Fármacos hipoglicemiantes

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1 FARMACOLOGIA – JULIANA OLIVEIRA 
FÁRMACOS HIPOGLICEMIANTES 
➔ Diabetes Mellitus: 
É uma síndrome metabólica que envolve diferentes tipos de lesões, órgãos e metabolismos, p.ex. de carboidratos, gorduras, 
açúcares e proteínas. O diagnóstico de diabete mellitus é obtido a partir do nível de glicemia do indivíduo. 
 
 
Durante muito tempo o único parâmetro para se avaliar a glicemia do indivíduo era a quantificação de glicose livre circulante na 
corrente sanguíneo, nos últimos anos, surgiu um novo exame que é chamado de hemoglobina glicada, esse exame fornece 
um parâmetro similar a glicemia, no entanto, tem algumas características a mais que a glicemia. Quando se fala de hemoglobina, 
refere-se à uma proteína que circula no interior das hemácias. 
As moléculas de glicose possuem capacidade de interagir com a hemoglobina e serem carregadas ao longo da corrente 
sanguínea, no entanto, a quantidade de glicação, ou seja, de ligação da glicose à hemoglobina é proporcional a concentração de 
glicose no sangue, a diferença é que uma vez que essa glicose se liga à hemoglobina, ela não se desliga mais, desse modo, durante 
toda a vida útil da hemácia durante cerca de 120 dias, toda glicose que circula no organismo consegue ser capturada pela 
hemoglobina que está glicada, a vantagem disso é que muitos pacientes diabéticos antes da hemoglobina glicada reduzia o 
consumo de açúcar e carboidratos, assim, ao fazer o exame dava uma glicose com uma taxa controlada, com esse exame da 
hemoglobina glicada isso não é possível, por que o acúmulo de glicose durante 3 meses é detectado na proporção de 
hemoglobina que estava glicada, sendo um avanço para o controle efetivo dos níveis glicêmicos ao longo de três meses e não 
apenas ao longo de algumas horas. 
O valor de hemoglobina glicada é, normalmente, fornecido em percentual, ou seja: 
Normal: Entre 42 mmol/mol (6.0%) 
Pré-diabético: 42 a 47 mmol/mol (6.0 a 6.4%) 
Diabetético: 48 mmol/mol (6.5%) 
 
▪ Liberação da insulina: 
A insulina é um importante hormônio responsável por controlar os níveis de glicose e outras proteínas e lipídios no organismo. 
Conforme o indivíduo se alimenta, o alimento pode servir como carboidratos ou açúcares sofrendo posterior degradação e a 
glicose vai ser absorvida nas células da parede intestinal, uma vez 
que essa glicose cai na corrente sanguínea ela vai ser 
transportada por todos os tecidos, quando ela chega nas células 
B do pâncreas, tem um transportador chamado de Glut-2, 
através do qual a glicose entra nas células pancreáticas e sofre 
algumas desfosforilações, mas a cadeia da glicólise libera ATP 
intracelular, esse aumento de ATP bloqueia canais de K+ dessa 
mesma célula que são sensíveis ao ATP, com esses canais 
bloqueados, reduz-se a retirada de K+ de dentro da células B 
pancreática, ocasionando uma despolarização que ativa canais de 
cálcio voltagem dependente, assim, conforme essa célula se 
despolariza, esse canal de cálcio que depende da voltagem celular 
para abrir ou fechar se abre, quando isso ocorre há o influxo de 
cálcio o que aumenta a movimentação das vesículas intracelulares 
que contêm as reservas de insulina dessas células, estimulando a 
fusão dessas vesículas na parede da célula B pancreática, 
consequentemente, a insulina presente nas vesículas é liberada na 
corrente sanguínea e age nos receptores de insulina em outros 
locais do organismo. 
 
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➔ Tipos de diabetes: 
Diabetes mellitus tipo 1, de forma que parte tem uma característica 
autoimune e parte tem uma característica idiopática, ou seja, quando não se 
sabe a causa. Diabetes mellitus tipo 2 ou diabetes mellitus resistente á 
insulina e o subtipo que é a diabete gestacional ou temporária, caso seja 
controlada durante a gestação. 
O acúmulo de glicose no sangue por si só não tem um efeito tóxico direto, o 
que causa isso são as complicações geradas nos diferentes órgãos e sistemas 
por esse acúmulo de glicose. As complicações do diabetes são multisistêmicas e 
por isso é importante o controle do índice glicêmico. 
 
 
▪ Diabetes mellitus tipo I: 
Essa diabetes se dá por uma destruição das células B-pancreáticas, a 
consequência disso é que essas células são responsáveis por produzir e liberar a insulina, uma deficiência nelas ocasiona uma 
deficiência na produção e liberação de insulina. Desse modo, a diabetes mellitus tipo I é caracterizada por uma deficiência na 
produção e liberação de insulina. 
Tem uma prevalência de 5 a 10% dos casos e tem uma maior incidência inicial na fase infanto-juvenil por volta dos 5 aos 15 anos 
de idade. A intervenção farmacológica é basicamente insulinoterapia. 
 
▪ Diabetes mellitus tipo II: 
É majoritariamente caracterizada por um defeito na ação e na secreção da insulina. Tem uma prevalência de 90 a 95% dos 
casos e, normalmente, acomete indivíduos maiores de 30 anos. Um fator de risco muito bem desenvolvido atualmente além do 
tabagismo e sedentarismo é a obesidade, de forma que 85% dos indivíduos com DM2 são obesos. 
Um indivíduo com DM2 tem resistência a insulina, ou seja, ele costuma ter uma produção e liberação de insulina normal, mas as 
células onde a insulina deveria agir em todos os tecidos inclusive nas células musculares, hepáticas e as demais células que 
possuem um receptor de insulina passam a ter uma deficiência pós sinalização, ou seja, o indivíduo tem insulina circulando, os 
receptores existem, no entanto, a sinalização entre a ligação insulina-receptor e a abertura de transportadores de glicose como 
o glut-4 não estão funcionando muito bem, logo, essa glicose acaba não tendo capacidade para ser completamente absorvida e 
de fazer a manutenção de níveis normais na circulação sanguínea. A intervenção farmacológica é mais ampla. 
Quando inicia-se o quadro diabético com DM2 e essa diabetes não é controlada, a tendência é que com o passar dos anos essas 
células B entrem em falência porquê o estímulo para produzir insulina é a glicose no sangue, assim, enquanto houver glicose 
circulando no organismo com altos níveis a célula B vai ser estimula à trabalhar, se esse indivíduo fica anos sem controlar essa 
glicose, essas células B vão estar trabalhando o tempo todo à todo tempo, levando a falência dessas células, de forma que o 
indivíduo inicia o tratamento com hipoglicemiante oral, mas se não tiver cuidado com dieta, redução de tabagismo, exercícios, 
etc, a tendência é evoluir para o uso de insulina com o passar dos anos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Papel da insulina: 
Fisiologicamente a insulina tem um papel anabólico, assim, conforme os níveis de açúcar aumenta, tem-se uma promoção da 
liberação de insulina pelas células B-pancreáticas. A insulina quando liberada possui função em diferentes tecidos, estimula a 
captação de glicose para reduzir esses níveis e consequentemente se a glicose sai do sangue, entra nos tecidos musculares, 
cerebrais e estimula a glicogênese, que é a formação de reservas de energia no fígado, estimula a lipogênese, ou seja, ao falar de 
 
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insulina trata-se de um hormônio que vai estimular a reserva, a guarda. Em contra partida o glucagon é um outro hormônio 
produzido no pâncreas pelas células alfa pancreáticas, no entanto, é um hormônio reverso à insulina, é antagônico, como se tem 
baixos níveis de açúcar no sangue, tem-se o estímulo para a produção e liberação do glucagon, o qual é um hormônio catabólico 
e que estimula a quebra de glicogênio, a gliconeogênese, a lipólise, a indução de quebra de proteínas musculares. Esses 
hormônios estão diretamente relacionados com o controle dos níveis de glicose no organismo. 
 
No tecido adiposo a insulina estimula a captação de glicose, a lipogênese e desestimula a lipólise, no fígado, desestimula a 
gliconeogênese, estimula a síntese de glicogênio e a síntese de lipídio, no músculo estriado a insulina estimula a captura de 
glicose, a síntesede glucagon e a síntese proteica. 
 
▪ Perfil de liberação da insulina: 
Normal: Pós-prandial; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Tratamento farmacológico: 
▪ Insulinoterapia: 
A insulinoterapia consiste no uso de insulina como fármaco, ou seja, há a administração do hormônio insulina no paciente, visto 
que esse paciente está com uma deficiência na produção. O mecanismo de ação pelo qual a insulina administrada age é o 
mesmo mecanismo da insulina endógena, ou seja, a insulina endógena ou farmacologicamente administrada interage com o 
receptor de insulina, que é um receptor transmembrana acoplado à quinase, quando ativado ele fosforila resíduos ou outras 
moléculas intracelularmente. Essa fosforilação se dá em diferentes moléculas e os resultados diretos dessa fosforilação envolve 
mitogênese, síntese de proteínas, síntese de glicogênio e o estímulo a translocação de transportadores GLUT-4 para a 
membrana da célula, aumentando a captação de glicose retirando-a da corrente sanguínea. 
Precisa-se de apenas 10% de todos os receptores de insulina ocupados para que o efeito de captação de glicose seja máximo. 
Obs¹: Os glicocorticoides reduzem a afinidade da insulina pela receptor; 
Obs²: O GH aumenta a afinidade pelo receptor. 
 
Tipos de insulina: 
1. Insulina regular: 
É uma insulina que tem ação curta, a estrutura é idêntica à insulina endógena, no entanto, tem-se a adição de íons zinco no 
centro dos conglomerados de insulina para obter estabilidade. Para a molécula de insulina agir ou se ligar ao receptor de insulina 
ela precisa estar de forma monomérica, com suas duas cadeias, ao colocar o íon zinco entre os monômeros de insulina ele faz 
com que esses monômeros se agrupem formando hexâmetros, assim, para essa formação interagir com o receptor de insulina 
ele precisa se dissociar em monômeros, ou seja, a dissociação em monômeros é a etapa que delimita a velocidade de absorção e 
ação dessa insulina, o que faz essa insulina ser de ação curta e não de ação ultra curta é o fato dela ter uma etapa que dificulta 
um pouco a absorção e a ação dessa insulina. 
 
2. Insulina lispro: 
É uma insulina ultra rápida, ela mantém a forma monomérica para acelerar a sua absorção, ou seja, as moléculas dessa insulina 
ao serem injetadas já se encontram livres para serem absorvidas e se ligarem aos receptores de insulina. Ela possui esse nome 
porquê na cadeia B da insulina no aminoácido 28 e 29 tem-se uma sequência de lisina e prolina, essa sequência foi trocada, pois, 
o original seria prolina e lisina, porém esses dois aminoácidos foram trocados de posição de forma proposital, essa modificação 
não afeta a afinidade da insulina pelo receptor, não mexe no farmacófero dessa molécula, que é a região de interação com o 
alvo, mas ela impede que as moléculas de insulina interajam entre si e formem dímeros e hexâmetros, fazendo com que essa 
insulina permaneça na maior parte do tempo em sua forma monomérica, que é a sua forma ativa e por isso está imediatamente 
disponível para ser absorvida e se ligar ao receptor de insulina já na forma monomérica, sem que haja agregação molecular que 
atrase a liberação e ação da insulina, por isso ela é ultra rápida. 
 
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3. Insulina NPH: 
É uma insulina de ação intermediária. Tem-se a agregação dos hexâmetros, dificultando ainda mais para que a insulina seja 
encontrada na forma livre ou funcional, assim, houve uma combinação da insulina regular com a protamina, a qual tem a 
capacidade de agregar os hexâmetros de insulina e, obviamente, todo esse sistema é produzido mediante à uma suspensão de 
zinco, de forma que ele auxilia na formação do hexâmetro de insulina e a protamina auxilia na agregação desses hexâmetros, ou 
seja, a insulina NPH é administrada no formato de agregados de hexâmetros de insulina, durante o processo de absorção o 
organismo cliva a protamina, liberando o hexâmetro, o hexâmetro é clivado e forma dímeros e monômeros, de forma que os 
monômeros que vão atuar nos receptores de insulina. 
A protamina prolonga o tempo necessário para a absorção da insulina, visto que permanece complexada com o hormônio até 
que a protamina seja clivada da insulina por enzimas proteolíticas. 
 
 
 
 
 
 
 
4. Insulina glargina: 
É uma insulina de longa duração. Esse tipo de insulina fornece uma liberação 
uniforme, ou seja, não fornece um pico de insulina, imitando a secreção basal 
de insulina, sem que seja a pós prandial. Seu nome é devido uma troca na 
cadeia A da insulina, de forma que o aminoácido 21 que era a asparadina foi 
trocada por glicina e na cadeia B que só possui 30 aminoácidos foram 
adicionados dois resíduos de arginina, quando se adiciona duas argininas e uma 
glicina nessas posições e essa insulina modificada forma esses hexâmetros eles 
se tornam mais difíceis de se dissociar do que a regular e do que a NPH, ou 
seja, a etapa limitante para a ação da insulina é a clivagem do hexâmetro. 
 
 
Qual tipo de insulina utilizar? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em qual tipo de DM utiliza-se a insulinoterapia? Em ambos os tipos, no entanto, na DM1 é sempre utilizado, já na DM2 
apenas quando não se consegue mais controlar a glicemia com os hipoglicemiantes orais. 
De um tipo de insulina para o outro muda-se as sequências de aminoácidos e a apresentação da molécula, se ela vai estar na 
forma monomérica, hexamérica, hexamérica associada à proteína (NPH), etc. 
 
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Efeitos adversos da insulinoterapia: 
 Os principais efeitos adversos são a hipoglicemia, então quando o indivíduo toma uma dose inadequada ou quando faz a 
insulinoterapia e não se alimenta bem pode-se ter esse efeito adverso, reações imunológicas ou ainda a Lipodistrofia, os 
pacientes que fazem a aplicação cutânea de insulina devem variar os níveis de insulina nos tecidos, ou seja, deve-se mudar em 
lugar, pois em excesso a insulina provoca uma lipólise, formando alguns buracos por lesão da insulina no tecido adiposo. 
 
Cuidados na insulinoterapia: 
A insulina é uma proteína, uma sequência de aminoácidos, não podendo ser administrado por via oral pois seria degradada. 
Desse modo, é administrada por via subcutânea, são sempre armazenados em geladeira quando ainda estão fechados, após 
serem abertos devem ser conservados abaixo do 30ºC e longe da luz, além disso, não é disponibilizada ou quantificada em 
massa, é disponibilizada na forma de unidade, pois é dosificada com base no índice glicêmico do paciente. 
Locais para administração: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Análogos do GLP-1: 
São administrados por via subcutânea (parenteral); são moléculas parecidas ou em estrutura ou em função do GLP-1, e assim 
como a insulinoterapia, para saber como esses análogos agem, é necessário saber primeiro como o GLP-1 funciona. 
O GLP faz parte de uma família de substâncias denominadas de incretinas, são substâncias produzidas pelo pâncreas e pelos 
intestinos e que regulam o metabolismo da glicose. p.ex. insulina, glucagon, amilina, GLP-1 e GIP. 
A GLP é liberada por células intestinais mediante á refeição, assim, quando nos alimentamos nossas células intestinais 
possuem sensores acerca dos nutrientes e liberam o GLP. Uma vez o GLP liberado, ele vai ser absorvido e vai sinalizar coisas 
diferentes em diferentes órgãos e sistemas. Desse modo, se o GLP é o hormônio liberado pós-prandial, a sua sinalização é 
similar à da insulina, promovendo no sistema nervoso central neuro proteção e saciedade. 
Também tem efeitos no coração, estômago, diminuindo o esvaziamento gástricos, estimulando a biossíntese de insulina, a 
proliferação de células pancreáticas, reduzindo a apoptose de células B; no fígado e no músculo esquelético tem-se uma redução 
da produção de glicose, aumento da sensibilidade à insulina, aumenta a secreção de insulina e a redução de glucagon. 
A GLP provoca várias alterações jámencionadas que se referem ao estímulo da produção de insulina e uma redução da 
apoptose das células B, desse modo, os efeitos da insulina vão aumentar à captação de glicose, diminuir a produção de glicose no 
fígado, a fim de reduzir a glicose pós-prandial. A DPP-4 funciona como um “termômetro” da liberação de GLP-1, controlando a 
quantidade de GLP-1 liberada através da degradação de GLP, assim, se os níveis de glicose ainda não estão mais altos, a DPP tem 
um efeito maior sobre o GLP, degradando-o para que ele perca o efeito sobre a célula pancreática. 
 
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Tem-se dois tipos de análogos de GLP, a exenatida e a liraglutida, ambas administradas por via subcutânea. A exenatida 
normalmente é aplicada 2x por dia, a liraglutida consegue-se o efeito hipoglicemiante com uma única administração diária. 
 
Características do uso de análogos do GLP-1: 
1. Os incretinomiméticos não são substitutos para a insulina, desse modo, o uso dos análogos do GLP-1 pode ser combinado 
com o da insulina, mas não substitui. 
2. No uso combinado dos análogos do GLP-1 com sulfoniluréias, o ideal é diminuir a dose desse em até 50% porquê pode 
ocasionar um efeito hipoglicemiante muito forte. 
3. A náusea é um efeito colateral frequentemente observado e deve ser informado aos novos usuários da medicação. A causa 
desse efeito está relacionada com o retardo sobre a velocidade do esvaziamento gástrico, tente a ser menos intensa e 
frequente com o tempo. 
4. Os incretinomiméticos podem alterar a dinâmica de absorção gastrintestinal de outros medicamentos, em função do 
retardo do esvaziamento gástrico. Recomenda-se o uso de medicações orais pelo menos 1h antes da injeção. 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Hipoglicemiantes orais: São fármacos administrados por via oral. 
SULFONILURÉIAS: 
As sulfoniluréias como gilbenclamida, glicazida e glimepirida são fármacos da 2ª geração e 
que são 100x mais potentes do que os fármacos da 1ª geração. As sulfoniluréias são 
bloqueadoras dos canais de potássio das células B pancreáticas, desse modo, quando se tem 
um bloqueio dos canais de K+ tem-se uma despolarização, o que ativa a abertura dos canais 
de cálcio, ocasionando um influxo de cálcio que ocasiona uma maior mobilidade vesicular de 
insulina de forma que há uma maior secreção de insulina o que diminui a glicose do sangue. 
O principal efeito adverso dessas sulfoniluréias de 2ª geração é a hipoglicemia. Glibenclamida: 
20 a 30% e a gimepirida 2 a 4%. As alterações estruturais dessa classe de fármacos 
ocasionaram alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, além disso, a absorção no TGI é 
diminuída se a administração ocorrer com alimentação ou se o paciente estiver com 
hiperglicemia no momento. 
 
BIGUANIDAS: 
A metformina é a primeira escolha para o tratamento de pacientes com DM2, tem uma ação 
anti-hiperglicemiante e pode ser utilizada isoladamente quanto em associação com as sulfoniluréias, inicialmente opta-se por uma 
monoterapia com as biguanidas, a redução da glicemia provocada por elas está diretamente relacionada à diminuição hepática 
de glicose e ao aumento da sensibilidade a insulina nos músculos estriados. Diferentemente das sulfonilureias às 
biguanidas não estimulam as células B pancreática a produzirem mais insulina seu mecanismo concentra-se no fígado e no 
músculo estriado, ou seja, se por um lado no fígado tem-se a redução da glicogênese por outro faz com que as células 
musculares recuperem à sensibilidade a insulina, desse modo, uma vez que a insulina se liga ao receptor de insulina da célula 
muscular estriada o mecanismo de sinalização pra produção e liberação de mais transportadores de glicose também vai 
aumentar. 
 
Através da ativação do fator de transcrição chamado de Akt tem-se a translocação de Glut-4 quanto o estímulo a glicogênese, 
no entanto, a metformina faz com que o Akt bloqueie uma enzima chamada de AMPk o que ocasiona a redução da síntese de 
lipídios e a redução da gliconeogênese. 
 
Alguns estudos relatam que a metformina pode possuir efeito antitumoral; a mTOR de forma provoca estímulos de síntese 
proteica, crescimento e proliferação celular, assim, acredita-se que a metformina além da ação hipoglicemiante possa ter um 
efeito antitumoral por bloquear a mTOR que é um importante mediador da proliferação celular. 
 
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TIAZOLIDINEDIONAS ou GLITAZONAS: 
A rosiglitazona foi retirada do mercado em 2005 devido à presença de efeitos musculares, rabdomiólise, mas outros 
representantes como a pioglitazona continuam e possuem ação anti-hiperglicemiante. Essa classe de fármacos necessita da 
insulina para serem efetivas, as TZD não afetam a secreção de insulina, como fazem as sulfonilureias, mas intensificam a 
ação da insulina nos tecidos alvos. Sua absorção ocorre em 2h, mas o efeito máximo é em cerca de 6 a 12 semanas, assim, 
infere-se que esse fármaco de alguma forma atua como hipoglicemiantes através de mecanismos de regulação gênica. 
 
As glitazonas interagem com o receptor PPAR, na membrana celular, uma vez que esse complexo PPAR-glitazona é formado ele 
é internalizado chegando até o núcleo para interagir com o receptor retinoide e modular a expressão de genes implicados no 
metabolismo de açúcares e gorduras. Esse complexo interfere na expressão gênica de algumas células, de forma que as células 
que têm esse complexo ativado e essa modulação são células que são mais sensíveis à insulina, por serem mais sensíveis à 
insulina, ou seja, externalizam mais transportadores Glut-4 aumentando a captação de glicose do sangue para os tecidos, tem-se 
o aumento do transporte de glicose para os tecidos, além disso, tanto no fígado quanto nos adipócitos se tem dois efeitos que 
consiste na redução da produção de glicose pelo fígado e redução da síntese lipídica. 
 
INIBIDORES DA a-GLICOSIDASE: 
O mecanismo mais simples de se evitar o aumento de açúcar no sangue que é reduzir a absorção, desse modo, ao reduzir a 
absorção há a diminuição da chance de que haja o aumento da glicose no sangue. Para esse objetivo tem-se os inibidores da a-
glicosidase, o qual é um fármaco antagonista da enzima a-glicosidase p.ex. acarbose. A a-glicosidase é uma enzima que cliva 
polissacarídeos em monossacarídeos, ou seja, os carboidratos e açúcares complexos precisam da a-glicosidase para que nosso 
organismo consiga absorver os monossacarídeos p.ex. glicose. Seu efeito principal é a redução da absorção intestinal de amido, 
dextrina e dissacarídeos. Esses inibidores retardam a absorção pós-prandial, por isso, o ideal é que sejam ingeridos 
imediatamente antes da refeição, pode ser utilizado em pacientes DM1 e DM2, podem ter alguns efeitos indesejados como 
flatulência, diarreia e distensão abdominal, os quais ocorrem devido ao acúmulo de carboidratos no TGI, desse modo, quando a 
glicosidase não funciona muito bem tem-se a chegada de amido à regiões que não deveria, encontrando com bactérias que se 
aproveitam desse amido, ocasionando gases, diarreias e demais desconfortos. 
Não possui a hipoglicemia como efeito colateral, pois não mobiliza o açúcar que nós já temos, apenas diminui a absorção do 
açúcar da dieta. 
 
GLIPTINAS – INIBIDORES DA DDP-IV (dipeptidil peptidase 4): 
Essa enzima funciona regulando o GLP, o qual é uma incretina que aumenta a síntese e secreção de insulina e reduz a secreção 
de glucagon, a DDP-IV inativa a GLP, no entanto, as gliptinas são enzimas que antagonizam a atividade enzimática da DDP-IV, 
inativando-a, assim, ao inibir a atividade de uma enzima que inativa o GLP tem-se o aumento da vida desse, ou seja, uma maior 
quantidade irá circular por mais tempo de forma que haverá uma ampliação da síntese e secreção de insulina bem como a 
ampliação da redução da secreção de glucagon, e a consequência disso tudo é a redução da glicemia. 
p.ex. sitagliptina, vildagliptina,saxagliptina e linagliptina (são secretagogos). 
 
Ps: Olhar IMG¹ no final da página. 
 
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Assim, a escolha do medicamento deve levar em conta vários fatores como: 
▪ O estado geral do paciente e as comorbidades presentes (complicações do diabetes ou outras complicações). 
▪ Os valores das glicemias de jejum, pós-prandial e da HbA1c. 
▪ O peso e a idade do apciente. 
▪ As possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações. 
 
Além disso, deve-se levar em conta: 
▪ Mudanças no estilo de vida associado à metformina. (DM2) 
▪ Manifestações leves sem doenças associadas: NÃO deve usar secretagogos para não precipitar a falência pancreática. 
▪ Manifestações moderadas: metformina e outro hipoglicemiante (depende da função pancreática e da resistência à 
insulina). 
▪ Manifestações graves: Associar insulina. 
 
Obs: Quanto maior a função pancreática (etapa 1), menor a necessidade de associações ou entrada de insulina. 
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