Atendimento inicial ao politraumatizado - ATLS 10

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Cecilia Antonieta 82 A 
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ATENDIMENTO INICIAL 
AO POLITRAUMA 
AVALIAÇÃO INICIAL 
Abordagem sistemática que pode ser aplicada 
rapidamente e com precisão. 
1. Preparação 
2. Triagem 
3. Avaliação primária (ABCDEs) com reanimação 
imediata de pacientes com lesões com risco de 
vida. 
4. Adjuntos da avaliação primária e reanimação. 
5. Avaliação secundária (avaliação dos pés à cabeça e 
histórico do paciente). 
6. Adjuntos da Avaliação secundária. 
7. Monitoramento contínuo e reavaliação pós-
reanimação. 
8. Cuidado definitivos. 
As avaliações primária e secundária são repetidas com 
frequência para identificar qualquer mudança no estado 
clínico que indique a necessidade de intervenção 
adicional. 
Na prática clínica muitas dessas atividades ocorrem 
simultaneamente. 
PREPARAÇÃO 
FASE PRÉ-HOSPITALAR 
Coordenação com clínicos no hospital receptor agiliza o 
tratamento no campo. 
Notificar o hospital receptor antes do transporte 
permite mobilização de equipe e materiais necessários 
para a chegada do paciente. 
DEVE-SE DAR ÊNFASE A 
Manutenção da via aérea; 
Controle de sangramento externo e choque; 
Imobilização do paciente; 
Transporte imediato para o centro de trauma mais 
próximo. 
Deve-se fazer todo o esforço para minimizar o tempo de 
cena. 
Obter e reportar informações necessárias para triagem 
no hospital: 
▪ Hora do trauma; 
▪ Eventos relacionados ao trauma; 
▪ História do paciente. 
Os mecanismos da lesão podem sugerir o grau da lesão 
como a lesões específicas que precisam ser tratadas. 
FASE HOSPITALAR 
Planejamento antecipado à chegada é essencial. 
O hand-over entre os criadores pré-hospitalares e o 
hospital receptor deve ser direcionado pelo líder de 
trauma e conter todas as informações importantes. 
ASPECTOS CRÍTICOS DA PREPARAÇÃO. 
▪ Área disponível para reanimação; 
▪ Equipamento de vias aéreas em funcionamento, 
disponível, organizado, testado e em lugar 
estratégico para ser facilmente acessível; 
▪ Soluções cristalóides intravenosas aquecidas 
imediatamente disponíveis para infusão, assim 
como dispositivos de monitoramento apropriados; 
▪ Um protocolo para convocar assistência médica 
adicional está em vigor, bem como um meio para 
garantir respostas imediatas por equipe de 
laboratório e radiologia; 
▪ Acordos de transferência com centros de trauma 
verificados estabelecidos e operacionais. 
Devido ao perigo de contaminação por doenças 
transmissíveis (hepatite e AIDS) é recomendado o uso 
de precauções padrão quando em contato com fluidos 
corpóreos. 
TRIAGEM 
Classificação de pacientes baseada nos recursos 
necessários para tratamento e os recursos disponíveis. 
ORDEM DE TRATAMENTO base nas prioridades ABC (via 
aérea e proteção de coluna cervical, respiração, e 
circulação com controle de hemorragia). 
OUTROS FATORES QUE PODEM AFETAR A 
PRIORIDADE severidade da lesão, habilidade de 
sobreviver e recursos disponíveis. 
Também inclui a classificação de pacientes para deter-
minar a instalação médica de recebimento apropriada. 
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A pontuação pré-hospitalar de trauma é útil para 
identificar pacientes gravemente feridos que justificam 
o transporte para centro de trauma. 
MÚLTIPLAS CASUALIDADES 
O número de pacientes e severidade de suas lesões não 
excede a capacidade da instalação de atendimento. 
Pacientes com problemas ameaçadores de vida e os 
politraumatizados são tratados primeiro. 
CASUALIDADES DE MASSA 
O número de pacientes e severidade de suas lesões 
excede a capacidade da instalação e da equipe. 
Pacientes com maior chance de sobrevida e que o aten-
dimento implique em menor gasto de tempo, equipa-
mentos, suprimentos e pessoal são tratados primeiro. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (ABCDEs) COM 
REANIMAÇÃO IMEDIATA DE PACIENTES COM 
LESÕES DE RISCO DE VIDA 
Pacientes são avaliados e as prioridades de tratamento 
são estabelecidas, com base nas lesões, sinais vitais e 
mecanismo de lesão. 
Clínicos podem avaliar A, B, C e E rapidamente (10s) se 
identificando, perguntando ao paciente por seu nome 
e o que aconteceu. 
Condições ameaçadoras de vida são identificadas e 
tratadas com sequência prioritária baseada nos efeitos 
das lesões na fisiologia do paciente, porque 
primeiramente não é possível identificar lesões 
anatômicas específicas. 
A – MANUTENÇÃO DE VIAS AÉREAS COM RESTRI -
ÇÃO DO MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL 
Primeiramente avaliar as vias aéreas para verificar 
perviedade. 
IDENTIFICAÇÃO DE SINAIS DE OBSTRUÇÃO corpos 
estranhos, identificação de fraturas mandibulares e/ou 
traqueais/laríngeas e outras lesões. 
Succionar para limpar sangue e secreções acumulados. 
RESTRIÇÃO DA COLUNA CERVICAL uso de colar cervical. 
Iniciar medidas para estabelecer perviedade de via 
aérea durante a restrição. 
Se o manejo de via aérea é necessário, o colar cervical é 
aberto e a equipe restringe a coluna cervical 
manualmente. 
Ao avaliar e manejar as vias aéreas tomar cuidado, 
prevenindo movimentos excessivos da coluna cervical. 
Baseado no mecanismo do trauma, assumir que há 
lesão na coluna. 
Se o paciente é capaz de se comunicar verbalmente é 
improvável que a via aérea esteja em imediato perigo, 
entretanto a avaliação repetida é prudente. 
Pacientes com lesão severa na cabeça e nível de 
consciência alterado ou ECG (Glasgow Coma Scale) < 8 
requerem via aérea definitiva. 
Se houver dúvida de que o paciente é capaz de manter 
a integridade da via aérea – estabelecer via definitiva. 
O achado de forte respostas motoras descoordenadas 
sugere a necessidade via aérea definitiva. 
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B – RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
A perviedade a via aérea sozinha não garante ventilação 
adequada. A adequada troca de gás é necessária para 
maximizar a oxigenação e eliminar de CO2. 
EXAME FÍSICO 
VENTILAÇÃO requer adequada função dos pulmões, 
parede torácica e diafragma. Cada componente deve ser 
avaliado rapidamente. 
Para avaliar adequadamente a distensão venosa jugular, 
posição da traqueia e excursão da parede respiratória, 
exponha tórax e pescoço. 
ASCULTA para garantir o fluxo de ar nos pulmões. 
INSPEÇÃO VISUAL E PALPAÇÃO detecta lesões à 
parede torácica que podem comprometer a ventilação. 
PERCUSSÃO TORÁCICA identifica anormalidades. 
*Pode ser imprecisa devido à reanimação barulhenta. 
LESÕES QUE A CURTO PRAZO PREJUDICAM 
SIGNIFICATIVAMENTE A VENTILAÇÃO pneumotórax 
hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e 
lesões bronquiais. 
Devem ser identificadas na pesquisa primária, e muitas 
vezes requerem atenção imediata para garantir uma 
ventilação eficaz. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO quando suspeito na 
avaliação clínica deve ser seguido de descompressão 
imediata. 
Todo o paciente ferido deve receber oxigênio 
suplementar. 
Use um oxímetro de pulso para monitorar a adequação 
da saturação de oxigênio da hemoglobina. 
LESÕES QUE COMPROMETEM A VENTILAÇÃO EM UM 
MENOR GRAU pneumotórax simples e hemotórax, 
fratura de arcos costais e contusão pulmonar. 
C – CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE 
HEMORRAGIA 
Volume sanguíneo, DC e sangramento são os principais 
problemas circulatórios a considerar. 
VOLUME SANGUÍNEO E DÉBITO CARDÍACO hemorragia 
é causa predominante de mortes preveníveis após 
lesão. Identificar, controlar rapidamente a hemorragia e 
iniciar reanimação são passos cruciais na avaliação e 
manejo desses pacientes. 
Uma vez que o pneumotórax hipertensivo foi excluído 
como causa de choque, considerar que hipotensão após 
lesão é devido à perda de sangue até que se prove o 
contrário. Avaliação rápida e precisa do estado 
hemodinâmico é essencial. 
ELEMENTOS DA OBSERVAÇÃO CLÍNICA QUE 
RENDEM INFORMAÇÕES IMPORTANTES EM 
SEGUNDOS . 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA volume circulante reduzido – 
perfusão cerebral pode estar criticamente debilitada, 
resultando em nível de consciência alterado. 
PERFUSÃO DA PELE paciente com pele rosa, 
especialmentena face e extremidades raramente tem 
hipovolemia crítica após lesão. Paciente com 
hipovolemia pode ter pele facial acinzentada e 
extremidades pálidas. 
PULSO rápido e filiforme – típico sinal de hipovolemia. 
Avalie um pulso central bilateralmente para qualidade, 
taxa e regularidade. 
Pulsos centrais ausentes que não podem ser atribuídos 
a fator local significam a necessidade de ação de 
reanimação imediata 
HEMORRAGIA 
EXTERNA identificada e controlada na avaliação 
primária. Rápida perda é contida por pressão manual 
direta na ferida. 
Torniquetes efetivos em exsanguinação massiva de uma 
extremidade, mas têm muito risco de lesão por 
isquemia para essa extremidade. Uso somente quando 
pressão direta não é efetiva e há risco de vida para o 
paciente. 
INTERNA áreas principais – tórax, abdômen, 
retroperitônio, pélvis e ossos longos. A fonte é 
identificada por exame físico ou imagem (raio-X de tórax 
e pelve, FAST e DPL). 
MANEJO 
IMEDIATO pode incluir descompressão de tórax e 
aplicação de dispositivo estabilizador de pelve e/ou tala 
de extremidade. 
DEFINITIVO pode requerer tratamento cirúrgico ou 
radiologia intervencionista e estabilização pélvica e de 
ossos longos. 
Iniciar consulta cirúrgica ou procedimentos de 
transferência cirúrgica precocemente. 
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O controle da hemorragia junto com apropriada 
reposição de volume intravascular é essencial. Acesso 
vascular deve ser estabelecido, tipicamente são 
colocados dois cateteres venosos de grande calibre para 
administrar fluidos, sangue e plasma. Amostras de 
sangue para estudos hematológicos são obtidas, 
incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em 
idade fértil e tipo de sangue e prova cruzada. 
Reposição volêmica agressiva e continuada não é 
substituto definitivo para o controle da hemorragia. 
Iniciar fluidoterapia IV com cristalóides. Todas as 
soluções IV devem ser aquecidas por armazenamento 
em ambiente quente (37-40° C) ou administrada por 
dispositivos de aquecimento. Um bolus de 1L de solução 
isotônica pode ser necessário para resposta apropriada 
em adultos. Se o paciente for irresponsivo a terapia 
cristalóide inicial deve receber transfusão sanguínea. 
Muitos pacientes de trauma têm risco de coagulopatia 
que pode ser ainda mais alimentado por medidas de 
reanimação. Esse pode ser mitigado pelo uso de Proto-
colo de Transfusão Maciça com componentes sanguí-
neos administrados em proporções baixas predefinidas. 
D – INCAPACIDADE (DISABILITY) 
Uma rápida avaliação neurológica estabelece o nível de 
consciência e tamanho e reação pupilar, identificando a 
presença de sinais lateralização e determina o nível de 
lesão da medula espinal, se presentes. 
ECG método rápido, simples e objetivo de determinar o 
nível de consciência. 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA DIMINUÍDO pode indicar 
oxigenação e/ou perfusão cerebral reduzida ou pode ser 
causado por lesão cerebral direta. 
Nível de consciência alterado indica a necessidade de 
imediata reavaliação do estado de oxigenação, 
ventilação e perfusão. 
Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas podem 
alterar o nível de consciência. 
Até que se prove o contrário, sempre presumir que 
alterações no nível de consciência são resultado de 
lesão no SNC. 
LESÃO CEREBRAL 
PRIMÁRIA resulta de efeito estrutural da lesão no 
cérebro. 
SECUNDÁRIA deve ser prevenida mantendo 
oxigenação e perfusão adequada – principais objetivos 
do atendimento inicial. 
Evidência de lesão cerebral pode estar ausente ou ser 
mínima no momento da avaliação primária, por isso é 
crucial repetir a avaliação. 
Quando recursos para cuidar desse paciente não 
estiverem disponíveis devem ser feitos arranjos para 
transferência quando a condição for reconhecida. Deve-
se sempre consultar um neurocirurgião quando a lesão 
cerebral for reconhecida. 
E – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE 
ANTES AVALIAÇÃO PRIMÁRIA despir o paciente 
completamente, cortando vestimentas para facilitar 
exame minucioso e avaliação. 
APÓS COMPLETAR A AVALIAÇÃO cobrir o paciente com 
cobertor quente ou dispositivo de aquecimento externo 
para prevenir hipotermia. Aquecer fluidos IV antes de 
infundir e manter o ambiente quente. 
HIPOTERMIA complicação potencialmente letal. Deve-
se tomar medidas agressivas para prevenir perda de 
sangue e restaurar temperatura corporal ao normal. 
A temperatura da área de reanimação deve ser 
aumentada para evitar perda de calor corporal. Quando 
aquecedores de fluidos não estiverem disponíveis, um 
micro-ondas pode ser usado para aquecer fluidos 
cristaloides, mas nunca hemoderivados. 
ADJUNTOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E 
REANIMAÇÃO 
PARÂMETROS FISIOLÓGICOS refletem a adequação da 
reanimação. Valores devem ser obtidos assim que for 
prático durante ou após completar a pesquisa primária 
e reavaliar periodicamente. 
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MONITORAMENTO ELETROCARDIOGRÁFICO 
DISRITMIAS taquicardia inexplicada, fibrilação atrial, 
contrações ventriculares prematuras e alterações do 
segmento ST podem indicar lesão por trauma contuso. 
Hipotermia extrema também produz arritmias. 
ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) pode indicar 
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, 
e/ou hipovolemia profunda. 
BRADICARDIA, CONDUÇÃO ABERRANTE E EXTRASSÍS-
TOLES suspeição de hipóxia e hipoperfusão. 
OXIMETRIA DE PULSO 
Valiosa para monitoramento da oxigenação. 
Um sensor é colocado no dedo da mão ou do pé, ou 
lóbulo da orelha. A absorção relativa de luz pela 
oxiemoglobina e deoxiemoglobina são avaliadas 
medindo a quantidade de luz vermelha e infravermelha 
emergindo dos tecidos atravessados por raios de luz e 
processados pelo dispositivo, produzindo o nível de 
saturação de oxigênio. Não mede a pressão parcial de 
oxigênio e gás carbônico. 
A medição ocorre tão rápido quanto prático e é repetida 
periodicamente para estabelecer padrões. 
O valor da saturação de hemoglobina deve ser compara-
do o valor obtido na análise da gasometria arterial. 
TAXA VENTILATÓRIA, CAPNOGRAFIA E 
GASOMETRIA ARTERIAL 
Usadas para monitorar a adequação das respirações do 
paciente. 
TAXA VENTILATÓRIA monitorada usando níveis de dió-
xido de carbono expirados que podem ser detectados 
usando colorimetria, capnometria e capnografia. 
DIÓXIDO DE CARBONO EXPIRADO pode ser usado 
para controle rígido da ventilação e evitar hipo- e 
hiperventilação. Reflete o DC e é usado para prever o 
retorno espontâneo da circulação (ROSC) durante RCP. 
CAPNOGRAFIA técnica de monitoramento não-invasivo, 
fornece uma visão sobre a ventilação, circulação e 
metabolismo do paciente. 
Pode ser usada para confirmar intubação de via aérea, 
mas não confirma a posição adequada do tubo dentro 
na traqueia. 
GASOMETRIA ARTERIAL valores informações ácido-
base. 
TRAUMA baixo pH e níveis de base em excesso indicam 
choque. 
CATETERES URINÁRIOS E GÁSTRICOS 
Colocação ocorre durante ou após avaliação primária. 
CATETERES URINÁRIOS o débito urinário é um indicador 
sensitivo do estado do volume sanguíneo do paciente e 
reflete a perfusão renal. 
Monitorização do débito urinário é realizada pela 
inserção de um cateter vesical permanente. Uma 
amostra de urina deve ser submetida para análise 
laboratorial de rotina. Cateterismo transuretral da 
bexiga é contra-indicado para pacientes que podem ter 
lesão uretral, suspeitar de lesão na presença de sangue 
no meato uretral ou equimose perineal. 
Não inserir cateter urinário sem antes examinar períneo 
e genitália. 
Às vezes, anormalidades anatômicas impedem a 
colocação de cateteres vesicais permanentes, apesar da 
técnica apropriada. 
CATETERES GÁSTRICOS indicados para descomprimir a 
distensão do estômago, diminuir o risco de aspiração e 
para verificar se há hemorragia GI pelo trauma. 
DESCOMPRESSÃO DO ESTÔMAGO reduz risco de 
aspiração, mas não previne completamente. A coloca-
ção pode induzirvômito. O tubo só é efetivo se devida-
mente posicionado e conectado à sucção apropriada. 
SANGUE NO ASPIRADO GÁSTRICO pode indicar 
sangue orofaringeal, inserção traumática ou lesão do 
trato digestivo superior. 
Se fratura da placa cribiforme é sabida ou suspeita a 
inserção do tubo gástrico deve ser oral para evitar 
passagem intracranial. 
EXAMES DE RAIO-X E ESTUDOS DIAGNÓSTICOS 
Devem ser usados com prudência e não devem atrasar 
a reanimação ou transferência para cuidado definitivo 
quando requerem um nível superior de atendimento. 
ANTEROPOSTEIORES (AP) DE TÓRAX E PÉLVICOS fre-
quentemente fornecem informações para guiar esfor-
ços de reanimação em pacientes com trauma contuso. 
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TÓRAX pode mostrar lesões potencialmente fatais que 
requerem tratamento ou maior investigação. 
PELVE pode mostrar fraturas que podem indicar a 
necessidade de transfusão sanguínea precoce. 
Podem ser obtidos na área de reanimação com unidade 
de raio-x portátil, mas não quando interromperiam o 
processo de reanimação 
FAST, eFAST E LPD úteis para detecção de sangue intra-
abdominal, pneumotórax e hemotórax. O uso depende 
das habilidades e experiência do clínico. 
LPD pode ser desafiador de realizar em pacientes 
grávidas, com laparotomia prévia e obesos. 
FAST obesidade e gás intestinal intraluminal podem 
prejudicar as imagens. 
O achado de sangue intra-abdominal indica a 
necessidade de intervenção cirúrgica em pacientes 
hemodinamicamente instáveis. 
A presença de sangue no FAST ou DPL em paciente 
hemodinamicamente estável requer envolvimento de 
um cirurgião pois uma mudança na estabilidade pode 
indicar a necessidade de intervenção. 
CONSIDERAR A NECESSIDADE DE TRANSFERIR 
Durante a avaliação primária com reanimação, o médico 
frequentemente obtém informação suficiente para 
determinar a necessidade de transferência para outra 
facilidade para cuidado definitivo. 
O processo de transferência deve ser iniciado 
imediatamente pelo administrativo sob direção do líder 
da equipe de trauma enquanto avaliação adicional e 
mediadas de reanimação estão sendo performadas. 
Apenas realizar testes que aumentem a capacidade de 
reanimação, estabilizar e garantir a transferência segura 
do paciente. 
Uma vez que a decisão de transferência for tomada é 
essencial comunicação entre os médicos que 
encaminham e os que recebem. 
POPULAÇÕES ESPECIAIS 
Exigem consideração especial durante a avaliação 
primária. As prioridades de cuidado são as mesmas, mas 
esses podem apresentar respostas fisiológicas que não 
seguem os padrões esperados e diferenças anatômicas 
que requerem equipamento ou consideração especial. 
CRIANÇAS fisiologia e anatomia única. As quantidades 
de sangue, fluidos e medicações variam com o tamanho. 
Padrões de lesão e grau e rapidez de perda de calor 
diferem. Tipicamente têm reserva fisiológica abundante 
e muitas vezes têm poucos sinais de hipovolemia, 
mesmo após severa depleção de volume. Quando a 
deterioração ocorre, é precitada e catastrófica. 
GRÁVIDAS mudanças anatômicas e fisiológicas podem 
modificar a resposta à lesão. Reconhecimento precoce 
da gravidez por palpação do abdome para útero graví-
dico e teste laboratorial, como avaliação fetal precoce 
são importantes para sobrevivência materna e fetal. 
IDOSOS reanimação exige atenção especial. O processo 
de envelhecimento diminui a reserva fisiológica e doen-
ças cardiovasculares crônicas, respiratórias e metabóli-
cas podem prejudicar a habilidade de resposta à lesão. 
Comorbidades podem afetar adversamente os 
resultados após uma lesão. O uso de medicações a longo 
prazo pode alterar a resposta fisiológica usual e 
frequentemente leva à super- e sub-reanimação 
OBESOS anatomia pode tornar procedimentos, como a 
intubação, difíceis e perigosos. Testes diagnósticos são 
mais difíceis. Muitos possuem doença cardiopulmonar, 
que limita a habilidade de compensar lesões e estresse. 
A reanimação volêmica rápida pode exacerbar suas 
condições subjacentes. 
ATLETAS podem não manifestar sinais precoces de cho-
que (taquicardia e taquipneia). Possuem normalmente 
baixa pressão arterial sistólica e diastólica. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Só começa após fim da avaliação primária, esforços de 
reanimação estão em andamento e há melhora nas 
funções vitais do paciente. 
Avaliação dos pés à cabeça, histórico completo e exame 
físico, incluindo reavaliação dos sinais vitais. 
HISTÓRIA 
História do mecanismo da lesão. Frequentemente não 
pode ser obtida de paciente com trauma portanto, o 
staff pré-hospitalar e a família devem fornecer essas 
informações. 
AMPLA 
Alergias; 
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Medicações usadas atualmente; 
Passado médico e Prenhez (gravidez); 
Líquidos e alimentos ingeridos recentemente; 
Ambientes e eventos relacionados à lesão. 
As condições do paciente são muito influenciadas pelo 
mecanismo de lesão, conhecimento desse pode aumen-
tar a compreensão do estado fisiológico e fornecer 
pistas para antecipar lesões. Algumas lesões podem ser 
preditas com bases na direção e quantidade de energia 
associada com o mecanismo. Padrões de lesão podem 
ser influenciados por grupos de idade e atividades. 
TRAUMA CONTUSO frequentemente resulta de colisões 
automobilísticas e outras lesões relacionadas a trans-
porte, recreação e ocupações, ou violência interpessoal. 
INFORMAÇÕES IMPORTANTES EM COLISÕES 
AUTOMOBILÍSTICAS uso de cinto de segurança, 
deformação do volante, direção do impacto, dano ao 
automóvel em termos de deformação maior ou intrusão 
no compartimento do passageiro, e a posição do 
paciente no veículo. A ejeção do veículo aumenta muito 
a possibilidade de lesões graves. 
TRAUMA PENETRANTE fatores que determinam o tipo 
e extensão da lesão e subsequente manejo incluem 
região da lesão no corpo, órgãos no caminho do objeto 
penetrante e velocidade do projétil. 
VÍTIMAS DE TIRO velocidade, calibre, trajeto 
presumido da bala e distância da arma ao ferimento 
podem fornecer pistas importantes em relação à 
extensão da ferida. 
LESÃO TÉRMICA pode ocorrer isolada ou em conjunto 
com trauma contuso e/ou penetrante. 
Lesão inalatória e envenenamento por CO2 frequente-
mente complicam queimaduras. Informações acerca 
das circunstâncias da queimadura podem aumentar o 
índice de suspeição de lesão inalatória ou exposição 
tóxica por combustão de plásticos e químicos. 
Hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada 
contra a perda de calor podem produzir lesão genera-
lizada ou local. Perda significativa de calor pode ocorrer 
em temperaturas moderadas (15-20°C) se roupas 
molhadas, diminuição da atividade e/ou vasodilatação 
causada por álcool ou drogas, que comprometem a 
capacidade do paciente de conservar o calor. 
AMBIENTE PERIGOSO é importante obter história de 
exposição a químicos, toxinas e radiação, pois esses 
agentes produzem uma variedade de disfunções 
pulmonares, cardíacas e em órgãos internos em 
pacientes feridos, como também podem apresentar um 
perigo para os prestadores de cuidado. 
EXAME FÍSICO 
CABEÇA identificação de todas as lesões neurológicas 
relacionadas e quaisquer outras lesões significativas. 
Todo o crânio e a cabeça devem ser examinados por 
lacerações, contusões e evidência de fraturas. 
O edema ao redor dos olhos pode impedir mais tarde, 
exame aprofundado, portanto os olhos devem ser 
reavaliados para: 
▪ Acuidade visual; 
▪ Tamanho pupilar; 
▪ Hemorragias da conjuntiva e/ou fundo; 
▪ Lesão penetrante; 
▪ Lentes de contato (remover antes do edema); 
▪ Deslocamento da lente; 
▪ Compressão ocular (avaliação da mobilidade 
ocular, excluir compressão de mm. extraoculares 
devido a fraturas orbitais). 
ESTRUTURAS MAXILOFACIAIS deve incluir palpação de 
todas as estruturas ósseas, avaliação de oclusão, exame 
intraoral e avaliação de tecidos moles. 
Trauma maxilofacial não associado a obstrução devias 
aéreas ou grande sangramento só deve ser tratado após 
estabilização do paciente e tratamento de lesões de 
risco de vida. Pacientes com fratura no terço médio da 
face podem ter fratura da placa cribiforme, fazer 
intubação gástrica pela via oral. 
COLUNA CERVICAL E PESCOÇO em pacientes com 
trauma maxilofacial ou na cabeça deve presumir lesão 
na coluna cervical. 
A ausência de déficit neurológico não exclui lesão na 
coluna cervical e ela deve ser presumida até completar 
avaliação dela, que inclui série de radiografia e/ou TC, 
que deve ser revisado por médico experiente. 
Exame do pescoço deve incluir inspeção, palpação e 
ausculta. Sensibilidade da coluna cervical, enfisema 
subcutâneo, desvio de traqueia e fratura laríngea 
podem ser descobertos. Artérias carótidas devem ser 
palpadas e auscultadas para sopros. Um sinal comum de 
lesão potencial é marca do cinto de segurança. A 
maioria das lesões vasculares cervicais são resultado de 
lesão penetrante, entretanto força bruta no pescoço ou 
lesão de tração por contenção da alça de ombro pode 
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resultar em ruptura da íntima, dissecção e trombose. 
Angiotomografia, angiografia e US Doppler podem ser 
necessários para excluir a possibilidade de lesão 
vascular cervical importante quando o mecanismo da 
lesão sugere a possibilidade. 
Proteger de uma lesão da coluna cervical 
potencialmente instável é imperativo para pacientes em 
uso de qualquer tipo de capacete protetivo e deve-se 
tomar extremo cuidado ao removê-lo. 
Ferimentos penetrativos no pescoço podem 
potencialmente lesar vários sistemas. O achado de 
sangramento arterial, hematoma em expansão, sopro 
arterial ou comprometimento de vias aéreas 
usualmente requerem avaliação operativa. Paralisia 
inexplicada ou isolada de uma extremidade superior 
deve levantar suspeita de uma lesão de raiz de nervo 
cervical e deve ser documentada com precisão. 
TÓRAX INSPEÇÃO anterior e posterior – pode 
identificar condições como pneumotórax e grandes 
segmentos instáveis. 
PALPAÇÃO caixa torácica inteira, incluindo clavículas, 
costelas e esterno. Pressão pode ser dolorosa se o 
esterno estiver fraturado ou houver separação 
costocondral. Contusões e hematomas da parede 
torácica podem indicar lesão oculta. 
Lesão significativa do tórax pode manifestar com dor, 
dispneia e hipóxia. 
AUSCULTA conduzido no alto da parede torácica 
anterior para pneumotórax nas bases posteriores para 
hemotórax. 
Sons cardíacos distantes e pressão de pulso diminuída 
podem indicar tamponamento cardíaco. Tamponamen-
to e pneumotórax hipertensivo sugerem a presença de 
veias do pescoço distendidas, entretanto a associação 
com hipovolemia pode minimizar ou eliminar esse 
achado. 
PERCUSSÃO demonstra hiperressonância (som 
timpânico). 
RAIO-X E eFAST podem confirmar a presença de 
hemotórax ou pneumotórax. Costelas fraturadas 
podem estar presentes, mas não estão visíveis no raio-
x. Mediastino alargado e outros sinais radiográficos 
podem sugerir ruptura aórtica. 
ABDOME E PÉLVIS lesões devem ser identificadas e 
tratadas agressivamente. Identificar a lesão específica é 
menos importante que determinar se é necessário 
intervenção cirúrgica. Um exame inicial normal do 
abdômen não exclui lesão intra-abdominal significativa. 
Observação de perto e reavaliação frequente são 
importantes. 
Fraturas pélvicas podem ser suspeitas pela identificação 
de equimose sobre as asas ilíacas, púbis, lábios ou 
escroto. Dor a palpação do anel pélvico é achado 
importante de alerta. Avaliação de pulsos periféricos 
pode identificar lesões vasculares. 
Pacientes com histórico de hipotensão inexplicada, 
lesão neurológica, sensório prejudicado secundário a 
álcool e/ou outras drogas, e achados abdominais 
ambíguos devem ser considerados candidatos para LPD 
(lavagem peritoneal diagnóstica), US abdominal, ou, se 
achados hemodinâmicos normais, TC de abdômen. 
Fraturas da pélvis ou caixa torácica inferior podem 
impedir exame de diagnóstico preciso do abdômen, 
devido à dor provocada pela palpação dessas áreas. 
PERÍNEO, RETO E VAGINA 
PERÍNEO deve ser examinado para contusões, 
hematomas, lacerações e sangramento uretral. 
EXAME RETAL deve ser realizado para avaliar a 
presença de sangue no lúmen intestinal, integridade da 
parede retal e qualidade do tônus esfincteriano. 
EXAME VAGINAL deve ser realizado em pacientes com 
risco de lesão. Avaliar a presença de sangue no canal 
vaginal e lacerações. 
SISTEMA MUSCOESQUELÉTICO extremidades devem 
ser inspecionadas para contusões e deformidades. 
Palpação dos ossos e exame para sensibilidade e 
movimentos anormais colaboram na identificação de 
fraturas ocultas. 
Lesões significativas de extremidades podem existir sem 
fraturas evidentes no exame ou raio-x. Rupturas de 
ligamento produzem instabilidade articular. Lesões da 
unidade músculo-tendão interferem no movimento 
ativo das estruturas afetadas. Sensação prejudicada 
e/ou perda da força de contração voluntária do músculo 
podem ser causadas por lesão neural ou isquemia, 
incluindo aquele devido à síndrome compartimental. 
Exame não está completo sem exame das costas do 
paciente. 
SISTEMA NEUROLÓGICO inclui avaliação sensorial e 
motora das extremidades, como reavaliação do nível de 
consciência e tamanho e responsividade pupilar. 
 Cecilia Antonieta 82 A 
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Consulta precoce com neurocirurgião é requerida para 
pacientes com lesão na cabeça. Monitorar 
frequentemente para deterioração do nível consciência 
e mudanças no exame neurológico, que podem refletir 
em piora da lesão intracranial. Se houver deterioração, 
reavaliar oxigenação, adequação da ventilação e 
perfusão do cérebro. Podem ser necessárias 
intervenção cirúrgica ou outras medidas para redução 
da pressão intracranial. 
Fraturas da coluna torácica ou lombar e/ou lesões 
neurológicas devem ser consideradas baseadas nos 
achados físicos e mecanismos da lesão. Outras lesões 
podem mascarar achados de lesão espinal, 
indetectáveis a menos que o clínico obtenha raio-x 
apropriado. Déficits neurológicos, quando identificados, 
devem ser documentados. 
ADJUNTOS DA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
TESTES DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS identificação de 
lesões específicas. Exames adicionais de raio-x da coluna 
e extremidades; TCs da cabeça, tórax, abdome e coluna; 
urografia e angiografia; ultrassom transesofágico; 
broncoscopia; esofagoscopia. 
Frequentemente requerem transporte para outras áre-
as do hospital onde equipamento e equipe para geren-
ciar contingências com risco de vida não estão imediata-
mente disponíveis, portanto esses só devem ser 
realizados depois que o paciente foi cuidadosamente 
examinado e seu estado hemodinâmico, normalizado. 
MONITORAMENTO CONTÍNUO E 
REAVALIAÇÃO PÓS-REANIMAÇÃO 
Pacientes de trauma devem ser constantemente reava-
liados para garantir que novas descobertas não sejam 
negligenciadas e para descobrir qualquer deterioração 
nas descobertas anteriormes. Um alto índice de suspei-
ção facilita o diagnóstico e manejo precoce. 
O contínuo monitoramento de sinais vitais, saturação de 
oxigênio e débito urinário é essencial. 
Adultos 0,5 mL/kg/h. 
Crianças maiores que um ano 1 mL/kg/h. 
Análise periódica da gasometria arterial e 
monitoramento dos níveis de CO2 expirados são úteis 
em alguns pacientes. 
O alívio de dor severa é uma parte importante do trata-
mento. Muitas lesões, especialmente musculoesquelé-
ticas, produzem dor e ansiedade em pacientes conscien-
tes. A analgesia efetiva usualmente requer administra-
ção de opiáceos e ansiolíticos IV (injeções IM devem ser 
evitadas), usados com cautela e em pequenas doses 
atingem o nível desejável de conforto e alívio da 
ansiedade enquanto evitam estado respiratório ou de-
pressão mental e mudanças hemodinâmicas. 
CUIDADO DEFINITIVOS 
Quando as necessidades de tratamento dos pacientes 
excedem acapacidade da instituição receptora, a 
transferência deve ser considerada. Essa decisão requer 
avaliação detalhada do paciente e conhecimento das 
capacidades da instituição, incluindo equipamento, 
recursos e equipe. 
REGISTROS E CONSIDERAÇÕES LEGAIS 
REGISTROS 
Manutenção meticulosa de registros é crucial durante a 
avaliação e manejo do paciente, incluindo documentar 
a hora de todos os eventos. Manutenção de registros 
precisos durante a reanimação pode ser facilitada 
atribuindo a um membro da equipe de trauma a 
responsabilidade primária de registrar e comparar com 
precisão de todas as informações de atendimento. 
CONSENTIMENTO E TRATAMENTO 
O consentimento é solicitado antes do tratamento, se 
possível. Em emergências com risco de vida, frequente-
mente não é possível obtê-lo, fornece-se então trata-
mento primeiro e obtém consentimento formal depois. 
EVIDÊNCIA FORENSE 
Se há atividade criminal suspeita em conjunto com a 
lesão, a equipe cuidando do paciente deve preservar a 
evidência. Todos os itens, como roupas e projéteis, são 
salvos para as autoridades policiais. Determinações 
laboratoriais de concentrações de álcool e outras drogas 
no sangue podem ser particularmente pertinentes e 
têm implicações legais substanciais. 
EQUIPE DE TRAUMA 
Tipicamente inclui: líder, gerenciador de via aérea, 
enfermeira de trauma e técnico de trauma, além vários 
residentes e estudantes de medicina. 
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LÍDER supervisiona, verifica e direciona a avaliação; 
idealmente não está envolvido diretamente com a 
avaliação. 
Não necessariamente é a pessoa mais velha/experiente, 
entretanto deve ser treinado em ATLS e em noções 
básicas de gestão de equipe médica. 
Supervisiona a preparação para a chegada do paciente 
para garantir transição suave. Delega papeis e tarefas 
para a equipe, garantindo que cada participante tenha 
treinamento necessário para assumir a função. 
Na chegada do paciente o líder supervisiona o hand 
over, garantindo que nenhum membro da equipe 
começará a trabalhar no paciente a menos que as 
condições de risco de vida sejam óbvias. 
MIST – MLST 
Mecanismo (e tempo) do trauma; 
Lesões encontradas e suspeitas; 
Sinais e sintomas; 
Tratamento iniciado. 
Conforme a avaliação do ABC procede, é vital que cada 
membro da equipe saiba o que os outros encontraram 
e/ou estão fazendo. Esse processo é facilitado pela 
verbalização de cada ação e achado em voz alta sem que 
mais de um membro fale ao mesmo tempo. Pedidos e 
ordens não são declarados em termos gerais, em vez 
disso, são direcionados a um indivíduo, pelo nome, esse 
deve repetir e posteriormente confirmar a conclusão e, 
se aplicável, o resultado. 
O líder verifica o progresso da avaliação, 
periodicamente resume os achados e a condição do 
paciente e chama consultores se necessário, além de 
solicitar exames adicionais, quando necessário e 
sugerir/direcioanis a transferência do paciente. 
Quando o paciente deixa o departamento de 
emergência, o líder conduz uma revisão pós-
atendimento, onde a equipe aborda aspectos técnicos e 
emocionais da reanimação e identifica oportunidades 
para melhoria do desempenho da equipe. 
OBJETIVOS DO CAPÍTULO 
1. Explicar a importância da preparação pré-hospitalar e 
hospitalar para facilitar rápida reanimação. 
2. Identificar a sequência correta de prioridades para 
avaliação. 
3. Explicar os princípios da avaliação primária e como aplicar 
as avaliações. 
4. Explicar de que maneira a história médica e o mecanismo 
de trauma contribuem para identificação das lesões. 
5. Explicar a necessidade reanimação imediata durante a 
avaliação primária. 
6. Descrever a avaliação inicial utilizando a sequência 
correta de prioridades. 
7. Identificar as armadilhas associadas à avaliação inicial e 
ao atendimento e descrever etapas para minimizar seu 
impacto. 
8. Explicar as técnicas de manejo usadas durante avaliação 
primária e estabilização. 
9. Identificar adjuntos da avaliação e manejo como parte da 
avaliação inicial, e reconhecer contradições ao seu uso. 
10. Reconhecer pacientes que necessitam de transferência. 
11. Identificar componentes da avaliação secundária, 
incluindo adjuntos que podem ser apropriados. 
12. Discutir a importância de reavaliar o doente que não está 
respondendo apropriadamente às manobras de 
reanimação e tratamento. 
13. Explicar a importância do trabalho em equipe na 
avaliação inicial do traumatizado. 
REFERÊNCIAS 
ATLS 10ª edição 
Resumo do capítulo 
1.Sequência de prioridades na avaliação: 
Preparação, triagem, avaliação primária, adjuntos da 
avaliação primária e reanimação, considerar 
transferência, segunda avaliação, adjuntos da 
segunda avaliação, reavaliação, cuidado definitivo e 
considerar necessidade de transferência. 
2. Princípios da primeira e segunda avaliação e 
guidelines e técnicas aplicam-se a todos pacientes 
lesados. 
3. O histórico médico e mecanismos de lesão são 
críticos para identificar lesões. 
4. Armadilhas associadas à avaliação primária e 
manejo devem ser antecipadas e geridas para 
minimizar o impacto. 
5. A avaliação primária deve ser repetida 
frequentemente e qualquer anormalidade exigirá 
uma avaliação completa. 
6. Identificação precoce de pacientes que requerem 
transferência para níveis mais altos de atendimento 
melhoram os resultados.