Retentores intra-radiculares- Dentística Indireta

Prévia do material em texto

Aula 4: Retentores intra-radiculares:
Dentes com tratamento endodôntico: sofrem alterações nas propriedades do dente e por conta da remoção
da polpa, há uma alteração na umidade da dentina, além dos fluidos que também são removidos. Por isso o
dente fica mais friável e são associados a grandes perdas de tecido dentário (trauma ou cáries extensas).
Necessidade da utilização de retentores intra-radiculares ou de preenchimento:
- Avaliar a quantidade e condição do remanescente;
- Existe perda de estrutura de reforço, como: teto da câmara pulpar (se tiver endo, não vai ter) e cristas
marginais? Se não houver perda dessas cristas, muito provavelmente teremos resistência adequada.
- Existe retenção da restauração? Os retentores não servem para reforço e sim, para retenção.
Indicações para retentores: quando necessitar de um aumento de retenção e já ter feito um tratamento
endodôntico. Já o preenchimento é feito para preservar estrutura dental sadia e permitir dar expulsividade
correta do preparo.
Fatores que devemos considerar: remanescente dental, direção da carga (no caso dos incisivos, por
exemplo, guia os movimentos de protrusão, se a carga for no sentido axial é muito mais favorável, do que
cargas não axiais, que farão movimento de alavanca), material (materiais muito rígidos, como um metal, vai
se deflexionar menos e quando é aplicada uma carga sobre ele, a carga é distribuída não uniformemente),
técnica (dependendo da técnica vai exigir uma cimentação adesiva, observar se é possível e quanto isso vai
interferir no resultado) e oclusão (relação direta com a direção das cargas e pacientes que não possuem uma
oclusão balanceada provavelmente vão ter cargas não axiais inclusive em dentes posteriores).
Pode dividir em:
- Retentores personalizados (fundidos):
Desvantagem: necessita de procedimento laboratorial, maior número de sessões clínicas, remoção
maior de quantidade de estrutura dental e maior custo.
- Retentores pré-fabricados:
Desvantagens: técnica sensível,
Vantagem: eliminação da fase laboratorial, diminuindo o número de sessões, temos um preparo de
canal mais conservador, possui diversos tamanhos e materiais e tem um custo menor.
1. Retentores intra-radiculares personalizados: podem ser metálicos ou
cerâmicos (não usamos mais, porque o módulo de elasticidade é muito
diferente do dente). A grande desvantagem é a estética, se utilizarmos uma
cerâmica mais translúcida, esse material pode aparecer e a grande
vantagem é a adaptação ao conduto radicular, porque faremos sob medida.
Precisamos nos atentar à área de espelho e a ferulização desses
retentores para evitar um efeito de cunha (se pressionarmos muito para
apical, ele vai funcionar como uma cunha e vai partir esse dente no meio). A
área de espelho é a área do pino com o remanescente dental na região
cervical, que impede que o retentor desça para apical e não gera o efeito de
cunha. A área de ferulização é como uma cinta, que é feita ao redor do
remanescente, então quando colocamos o retentor, ele abraça o dente e
impede ainda mais esse efeito de cunha. O mais importante é a área de
espelho.
Método: podemos fazer o método direto (realizamos a modelagem do conduto com resina tipo
duralay, que possui baixa distorção) ou indireto (realizamos a moldagem do conduto com silicone ou
outro material de moldagem, mandamos para o laboratório para vazar o modelo e fazer a modelagem
do conduto). Com a moldagem do conduto, podemos fazer núcleo metálicos fundidos estéticos, que o
laboratório coloca um opacificador na parte coronária para melhorar a estética. Além disso, com a
moldagem conseguimos fazer um núcleo bi ou tripartido, que utilizamos quando o remanescente
dentário não é favorável e queremos diminuir o desgaste, deixando essas “perninhas” divergentes.
Quando realizamos um modelagem? quando os condutos não são muito divergentes e em casos em
que se tem poucos condutos, 1 ou 2 dentes.
Preparo do conduto e seleção dos retentores:
- Manter 3 a 5 mm de material obturador na região apical do canal, para garantir o vedamento.
- Optar pelo conduto de maior diâmetro (para molares superior: canal palatino e molares inferiores,
conduto distal).
- Comprimento do pino: deve ser maior ou igual ao comprimento da coroa clínica, se for menor, vai
gerar uma força de alavanca muito grande, que pode gerar a fratura. Além disso, o comprimento deve
ser, ao menos, metade do comprimento entre a crista óssea alveolar e o ápice.
- Diâmetro do pino: igual ou levemente maior que o do canal, e ⅓ do diâmetro da raiz.
2. Pinos pré-fabricados: podem ser metálicos ou não metálicos.
Metálicos: podem ser de aço inoxidável ou titânio, possuem um módulo
de elasticidade muito maior do que do dente, os ativos são rosqueáveis
(retenção muito boa, mas pode gerar um efeito de cunha também) e os
passivos. Não utilizamos mais esses pinos metálicos ativos.
Não metálicos: rígidos ou flexíveis, não sofrem corrosão, dispensam a
etapa laboratorial, geram uma maior preservação do remanescente.
Podem ser cerâmicos: alto módulo de elasticidade e desgaste é difícil.
Podem ser de fibras de carbono ou vidro: menor módulo de elasticidade, semelhante ao da dentina.
Os de carbono já não são muito utilizados por conta da cor, não é tão favorável para estética. Os de
fibra de vidro são fibras dispostas no longo eixo, envoltos por uma resina hipóxia, com bastante
resistência a quebra no sentido transversal.
Desenho dos pinos: podem cilíndrico, cônicos ou de dupla conicidade. A
escolha vai depender do remanescente dental. Cônicos: podem ser
conicidade única (os dois da esquerda) ou dupla (os dois da direita), os
pinos pré-fabricados vem com brocas que tem o desenho certo do pino.
Essa dupla conicidade garante uma adaptação melhor para alguns canais,
sem que haja desgaste excessivo.
CImentação: precisamos lançar mão da cimentação adesiva nos
condutos, para pinos de fibra de vidro. A adesão é difícil dentro do conduto, por conta do acesso (não
conseguimos visualizar diretamente), da contração do cimento resinoso e fator C (pode gerar uma
tensão muito grande entre o cimento e o dente, podendo fazer com que o pino se solte), cimentos e
soluções endodônticos e fotopolimerização. A adesão do cimento ao pino não é grande problema.
Preparo dos pinos: realizamos a limpeza com álcool 70% e aplicação do silano (agente de união).
Existem autores que preconizam a aplicação de um adesivo, depois do silano, porque a menor
viscosidade do adesivo pode gerar uma maior adaptação e um melhor “molhamento”, gerando um
contato mais íntimo. Mas os resultados são controversos, a maioria dos resultados mostram que não
há diferença. Se for utilizar, não utilizar o adesivo de frasco único, porque possuem solventes,
monômeros ácidos,... que podem diminuir a resistência desse material.
Preparo do dente: limpeza do conduto: primeiro remover qualquer tipo de material, cimento e, em
seguida, realizar limpeza com hipoclorito de sódio ou EDTA. Cada um deles tem sua desvantagem:
hipoclorito causa desnaturação das fibras colágenas e libera gases (podem inibir a polimerização do
cimento resinoso, se for utilizar, limpar com água destilada para ajudar a remover esses gases), já o
EDTA é um agente quelante e causa sequestro de cálcio, o que prejudica na adesão de alguns
cimentos resinoso que utilizam íons cálcio para essa ligação. Alguns autores indicam que faça a
limpeza com uma escova de contra-ângulo e pedra pomes e água ou pasta profilática (limpeza
mecânica, sem atrapalhar a adesão).
Escolha do cimento resinoso: precisamos pensar no alcance do fotoativador, então temos: cimentos
químicos (demora muito tempo até estabilizar o retentor no conduto), fotoativados (mesmo que os
pinos sejam translúcidos, muitas vezes, essa luz não seja até o final do conduto) e duais (são os mais
utilizados, utilizamos um fotoativador para iniciar essa polimerização e onde a luz não chega, a parte
química dessa polimerização acontece).
Viabilidade de aplicação: podem ser convencionais (aplicação prévia de um sistema adesivo
condicionee lave), não-convencionais (sistema adesivo autocondicionante) e auto-adesivos (não
necessita de um sistema adesivo prévio).
“Sistemas adesivos simplificados x cimentos resinosos químicos e duais”: nos adesivos temos
monômeros ácidos, e o cimento “simplificado”, muito da parte de polimerização química depende de
aminas terciárias, que são alcalinas, quando possui os dois componentes, eles podem reagir (reação
ácido-base), que pode prejudicar a polimerização química do cimento, diminuindo a resistência do
retentor.
Quando optamos por um núcleo metálico fundido e quando optamos por um pino de fibra de vidro?
Atualmente quase todos os casos são com pinos de fibra de vidro, por conta de
uma adesão mais favorável. Se possui um remanescente dental bom, esse braço
de alavanca vai ser muito menor, causando uma deflexão e concentração de
esforços muito menor, optamos então, facilmente, por um pino de fibra de vidro, que
é mais estético e mais barato. Se não houver remanescente, esse braço de
alavanca é muito maior, gerando uma concentração de forças maior também, que
pode quebrar ou soltar esse pino de fibra de vidro, então nesses casos, pensamos
em NMF.
Isso pensando em condições ideais, mas se tiver um remanescente fragilizado ou pouco comprimento da
parte radicular, pensamos em colocar pino de fibra de vidro, porque se acontecer alguma falha, o pino só
solta, já em um NMF, muito provável que o trinque ou frature o remanescente.
Técnica operatória:
Para Núcleo Metálico Fundido:
1. Radiografia para observar todos os parâmetros (manutenção do remanescente de 3-5mm na região
apical, diâmetro, comprimento,...).
2. Desobturação com uma broca largo (colocar stops para definir o comprimento certo).
3. Passar vaselina dentro do conduto e no remanescente dental e nos dentes vizinhos.
4. Modelagem do canal: colocar resina duralay dentro do conduto e no pinjet. Colocar e tirar o conjunto
todo de dentro do canal, conforme ele vai polimerizando.
5. Fazer a parte coronária, como se fosse um preenchimento, pensando já no preparo, porque já
podemos realizar o preparo em cima dessa resina duralay. Mandamos para o laboratório e ele envia
esse núcleo já em metal.
6. Cimentação com cimento de fosfato de zinco (não precisamos tanto da adesão química).
Já no caso de moldagem de NMF:
Nesse caso optou por realizar NMF estéticos. O laboratório precisa ter noção do remanescente dental, para
conseguir confeccionar e colocar os opacificadores de maneira adequada (e o CD não precisar desgastar e
ter o risco de expor o metal).
Fazer a moldagem com material pesado, realizar diversos alívios, depois o material leve (no interior do
conduto também), colocar o material fluido ao redor do pinjet e pressiona para o interior do conduto, vem com
a moldeira e coloca em posição. Apenas a parte coronária fica com o opacificador.
Para pino de fibra de vidro:
1. Radiografia para pegar as medidas e escolha do pino.
2. Desobturação
3. Com base na escolha do pino, utilizar a broca adequada.
4. Realizar o preparo do canal (ácido, lavar, secar, aplicação do adesivo, remoção do excesso de
adesivo- se for utilizar a técnica convencional).
5. Preparo do pino (limpeza, aplicação do silano).
6. Cimentação propriamente dita: existem cimentos que já possuem pontas para facilitar a colocação,
que podem ser colocadas na apical e conforme vai depositando, vai subindo a ponta, garantindo com
que não haja bolha), levar o pino ao conduto e preencher a parte coronária com esse cimento.
7. Realizar o preparo e colagem da coroa.
Não existem pinos pré-fabricados que vão se adaptar bem a todos os casos, podemos então anatomizar
esses pinos pré-fabricados. Porque quanto maior a linha de cimentação, maior a contração dessa resina e
maior a tensão gerada nesse pino (maior o risco de soltar o pino).
Como fazemos isso? Reanatomiza o pino de fibra de vidro com resina composta.l
1. Realizar todos os passos já comentados anteriormente, e no caso mostrado abaixo, podemos
observar que o conduto é muito largo, não temos pinos que se adeque a ele.
2. Sempre que possível fazer com isolamento absoluto. Isolar o conduto com algum gel hidrossolúvel,
prepara o pino como já citamos anteriormente e coloca resina composta ao redor do pino.
3. Antes de polimerizar, colocar em posição, da forma a esse conjunto e fotoativa, mas não podemos
fotoativar tudo dentro do conduto, porque ele pode ficar preso, então: colocamos em posição, damos
um flash de 1 seg, tira um pouco e dá mais 1 seg, coloca em posição de novo e fotoativa mais 1 seg,
tira de novo e dá mais 1 seg, repetir esse passo até ter retenção.Depois complementamos essa
fotoativação fora da boca do paciente.
4. Limpar o conduto e secar (muito importante).
5. Aplicar o cimento resinoso (nesse caso: cimento autoadesivo).
6. Colocar o pino em posição e fotoativa.
7. Remover os excessos, fazer um preenchimento da parte coronária e realizar um preparo e provisório.