Tumores Periampulares

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UNINTA � S5 � BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 
 
 
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Tumores Periampulares 
GASTROENTEROLOGIA 
 
DEFINIÇÃO 
“É um grupo de tumores malignos heterogêneos que 
se localizam a 11 -22 cm da ampola de Vater”. 
 
Heterogêneos � porque são tumores que aparecem 
em ordem diferentes. 
 
 
INTRODUÇÃO 
Þ Descrições datam de 1898 por Codivilla; 
Þ Grupo muito heterogêneo de tumores; 
Þ Tumores de pâncreas, colédoco distal, papila 
duodenal e 2 porção duodenal. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Þ Tumores de pâncreas: 
§ É o mais comum 
§ Histologia: adenocarcinoma ductal (90%); 
§ Localização: cabeça do pâncreas (70%); 
§ Segundo a união internacional contra o 
câncer (UICC), os casos aumentam com o 
avanço da idade: de 10/100.000 entre 40-
50a para 116/100.000 entre 80-85a. 
§ Brasil: 2% de todos os tipos de câncer 
(~9400 casos novos em 2008 – INCA) – 4% 
do total de mortes por câncer. ⟶	
agressividade da doença; 
§ H>M – mais prevalente em homens do que 
em mulheres. 
 
IDADE AVANÇADA É O FATOR MAIS IMPORTANTE 
PARA O TUMOR DE CABEÇA DE PANCRÊAS. 
 
Þ Tumor de papila de duodenal: 
§ Melhor prognóstico – até 98% de 
ressecabilidade; 
§ É o segundo mais frequente; 
§ Adenomas e adenocarcinoma; 
§ GISTs; 
 
Þ Duodeno periampular: 
§ Adenomas e leiomiomas os mais comuns e 
benignos; 
§ Tumores malignos raros; 
§ Adenocarcinomas, carcinóides; 
§ Doença de Crohn e PAF (3 a 5% de 
malignizaçãossss); 
§ K-ras, APC, p53, DCC e DCP4 
§ H>M – mais prevalente em homens do que 
em mulheres. 
§ Indivíduos jovens 
 
Þ Colédoco terminal: 
§ US: 1 a 2/100.000 habitantes 
§ Localização + comum é proximal 
(Klatskin) 
§ H>M – mais prevalente em homens do que 
em mulheres. 
§ Incidência em queda em vários países 
§ Mais raro e de médio prognóstico; 
 
FATORES CAUSAIS RELACIONADOS 
Þ Tabaco 
Þ Álcool e café 
Þ Diabetes 
Þ Pancreatite crônica 
Þ Síndrome do melanoma atípico familiar 
Þ HNPCC 
Þ Câncer de mama familiar ⟶	mutação BRCA2 
Þ Síndrome de Peutz-Jeghers 
Þ Coledocolitíase e colestase 
Þ Colangite esclerosante primária 
Þ Cistos coledocianos 
 
QUADRO CLÍNICO 
Þ Perda ponderal 
Þ Dor (epigástrio e nas costas) 
Þ Icterícia progressiva 
Þ Colúria e acolia fecal 
Þ Prurido 
Þ Anorexia 
Þ Náuseas e vômitos 
Þ Anemia 
 
EXAME FÍSICO 
Þ A não ser em casos avançados, exame físico 
aparentemente normal; 
Þ Icterícia não dolorosa + sinal de Courvoiser = 
patognomônico de tumor periampular; 
Þ Linfonodo de virchow - linfonodo sentinela 
supraclavicular esquerdo aumentado 
Þ Massa palpável – mal prognóstico 
Þ Plateleira de Blummer – massas no reto 
Þ Nódulo da irmã Maria José – linfonodo palpável na 
região umbilical 
 
SINAL DE COURVOISER: PRESENÇA DE ICTERÍCIA E DE 
UMA VESÍCULA BILIAR DISTENDIDA SEM A PRESENÇA 
DE DOR. 
 
EXAMES RELACIONADOS 
Þ Provas de função hepatorrenal (HC, Ur, Cr, Na, K, 
Mg, Ca, Cl, TGO, TGP, FA, GGT, Bilirrubinas totais e 
frações, proteínas totais e frações, transferrina e 
pré-albumina, amilase, lipase) 
Þ Estado nutricional (albumina, transferrina e pré-
albumina); 
Þ Provas de coagulação (TAP com INR, TTPA); 
 
Fosfatase alcalina (FA) e gama GT muito alterados, 
muito elevados 
Bilirrubinas totais - elevadas 
 
DIAGNÓSTICO 
Þ Hiperbilirrubina de 10 a 30mg% 
Þ Elevação de FA e GGT 
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Þ Provas de função hepática (albumina, TAP e 
bilirrubinas) e coagulação normais, apesar da 
colestase 
Þ Hiperglicemia, hiperamilasemia e anemia podem 
ser achados ocasionais 
 
IMAGEM 
Þ Ultrassonografia abdominal total: 
§ Tumor e/ou metástases; 
§ Vias biliares (calibre, litíase); 
§ Doppler: acometimento vascular; 
§ 70-94% de sensibilidade; 
§ Operador dependente! 
 
Þ Tomografia e RNM: 
§ Avalia extensão e invasão tumorais � 
acometimento de órgãos adjacentes e 
linfonodos; 
§ Revela relação com os vasos adjacentes; 
§ Calibre de vias biliares; 
§ Metástases à distância 
§ Limitados no diagnostico precoce (<1cm); 
§ Sensibilidade de 24% a 92% 
 
Þ CPRE: 
§ Estenose da via biliar (sinal de ponta de 
caneta) 
§ Terapêutica (biópsias, drenagem e 
próteses de via biliar) 
§ Risco de Colangite, pancreatite (2ªa 3%) 
 
Þ Colangiografia transhepática percutânea com 
agulha de Chiba: 
§ Permite a aspiração de amostras 
citilógicas, injeção de contraste; 
§ Risco de sangramento e lesão de via biliar 
§ Não mais usado hoje 
 
Þ US endoscópico: 
§ Centro especializados (alto custo); 
§ Detecta lesões pequenas; 
§ Casos com TC e RNM negativos; 
§ Estadiamento; 
§ Terapêutica (punção para biópsia, 
drenagem); 
 
CLASSIFICAÇÃO TNM (1997) 
 T N M 
0 - Ausência de linfonodos 
Ausência de 
metástases a 
distancia 
1 
Tumor limitado ao 
pâncreas > 2 cm no 
maior diâmetro 
Linfonodos regionais 
acometidos, 
N1 a: linfonodo regional 
solitário, 
N1b: múltiplos linfonodos 
regionais 
Metástase a 
distancia 
2 
Tumor limitado ao 
pâncreas > 2 cm no 
maior diâmetro 
- - 
3 
Extensão direta do tumor 
no duodeno, ducto biliar 
comum ou tecido 
peripancreático 
- - 
4 
Invasão do estomago, 
baco, colón ou grandes 
vasos 
- - 
 
 
 
 
ESTADIO TMN 
 
 T N M 
I 1 0 0 
II 2-3 0 0 
III 1-2 1 0 
IVa 3 1 0 
IVb 1-4 1-4 1 
Quanto maior o TMN, pior o prognostico do paciente 
 
TRATAMENTO 
Þ Cirurgia de Whipple – Duodenopancreatomia 
 
Þ Critérios de Irresseabilidade: 
§ Invasões vasculares confirmadas à 
dissecção: 
> Veia porta, v. mesentérica 
superior 
> Artéria mesentérica superior, 
artéria hepática 
§ Metástase a distância 
§ Condições clinicas inadequadas 
Þ Paliativo: 
§ Dos 75% inoperáveis, 50% são submetidos a 
tratamento paliativo 
§ Icterícia, vômitos, alimentação oral e dor 
§ Endoscópico 
§ Coledocostomia transhepática percutânea 
§ Derivações bilio-digestivas (hepaticojejuno 
ou colecistojejunostomia), 
gastrojejunostomia e alcoolização do plexo 
celíaco; 
Þ Quimio, radio e imunoterapia: 
§ Tratamento adjuvante – depois da cirurgia 
§ Neoadjuvante – antes da cirurgia; 
§ Radioterapia – melhora da dor 
§ Não melhoram consideravelmente a 
sobrevida; 
§ Paliação da dor; 
§ Negativar margens positivas de ressecções 
radicais;