Infecções Odontogenicas

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Princípios do Tratamento das 
Infecções Odontogênicas
Vitor Pereira Rodrigues
Mestre e Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - FOUSP
Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Hospital das Clínicas – FMUSP
Cirurgião Bucomaxilofacial – Poá – SUS
Clínica privada – Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia – www.burimrodrigues.com.br
• DIAGNÓSTICO
• IMAGINOLOGIA
• MICROBIOLOGIA
DISCUSSÃO CLÍNICA E OBJETIVA:
LIMITES DO TRATAMENTO EM AMBIENTE AMBULATORIAL E COMO FAZÊ-LO ?
QUANDO E COMO INDICAR O CASO PARA ATENDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR ?
Etiologia das Infecções Odontogênicas
Doença pulpar e periapical Periodontal
Pericoronária
• Análise retrospectiva de 8 anos;
• 18.981 atendimentos -> 814 infecções odontogênicas (4%);
• 14 pacientes (1,7%) = Tratamento cirúrgico intensivo;
• 01 óbito (0,1%)
Infecções odontogênicas (28,6%)
Outros motivos
(71,4%)
• 458 atendimentos
Serviço de CTBMF – HCFMUSP -> março 2012 – fevereiro 2013
Pronto Socorro (Hospital terciário)
(Silva FP, Atendimento das infeçções odontogênicas em um centro de atenção terciária em Sõo Paulo: Estudo epidemiológico de 1 ano, 2013)
7 meses (aprox. 210 dias) – 102 pacientes 
Princípios Básicos 
DETERMINAR
SEVERIDADE
AVALIAR DEFESAS 
DO HOSPEDEIRO
DECIDIR AMBIENTE 
DE TRATAMENTO
TRATAR 
CIRURGICAMENTE
SUPORTE 
SISTÊMICO
ESCOLHER E 
PRESCREVER 
TERAPIA 
ANTIBIÓTICA
ADMINISTRAR 
ANTIBIÓTICOS 
CORRETAMENTE
AVALIAR PACIENTE 
COM FREQUÊNCIA
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
1ª Etapa – Determinar a severidade da Infecção
• a. Localização Anatômica;
• b. Taxa de progressão;
• c. Comprometimento das vias aéreas;
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
• Localização anatômica -> Fatores determinantes da localização inicial:
1ª Etapa – Determinar a severidade da Infecção
Espessura das corticais e posição do ápice dentário
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
• Localização anatômica -> Fatores determinantes da localização inicial:
1ª Etapa – Determinar a severidade da Infecção
Inserções musculares 
Espaço Vestibular Espaço Bucal
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
DELIMITAÇÃO ANATÔMICA DOS ESPAÇOS-> DISSEMINAÇÃO DA INFECÇÃO
➢ VESTIBULAR
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
➢ BUCAL
➢Infra-orbital (caninos superiores)
➢Submentoniano -> incisivos inferiores
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
➢Sublingual (pré-molares e molares inferiores)
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
abscesso sublingual
músculo milo-hióideo
➢Submandibular (molares inferiores)
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
Músculo milo-hióideo
➢Pterigomandibular (3º molar inf.)*
➢ Submassetérico;
➢ Faríngeo laterial;
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
➢Infra-temporal e Temporal profundo:
Molares superiores
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008; Freitas, 2008)
➢ Temporal superficial:
Molares superiores e inferiores
INOCULAÇÃO CELULITE ABSCESSORESOLUÇÃO -> ESPONTÂNEA*
-> TRATAMENTO CIRÚRGICO E MEDICAMENTOSO
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008; Freitas, 2008)
1
• risco baixo: vestibular, infraorbital, bucal;
2
• risco moderado: submandibular, submentoniano, sublingual, 
pterigomandibular, submassetérico, infratemporal, temporal superficial;
3
• alto risco: faríngeo lateral, retrofaríngeo, pré-traqueal;
4
• extremo risco: mediastino; infecção craniana; 
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008; Freitas, 2008)
➢Disseminação ascendente:
• A região maxilofacial tem uma relação anatômica de
proximidade com o SNC;
• Infecção na maxila ou periorbital pode alcançar a base do crânio
e estender-se ao cérebro através dos forames e fissura orbitária
superior;
• Espaços infratemporal, temporal e pterigomandibular podem,
por comunicaçăo entre os espaços, alcançar a base do crânio e
daí a intimidade do SNC;
Abscesso cerebral
(Cortezzi, 1995)
➢Disseminação ascendente: Trombose de seio cavernoso
• O seio cavernoso é um dos seios venosos da dura-máter;
• A função do seio cavernoso é receber as veias do cérebro e da
órbita e drená-las para as veias jugulares internas;
• A infecçăo pode alcançar o seio cavernoso através da
disseminaçăo da infecção nos dentes maxilares, lábio superior,
nariz, seios da face e órbita.
• A via mais frequente é a disseminação através do sistema de
comunicação das veias faciais (facilitado pela ausência de
válvulas) com o seio cavernoso ou através de um trombo
infectado;
• Septicemia avançada, meningite e óbito.
(Cortezzi, 1995)
➢Disseminação Descendente:
• Ocorre entre os planos e fáscias musculares (espaços fáscias);
• Angina de Ludwig;
• Mediastinite ;
• Fasceíte necrosante cérvico-facial;
(Cortezzi, 1995)
ANGINA DE LUDWIG
Espaços submandibular bilateral + 
sublingual + submentoniano
Disfagia
Dispnéia
Sialorréia
*elevação da língua* 
“posição de cheirar”
• Fasceíte necrosante cérvico-facial:
• Disseminação rápida;
• Platisma-> pescoço -> parede torácica anterior;
• Necrose: músculo, subcutâneo e pele;
• Fatores predisponentes: alcoolismo e diabetes;
• Mortalidade aumentada: atraso na indicação
cirúrgica e mediastinite;
• Grandes defeitos teciduais.
(Goldberg; Topazian, 1997; Flynn, 2008)
• Obstrução da via aérea -> causa mais comum de óbito nos casos de 
infecção odontogênica;
• Identificar obstrução existente ou iminente nos primeiros minutos 
da avaliação do paciente:
- esforços inspiratórios,
- sons respiratórios anormais (estridentes/grosseiros),
- trismo: 20mm ou menos;
- “posição de cheirar”
➢ GARANTIR VIA AÉREA SEGURA:
❖ INTUBAÇÃO SE POSSÍVEL;
• Obstrução completa -> emergência cirúrgica -> cricotiroidotomia ou 
traqueostomia.
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
2ª etapa – Avaliação das defesas do hospedeiro
Mecanismos de Defesa do Hospedeiro
• DEFESAS LOCAIS
• Barreira anatômica intacta
• Bactérias indígenas
• DEFESAS HUMORAIS
• Imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE, IgD) 
• Sistema Complemento
• DEFESAS CELULARES
• Fagócitos (Granulócitos e Monócitos)
• Linfócitos
2ª etapa – Avaliação das defesas do hospedeiro
Fatores associados com comprometimento do Sistema Imune:
• Diabetes
• Terapia com corticóides
• Transplante de órgãos
• Neoplasias malígnas
• Quimioterapia
• Doença renal crônica
• Desnutrição
• Alcoolismo
• Estágio terminal da AIDS
(Flynn, 2008)
2ª etapa – Avaliação das defesas do hospedeiro
• A febre pode aumentar a perda de fluídos e as necessidades calóricas;
• Uma febre prolongada pode causar desidratação, o que pode deprimir
o sistema cardiovascular, e esgotar as reservas de glicogênio, tornando o
metabolismo um estado catabólico;
• Extremos de idade não toleram bem febres altas;
Infecção leve/moderada pode ser uma ameaça significativa a paciente imuno-
comprometido;
Paciente com doença de base controlada -> estresse fisiológico causado pela infecção 
pode romper o controle pré-estabelecido. 
Leucocitose na entrada -> indicador do tempo de internação;
*Importante na detecção da severidade da infecção, assim como estimativa da estadia.
(Flynn, 2008)
3ª etapa - Decidir sobre o Ambiente de Tratamento
Indicações para admissão hospitalar:
• Temperatura > 38º C;
• Desidratação;
• Tratamento para vias aéreas ou estruturas vitais;
• Comprometimentos dos espaços com escore 2 ou mais
• Necessidade de anestesia geral (espaços pronfundos – colaboração do paciente);
• Necessidade de controle sistêmico de doenças de base.
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
Abordagem ambulatorial ou internação?
4ª etapa – Tratar Cirurgicamente
• Williams AC. Ludwig’s angina. Surg Gynecol Obstet 1940;70:140.
• 31 casos = 54% de óbitos
• Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwig’s angina: a report of
twenty cases. N Engl J Med 1943;228:443.
• Estudo prospectivo de 20 casos = 10% de óbitos
Princípio de estabelecimento inicial 
de via aérea segura;
Drenagem cirúrgica agressiva e 
precoce dos espaços fasciais
envolvidos;
3
A
N
O
S
• Hought RT, Fitzgerald BE, Latta JE, Zallen, RD. Ludwig’sangina: report of two cases and 
review of the literature from 1945 to January 1979. J Oral Surg 1980;38:849–55.
• 4% de óbitos
Uso de antibióticos e 
avanços nos cuidados 
médicos de suporte!
Quando indicar o centro cirúrgico:
• Para estabelecer uma via aérea segura;
• Severidade moderada ou severa dos
espaços anatômicos;
• Múltiplos espaços fasciais envolvidos;
• Rápida progressão da infecção;
• Necessidade de anestesia geral;
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
Incisão e drenagem precoce impede a disseminação da infecção para espaços anatômicos
mais profundos e críticos, mesmo ainda no estágio de celulite.
• Anestesia local infiltrativa;
• Lateralmente ao abscesso;
• Incisão em tecido sadio e áreas 
esteticamente aceitáveis
• Dissecção romba (preservar estruturas nobres) – pinça hemostática NUNCA deve ser fechada
dentro da ferida cirúrgica.
• Sem exposição direta do espaço anatômico;
• Dissecar o caminho para a drenagem desde a superfície até a loja com pus.
• Irrigação abundante da ferida cirúrgica com SF 0,9%;
• Instalação de dreno:
• Penrose ou rígido;
• Devem ser consistentes e não se romperem no interior do tecido;
• Picotados – maior retenção e drenam pelas perfurações;
• Suturados às margens da ferida;
• Mantidos enquanto houver drenagem ativa (48h->72horas);
• Tratamento padrão, como remoção do dente causal, incisão
intra-oral e drenagem e antibióticoterapia empírica são
efetivas na maioria das vezes.
• Cultura e testes de Sensibilidade bacteriana em infecções orais
menores NÃO são justificáveis.
É importante em casos com acometimento de espaços anatômicos moderados ou severos
e/ou quando há significante comprometimento clínico ou do sistema imunológico.
Infecões submetidas a múltiplos cursos de terapia com antibióticos previos ou infecções crônicas
resistentes à terapia padrão.
Portanto: Cultura e antibiograma devem ser realizados em infecções atípicas, ou com
comprometimento clínico ou do sistema imune do paciente e em todos os casos em que há
necessidade de hospitalização.
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
5º Passo – Dar Suporte Sistêmico
• Hidratação, nutrição e controle da febre em todos os pacientes;
(Um paciente de 70Kg com febre de 38º C tem uma necessidade diária de fluídos de
aproximadamente de 3,100 mL).
• Antipiréticos ;
• A febre também aumenta a demanda metabólica em 5 a 8% para cada grau de temperatura, por
dia. Para tanto, é necessário uma suplementação da ingestão em pacientes com infecção;
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
6º Passo – Escolher e Prescrever a Terapia Antibiótica
• À princípio de maneira empírica,
• Baseado na microbiota da cavidade oral e de acordo com o estágio da infecção:
• Inoculação -> aeróbios,
• Celulite -> mistos,
• Abscesso -> anaeróbios,
*Atentar para orientações da Comissão de Controle e Infecção Hospitalar;
➢Após teste de cultura e sensibilidade -> antibióticos específicos para microorganismos
encontrados.
(Flynn, TR. 2008 - Miloro, M. 2008)
7º Passo – Administrar os Antibióticos Corretamente
• Respeitar intervalos entre doses
•nível tecidual dos antibióticos
• Via de administração
•efetividade: E.V. > V.O.
• Custo
(Flynn, 2008)
7º Passo – Administrar os Antibióticos Corretamente
(Flynn, 2008)
Critérios para a troca antibiótica:
• Alergia, reação tóxica ou intolerância;
• Cultura e/ou teste de antibiograma indicando resistência;
• Falha na melhora clínica, apesar da:
• Remoção do fator causal;
• Adequada drenagem (exames de imagem indicados - TC);
•48-72 horas de mesma terapia antibiótica;
8º Passo – Avaliar o paciente com frequência
Infecções Ambulatoriais
•2º dia pós-drenagem
Melhora dos Sinais e Sintomas + drenagem inativa
• remoção do dreno
• eliminar focos infecciosos
Sem melhora + drenagem ativa
• irrigação SF0,9% + manutenção do dreno
•reavaliar necessidade de Cultura e Antibiograma
48 horas após drenagem e antibioticoterapia
8º Passo – Avaliar o paciente com frequência
Pacientes Internados
•Foram submetidos à drenagens de espaços 
profundos:
•2º ou 3º dia de PO espera-se redução do 
edema, melhora do quadro geral com 
possiblidade de extubação;
•Se não há melhora investigar possíveis falhas 
no tratamento;
✓ Procedimento cirúrgico inadequado
✓ Defesas do hospedeiro deprimidas
✓Corpo estranho
✓Dosagem ATB insuficiente
✓Medicamento não atinge o local
✓ Diagnóstico bacteriano errado
✓ Manutenção do foco
(Flynn, 2008)
vitorprodrigues@usp.br
@vitorprodrigues
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