Anemias Carenciais na Infância

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ANEMIAS na INFÂNCIA
Anemia: concentração de hemoglobina abaixo dos valores esperados, inferior a 2DP e insuficiente para atender às necessidades fisiológicas
aNEMIA fisiológica da infância
Na anemia fisiológica ocorre um ajuste hematológico no inicio da vida: no feto há uma baixa tensão de oxigênio no sangue devido à mistura de sangue que ocorre na placenta. Produção elevada de EPO pelos rins
Altos níveis de Hb e Hto
Baixa tensão de O2 no sangue fetal 
Quando começa a respirar, o pulmão passa a funcionar e com as trocas eficazes:
Aumenta pressão arterial de O2
Inibição da EPO e menor meia-vida das hemáicas fetais
Redução progressiva de Hb e Hto 
Anemia fisiológica do RN
A redução de hemoglobina e de hematócrito acontecem até que a necessidade de oxigênio dos tecidos passa a ser maior que a oferta de oxigênio concedida pelas hemácias. Nesse momento de necessidade, ocorre novamente o aumento da produção de eritropoietina, com estimulo da eritropoiese e, portanto, correção da anemia.
Desde que esse bebê tenha um bom aporte de ferro, ele não faz uma anemia carencial e consegue corrigir a anemia fisiológica. 
manifestação clínica no rn a termo
· Início 7 dias de vida 
· Nadir (ponto mais baixo) entre 6 – 12 semanas de vida, (criança de 3 meses com palidez) que é quando atinge Hb 9,5 a 11g 
· Normocítica e normocrômica, sem prejuízo na função fisiológica
· Não há necessidade de tratamento, apenas incentivar o aleitamento materno exclusivo aos 6m para que o bebê tenha acesso ao ferro biodisponivel no leite materno e evite-se a anemia carencial ferropriva Fornecer fórmulas lácteas nos que não puderem ser AME
manifestação clínica no rn pré termo
· Anemia mais precoce e mais acentuada porque o RN tem uma menor massa de hemácias, já que a massa eritrocitária é proporcional à volemia e a volemia é proporcional ao peso e ele por ser RNPT tem menos volume e peso, assim como ele tem uma anemia mais precoce e intensa decorrente de baixa reserva de ferro (ferro se encontra principalmente nas hemácias). O pré-termo geralmente faz um clampeamento precoce do cordão umbilical menores níveis de Hb pós natal; geralmente o bebê prematuro precisa colher exames de sangue laboratoriais
· Nadir com 3 a 6 semanas , quando atinge Hb 7-9g
· Normocítica e normocrômica 
· Não há necessidade de tratamento se o bebê saudável, mas há necessidade de suplementação mais precoce de ferro 
· Se RNPT com comorbidades (sepse, displasia broncpulmonar ou ganho de peso insuficiente) 
· Transfusão de concentrado de hemácias
· Reposição de eritropoietina – feita profilática principalmente nos < 1500g
ANEMIAs carenciais
INTRODUÇÃO
“Anemias por falta de algum elemento essencial e resulta em hiperproliferação do setor eritroide na MO”
· Anemias carenciais: grupo de anemias que ocorrem por falta de algum elemento essencial. Havendo falta de algum desses elementos menor produção de hemácias (reticulopenia)
· Aminoácidos
· Glicina
· Ferro
· Vit. B12
· Vit. B9 (ácido fólico)
· Vit. B6 (ácida levolínico)
classificação
· Carência de ferro 
· Carência de ácido fólico
· Carência de vit. B12 
· A criança tem uma reserva de B12 da mãe que perdura até 5-7 anos
· Principal fonte de vit. B12 é o leite, carne e a maioria das crianças recebe isso na alimentação, sendo incomum essa deficiência a não ser que haja problema de absorção
· Pode ter um problema no fator intrínseco ou no íleo para causar a anemia carencial
aNEMIA FERROPRIVA
Anemia ferropriva está presente em 60% das crianças no Brasil, sendo mais comum quanto menor o nível socioeconômico, com predomínio entre 6-18 meses e nas regiões norte-nordeste e a principal causa de anemia adquirida na infância
grupos de risco 
Lactentes Adolescentes Gestantes 
· Fases da vida de aumento da necessidade de ferro ou com baixa ingesta 
· Lactentes estão em desenvolvimento, precisam de mais ferro
· Gestantes aumentam sua massa de hemácias, estão gerando outro bebê, perdem massa para o feto e perdem no parto, precisam de mais ferro
· Para gestantes, a recomendação profi lática é de 40mg/dia de ferro elementar para mulheres não anêmicas, 60-120mg/dia para gestantes com anemia, por mínimo de 60d
· Adolescentes têm aumento de massa magra e de etritrócitos, e as meninas menstruam, além de alimentação inadequada, precisam de mais ferro
metabolismo do ferro
Estoque de Ferro:
· Baço, fígado, MO
· O Fe+3 se liga à apoferritina nos macrófagos, para que haja o estoque (Fe+3 + apoferritina = ferritina)
· O ferro nunca é estocado na forma de ferro livre
· 2/3 do Fe Hemoglobina e mioglobina (proteínas funcionais)
· 1/3 ferritina e hemossiderina (proteínas de depósito no baço, fígado e MO) e ligado a transferrina sérica no plasma (proteína de transporte)
Absorção de ferro
· Duodeno e jejuno proximal – depende da acidez estomacal IBP pode reduzir absorção de Fe 
· Apenas do que necessita 
· Se não há necessidade, não ocorre absorção: fica retido nos enterócitos e é eliminado com a descamação intestinal nas fezes
· Em alguns casos, podemos ter uma grande quantidade de absorção de ferro nos casos de mutação (Hemocromatose Hereditária), então temos grande estoque de ferro
Regulação do Estoque do Ferro: 
· A regulação é feita pelo macrófago que, quando há um grande estoque de ferro, ele libera hepcidina que se liga a ferroportina inibe o transporte de ferro pela membrana basolateral (ferro não absorvido)
· Se o estoque estiver baixo, então o macrófago reduz hepcidina irá estimular a abertura de ferroportina e irá mobilizar os estoques de ferro para o plasma
Transporte 
· Transferrina – abriga duas moléculas de Fe e leva o ferro à MO até os precursores eritroides que tem receptores de transferrina 
· A transferrina é de síntese hepática e geralmente temos uma quantidade de molécula muito maior em relação ao ferro
· Índice de saturação de transferrina = 20-40%
Excreção
· O organismo humano não é capaz de eliminar o ferro já estocado, por isso o paciente que se submete cronicamente a hemotransfusões se intoxica com sobrecarga de ferro (hemocromatose secundária)
· A descamação das células do intestino é o principal mecanismo de eliminação do ferro que na verdade não foi absorvido
ferro na dieta
Ferro Não-Heme: Fe3+ (férrico)
· Alimentos de origem vegetal
· Baixa biodisponibilidade (1-8% da absorção), então se a criança estiver com necessidades muito altas não será suficiente 
· Precisa sofrer uma redução antes de entrar na célula, é convertido a Fe2+ pela redutase citocromo b duodenal, e depois transportado pela DMT-1
· Não é absorvido naturalmente, tendo que ser absorvido com fatores facilitadores (dimetoproteína)
Fatores Facilitadores:
· Ácido ascórbico (vit. C)
· Carotenoides
· Frutose
· Citrato
· Aminoácidos presentes em carnes – cisteína, histidina e lisina
Fatores Inibidores:
· Fitatos (cereais, leguminosas)
· Compostos Fenólicos
· Cafeína
· Fibras
· Oxalatos
· Cálcio (leite, soja e ovo)
· Fósforo e zinco
Ferro Heme: Fe2+ (ferroso)
· Deriva da hemoglobina, mioglobina e outras heme-proteínas presentes em alimentos de origem animal
· Apresenta elevada biodisponibilidade absorvido diretamente no duodeno
· Não influenciada por fatores inibidores de absorção
· Principais alimentos: carne vermelha, frango, frutos do mar, leite humano, açúcar mascavo, rapadura, cereais matinais, nabo, brócolis
O ferro do leite materno tem maior biodisponibilidade, porque a lactoferrina já tem a proteína transportadora
Funções Metabólicas do Ferro
	Função
	Composto
	Produção oxidativa de energia
Interfere no crescimento e desenvolvimento da criança, tendo manifestação de desaceleração do crescimento
	Citocromos a, b, c
Citocromo P450
Catalase, peroxidase
	Transporte de oxigênio
	Hemoglobina
Mioglobina
	Respiração mitocondrial
	Succinato-desidrogenase
	Inativação de radicais O2 nocivos
 Imunodeficiência
	Xantina-oxidase
	Síntese de DNA
	Ribonucleotídeo-redutase
Na infância, carência de ferro é muito além de ter anemia
causas de anemiaferropriva na infância
· Ingestão : Dieta inadequada
· Aleitamento materno exclusivo por menos de 6 meses. O leite materno tem pequena quantidade de ferro mas tem boa disponibilidade (ferro heme) e tem a lactoferrina que facilita a entrada do ferro no enterócito; no entanto, muitas crianças não tomam leite materno e sim:
· Introduzem precocemente leite de vaca (baixo teor de ferro, baixa biodisponibilidade, tem fosfato e cálcio que interferem na absorção o ferro não heme) e adicionado ao amido, o qual dificulta ainda mais a absorção;
· Associado a isso a criança tem necessidade aumentada de ferro pelo crescimento, então, a ausência de suplementação de ferro, recomendada para todas crianças após 6m éfator de risco para anemia ferropriva
· Dieta pobre em ferro (pobre em carnes e vísceras)
· Absorção
· Doença celíaca
· Perda 
A maioria dos pacientes com anemia ferropriva é pela perda crônica de sangue MO precisa de mais Fe constantemente para síntese de mais Hb e os estoques de Hb podem se esgotar
a) Sangramento Gastrointestinal: 
· 
· Hemorroidas
· Fissuras
· Constipação
· Ingestão de salicilatos
· Alergia ao leite de vaca úlceras na mucosa do enterócito com perdas crônicas de sangue e de absorção 
· Parasitoses (tricocéfalos, ancilostomíase): além de ulcerações com sangramento, provocam geofagismo (vício de comer barro, terra); e acabam se reinfectando com os parasitas
b) Sangramento Extradigestivo: 
· Aumento do Fluxo Menstrual: sempre questionar na anamnese se há grandes sangramentos 
· Pólipos e miomas uterinos
· Sangramentos do trato urinário
· Desordens da Hemostasia: púrpura, hemofilia (sangramento pelo nariz, gengiva, boca)
· IRC em hemodiálise: o compartimento sanguíneo passa pela máquina, podendo haver o sangramento dentro da máquina
· Demanda aumentada na infância
· Criança PIG ou RNPT nascem com menor estoque de ferro e tem velocidade de cresimcneot da massa de hemoglobina maior no primeiro ano de vida, necessitando de maior aporte diário de ferro, por isso precisam ser suplementadas precocemente 
· Necessidade de suplementação de ferro em todas as crianças após 6m
manifestações clínicas da deficiência de ferro
· 
· Dor em MMII
· Unhas quebradiças e rugosas
· Estomatite angular 
· Perversão do apetite - pagofagia – comer terra, gelo, sabão
· Redução da atenção : distúrbios de percepção e aprendizagem
manifestações clínicas da anemia ferropriva
· Palidez palmar e cutâneo mucosa
· Anorexia/ adinamia /apatia 
· Irritabilidade e cansaço
· 
· Cefaleia 
· Palpitação 
· Tontura
· Dispneia 
· Insônia 
· 
· Fraqueza muscular – pode ser desproporcional à anemia, porque a mioglobina do músculo também tem heme na composição, então vai sofrer com a falta do ferro
· Desaceleração do crescimento
· Infecções de repetição – imunodeficiência
· 
· Molusco contagioso
· Verrugas
· Só consegue tratar quando suplementa ferro
Quadro clínico muito parecido com hipotireoidismo
Diagnóstico: clínico + laboratorial
Na suspeita de anemia ferropriva, deve-se solicitar um hemograma completo (com os índices hematimétricos e avaliação de esfregaço periférico) e dosagem de ferritina. Outras medidas, como ferro sérico, transferrina e a saturação da transferrina não são obrigatórios.
Anamnese
· História de ingesta deficiente
· aleitamento materno < 6 meses; 
· introdução de leite de vaca (menor biodisp); 
· dieta láctea predominante + amido piorando associação
· dieta pobre em ferro (pobre em carne e vísceras)
· não fez suplementação recomendada na infância com sulfato ferroso
· Doença celíaca
· Perdas
· alergia ao leite de vaca úlcera ; 
· Água de cisterna, sem processo de tratamento, de poço (parasitose associada); 
· fluxo menstrual elevado; 
· hemofilia e púrpura
· fístulas/hemorroida
· ulceras pepticas
· Antecedentes obstétricos: Criança PIG ou RNPT necessidade de reposição precoce de ferro, foi feita?
Exame físico 
· 
· Sopro sistólico de hiperfluxo
· Taquicardia 
· Palidez cutâneo mucosa e palidez palmar
· Queilite angular
· Glossite 
· Coiloníquia
Hemograma
· Microcitose (VCM = 80-100 fL) VCM < 80
· Hipocromia (HCM = 27-32 pg/ CHCM = 32-36%) HCM < 27 e CHCM < 32
· RDW elevado (11-15%) – anisocitose já nas fases iniciais (discrepância grande no volume das hemácias);
· Poiquilocitose (célula com forma alterado) com células em alvo ou com dacriócito
· Trombocitose reativa a MO está hiperestimulada tentando aumentar a síntese de hemácias, mas isso não pode ser feito devido ao déficit de substrato. Assim, pode-se verificar aumento de outras linhagens como plaquetas.
Obs: Valores de referência para anemia na infância 
	RN Hb < 14 
	Até 6 anos Hb < 11
	A partir dos 7 anos < 12
Reticulócitos: 1-2%
Obs: não faz parte do hemograma, deve ser solicitada! Como é uma anemia por falta de substrato os reticulócitos estarão baixos
Laboratório de Ferro: na criança, esses parâmetros não importam muito 
· Ferro Sérico: baixo; melhor solicitar ferritina do que férro sérico, pois ele não reflete bem a deficiência
· Ferritina: estoques de ferro 
· Na criança, estará normal, não excluindo a possibilidade de anemia ferropriva, porque também aumenta em casos de inflamação
· A ferritina pode estar aumentada em casos de estoque aumentado ou de infecção/ inflamação, de modo que na prática da criança, não precisa solicitar ferritina pra dar o diagnóstico porque se torna oneroso
· No próprio COVID os pacientes chegam com 10.000 de ferritina, enquanto que o normal seria até 300 mais ou menos
· Índice de Saturação da Transferrina: de 20 a 40%
· Pode estar baixo
· Determina quantos sítios de ferro estão ocupados 
· Pode ser usado em pessoas inflamadas em substituição à transferrina 
· Ajuda a dizer se a ferritina está aumentada porque o estoque está aumentado ou porque há inflamação e também para medir a deficiência de ferro
· Capacidade total de fixação do ferro (transferrina): 
· Índice de saturação da transferrina + capacidade latente de ligação do ferro
· Como a capacidade latente vai estar mais alta pelo aumento de produção hepático, então vai haver um aumento da capacidade total de fixação do ferro
· Protoporfirina (anéis pirrólicos sem ferro) eritrocitária livre: 
· Se não tivermos ferro, a protoporfirina estará aumentada 
tratamento
· Identificar e corrigir a causa
· Prescrever uma terapêutica ao alcance da família – sulfato ferroso. Evitar associações com outros minerais e outras vitaminas para tratamento, porque interfere muito na absorção
· Se não responder, encaminhar para investigação
· Orientação dietética
REPOSIÇÃO DE FERRO
Sulfato Ferroso 3 a 6 meses – explicar os efeitos colaterais TGI
Oral
· Concentração de 125 mg/mL ou 25 mg de ferro elementar
· Em gota 1 gota tem 1,25 mg
Posologia = 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar podendo fracionar em 3x no dia, 1h antes da refeição no mínimo 8 semanas 
Obs: se mãe não souber ler – converte as gotas em ml e fornece uma seringa; outra opção é dar na opção de xarope e calcular a dose ; se a intolerância muito grande, orientar tentar tomar com suco de laranja
· Em comprimido 1 cp = 300 mg ~ 60 mg de Fe elementar
 Posologia = 1 cp, até 3 x/dia, 1 hora antes das refeições
Parenteral 
A administração do ferro endovenoso pode ser feita considerando-se o contexto clinico-laboratorial da criança (Hb muito baixa mas clinicamente estável, só que a família tem acesso e condições, por exemplo)
Indicações ferro parenteral
· Intolerância oral
· Não aderência ao tto
· Perdas significativas muito rápidas
· Incapacidade absortiva
· Desordens GI
· Hemodiálise
· Autotransfusão
· IM: moléculas pesadas, então as moléculas ficam superficiais na célula que são fagocitadas e podem manchar a pele (tatuagem) – risco estético 
· IV: noripurum (100 mL de soro fisiológico)
MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO 
Hemograma e reticulócitos 30-60 dias
Perfil Fe + Ferritina 30 - 90 dias
· Melhora: reticulócitos – até 7 dias; Hb – 30 dias; ferritina – 60 a 90 dias 
Prevenção da anemia ferropriva
1. Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses – porque contém ferro heme com boa disponibilidade ecom lactoferrina
2. Acesso à alimentação rica em ferro heme
3. Contraindicação ao consumo de leite de vaca antes de 1 ano de vida e após isso, apenas 500ml por dia porque contém cálcio e fósforo que atrapalham absorção do ferro não heme
4. Fortificação das farinhas de trigo e milho no brasil com ferro
5. Suplementação profilática de ferro na infância no Brasil – Lactentes a termo e peso adequado saudáveis que após 6 meses fazem uso de no mínimo 500ml de fórmula láctea/dia não tem indicação de uso de ferro profilático.Nos RNPT e BP a suplementação é controversa porque recebem transfusão e pode haver sobrecarga, dosar ferritina, mas deve-se iniciar após primeiro mês de vida até os 2 anos 
aNEMIA megabloblástica
INTRODUÇÃO
Distúrbios síntese do DNA
Assincronia maturação núcleo e citoplasma megaloblastos
Redução cofatores B9 e B12
Manifestações na pele, mucosa TGI (alto índice mitótico)
Destruição extramedular
Destruição intramedular (eritropoiese ineficaz)
Geralmente déficit de B12 é por anemia perniciosa e o déficit de B9 por alcoolismo/desnutrição/gestação
metabolismo de b9 e b12
B9
· A principal função do acido folico (B9) é doar grupamentos de carbono para aceptores que originarão bases nitrogenadas para o DNA, sendo o principal doador o DHF (dihidrofolato).
· A absorção do folato ocorre no duodeno e jejuno proximal (= Fe)
· Após absorvido, circula sob a forma de MTHF (metiltetrahidrofolato) ligado a proteínas 
· Quando penetra em células, o MTHF sofre ação 
· Metionina sintase (dependente da vitamina B12) – retira metil e adiciona a homocisteina para formar metionina e o MTHF se torna THF
· DHF redutase que reduz o THF em DHF – o dehidrofolato doa radicais carbono para formar as bases purinas 
B12
· A cobalamina vem da dieta ligada a proteínas e precisa do Hcl e pepsina para se desprender
· No duodeno B12 é captada pelo Fator Intrínseco (proteína produzida junto com o Hcl) 
· Absorção de B12 no íleo distal – transcobalamina transporta B12 para o plasma
· Cofator da metionina sintase e cofator para conversão do ácido metilmalônico em succinil COA e em seu déficit ocorre acúmulo de acido metilmalônico (neurotóxico)e age naformação de mielina
fontes alimentares 
B9
· Folhas verdes e frutas cítricas 
· Fígado 
· Cereais (aveia e trigo)
· Leite materno tem pouco, mas é suficiente. Se necessidade aumentada, pode ocorrer carência
· Reserva corporal no fígado por 4 a 5 meses 
· Necessidades:Gest 600 ng/dia
Ad 400 ng/dia
Cç 150-200 ng/dia
B12 - origem animal
· Carne
· Leite / lacticínios 
· Ovo
· Frutos do mar
· Reservatório de B12 no fígado tem duração longa de 3 a 15 anos se não houver déficit de absorção e até 6 anos se absorção prejudicada
causas de deficiência de ácido fólico na infância
· Ingestão inadequada
· Lactentes que usam leite de cabra (baixa quantidade de acido folico)
· Crianças que comem poucos vegetais e frutas + demanda de crescimento aumentada
· Adolescentes pela alimentação inadequada ou por anorexia nervosa
· Demanda aumentada
· Crescimento na infância – prematuros a necessidade é ainda maior porque a maior parte da reserva de folato se forma no final da gestação
· Anemia hemolítica – maior necessidade de folato para sintetizar novas hemácias pela MO
· Dermatite esfoliativa (psoríase) – maior necessidade de folato para sintetizar epitélio
· Má absorção 
· Fibrose cística
· Doença celíaca
· Intestino curto 
· Fármacos – anticonvulsivantes (acido valproico é o mais comum) , sulfassalazina, metotrexato, trimetropim e pirimetamina 
causas de deficiência de B12 na infância
Raro – porque é muito raro uma criança não tomar leite; uma criança tem uma reserva de B12 que recebeu da mãe que dura 5 anos; ou é um erro gravíssimo alimentar ou é um problema de absorção : administração IM de B12 
· Ingesta inadequada (rara): Vegetariano estrito
· Má absorção
· Distúrbio do íleo terminal
· Intussuscepção intestinal com ressecção – suplementação terá de ser IM
· Principal causa de obstrução intestinal entre 5 e 9 meses
· Invaginação de porção proximal do intestino por porção distal adjacente através da válvula ileocecal 
· Apatia intensa, queda do EG, distensão abdominal, cólica intermitente, vômitos persistentes e evacuação com sangue
· A tríade dor em cólica, massa palpável (a alça que está dentro da outra), fezes em geléia de morango (o pedículo do mesentério que está dentro da outra fica isquemiada, podendo necrosar e sangrar) está presente em minoria dos casos
· Doença celíaca porque a mãe administra alimento com glúten 
· S. Imerslund – malformação congênita dos receptores ileais de B12, rara, autossômica recessiva
· D. Crohn 
· Defeito na liberação de cobalamina dos alimentos
· 
· Acloridia gástrica – gastrite atrófica
· Fármacos IBP 
manifestações deficiência de b9 e b12 na infância
· 
· Fadiga
· Tontura
· Irritabilidade
· Cefaleia 
· Pancitopenia
· Diarreia
· Pele seca
· Queilite angular
· Macroglossia
· Atrofia de papilas – turnover celular diminuído 
· Perda do apetite
· Na deficiência de B12 sintomas neuropsiquiátricos
· Parestesias de extremidades
· Diminuição de sensibilidade profunda 
· Desequilíbrio, sinal de Romberg
· Fraqueza, espasticidade, hipertonia de MMII, sinal de babinski, hiperreflexia patelar
· Déficit cognitivo
· Transtornos depressivos 
· No déficit de B9 apenas, os achados do aparelho digestivo são mais exuberantes e não ocorrem manifestações neurológicas
diagnóstico de anemia megaloblástica
Hemograma 
	Redução de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito
	VCM bastante elevado 
	RDW elevado 
	Pancitopenia 
	Reticulocitos normais ou diminuídos – dificuldade de a MO repor as células do sangue pela falta de substrato
	Sangue periférico
	· Neutrófilos plurisegmentados – (neutrófilo com mais de 5 lobulos nucleares) sinal mais precoce da síntese de granulócitos disfuncionais, presente antes mesmo de o paciente desenvolver macrocitose ou o quadro de anemia propriamente dita pelo hemograma.
	· Macroovalócitos – completamente hemoglobinizados
	· Microplaquetas - as plaquetas começam a ser liberadas em formatos menores também pelo defeito de síntese de DNA.
Obs: pode haver deficiência de folato e de B12, mas apesar delas, VCM que não será verdadeiramente aumentado, nem apresentar macrovalócitos no sangue periférico: na anemia ferropriva ou na talassemia concomitante essas hemácias podem permanecer em tamanhos normais, mas no sangue periférico, veremos os neutrófilos hipersegmentados! 
Marcadores de eritropoiese ineficaz
· 
· DHL aumentada
· Bbi aumentada
1. 
Mielograma – medula hipercelular
Dosagem de cobalamina e de folato séricos 
importante dosar as duas porque o déficit pode ser concomitante e porque a reposição apenas com folato pode corrigir anormalidade hematológicas mascarando uma deficiência de B12, mas não corrige as neurológicas, podendo agravá-las.
· B9 < 2ng/ml
· B12 < 200pg/ml
Dosagem de acido metilmalonico e homocisteína – melhor parâmetro para diferenciar e diagnosticar as deficiências de B9 e B12. O acido metilmalônico se encontra elevado apenas no déficit de B12 e a homocisteína se eleva tanto na deficiência de cobalamina quanto de folato
Atenção! As elevações de homocisteina e acido metilmalônico só fazem diagnostico de deficiência de acido fólico e de vitamina B12 na vigência de manifestações clinicas e ou hematológicas compatíveis!
tratamento anemia megaloblástica
deficiência de b9
· Correção da causa
· Reposição de folato 5mg ao dia até que a causa seja resolvida
· Pacientes com deficiência de absorção de folato (doença celíaca, doença de crohn, intuscepção intestinal, síndrome de imersland) aumentar para 15mg / dia ou formulação parenteral
· Não repor folato sem ter certeza se não tem déficit de B12 também porque pode melhorar os sintomas e mascarar a deficiência de B12 prova terapêutica: ou repõe os dois juntos ou repor primeiro B12 em baixas doses. Se não responde a baixa dose de B12, provavelmente não era carência dela. Se responder, iniciar também reposição de folato
deficiência de B12
· Os pacientes que desenvolvem anemiamegaloblástica por déficit de B12 provavelmente têm déficit de absorção, portanto tem que ser administração parenteral
· Reposição de cobalamina 1000 mcg IM 1vez ao dia 7 dias + 1vez semana por 4 semanas + 1 vez mensal pelo resto da vida
· Melhora nos exames em 48h contagem de reticulócitos 
· Manifestações neurológicas demoram e podem ser irreversíveis
 Profilaxia anemia megaloblástica
· Suplementação de folato em lactentes sem aleitamento materno e com intolerância ao leite de vaca porque o leite de cabra possui quantidades baixas de acido folico
· Suplementação de B12 em lactentes filhos de mães com déficit de cobalamina