Doença do Refluxo Gastroesofágico: Tipos, Sintomas e Diagnóstico

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UNINTA – S5 – BRENDA AMANDA REINALDO DE SOUZA 
 
 
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Doença do Refluxo 
Gastroesofágico 
DRGE 
 
TIPOS DE REFLUXO 
• Fisiológico: curta duração, durante as refeições e 
geralmente assintomático. 
• Patológico: longa duração (<10s), interprandial e 
origina sintomas. 
DEFINIÇÃO 
• Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de 
parte do conteúdo gástrico e por vezes, 
gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos 
adjacentes (faringe, laringe e brônquios). 
 
• Acarretando um espectro variável de sintomas 
esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não 
a lesões teciduais. 
EPIODEMIOLOGIA 
• Presente em qualquer faixa etária 
• Prevalência aumenta com a idade 
• Sem preferência por sexo 
• Sintomas frequentes em pacientes obesos e na 
gestação 
Na gestação a liberação da progesterona e ela age 
causando uma hipotonia do esfíncter esofagiano 
inferior, se o esfíncter fica hipotônico, o refluxo sobe 
causando o refluxo. Já nos pacientes obesos a um 
aumento da pressão intra-abdominal (em cima do 
estômago) e acaba favorecendo o refluxo, da mesma 
forma que a gestação, por conta do útero gravídico. 
• Fator de risco para adenocarcinoma esofágico 
 
ETIOPATOLOGIA 
• Fatores ambientais: 
o Tabagismo 
o Alimentos: chocolate, menta, cítricos, 
gaseificados, gordura 
FISIOPATOLOGIA 
Presença das seguintes 
anormalidades: 
• Relaxamento transitório 
do EEI não relacionado à 
deglutição (refluxo mais 
leve) 
• Hipotonia verdadeira do 
EEI (<10mmHg) 
• Desestruturação 
anatômica da junção 
esofágica (hérnia de 
hiato) 
Relaxamento transitório do 
EEI não relacionado à deglutição 
• Mais comum (60-70%) 
• Refluxo menos intenso 
• Esofagite mais leve 
 
Hipotonia EEI 
• Normal: 10-30mmHg 
• Causas: esclerose, tabagismo, gestação, miotomia 
a Heller, medicamentos 
• DRGE com esofagite erosiva grave 
Mecanismos de barreira anti-RGE: 
• Depuração ácida esofágica eficiente (peristalse) 
• Resistência epitelial: muco/bicarbonato 
• Esfíncter esofágico inferior (EEI) 
o Relaxamento transitório fisiológico 
o Normotensão 
• Esvaziamento gástrico adequado� 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Pirose: Sensação de queimação retroesternal que se 
irradia do epigástrio à base do pescoço. 
• Frequência: 1x/semana por 4-8 semanas 
• 30-60 min após refeições e ao deitar 
Regurgitação: Percepção de um fluido ácido na boca 
(*azia) 
 
PIROSE + REGURGITAÇÃO: SINTOMAS TÍPICOS 
 
Manifestações extra-esofágicas (atípicas): 
 
Respiratórias: Rouquidão, Soluços, Estridor 
intermitente, Laringite, tosse crônica, broncoespasmo, 
pneumonia. 
 
Otorrinolaringológicas: Sinusite e otite média, Laringite 
Crônica, Laringoespasmo, Faringite. 
 
Neurocomportamentais: Alterações do sono, 
Irritabilidade 
 
Alterações Orais: Halitose, Cáries dentárias, Desgaste 
do esmalte dentário. 
 
Sinais de Alarme! Cuidado! 
Anemia ferropriva 
Hemorragia digestiva 
Emagrecimento 
Disfagia 
Odinofagia 
 
DIAGNÓSTICO 
• CLÍNICO!!! 
o Anamnese detalhada: intensidade, 
duração, frequência, fatores 
desencadeantes e de alivio. 
o Prova terapêutica com IBP é um teste 
confirmatório. -> agem no refluxo ácido! 
 
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PRINCIPAIS MÉTODOS UTILIZADOS 
 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) 
• Identificar complicações! NÃO FAZ 
DIAGNÓSTICO! O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO! 
o Esofagite (30-40%) /úlceras 
o Estenose péptica 
o Esôfago de Barrett 
o Adenocarcinoma 
• Útil para diagnóstico diferencial 
• Possibilita realizar biópsias 
• Esofagite de refluxo: 
o Alterações inflamatórias na mucosa 
esofagiana visíveis pela EDA 
• EDA geralmente é normal e isso não descarta 
DRGE!! (60-70% forma não erosiva) 
o pHmetria 24h 
o ImpedanciopHmetria 
o Esofagomanometria 
o Esofagografia baritada 
 
CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES 
 
 
 
 
 
INDICAÇÕES DE EDA EM PACIENTES SUSPEITOS OU 
DIAGNOSTICADOS COM DRGE 
 
1. Presença de “sinais de alarme”: disfagia, 
emagrecimento, odinofagia, sangramento 
gastrointestinal e anemia. 
2. Sintomas refratários ao tratamento 
3. História prolongada de pirose (>5-10 anos): maior 
risco de esôfago de Barrett. 
4. Idade > 45-55 anos 
5. Presença de náuseas e vômitos, história familiar de 
câncer e sintomas intensos ou noturnos devem levar 
o médico a “considerar “a realização de EDA. 
 
pHmetria 24h 
• Não é realizada de rotina 
o Sensibilidade: 87-93% 
o Especificidade: 93-97% 
 
INDICAÇÕES DE pHmetria DE 24H 
1. Sintomas refratários ao tratamento clínico. 
2. Avaliação de sintomas atípicos (ex.: tosse, 
rouquidão, dor torácica). 
3. Documentação da real existência de DRGE antes de 
uma cirurgia antirrefluxo. 
4. Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após 
a cirurgia de antirrefluxo. 
 
LIMITAÇÕES DA pHmetria DE 24H 
• Refluxo detectado pela ↓ pH (<4) 
• Várias variáveis aferidas 
• Suspender anti-H2 e IBP (avaliar refratariedade: 
mantém) 
• Relação temporal entre sintomas e o refluxo 
• Dx: pH < 7 por mais do que 6% do tempo do exame 
• Sujeita a problemas técnicos 
• Monitoriza apenas refluxo ácido 
• Presença do cateter pode ocasionar dores de 
garganta e nasal, coriza e cefaleia 
• Por intolerância ao exame o paciente restringe 
atividade física e alimentação falso-negativo 
 
ImpedanciopHmetria 
• Avalia a presença e movimento de fluidos e ar no 
interior do esôfago independente do pH 
• Quando associa a possibilidade de registro dos 
valores de pH desse conteúdo o método torna-se 
muito útil 
• Ideal: impedanciometria com pHmetria!! (avaliar 
refratariedade com IBP) 
• Não detecta refluxo: distúrbio funcional / 
hipersensibilidade esofágica 
 
PRICINCIPAIS INDICAÇÕES 
DA ImpedanciopHmetria 
• Diagnóstico de sintomas sugestivos de DRGE, sem 
esofagite e com pHmetria normal 
• Sintomas atípicos não explicados por outras causas 
• Avaliar eficácia de tratamento clinico ou cirúrgico 
• Identificação de refluxos ácidos e não ácidos e sua 
correlação com sintomas. 
 
ESOFAGOMANOMETRIA 
• Cateter capaz de medir a pressão em vários pontos 
do órgão e o tônus do EEI 
• Não diagnostica DRGE 
• Auxilia no planejamento cirúrgico (tipo 
fundoplicatura) 
• Esclarece diagnostico diferencial 
 
INDICAÇÕES DE ESOFAGOMANOMETRIA 
1. Localizar o EEI de modo a permitir o correto 
posicionamento do cateter da pHmetria. 
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2. Antes da cirurgia antirrefluxo, com o objetivo de 
avaliar a competência motora do esôfago e 
determinar o tipo de fundoplicatura a ser realizada. 
3. Suspeita de algum distúrbio motor associado. 
 
ESOFAGOGRAFIA BARITADA 
• Fornece imagens radiológicas após ingestão de 
contraste. 
• Útil para avaliar: 
o Tempo de trânsito do contraste 
o Distúrbios motores 
o Caracterização das hérnias de hiato 
o Disfagia 
o Odinofagia 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
• Esofagite infecciosa (CMV, herpes, cândida) 
• Esofagite eosinofílica 
• Distúrbio motor do esôfago 
• Doença coronariana 
• Dispepsia funcional 
 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
• Controle dos sintomas 
• Ajudar na cicatrização da mucosa 
• Prevenção das complicações 
• Poder clinico ou cirúrgico 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
• Alterações comportamentais 
o Evitar: 
§ Tabagismo e etilismo 
§ Deitar após as refeições 
§ Líquidos durante as refeições 
§ Refeições copiosas 
§ Alimentos gordurosos, café, 
chocolate 
o Orientações dietéticas 
§ Perda de peso 
§ Elevação da cabeceira – 15 cm 
• Restrição drogas que relaxam o EEI: antagonistas 
dos canais de Ca, nitrato, anticolinérgico, 
progesterona, benzodiazepínicos 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• Inibidor da bomba de prótons 
• Bloqueador do receptor H2 de histamina (BH2) 
• Antiácidos 
 
*Procinéticos utilizados quando dispepsia associada 
(NÃO É TRATAMENTO DE ESCOLHA) 
 
INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS 
• Bloqueia a acao da bomba de prótons (H/K ATPase) 
na célula parietal 
• Droga de escolha em paciente sintomático, 
esofagite e complicações 
• Melhora da pirose (80-90%) 
 
Efeitos adversos: 
• São raros 
• Enterocolite infecciosapor C.difficile 
• Pneumonia 
• Má absorção de ferro, Ca, Mg e vitamina B12 
• Pólipos de glândulas fúndicas 
 
IBP disponíveis no mercado (via oral): 
 
Omeprazol (Losec) 20-40mg / 1-2x ao dia 
Pantoprazol (Pantozol) 20-40mg / 1-2x ao dia 
Esomeprazol (Nexium) 20-40mg / 1-2x ao dia 
Lansoprazol (Prazol) 15-30mg / 1-2x ao dia 
Rabeprazol (Pariet) 10-20mg / 1-2x ao dia 
 
As eficácias são equivalentes! 
Menor interação medicamentosa: Pantoprazol, 
esomeprazol 
 
BLOQUEADORES H2 
• Bloqueiam receptores de histamina na célula 
parietal 
• Menos eficaz que o IBP -> taquifilaxia (com o tempo 
perde a ação) 
• Não utilizados em esofagite grave ou complicações 
• Ex: Ranitidina, Cimetidina 
 
ANTIÁCIDOS 
• Neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico, 
sem interferir nas células parietais 
• Efeito de curta duração 
• “SOS”para alivio imediato 
• Ex: Hidróxido de alumínio e/ou magnésio 
 
*Alginato: forma película sobre o bolsão ácido 
 
COMO TRATAR SINTOMAS LEVES E INTERMITENTES? 
• Frequência < 1x/semana 
• Tratamento sob demanda 
• Antiácidos ou BH2 
 
COMO TRATAR SINTOMAS GRAVES E FREQUENTES? 
• IBP dose plena 1x/dia por 4-8 semanas (em jejum, 
30 min antes do café da manhã) 
• Sem melhora: dobra a dose, se persistir exames 
• Complicações: inicia com a dose dobrada 
 
REFRATARIEDADE (RESISTÊNCIA) AO TTO CLÍNICO 
• Adesão as medidas comportamentais 
• Adesão a medicação 
• Realizar EDA para excluir outras esofagopatias 
(esofagite eosinofílica) 
• Realizar ImpedanciopHmetria 
• Ausência de qualquer refluxo -> distúrbio funcional 
• Refluxo não acido -> baclofeno / cirurgia 
• Escape ácido noturno -> BH2 antes de deitar 
• Persistência do refluxo ácido -> cirurgia 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Tem como objetivo restabelecer a competência do 
EEI 
• Controverso: clinico x cirurgião (dependentes da 
medicação) 
• Indicações consensuais: 
o Refratariedade ao tratamento clinico 
o Impossibilidade do uso de IBP a longo prazo 
(custo, alergia, opção) 
o Complicações da DRGE 
 
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EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS 
• pHmetria de 24h para confirmar 
• Endoscopia digestiva para descartar outros 
diagnósticos 
• Esofagomanometria 
 
*Obesidade Mórbida 
 
TIPOS DE CIRURGIA 
• Fundoplicatura total ou de Nissen (360): 
Procedimento de escolha -> + Eficaz 
• Fundoplicatura parcial (270): Indicada na 
vigência de dismotilidade esofagiana 
 
H.PYLORI x DRGE 
• HP não possui relação direta com a DRGE 
• Tratar infecção respeitando as indicações 
 
COMPLICAÇÕES 
 
ESTENOSE PÉPTICA 
• Ocorre em 5% das esofagites erosivas; 
• Cicatrização fibrótica irreversível 
• Localizada em terço inferior do órgão 
• Disfagia insidiosa procedida por pirose crônica, SEM 
PERDA DE PESO 
• Funciona como “barreira antirrefluxo’’ 
• Biópsia para avaliar a natureza da estenose 
• Tratamento: dilatação com balão + IBP longo prazo 
 
ÚLCERA ESOFÁGICA 
 
• Complicação de 
uma esofagite de 
refluxo 
• Odinofagia + dor 
torácica + 
hemorragia oculta 
• Perfuração é rara 
• Presentes em 1/3 
distal 
• Diagnostico diferencial: Sd. Zollinger-Ellison, 
Úlceras por comprimido 
 
ESÔFAGO DE BARRET 
• Substituição do epitélio escamoso estratificado do 
esôfago por epitélio colunar contendo células 
intestinais especializadas – células caliciformes 
(metaplasia intestinal) 
• Lesão precursora do adenocarcinoma esofágico 
• Frequente: 
o Hemisfério ocidental 
o Homem 
o Caucasiano 
o > 50 anos 
o Obeso 
• Incidência baixa: 10-15% 
• Condição: DRGE crônico 
• Ausência de queixas especificas 
• Diagnóstico: 
o Suspeita endoscópica 
o Confirmação histopatológica 
o Confirmar com 2 patologistas 
• Tratamento clinico: Manutenção de IBP por tempo 
indeterminado 
• Tratamento endoscópico: ablação por 
radiofrequência, mucosectomia (nódulos ou 
irregularidades superficiais0 
• Tratamento cirúrgico: Esofagectomia