DRGE e suas complicações

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Júlia Malta Braga
FCM-TR Turma 01
Refluxo Gastroesofágico
e suas complicações
DRGE .
x DRGE = Doença do Refluxo Gastroesofágico.
x É um espectro variável de sintomas esofágicos e/ou
extra esofágicos, associados ou não a lesões teciduais,
decorrentes do fluxo retrógrado anormal do conteúdo
gastroduodenal para o esôfago.
x Afeta 15% dos adultos.
x Pode ser Aguda ou Crônica, tendo suas etiologias
relacionadas:
○ Aguda → infecções virais, uso de sonda
nasogástrica, ingestão de substâncias irritantes,
estresse.
○ Crônica → aumento da pressão
intra-abdominal (ascite, obesidade, gravidez..),
redução da pressão no EEI, retardo no
esvaziamento gástrico, hérnia hiatal, vômitos
recorrentes, procedimentos cirúrgicos a cárdia
ou retirada de úlceras.
x O volume e a intensidade de ácido refluído estão
associados a formas mais graves da DRGE.
x Fatores de risco para DRGE:
○ Tabagismo
○ Hérnia de hiato: uma fragilidade do diafragma
permite que parte do estômago force o
diafragma e invada o hiato esofagiano,
localizando-se no tórax, o que facilita o refluxo
do conteúdo gástrico.
○ Aumento da pressão intra abdominal
○ Etilismo
○ H. pylori
○ Gastrite
x Classificação:
○ Erosiva: presença de erosões visíveis na EDA.
○ Não erosiva: é a forma inflamatória com
esofagite visível na EDA. 50 a 70% dos casos.
x Diagnóstico:
○ Clínico: feito através da sintomatologia clássica
com resolubilidade de 75% dos sintomas na
primeira semana de tratamento empírico.
○ EDA: identifica esofagite erosiva graus C e D de
Los Angeles, estenose péptica ou esôfago de
Barrett.
○ pHmetria: exposição ácida (pH < 4) superior a
6% em 24 horas → é um diagnóstico
indiscutível.
x Consequências da DRGE:
○ Ulceras edofagianas
○ Hemorragia
○ Esofagite
○ Estenose esofágica
○ Esofago de Barrett
○ Câncer 8%
Sintomas da DRGE .
x Típicos: Pirose e Regurgitação
x Atípicos:
○ Esofágicos: - Dor retroesternal não-cardíaca
- Globus hystericus: massa na
garganta
○ Pulmonares: - Asma
- Tosse crônica
- Hemoptise
- Bronquite crônica
- Bronquiectasias
- Pneumonias de repetição
○ Otorrinolaringológicas:
- Rouquidão
- Pigarro
- Laringite posterior crônica
- Sinusite crônica
- Otalgia
○ Orais: - Desgaste no esmalte dentário
- Halitose
- Aftas
Diagnóstico .
Anamnese + Quadro Clínico + Exame Físico
- Sintomas típicos → Tratamento empírico (iBP +
Procinético) → 75% melhora na primeira semana →
diagnóstico confirmado
Júlia Malta Braga
FCM-TR Turma 01
- Sintomas atípicos → EDA → Esofagite erosiva graus C e
D de Los Angeles, estenose péptica ou esôfago de Barrett
→ diagnóstico confirmado.
- Sintomas atípicos → EDA não diagnóstica → pHmetria
→ Exposição ácida (pH < 4) superior a 6% em 24 horas →
diagnóstico confirmado.
Testes diagnósticos devem ser feitos quando há falha no
tratamento, incerteza diagnóstica e tratamento ou
prevenção de complicações da DRGE.
Teste empírico
x iBP: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol,
pantoprazol.
↳ Dose varia de acordo com a história do
paciente.
x Utilizado principalmente em pacientes com
sintomas típicos e sem comorbidades.
x Tem sensibilidade de 71% e especificidade de 44%.
x Em sintomas atípicos tem resposta muito baixa.
Endoscopia digestiva alta com biópsia
x Sempre solicitar biópsia para H. pylori que serão
biopsiadas em outras áreas lesionadas, mesmo
que a aplicabilidade clínica seja limitada.
x Critérios endoscópicos conclusivos para DRGE:
↳ Esofagite grau C ou D de LA.
↳ Esofago de Barrett comprovado por biopsia.
↳ Estenose péptica.
x Biópsia é critério para diagnóstico diferencial de
DRGE não erosiva, da hipersensibilidade ao refluxo
e pirose funcional.
Manometria Esofágica de alta resolução
x Utilidades:
- Adequado posicionamento dos cateteres de pH
- Impedâncio-pHmetria
- Avaliação do peristaltismo
- Detecção de distúrbios motores que contra
indiquem cirurgia antirrefluxo.
- Avaliação da barreira de JEG (morfologia e vigor
contrátil)
- Avaliação da função motora do corpo
esofágico.
pHmetria
x Indicações:
↳ Sintomas sugestivos de refluxo, mas sem
esofagite.
↳ Manifestações atípicas da DRGE.
↳ Avaliação pré e pós operatório de cirurgias
anti-refluxo.
Tratamento .
x Duração mínima de 6 a 12 semanas.
x Dose pode ser reduzida durante o tratamento.
x Medicamentos: Anti Ácidos ou alcalinos e
Bloqueadores dos receptores H2 ou Inibidores da
bomba protônica e Procinéticos.
x Medidas comportamentais:
○ Elevação da cabeceira da cama em 15 a 20 cm
○ Não se deitam nas duas horas após-refeições
○ Evitar o cigarro
○ Cessação do tabagismo
○ Evitar alimentos ácidos
○ Evitar alimentos que favorecem o refluxo
(frituras, gorduras, tomates, molhos de tomate,
alho, cebola, chocolate, café, mentolados,
refrigerante, chá preto e mate, bebidas
alcoólicas)
○ Evitar medicamentos facilitadores do refluxo
(teofilina, anticolinérgicos, beta-bloqueadores,
nitratos, bloqueadores do canal de cálcio)
○ Evitar medicamentos que agridem a mucosa
(quinidina, doxiciclina, antiinflamatorios)
○ Alimentação, dieta e nutrição: perder peso
(quando em excesso) e aumentar a ingesta de
frutas, legumes e verduras reduzem as chances
de desenvolver as complicações.
x Indicações do tratamento cirúrgico da DRGE:
○ DRGE complicada: ulceras, esofago de Barrett,
cancer
○ DRGE não complicada: manifestações atípicas
comprovadamente pelo refluxo, necessidade
de uso contínuo de ibp em menores de 40 anos
de idade e necessidade de uso contínuo de ibp
em pacientes que não podem arcar com os
custos.
Júlia Malta Braga
FCM-TR Turma 01
Complicações .
Esôfago de Barrett
x É uma condição na qual o tecido que reveste o
esôfago é substituído por tecido semelhante ao
revestimento do intestino → metaplasia intestinal.
x Aumento o risco de desenvolver adenocarcinoma de
esôfago.
x 5 a 10% com DRGE desenvolvem o esôfago de Barrett.
x Fatores de risco para desenvolvimento de EB:
- Obesidade
- ↑ níveis de gordura abdominal
- tabagismo
- Fatores genéticos
x Fatores de proteção:
- H. pylori: estudos mostram que infecções por Hp
fornecem proteção para EB por mecanismos ainda
desconhecidos. Acredita-se que a Hp torne o
conteúdo gástrico menos prejudicial para o
esôfago quando a DRGE esta presente.
- Uso frequente de aspirina e anti inflamatórios:
reduzem a hiperestimulação esofágica devido ao
aumento da IL-8 local. Entretanto, não deve ser
prescrito com essa intenção, pois pode causar
malefícios pro estômago, aumentando a acidez.
- Alta ingestão de frutas, vegetais e vitaminas.
x Diagnóstico: EDA + biopsia.
x Tratamento:
○ Medicamentoso: iBP
○ Cirurgia anti refluxo: reduz a irritação contínua
causada pelo refluxo.
→ Não reduzem o risco do paciente vir a ter
displasia nos locais de metaplasia.
○ Endoscópicos ablativos: são técnicas para
retirar ou destruir o epitélio de Barrett numa
profundidade suficiente para eliminar a
metaplasia/displasia e permitir que o esôfago
volte a ter suas células normalmente.
- Terapia fotodinâmica: Hematoporfirina é
injetada na corrente sanguínea e o
paciente retorna 72h depois. Endoscopia
ilumina região do esôfago com tecido de
Barrett ativando a substância e que
destruiu aquele local iluminado.
↪ Complicações: fotossensibilidade,
queimaduras, inchaço, dor e
cicatrizes no tecido saudável, tosse,
dificuldade para engolir, dor,
respiração dolorosa e falta de ar
- Ablação por radiofrequência: eletrodo no
endoscópio leva energia térmica ao tecido
de Barrett, destruindo a lesão local.
↪ Complicações: dor no peito, cortes
na mucosa endofagiana e estenoses.
↪ Menos efeitos colaterais que a
terapia fotodinâmica.
- Coagulação com plasma de argônio:
queima o tecido com argônio até a lesão
estar toda ablada.
↪ Complicações: dor no peito e
odinofagia. Pode ocorrer estenose
esofágica, ulceração, hemorragia e
perfuração.
○ Ressecção endoscópica da mucosas: retirada
do tecido de Barrett por via endoscópica direta.
Pode ser feita uma ultrassonografia junto. Pode
levar a sangramentos ou ruptura do esôfago, é
muitoutilizada em combinação com a terapia
fotodinâmica.
○ Cirurgia: consiste na retirada das partes lesadas
do esôfago e substituição dessas por partes do
estômago ou do intestino. Tem mais
complicações que as terapias endoscópicas,
sendo utilizada apenas quando não há opções.
É necessário internação por 7 a 14 dias.
Adenocarcinoma Esofágico
x É o câncer de esôfago mais comum no terço distal do
esôfago.
x Sintomas: disfagia progressiva e perda ponderal.
x Fatores de risco: tabagismo, obesidade e esôfago de
Barrett.
x Diagnóstico: endoscopia + TC + USG (estadiamento)
x Tratamento: cirúrgico +- quimioterapia
x Sobrevida a longo prazo é baixa.