abcde do trauma

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ABCDE do Trauma
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João Victor Pinheiro
INTRODUÇÃO
AVALIAÇÃO INICIAL
· Preparo;
· Triagem;
· Suporte primário (ABDCE) com reanimação imediata de paciente em condições potencialmente fatais;
· Considerar a necessidade de transferência do paciente;
· Suporte secundário (avaliação da cabeça aos pés e histórico do paciente – observar necessidade de intervenção adicional);
· Cuidados e monitorização pós-PCR e reabilitação;
· Cuidado definitivo.
PREPARO
O preparo para pacientes de trauma ocorre em duas etapas clínicas diferentes: extra e intra-hospitalar;
FASE PRÉ-HOSPITALAR
Realizar a organização e coordenação do atendimento, visando a uma maior efetividade e agilidade;
Durante a fase pré-hospitalar dá-se ênfase a manutenção da via aérea, controle de sangramento extracorpóreo e choque, imobilização do paciente, e transporte imediato para o lugar de referência em trauma mais próximo;
É importante ainda coletar informações substanciais para informar durante a triagem no hospital, incluindo tempo do acidente, eventos relacionados ao trauma e histórico do paciente;
O mecanismo do trauma é de caráter decisivo para a terapêutica do paciente;
Esquema de decisão durante a triagem no campo:
· Glasglow <|3; 
· PA < 90mmHg;
· FR=0 ou > 29 irpm (< 20 irpm em crianças < 1 ano) ou necessidade de suporte ventilatório;
· Traumas penetrantes na cabeça, pescoço, torso e extremidades (região de cotovelo e joelho);
· Tórax instável;
· Fratura de dois ou mais ossos longos fraturados próximos;
· Amputação proximal ao pulso ou ombro;
· Fratura pélvica;
· Abertura ou áreas deprimidas no crânio;
· Paralisia;
TRANSPORTE PARA UM CENTRO DE TRAUMAS DE ALTA COMPLEXIDADE
· Quedas (adultos – 6m; crianças – 3m);
· Ejeção parcial ou total de um veículo durante uma colisão;
· Morte no mesmo compartimento do veículo;
· Atropelamento (>32km/h);
TRANSPORTE PARA UM CENTRO DE TRAUMAS NÃO NECESSARIAMENTE DE MAIOR COMPLEXIDADE
FASE HOSPITALAR
A transição pré-hospitalar x hospitalar deve acontecer de forma suave, direcionada ao chefe do trauma e transmitindo todas as informações coletadas para toda a equipe;
Aspectos importante do preparo hospitalar:
· Disponibilizar aérea de reanimação para pacientes traumáticos;
· Equipamentos que funcionem propriamente para ventilação avançada (laringoscópio e tubos endotraqueais) que devem ser previamente testados e estrategicamente posicionados afim de estarem de fácil acesso; 
· Soluções cristalóides (i.v) aquecidas para infusão e serviços de monitorização;
· Uso de EPI;
TRIAGEM
Classifica o tipo de paciente de acordo com os recursos necessários para o tratamento e os recursos disponíveis;
A ordem do tratamento é baseada na sequência ABC (Via aérea com manutenção e proteção de cervical; respiração; circulação e controle de hemorragias);
CLASSIFICAÇÃO
· Múltiplas vítimas (MULTIPLES CASUALTIES): o número de pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade da rede de cuidado e atenção. Dessa forma, pacientes com problemas que ameacem a vida e lesões de múltiplos sistemas são tratados primeiramente;
· Vítimas em massa (MASS CASUALTIES): O número de pacientes e gravidade das lesões ultrapassa a capacidade de suporte da equipe. Assim, pacientes com maior chance de sobrevida e que requerem menos tempo de tratamento e menor atenção são priorizados.
PROTOCOLO START
SUPORTE PRIMÁRIO COM REANIMAÇÃO SIMULTÂNEA
Os pacientes são avaliados, a parir disso são estabelecidas as suas prioridades de tratamento baseados nas lesões, sinais vitais e mecanismo de trauma para que seja possível estabelecer uma sequência lógica;
As funções vitais do paciente devem ser avaliadas rapidamente e efetivamente;
O manejo ideal consiste no suporte primário com reanimação simultânea, um suporte secundário mais detalhado e início do cuidado definitivo;
O suporte primário engloba o ABCDE do cuidado do trauma e identifica condições ameaçadoras à vida de acordo com a seguinte sequência:
A. Manutenção da via aérea com restrição do movimento da cervical;
B. Respiração e ventilação;
C. Circulação com controle de hemorragia;
D. Disfunções neurológicas (Avaliação do status neurológico);
E. Exposição com controle da hipotermia.
É preconizado a duração das avaliações de até 10s, e durante os primeiros passos, é imprescindível que o paciente consiga se identificar, através de perguntas como: “qual seu nome?” e perguntar “o que aconteceu?”, respostas apropriadas sugerem que não há indício de obstrução de via aérea e que a ventilação não está totalmente comprometida (A/B), além do que o nível de consciência não está baixo (D). Respostas inadequadas ou falha na resposta sugere que existem anormalidades em A, B, C ou D que necessitam urgentemente serem avaliadas e controladas;
A - Manutenção da via aérea com restrição de movimento da cervical
A avaliação inicial consiste na busca de sinais de obstrução das vias aéreas, incluindo inspeção por corpos estranhos; para isso, identificação de lesões na fase, mandíbula, traqueia e laringe devem ser buscadas; 
Inicialmente, realizar a elevação do angulo da mandíbula (Jaw-thrust) em seguida realizar a imobilização com o colar cervival;
Se o paciente consegue se comunicar verbalmente, as VA provavelmente não estão comprometidas;
Em paciente com GCS <8 deve-se realizar via aérea definitiva; 
B – Respiração e ventilação
Uma via aérea pérvia não é garantia de boa ventilação, tendo em vista que um bom funcionamento dessa requer função adequada dos pulmões, parede torácica e diafragma;
Lesões que comprometem a ventilação a curto prazo: pneumotórax hipertensivo*, pneumotórax aberto e lesão na árvore traqueobrônquica;
*Além de comprometer a ventilação, um pneumotórax hipertensivo compromete a circulação e deve ser realizada a punção do tórax o mais rápido possível a fim de realizar a descompressão; Um pneumotórax simples pode ser convertido em hipertensivo quando o paciente é intubado e a pressão ventilatória positiva é concedida antes da descompressão do pneumotórax;
TODO PACIENTE TRAUMÁTICO DEVE RECEBER OXIGÊNIO SUPLEMENTAR. Caso o paciente não esteja intubado, deve ser oferecido através do AMBU;
O uso de um oxímetro de pulso é essencial para monitorar a saturação de oxiemoglobina;
C – Circulação e controle hemorrágico
O comprometimento da circulação pode ser devido a vários fatores como: hipovolemia, diminuição do débito cardíaco e hemorragias (principal causa de mortes possivelmente reversíveis após trauma);
Elementos a serem observados:
Nível de consciência: quando o volume de sangue é diminuído pode haver um impacto da perfusão cerebral, resultando em níveis alterados de consciência;
Perfusão cutânea: Em pacientes hipovolêmicos observar extremidades pálidas, pele acinzentadas e cianose;
Causas de sangramentos externas ou internas: Hemorragia extracorpórea deve ser identificada e controlada no suporte primário – o uso de torniquetes é efetivo em casos de hemorragia massiva em extremidades (cuidado com isquemia da extremidade); as principais causas de sangramento internos consistem no tórax, abdome, retroperitônio, pélvis e ossos longos;
O controle definitivo do sangramento é essencial juntamente a suplementação do volume intravascular; para isso, o acesso vascular deve estar estabilizado, geralmente, há a introdução de 2 cateteres venosos;
Iniciar terapia IV com cristaloides (aquecidos entre 37ºc a 40ºc) > A quantidade administrada esperada que haja uma resposta apropriada em adulto pode chegar até um bolus de 1l (acima de 1,5l – possui risco de morte) > Em pacientes irrespondíveis a terapia inicial com cristaloides = transfusão sanguínea < Deve ser feito o controle da hemorragia, caso contrário não surtirá efeito!
D – Disfunção neurológica 
Uma rápida avaliação neurológica traça:
· Nível de consciência;
· Tamanho e reflexo pupilar;
· Busca e determina a lesão a nível da espinha.
A GCS é um modo rápido e eficaz de determinar o nível de consciência;
E – Exposição com controle de hipotermia
Durante o suporte primário deve-se despir o paciente para facilitar o exame e a avaliação;
Depois de concluída, deve-secobrir o paciente com mantas aquecidas ou exposição ao calor externo a fim de evitar hipotermia;
Fluidos intravenosos devem ser aquecidos previamente à administração, assim como o ambiente – Quando os fluidos não estão disponíveis, pode-se aquecer fluidos cristaloides, mas não se pode aquecer produtos sanguíneos;
Atenção: A hipotermia pode estar presente na admissão, dessa forma garanta que o ambiente esteja aquecido, utiliza mantas quentes e aqueça os fluidos antes de administrá-los; 
OBS: TRÍADE DA MORTE = hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia. 
ALGUNS ADJUNTOS DO SUPORTE PRIMÁRIO COM REANIMAÇÃO
ELETROCARDIOGRAMA
A monitorização do ECG de TODOS os pacientes de trauma é importante;
Disritmias, incluindo taquicardias idiopáticas, fibrilação atrial, contração precoce ventricular e mudanças no segmento ST, podem ser indício de lesão cardíaca – hipotermias profundas podem produzir disritmias;
Atividade elétrica sem pulso pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e hipovolemia grave;
Bradicardia, condução inadequada e batimentos prematuros sugerem hipoxia ou hipoperfusão.
OXÍMETRO DE PULSO (%HbO)
CAPNOGRAFIA (Pco2)
CATETERES URINÁRIO E GÁSTRICO
Um cateter urinário é um indicador do status do volume do paciente, além de refletir a perfusão renal;
Um cateter gástrico é utilizado para descomprimir distensões no estômago, diminuir o risco de aspiração e checar hemorragias no TGI superior advinda do trauma;
EXAMES RADIOLÓGICOS E ESTUDO DE DIAGNÓSTICO
FAST, eFAST, e DPL são ferramentas para detecção rápida de sangue intrabdominal, pneumotórax a hemotórax.
SUPORTE SECUNDÁRIO
O suporte secundário não se inicia até o fim do suporte primário e antes da melhoria das funções vitais do paciente se tornarem evidentes;
O suporte secundário é a avaliação dos pés à cabeça do paciente vítima de trauma, incluindo reavaliação de todos os sinais vitais, cada parte do corpo deve ser examinada;
HISTÓRIA AMPLA
A. Alergias;
B. Medicamentos em uso;
C. Prenhez/ histórico pessoal patológico;
D. Líquidos e alimentos ingeridos recentemente;
E. Ambiente relacionado ao trauma.
EXAME FÍSICO
CABEÇA
· Acuidade visual;
· Tamanho e reação pupilar;
· Hemorragia da conjuntiva;
· Lesão penetrante;
· Lentes de contato;
· Deslocamento das lentes;
· Compressão ocular.
ESTRUTURAS MAXILOFACIAIS
· Palpação das estruturas ósseas;
· Exame da cavidade bucal;
· Avaliação dos tecidos moles.
MEDULA ESPINHAL CERVICAL E PESCOÇO
Pacientes com traumas maxilofaciais ou de cabeça podem sofrer de lesão da medula, portanto, o movimento dessa região deve ser restrito;
TÓRAX
Inspeção torácica anterior e posterior, a fim de identificar condições como pneumotórax aberto e respiração paradoxal, inclui também palpação e ausculta.
ADBOME E PELVE 
Fraturas pélvicas podem produzir grande perca de volume sanguíneo, por isso deve-se evitar inicialmente o manuseio vigoroso dessa região.
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Inspeção em busca de contusões e deformidades, principalmente nas extremidades;
O exame físico desse sistema não está completo sem a avaliação das costas,
SISTEMA NEUROLÓGICO
A proteção da medula espinhal é necessária até que haja a exclusão do diagnóstico de lesão da espinha.
ADJUNTOs DO SUPORTE SECUNDÁRIO e reavaliação
TC a fim de realizar o diagnóstico especializado é o principal exame realizado após suporte secundário;
O paciente de trauma deve ser constantemente REAVALIDO buscando sempre novos achados ou lesões que podem ter passado despercebidas;
Deve ser realizado o monitoramento contínuo dos sinais vitais, saturação de oxigênio e débito urinário (0.5 mL/kg/h – adultos; 1 mL/kg/h – crianças), além de ABG periódico;
Analgesia efetiva, opioides ou ansiolíticos (i.v. – evitar i.m.); 
CUIDADO DEFINITIVO
Sempre que o tratamento requerido pelo paciente excede a capacidade da instituição atual, deve-se considerar a transferência, a decisão requer uma avaliação detalhada da lesão do paciente e conhecimento das capacidades da instituição (equipamento, recursos e equipe);
A transferência Inter hospitalar vai ajudar determinados pacientes cujo demandam atendimento de maior complexidade;
EQUIPE DE SAÚDE
Geralmente composta por um líder, um responsável pelo controle das vias aéreas, enfermeiro do trauma e técnico do trauma, além de residentes e estudantes de medicina;
O líder é responsável por supervisionar, checar e direcionar o atendimento/avaliação (idealmente ele não está envolvido diretamente na avaliação);
• Mechanism (and time) of injury;
• Injuries found and suspected;
• Symptoms and Signs;
• Treatment initiated.