Acesso Rápido a via aérea na pediatria

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A intubação é uma etapa crítica, pois deve ser obtida de forma rápida e 
segura em pacientes com limitada reserva cardiocirculatória, pulmonar 
ou cerebral. O procedimento exige ≥3 profissionais: médico para 
intubar, profissional que irá ventilar e outro responsável pelas drogas. 
 
Quando há falha na ventilação ou oxigenação, dificuldade para o 
paciente manter uma via aérea pérvia ou há necessidade de se antecipar 
um possível desfecho clinico desfavorável, recorremos a intubação. 
Neste sentido, são indicações: 
▪ Pós-PCR 
▪ Insuficiência respiratória aguda 
▪ Hiperventilação 
▪ Choque 
▪ Coma 
▪ Sedação para procedimentos 
▪ Transporte de pacientes de risco 
▪ Politraumatismo 
 
Há 3 técnicas de obtenção da via aérea em situações de emergência: 
INTUBAÇÃO SEM MEDICAÇÃO 
SEDAÇÃO SEM BLOQUEIO NEUROMUSCULAR 
SEQÜÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 
 
A intubação sem medicação é um método aceitável apenas no paciente 
inconsciente, como na pós-PCR ou coma. Em qualquer outra situação, 
este procedimento deve ser realizado com auxílio de drogas relaxantes 
e sedativos. 
 
A sedação sem bloqueio neuromuscular em algumas situações em que 
o auxílio do tônus do paciente é necessário visto a via aérea difícil – por 
exemplo, abscesso em via aérea superior, obstrução da via aérea, 
micrognatia, queimadura de face, entre outras – ou quando já há 
relaxamento muscular o suficiente – por exemplo, em síndromes SNE. 
Todavia, é uma técnica que pode causar uma demora para a intubação, 
por vezes necessitando de doses maiores de sedativos e expondo o 
paciente á seus efeitos deletérios. 
 
A SRI faz uso tanto dos bloqueadores neuromusculares quanto dos 
sedativos, tornando o procedimento mais fácil, rápido e menos 
traumático. Pacientes candidatos à SRI são todos aqueles que: 
▪ Estejam com consciência plena ou parcial 
▪ Suspeita de estômago cheio 
▪ Suspeita de convulsões 
▪ Suspeita de hipertensão intracraniana 
▪ Intoxicação medicamentosa 
▪ Traumatismo 
Os procedimentos básicos da seqüência de intubação rápida podem ser 
lembrados pelos 6P: preparação, pré-oxigenação, pré-medicação, 
paralisia, posicionamento (introdução) do tubo endotraqueal, e pós-
intubação. 
 
 
A etapa da preparação é o momento em que entendemos um pouco do 
quadro do paciente e das dificuldades que enfrentaremos durante a SRI. 
 
Mesmo na situação de urgência, uma anamnese rápida e dirigida pode 
ser realizada, isso pode ser feito pelo mnemônico SAMPLE: 
S → Sinais e Sintomas 
A → Alergias 
M → Medicamentos que faz uso 
P → Passado médico 
L → Líquidos (última refeição) 
E → Eventos desencadeadores 
Em um exame físico direcionado, podemos identificar algumas 
particularidades que podem vir a dificultar a intubação; o mnemônico 
LEMON descreve esta ideia: 
L → Look Externally (macroglossia, obeso, malformação craniofacial, 
pescoço curto) 
E → Evaluate (regra 3 – 3 – 2) 
M → Mallampati 
O → Obstruction (sinais cardinais de obstrução) 
N → Neck mobility 
 
A regra do 3 – 3 – 2 pode ser aplicada nos pacientes maiores e trata-se 
da medição com dedos para determinar uma via aérea difícil (VAD), 
sendo o ideal: 
≥3 dedos entre incisivos superiores e inferiores 
≥3 dedos ao longo do assoalho da mandíbula, começando no mento 
≥2 dedos da proeminência laríngea até a parte inferior do queixo 
 
 
O escore Mallampati observa a habilidade de visualizar o palato mole, 
os pilares e a úvula quando o paciente abre a boca e protrai sua língua 
na oroscopia, sendo que os graus 3 e 4 descrevem uma VAD: 
 
Por outro lado, o escore Cormack e Lehane basearam-se no grau de 
dificuldade de visualização da glote na laringoscopia, sendo que os graus 
3 e 4 descrevem uma VAD: 
 
Os três sinais cardinais da obstrução das vias aéreas superiores são “voz 
em batata quente” ou abafada + dificuldade para deglutição (salivação 
excessiva) + estridor. O paciente também pode adotar posições para 
melhorar a respiração, como a extensão do pescoço, elevação do queixo 
e abertura da boca. 
 
Nem todos os parâmetros do LEMON podem ser feitos na emergência. 
Dependendo da idade, utilizam-se diferentes técnicas para alinhar os 
eixos faríngeo, oral e laríngeo: 
Crianças menores → Coxins em região subescapular 
Crianças maiores + obesas → Coxins em região occiptal 
 
 
 
O material necessário para a intubação deve estar preparado e 
organizado com antecedência: 
1. Equipamentos de proteção individual – luvas, máscara e 
óculos 
2. Monitores 
▪ Cardíaco/Oxímetro de pulso/Pressão arterial; 
▪ Fitas baseadas na estatura do paciente para estimar o 
tamanho do tubo e do equipamento (fita de Broselow) 
3. Dispositivos de confirmação 
▪ Detector de CO2 exalado ou capnografia 
4. Equipamento de aspiração oral e traqueal 
5. Fonte de oxigênio 
▪ Bolsa-válvula-máscara de tamanho adequado/checar o 
tamanho e as conexões; 
▪ O oxigênio suplementar deve estar disponível, de uma fonte 
de parede ou de uma bala portátil, com um medidor de vazão 
que permita, pelo menos, 10 L/min. 
6. Acesso venoso e equipo para infusão EV/ medicamentos 
▪ Atropina / Sedativos e bloqueadores neuromusculares; 
▪ Seringas. 
7. Coxins (almofadas ou lençóis) para posicionamento 
8. Equipamento para intubação 
▪ Tubos endotraqueais de acordo com a idade, com e sem 
balonete/separar também tubos 0,5 mm menor e maior, com 
e sem balonete; 
▪ Laringoscópios (lâminas retas e curvas)/testar o 
funcionamento do cabo (providenciar pilhas/baterias extras); 
▪ Guia de metal; 
▪ Cuffômetro (monitor de pressão do balonete); 
▪ Seringas de 3,0 e de 5,0 mL para testar a insuflação do 
balonete e insuflar após a intubação; 
▪ Material para fixar o tubo. 
 
Os números das canulas (COT) são equivalentes ao diâmetro interno 
delas e podem variar de 2 – 8, com intervalos de 0,5 mm entre um 
número e outro. A escolha do número da COT depende da idade do 
paciente: 
 
IDADE DA CRIANÇA 
DIAMETRO DA 
CANULA DE IOT 
SONDA 
DE 
SUCCÇÃO 
LAMINA 
LARINGO 
RN PREMATURO 2 – 2,5 – 3 (sem cuff) 4 – 5 – 6 0 
LACTENTE < 6 MESES 3 – 3,5 (sem cuff) 6 0 
6 – 12 MESES 3,5 – 4 (sem cuff) 6 1 
12 – 24 MESES 4 – 4,5 (sem cuff) 8 1 – 2 
3 – 4 ANOS 4,5 – 5 (sem cuff) 10 2 
5 – 6 ANOS 5 – 5,5 (com cuff) 10 2 
7 – 8 ANOS 5,5 – 6 (com cuff) 10 2 – 3 
 
1 – 8 ANOS 
(MACETE) 
(Idade em anos/4) + 4 
(sem cuff) 
(idade em anos/4) + 
3,5 (com cuff) 
 
10 
 
2 – 3 
>8 ANOS E 
ADOLESCENTE 
7 – 8 (com cuff) 10 3 
 
Várias são as fórmulas para selecionar o tubo adequado para intubação 
endotraqueal em crianças. Uma alternativa para escolha do tubo 
apropriado em pacientes pediátricos (a partir de 2 anos) é através de seu 
diâmetro interno, podendo ser estimado pela fórmula: 
 
Diâmetro do tubo = idade (anos) / 4 + 4 
 
Para a IOT, a lâmina reta (Miller) do laringoscópio é preferível em 
crianças < 4 anos de idade, pois promove melhor visualização da glote, 
em posição anterior e cefálica nessa faixa etária. As lâminas curvas 
(Macintosh) são utilizadas nas crianças maiores e em adultos, porque 
sua base é mais larga, facilitando o afastamento da língua e a 
visualização das cordas vocais (posicionam-se atrás da epiglote) 
 
A profundidade de inserção pode ser estimada por meio de fórmulas: 
 
Número de inserção (cm) = diâmetro interno da COT × 3 
 
 
Idealmente toda criança grave deveria ter monitorização cardíaca, 
oximetria de pulso e medidas de pressão arterial antes e durante a SRI, 
entretanto, em situações de emergência, o procedimento não deve ser 
retardado na dependência da monitorização eletrônica. 
 
Ficar atento à taquicardia, pois é a primeira manifestação de hipoxemia 
e hipóxia, enquanto que a bradicardia é um sinal tardio, exigindo 
medidas imediatas visando à melhora na oxigenação. 
 
O paciente deve ter uma suplementação de oxigênio 100% por 3 
minutos para aumentar a saturação de oxigênio da hemoglobina e evitar 
a dessaturação durante a laringoscopia.Se a respiração for espontânea, podemos deixar esta pre-oxigenação a 
cargo da mascara não reinalante. 
 
Se a respiração não for espontanea ou ocorrer apnéia, os pacientes 
devem ser pré-oxigenados manualmente com o AMBU, através da 
utilização de ventilação com pressão positiva por 1 a 2 minutos. Este 
procedimento pode levar à distensão gástrica e deve ser realizado 
somente com pressão cricóide (manobra de Sellick). 
 
 
Os objetivos desta etapa é minimizar os efeitos da laringoscopia direta e 
das medicações da SRI. Deve ser executada a partir do 5º minuto da pré-
oxigenação. O que será feito aqui dependerá da condição clinica, idade 
e das medicações que serão utilizadas. Sugere-se o mnemônico LOAD: 
L →Lidocaína 
O → Opióide 
A → Atropina 
D → Droga para defasciculação 
 
A lidocaína diminui a resposta adrenérgica durante a laringoscopia e 
passagem do tubo, diminui a taquicardia, hipertensão, pressão 
intracraniana e intraocular, causando também um efeito anestésico 
tópico. Deve ser feito com 2 – 5 minutos antes da laringoscopia em efeito 
máximo com 3 – 5 minutos. A dose recomendada é: 
 
Cloridrato de Lidocaina 2% (20 mg/ml) → 1,5 - 3 mg/kg/dose IV 
 
Pode causar crises convulsivas em doses mais elevadas. 
 
O fentanil é um agente opioide útil na sedação do paciente com 
respiração espontânea, é 100 vezes mais potente que a morfina, 
devendo ser manuseado com cuidado, diluído e não pode ser feito em 
bolus. Inicio de ação rápido com pico em até 2 minutos. 
 
Citrato de Fentanil (50 mcg/ml) → 1 – 4 mcg/kg, máximo 50 mcg 
 
São efeitos colaterais: euforia, broncoespasmo, laringoespasmo, 
depressão respiratória, hipotensão, bradicardia, diminuição da pressão 
de perfusão cerebral e rigidez torácica (dependendo da dose). Seu 
antidoto é o naloxone. 
 
A atropina é um anticolinérgico que até 2015 era de uso obrigatório na 
SRI pediátrica, ajudando a aumentar a FC e diminuir secreção salivar. 
Hoje já não é mais indicado de rotina aos < 1ano; é ainda muito útil 
quando vai se usar a succinilcolina (causa bradicardia) ou quando o 
paciente já tem uma comorbidade que causa baixa FC. Não se tem mais 
dose mínima, apenas máxima. Deve ser feita 1 – 2 minutos antes da 
intubação. 
 
Sulfato de Atropina (0,25 mg/ml) → 0,02 mg/kg (máx 0,5 mg em 
crianças e 1 mg em adultos) podendo ser repetida 1 vez 
 
A succinilcolina é um miorrelaxante comumente usado na SRI, que 
produz fasciculações musculares e paralisia neuromuscular. Para 
prevenir a fasciculação, que pode ser responsável pelo aumento da 
pressão intracraniana, utilizar 10% da dose normal de um relaxante 
muscular não despolarizante, administrados 1 a 3 minutos antes da dose 
paralítica da succinilcolina 
 
Brometo de Pancurônio (2 mg/ml em ampola de 2 ml) → 0,01 mg/kg 
Brometo de Rocurônio (50 mg/5ml) → 0,01 mg/kg 
 (dose habitual 0,06 – 0,1 mg/kg) 
Brometo de Vencurônio (pó para solução injetável 10 mg; 4 mg + 
diluente) → 0,01 mg/kg 
 
Recomenda-se administrar esses agentes defasciculantes em pacientes 
com maior risco de apresentar fasciculações (crianças < 5 anos). 
 
A sedação deve ser feita 30 segundos após a pré-medicação, agindo na 
redução do nível de consciência e alivia o desconforto do procedimento. 
As drogas aqui tem um início de ação rápido e curta duração, com 
mínimos efeitos colaterais. 
 
O midazolam é um BZD com uma potente ação amnestésica, tem um 
feito cardiovascular com hipotensão e instabilidade hemodinâmica 
(diminui a PA e PIC); inicio de efeito em 1- 2 minutos e duração de 30 – 
60 minutos. Ele não é analgésico, apenas um sedativo, sendo necessário 
o fentanil ou lidocaína previamente. Não deve ser feito nos RN. 
 
Midazolam (15mg/3 ml) → 0,1 – 0,5 mg/kg/dose (máximo 10 mg) 
Antagonista → Flumazenil (0,5 mg/5ml) → 0,01 mg/kg (máximo 0,2 mg 
(2 ml) 
 
O tiopental é um barbitúrico, bastante interessante em situações de TCE 
e estado de mal epiléptico já que diminui a PIC e demanda metabólica 
do SNE. Inicio de ação em 30 segundos e duração de 10 minutos. Tem 
como efeito colateral a depressão miocárdica e respiratória, hipotensão, 
broncoespasmo, laringoespasmo e tosse. Estes efeitos dependem do 
tempo de infusão. Evitar em situações de hipotensão e hipovolemia. 
Tiopental (pós para diluir 1 g) → 2 – 5 mg/kg/dose (diluir ampola em 
40 ml de SF 0,9% formando solução de concentração de 25 mg/ml) 
 
A cetamina, um derivado da fenciclidina, é um anestésico dissociativo, 
caracterizado por produzir rápida sedação, amnésia, analgesia, 
mantendo os reflexos e a estabilidade cardiorrespiratória. Causa uma 
anestesia profunda em 2 minutos, não causa aumento de PIC sendo 
segura em situações de TCE e mal epiléptico. 
 
É relativamente contra-indicada em pacientes com hipertensão, lesão 
cerebral, problemas psiquiátricos, glaucoma. Produz excessiva secreção 
da via aérea e deve ser usado com o pré-tratamento com atropina. É 
broncodilatadora, sendo bastante interessante para asmáticos. 
 
Cetamina (50 mg/ml) → 0,5 – 2 mg/kg/dose 
 
O etomidato é um sedativo hipnótico não barbitúrico de curta duração. 
Causa menos depressão cardiovascular que os barbitúricos ou o 
propofol. Reduz a PIC, diminui o fluxo sangüíneo cerebral e o 
metabolismo cerebral, sendo ideal para casos de TCE, politrauma, 
choque hemorrágico e hipovolemia. Pico de ação em 1 minuto com 
duração de 3 – 5 minutos. 
 
Etomidato (2 mg/ml) → 0,2-0,4 mg/kg/dose 
 
O propofol é um indutor anestésico e sedativo, altamente lipofílico, que 
se distribui rapidamente pelo cérebro, tem início de ação rápida e curta 
duração de 10-15 minutos. Diminui a pressão intracraniana e reduz o 
metabolismo cerebral. Como o tiopental, reduz significativamente a 
PAM. Recomendado para > 3 anos. 
 
Propofol (10 mg/ml ou 20 mg/ml) → 1,5 – 3,5 mg/kg/dose 
 
 
A paralisia muscular geralmente permite intubação e ventilação mais 
facilmente. O agente paralítico ideal deve ter um início rápido, duração 
curta e efeitos colaterais mínimos, e ser reversível; infelizmente, 
nenhum dos relaxantes disponíveis satisfaz todos estes critérios. Podem 
ser divididos em 2 categorias: despolarizantes e os não despolarizantes. 
Devem ser administrados 1 – 2 minutos após o sedativo, com o paciente 
anestesiado e inconsciente. 
 
A succinilcolina é um despolarizante, relaxante muscular preferível na 
SRI, tem início de ação extremamente rápido (paralisia em < 1 minuto) e 
duração de 5 - 10 minutos. 
 
Succinilcolina (50 – 100 mg) → 1 – 2 mg/kg/dose 
 
Tem como efeitos colaterais dor muscular, rabdomiólise, mioglobinuria, 
hipercalemia, hipertensão, bradicardia, assitolia, salivação excessiva, 
aumento da pressão intragastrica e PIC. 
 
A outra opção é o rocuronio que tem inicio de ação em 60 – 90 segundos 
e duração da paralisia por 30 – 60 minutos, não tem muitos efeitos 
colaterais. 
 
Brometo de Rocurônio (50 mg/5ml) → 0,06 – 0,1 mg/kg 
Reversor→ Sugamadex (100 mg/dl) → 2 -16 mg/kg 
 
O atracurio é um bloqueador neuromuscular também de duração 
intermediária, com a vantagem de que a duração do bloqueio 
neuromuscular não é prolongada por grandes ou repetidas doses, 
entretanto é associado com liberação de histamina. 
 
Besilato de atracurio (10 mg/ml ampola com 2,5 ml) → 0,4-0,6 mg/kg 
 
O vecurônio apresenta mínimos efeitos cardiovasculares e não produz 
liberação de histamina; o início de ação é de 30 – 90 segundos, porém 
dura de 90 – 120 minutos. Tem sido considerado eficaz e sem contra-
indicações em pacientes pediátricos. Deve-se usar com cautela em 
crianças que recebam terapia com esteróides. 
 
Brometo de Vencurônio (pó para solução injetável 10 mg; 4 mg + 
diluente) → 0,15 - 0,2 mg/kg 
 
 
A via orotraqueal é a via de mais rápida obtenção e requer menor 
habilidade, entretanto a escolha da rota a ser utilizada (nasotraqueal ou 
orotraqueal) é uma escolha individual do médico responsável pelo 
procedimento. 
 
➢ Orotraqueal1. Seleção do material apropriado em função das características 
anatômicas e da doença de base do paciente. 
2. Posicionamento adequado (alinhamento do eixo orofaringolaríngeo). 
3. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos). 
4. Administração de sedativos/relaxantes musculares. 
5. Abertura da cavidade oral, segurar o laringoscópio com a mão 
esquerda e introdução pelo lado direito da boca. 
6. Deslocamento da língua para a esquerda. 
7. Se lâmina reta: após a introdução, retirá-la gradualmente até que as 
cordas vocais tornem-se visíveis (elevação da epiglote pela lâmina). 
8. Se lâmina curva: introdução gradual até que a epiglote seja visível e a 
lâmina inserida na valécula (tração da epiglote pela lâmina). 
9. Suave pressão ao nível da cricóide pode ser necessária (Manobra de 
Sellick), para facilitar a visualização e diminuir o risco de aspiração. 
10. Importante manter uma tração ao longo do eixo do corpo do 
laringoscópio (sem movimentação do punho e apoio no lábio superior). 
11. Inserção do tubo à direita da lâmina (não obstruir a concavidade da 
lâmina) com a mão direita – VOCÊ DEVE VER O TUBO ENTRAR. 
12. Posicionamento adequado. 
13. Fixação. 
 
 
Esta faixa preta do tubo serve de limite para sua introdução 
 
Complicações: 
▪ Maior dificuldade de fixação (extubação acidental) 
▪ Maior dificuldade na toalete de secreções de orofaringe 
▪ Oobstrução da ventilação por oclusão dentária 
 
Contra-indicações: 
▪ Oclusão de articulação temporomandibular 
▪ Processo obstrutivo em cavidade oral 
 
➢ Nasotraqueal 
 
1. Seleção do material apropriado em função das características 
anatômicas e da doença de base do paciente. 
2. Posicionamento adequado. 
3. Toalete e aspiração nasal. 
4. Pré-oxigenação a 100% (3-5 minutos). 
5. Administração de sedativos/relaxantes musculares. 
6. Lubrificação do tubo. 
7. Passagem através da narina até a faringe posterior. 
8. Abertura da boca e introdução do laringoscópio pelo lado direito da 
boca. 
9. Deslocamento da língua para a esquerda. 
10. Se lâmina reta: após a introdução, retirá-la gradualmente até que as 
cordas vocais tornem-se visíveis (elevação da epiglote pela lâmina). 
11. Se lâmina curva: introdução gradual até que a epiglote seja visível e 
a lâmina inserida na valécula (tração da epiglote pela lâmina). 
12. Suave pressão ao nível da cricóide pode ser necessária (Manobra de 
Sellick) para facilitar a visualização e diminuir o risco de aspiração. 
13. Com o laringoscópio posicionado e a laringe visualizada, a ponta do 
tubo na faringe é conduzida com o auxílio de uma pinça de Magill. 
14. A inserção pode ser facilitada, por um assistente, pela narina, após o 
direcionamento adequado. 
15. Posicionamento adequado da cânula. 
16. Fixação. 
17. Algumas variações da técnica podem ser utilizadas, fazendo uso de 
uma intubação orotraqueal prévia para assegurar a via aérea, com 
posterior troca da cânula, assim que o tubo inserido por via nasal seja 
visualizado na faringe posterior. 
 
Complicações: 
▪ Epistaxe 
▪ Necrose de asa do nariz 
▪ Otite média aguda 
▪ Sinusites. 
 
Contra-indicações: 
▪ Fratura de placa cribiforme 
▪ Distúrbios de coagulação 
▪ Obstrução à passagem do tubo por deformidade nasal ou 
compressão 
 
 
SE NÃO CONSEGUIR INTUBAR, CONTINUAR VENTILANDO COM AMBU. 
 
 
A confirmação da IOT é feita pela: 
▪ Visualização do tubo passando entre as cordas vocais 
▪ Saída de vapor d’água pelo tubo durante sua introdução 
▪ Observação de expansibilidade torácica bilateral 
▪ Ausculta simétrica em ambos os campos pulmonares 
▪ Ausência de sons em epigástrio 
▪ Detecção de dióxido de carbono expirado no capnógrafo 
 
 
Se a IOT não foi possível, há algumas técnicas especiais para acesso de 
via aérea, como o uso de máscara laríngea, Consiste de um tubo plástico 
de silicone, conectado com um ângulo de trinta graus a uma máscara de 
forma ovalada com um balonete inflável de borracha. Após a colocação, 
a máscara é inflada através de um balão piloto, providenciando uma 
vedação acima da abertura laríngea. 
 
Lembrando que não é uma via aérea definitiva, servindo apenas para 
segurar o paciente até um acesso de via aérea cirúrgica ou até a ajuda 
de outro médico para a IOT chegar. 
 
A máscara deve ser completamente desinsuflada antes da colocação, 
aplicar a lubrificação apenas na superfície posterior da máscara. O 
paciente deve ser colocado na "posição de cheirar", a mandíbula é 
tracionada para baixo, e a máscara é introduzida na cavidade oral de 
encontro ao palato duro com o dedo indicador da mão direita. 
 
A máscara deve ser guiada ao redor da curvatura da faringe posterior e 
dentro da hipofaringe mantendo a pressão para cima até a resistência 
característica ser sentida na ponta da máscara, correspondendo ao 
esfíncter esofágico superior. 
 
O balonete é insuflado com volume de ar adequado segundo cada 
tamanho e dai a máscara pode avançar para fora da boca ao redor de 1 
cm. A linha preta que percorre toda a extensão do tubo deve estar 
alinhada com o meio do lábio superior e o espaço entre os dois incisivos 
centrais. 
 
TAMANHO PESO (KG) 
1 < 6,5 
2 6,5 – 20 
2,5 20 – 30 
3 30 – 60 
4 60 – 80 
5 >80