Morfologia dos tendões, Tendinites e Tendinoses, Inervação sensitiva e Motora da mão, Síndrome do Túnel do Carpo

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Tutorial 3: Noites de sono interrompido
1. Estudar a morfologia (histologia e anatomia dos tendões) e sua função.
O tecido denso MODELADO apresenta feixes de colágeno paralelos uns aos outros e alinhados com os fibroblastos. Neste caso, os fibroblastos, em resposta a forças que normalmente atuam sobre os tecidos, orientam as fibras que produzem de modo a oferecer o máximo de resistência a estas forças. É mal vascularizado e não contém células adiposas ou células de defesa. 
Com essa enorme resistência à tensão, o tecido conjuntivo denso modelado é o componente principal dos ligamentos, que são faixas ou lâminas que ligam os ossos entre si; dos tendões, que são cordões que conectam os músculos aos ossos, e nas aponeuroses, que são tendões laminares.
· TENDÃO
Os TENDÕES são estruturas complexas formadas de células mergulhadas numa matriz de proteínas e feixes densos e paralelos de colágeno na sua composição principal e desempenham uma importante função nos movimentos. São alongadas e cilíndricas que conectam os músculos estriados aos ossos. Em virtude de sua riqueza em fibras colágenas, os tendões são estruturas brancas e inextensíveis. 
O COLÁGENO TIPO I constitui ao redor de 60% da massa seca do tendão e aproximadamente 95% do total dos tipos de colágeno existentes. O COLÁGENO TIPO III produz fibrilas menores e menos organizadas e representa 3% do total de colágeno dos tendões. Nos tendões normais, o colágeno tipo III restringe-se ao endotendão e ao epitendão; entretanto, também são encontrados intercalados ao colágeno tipo I nos tendões envelhecidos e nos pontos de inserção dos tendões submetidos a estresses elevados. Fibras colágenas dos TIPOS II, IX, X E XI são encontradas em pequenas quantidades nos tendões e também nas fibrocartilagens e nas inserções tendinosas no osso, onde funcionam como dissipadoras de concentração de estresse.
A unidade proteica que se polimeriza para formar FIBRILAS colágenas é denominada TROPOCOLÁGENO, que consiste em três cadeias peptídicas dispostas em hélice. A união dessas unidades é reforçada por ligações covalentes, bem como por pontes de hidrogênio e interações hidrofóbicas, que são consideradas por contribuir significativamente para as propriedades biomecânicas dos tendões. 
As FIBRILAS representam as menores unidades estruturais dos tendões e seus diâmetros variam entre 10 e 500 nm. As fibrilas colágenas agregam-se em FIBRAS. As bandas de fibras, chamadas FASCÍCULOS, são margeadas por uma fina camada de tecido conjuntivo frouxo, o ENDOTENDÃO, revestimento que abrange vasos, nervos e linfáticos. Bandas de fascículos são envoltas pelo EPITENDÃO, uma estrutura contígua com o endotendão e também rico em vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Finalmente, o tendão, na região metacarpiana, é envolvido por bainha de tecido conectivo denso, o PARATENDÃO.
Em alguns tendões a bainha é dividida em duas camadas: uma presa ao tendão e a outra ligada a estruturas adjacentes. Entre essas duas camadas forma-se uma CAVIDADE revestida por células achatadas de origem mesenquimal, que contém um LÍQUIDO VISCOSO semelhante ao líquido sinovial das articulações, o qual contém água, proteínas, glicosaminoglicanos, glicoproteínas e íons. Esse líquido atua como um lubrificante que facilita o deslizamento do tendão no interior da bainha.
Observadas ao microscópio, as fibras colágenas apresentam estriação longitudinal de aspecto ondulado. Esta característica permite estiramento de 3% das fibras tendíneas sem causar danos estruturais. A eliminação das ondulações com a idade contribui para o aumento da rigidez do tendão com o tempo. Os tendões têm uma vascularização limitada que afeta o processo de cura.
2. Caracterizar as tendinites e as tendinoses.
TENDINITE é a inflamação do tendão e acontecem quando a unidade musculotendinosa é agudamente sobrecarregada com uma força de tração que é muito pesada e / ou muito repentina. A TENDINOSE é uma degeneração do colágeno do tendão em resposta ao uso excessivo crônico; quando o uso excessivo é continuado sem dar ao tendão tempo para curar e descansar, como com lesões por esforço repetitivo, até mesmo movimentos minúsculos, como clicar em um mouse, podem causar tendinose, quando feitos repetidamente.
· TENDINITE
A tendinite é a inflamação do tendão e se caracteriza pela presença de dor e inchaço do tendão e pode acontecer em qualquer parte do corpo, mas é mais comum no ombro, cotovelo, punho, joelho e tornozelo.
Os fascículos podem estender-se independentemente em tendões normais. Consequentemente quando o tendão é 
estirado além do seu limite mecânico, algumas fibrilas irão romper-se antes de outras, resultando em ruptura parcial.
MECANISMOS PATOGÊNICOS específicos das tendinites são divididos em duas categorias: de ORIGEM FÍSICA e de ORIGEM VASCULAR. A fadiga, má conformação, falta de preparo físico, atividade muscular incordenada vão produzir forças biomecânicas excessivas no tendão que vão acelerar as mudanças degenerativas com o rompimento físico da matriz, ou serão suficientes para induzir tendinites clínicas ao exceder as propriedades mecânicas do tendão. 
As tendinites de origem intrínseca ocorridas naturalmente iniciam-se por rupturas fibrilares seguidas por hemorragia, exsudação e formação de hematoma intratendíneo, com consequente aumento de volume e inflamação. Este exsudato e a hemorragia separam e inevitavelmente enfraquecem as fibras tendíneas normais restantes, ampliando os danos ao tendão juntamente com a ação de proteases e colagenases liberadas continuamente pelos macrófagos do exsudato inflamatório. Dentro de algumas horas após a lesão, numerosos fibroblastos de reparação do tecido conectivo interfascicular e do peritendão encontram-se distribuídos em fileiras longitudinais entre as fibras tendíneas. Os neutrófilos são estimulados a remover debris necróticos em conjunto com os monócitos que se tornam macrófagos teciduais e estimulam a migração de fibroblastos do tecido perivascular para o interior do coágulo de fibrina, iniciando a deposição de colágeno. Além disso, os macrófagos, juntamente com plaquetas ativadas, induzem a neovascularização, transformando o coágulo de fibrina em um tecido de granulação fibrovascular, como parte do processo de reparação.
As tendinites podem ser divididas em 4 tipos, que variam de acordo com a região do tendão que é afetada. São eles:
ENTESITE: afeta a estrutura central do tendão;
TENOSSINOVITE: a região inflamada é a bainha sinovial tendínea. Esta é uma estrutura que fica ao redor do tendão, protegendo-o, como uma bainha;
PERITENDINITE: a inflamação afeta a região onde o tendão se conecta ao músculo;
TENDINITE OSSIFICANTE: apresenta deposição de cristais que se solidificam no tendão, causando a inflamação.
Podem acontecer por :esforço físico intenso ou repetido; traumas mecânicos, infecções, doenças reumatológicas, doenças do sistema imunológico, distúrbios metabólicos, processos degenerativos das articulações, neuropatias que induzam alterações musculares.
· TENDINOSE
Se caracteriza por uma degeneração do colágeno e ausência de inflamação. Uma visão microscópica da tendinose revela um aumento de fibras colágenas imaturas do tipo III (fibras maduras do tipo I dominam o tecido do tendão saudável); perda de continuidade do colágeno de modo que as fibras de colágeno não estejam mais alinhadas entre si e, às vezes, não se unam para facilitar o suporte de carga; um aumento na substância fundamental (o material entre as células do corpo); e um aumento aleatório de vascularização (essas estruturas vasculares “não funcionam como vasos sanguíneos” e “não estão associadas ao aumento da cicatrização”). A aparência do tendão muda de uma superfície reflexiva, branca, brilhante e firme para uma superfície de aparência opaca, ligeiramente marrom e macia.
Essas alterações resultam em uma perda de força no tendão e aumentam o volume do tendão, ambos contribuindo para o ciclo da lesão. No antebraço e no punho, a tendinose pode resultar em síndrome do túnel do carpo secundário; isso ocorre porque o espessamentodos tendões com excesso de substância fundamental e o inchaço
do tecido circundante aglomera e comprime o nervo mediano.
Há uma suposição prevalente de que a tendinose começa com tendinite, que então instiga um processo de cura que altera o colágeno e enfraquece o tendão, tornando-se tendinose. Talvez essa suposição exista porque os estágios da cicatrização dos tecidos moles são geralmente listados como, em resumo: resposta inflamatória, regeneração (produção de colágeno) e remodelação (fortalecimento do colágeno na direção das forças colocadas sobre ele). Porém, a sugestão de que a tendinite precede a tendinose está em desacordo com o fato de que um tendão saudável é duas vezes mais forte que o músculo, fazendo com que o tendão do corpo não se rompa antes que o tendão já tenha sido enfraquecido por alterações degenerativas.
3. Citar os exames complementares.
O EXAME ULTRASSONOGRÁFICO é atualmente a técnica mais comum usada para diagnosticar e monitorar a reparação. As lesões são avaliadas quanto ao grau de ecogenicidade (anecóica, hipoecóica e hiperecóica) e paralelismo das fibras tendíneas.
As tendinites também podem ser classificadas segundo o grau de lesão que apresentam descrita por White II, 2001: TIPO 1: Alargamento do tendão com lesões pouco hipoecóicas. Representam mínimo rompimento do padrão das fibras e infiltração mínima de líquido inflamatório. 
TIPO 2: Lesões aproximadamente metade ecóicas e metade anecóicas. Apresentam ruptura de fibras e inflamação local.
TIPO 3: Lesões na maioria anecóicas e apresentam rompimentos de fibras significativos.
TIPO 4: Lesões totalmente anecóicas. Aparecem como áreas escuras homogêneas dentro da estrutura tendínea e indicam quase ruptura total de fibras com formação de hematoma.
A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) é, dentre todos os exames de imagem, a que produz melhor definição e diferenciação entre as estruturas do sistema musculoesquelético. Além disso, é capaz de produzir imagens de toda a articulação e não se limitar aos planos superficiais, que é uma desvantagem da ultrassonografia.
4. Enumerar os possíveis tratamentos.
A razão mais importante para distinguir entre tendinite e tendinose são os diferentes objetivos e cronogramas do tratamento. O objetivo de tratamento mais proeminente para a tendinite é reduzir a inflamação, uma condição que não está presente na tendinose. De fato, alguns tratamentos para reduzir a inflamação são contraindicados com tendinose, por ex. o uso de corticosteróides inibiram o reparo de colágeno em um estudo, e foram encontrados para ser um preditor de posteriores rasgos tendinosos.
O tempo de cicatrização da TENDINITE é de vários dias a seis semanas, dependendo se o tratamento começa com apresentação precoce ou apresentação crônica. O tratamento para a TENDINOSE reconhecido em um estágio inicial pode ser tão breve quanto 6 a 10 semanas; entretanto, o tratamento, uma vez que a tendinose se torne crônica, pode levar de 3 a 6 meses; o tratamento eficaz pode levar até 9 meses, uma vez que a tendinose é crônica. 
As tendinites, de um modo geral, respondem rapidamente ao tratamento com anti-inflamatórios enquanto as tendinopatias requerem um tratamento mais prolongado e orientado para a melhoria da força do tendão e para a reconstrução dos tecidos adjacentes.
Para as TENDINITES: Repouso do tendão afetado (tipoia para o ombro, tala para o punho). O tempo de repouso deve ser determinado pelo médico – períodos de repouso prolongados podem acarretar aderências e atrofia muscular e são prejudiciais. Aplicação de gelo para diminuir a inflamação. Eventuais medicamentos anti-inflamatórios. Acupuntura. Fisioterapia para analgesia (ultrassom, laser, massagem miofacial, entre outras).
As recomendações de tratamento e autocuidado para TENDINOSE incluem: Resto. tarefas de trabalho repetitivas, recomenda-se que o paciente faça um intervalo de um minuto a cada 15 minutos e uma pausa de cinco minutos a cada 20–30 minutos. Ajuste ergonomia e biomecânica. Pequenas mudanças podem fazer uma grande diferença. No que diz respeito à ergonomia, por exemplo, os caixas são encorajados a pressionar as chaves de registro o mais levemente possível, e os usuários de computador devem ter certeza de que seus pulsos estão descansando em uma posição neutra durante a digitação. Use o suporte apropriado. Fisioterapeutas também podem recomendar suporte adequado para reduzir o estresse de tração no tendão, como contraventamento ou bandagem. Estique-se e continue andando, embora de forma conservadora. Levantar e mover levemente a área afetada através de sua amplitude natural de movimento, minimizando a dor, evita o encurtamento dos músculos relacionados, pode aumentar a circulação, auxiliando assim o processo de cicatrização, pode alongar a unidade músculo-tendão, reduzindo a tensão no tendão durante a atividade, reduzindo as alterações químicas que causam a degeneração. Aplique gelo. O gelo causa vasoconstrição e pensa-se que atinja a neovascularização anormal do tecido do tendão. Fortalecimento excêntrico. Um regime de fortalecimento excêntrico feito 1 a 2 vezes ao dia por 12 semanas tem sido clinicamente comprovado como um tratamento muito bem sucedido para a tendinose, especialmente quando os exercícios são realizados lentamente. Massagem. Massagem estimula a circulação e atividade celular, especialmente quando feito na profundidade adequada. Massagem de fricção profunda aplicada ao tendão serve para estimular a atividade dos fibroblastos e gerar novo colágeno.  As técnicas miofasciais e a terapia com pontos de gatilho podem reduzir as restrições fasciais, o tecido cicatricial e os pontos-gatilho no músculo conectado ao tendão, aliviando a tensão no tendão. Nutrição. Vitamina C, manganês e zinco são todos importantes para a síntese da produção de colágeno. A vitamina B6 e a vitamina E também foram ligadas à saúde dos tendões. 
5. Estudar a inervação sensitiva e motora da mão.
Os nervos mediano, ulnar e radial suprem a mão. Além disso, ramos ou comunicações dos nervos cutâneos lateral e posterior podem enviar algumas fibras que suprem a pele do dorso da mão. Na mão, esses nervos conduzem FIBRAS SENSITIVAS dos nervos espinais C6–C8 para a pele. Os nervos mediano e ulnar conduzem FIBRAS MOTORAS do nervo espinal T1 para a mão.
· NERVO MEDIANO NA MÃO 
O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo, profundamente ao retináculo dos músculos flexores, em conjunto com os nove tendões dos músculos. O túnel do carpo é a passagem profunda ao retináculo (tecido fibroso cuja função é estabilizar um tendão, por exemplo, no local correto) dos músculos flexores entre os tubérculos dos ossos escafoide e trapezoide na região lateral e o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato na região medial. Distalmente ao túnel do carpo, o nervo mediano supre dois músculos tenares e a metade de outro, além do 1º e 2º músculos lumbricais. Também envia fibras sensitivas para a pele de toda a face palmar, as laterais dos três primeiros dedos, a metade lateral do 4º dedo e o dorso das metades distais desses dedos. Observe, porém, que o ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que supre a região central da palma, tem origem proximal ao retináculo dos músculos flexores e segue superficialmente a ele (i. e., não atravessa o túnel do carpo).
· NERVO ULNAR NA MÃO 
O nervo ulnar deixa o antebraço, emergindo da região profunda ao tendão do músculo FUC. Prossegue distalmente ao punho através do túnel ulnar. Nessa parte o nervo ulnar é limitado pela fáscia à face anterior do retináculo dos músculos flexores enquanto segue entre o osso pisiforme (medialmente) e a artéria ulnar (lateralmente).
Logo proximal ao punho, o nervo ulnar emite um ramo cutâneo palmar, que segue superficialmente ao retináculo dos músculos flexores e à aponeurose palmar e inerva a pele na face medial da palma da mão. O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar supre a metade medial do dorso da mão, o 5º dedo e a metade medial do 4º dedo. O nervo ulnar termina na margem distal do retináculo dos músculos flexores dividindo-se em RAMOSSUPERFICIAL E PROFUNDO. 
O ramo superficial do nervo ulnar envia ramos cutâneos para as faces anteriores do dedo mínimo e da metade medial do dedo anular. O ramo profundo do nervo ulnar supre os músculos hipotenares, os dois músculos lumbricais mediais, o músculo adutor do polegar, a cabeça profunda do músculo FCP e todos os músculos interósseos. O ramo profundo também inerva várias articulações (radiocarpal, carpometacarpal e intermetacarpal). Muitas vezes o nervo ulnar é denominado nervo dos movimentos finos porque inerva a maioria dos músculos intrínsecos relacionados aos movimentos complexos da mão.
· NERVO RADIAL NA MÃO 
O nervo radial não supre músculos da mão. O ramo superficial do nervo radial é apenas sensitivo. Perfura a fáscia muscular perto do dorso do punho para suprir a pele e a fáscia nos dois terços laterais do dorso da mão, o dorso do polegar e as partes proximais do polegar e da metade medial do dedo indicador.
6. Estudar a anatomia do túnel do carpo.
O túnel do carpo é um TÚNEL FIBRO-ÓSSEO delimitado pelos OSSOS DO CARPO e pelo RETINÁCULO DOS FLEXORES. Os componentes ósseos do túnel do carpo formam um verdadeiro arco proximalmente pelos ossos pisiforme e tubérculo do escafóide e distalmente pelos ossos hamato e tubérculo do trapézio. Superficialmente, o tendão do músculo palmar longo passa anterior ao retináculo dos flexores para tornar-se contínuo com a fáscia palmar.  O ligamento flexor do retináculo e ligamento transverso do carpo (LTC) são considerados por alguns autores a mesma estrutura. O LTC pode ser dividido em 3 distintos componentes: Uma porção proximal que é a continuação direita da fáscia profunda do antebraço. Uma porção distal que é uma aponeurose entre os músculos tenares e hipotenares. Uma região central, constituída pelo ligamento transverso do carpo.
A princípio o conteúdo do túnel do carpo é constituído pelo: nervo mediano (forma-se a partir de nervos cervicais C5 à T1) tipicamente acompanhado por outras variáveis estruturas tais como a artéria mediana (esta ocorre em 10 % dos casos) e nove tendões de músculos flexores (1 tendão do músculo flexor longo do polegar, 4 tendões dos músculos flexores superficiais dos dedos, e 4 tendões dos músculos flexores profundos dos dedos).        
7. Estudar os sinais e sintomas da síndrome do túnel do carpo.
Do ponto de vista FISIOPATOLÓGICO, uma síndrome compressiva combina fenômenos de compressão e tensão. Anatomicamente, existem dois locais de compressão do nervo mediano: um no nível do limite proximal do túnel do carpo, ocasionado pela flexão do punho por causa da alteração na espessura, na rigidez da fáscia antebraquial e na porção proximal do RF; e o segundo no nível da porção mais estreita, próximo do hâmulo do hamato.
O NERVO MEDIANO tem dois ramos sensitivos terminais que suprem a pele da mão; portanto, pode haver parestesia (formigamento), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) ou anestesia (ausência de sensibilidade) nos três dedos e meio laterais. O ramo cutâneo palmar do nervo mediano tem origem proximal e não atravessa o túnel do carpo; assim, não é afetada a sensibilidade na região central da palma. O nervo também tem um ramo motor terminal, o ramo recorrente, que serve aos três músculos tenares. Pode haver perda progressiva da coordenação e da força do polegar (devido à fraqueza do ACP e do músculo oponente do polegar) se a causa da compressão não for aliviada. São incapazes de opor seus polegares, têm dificuldade para abotoar uma camisa ou blusa e também para pegar objetos como um pente. À medida que o distúrbio evolui, as alterações sensitivas irradiam-se para o antebraço e a axila. 
Compressão e tração nervosa podem criar, de maneira sequencial, problemas na microcirculação sanguínea intraneural, lesões no nível da bainha de mielina e no nível axonal e alterações no tecido conjuntivo de suporte. Lundborg propôs uma classificação anatomoclínica: 
ESTÁGIO PRECOCE – Inicial, caracterizado por sintomatologia intermitente unicamente noturna. Na STC idiopática, múltiplos fatores são a origem do aumento de pressão intratúnel noturna: • Redistribuição, em posição supina, dos fluidos às membranas superiores; • Falta de um mecanismo de bomba muscular que contribua para drenagem dos fluidos intersticiais no túnel do carpo; • Tendência a posicionar o punho em flexão e aumentar a pressão intratúnel; • Aumento da pressão arterial na segunda metade da noite. Se a pressão ultrapassar 40-50mmHg, irá interferir no retorno venoso da microcirculação intraneural e causar uma diminuição do aporte de oxigênio intraneural e estase venosa com problemas de permeabilidade originada de edema endoneural. O aumento da pressão de 30mmHg durante duas horas leva ao abrandamento progressivo do transporte axonal lento e rápido. Isso se corrige quando o paciente reposiciona seu punho, faz movimentos dos dedos e permite a drenagem do edema. Após o alívio da compressão, uma melhoria rápida dos sintomas ocorre. 
ESTÁGIO INTERMEDIÁRIO – Os sintomas são noturnos e diurnos. As anomalias da microcirculação são permanentes, com edema intersticial epineural e intrafascicular, que causa um aumento de pressão dos fluidos endoneurais. Esse edema intersticial provoca um afluxo celular e causa um espessamento do envelope conjuntivo, notadamente do epineuro. Há também uma destruição da bainha de mielina e dos nodos de Ranvier, na base de condução saltatória de influxo para superfície de fibras nervosas mielinizadas. Após alívio da compressão, uma melhoria rápida dos sintomas ocorre por causa do restabelecimento da microcirculação intraneural. Ao contrário da reparação, a bainha de mielina demanda de semanas a meses e causa sintomas intermitentes e anomalias eletrofisiológicas persistentes. ESTÁGIO AVANÇADO – Há sintomas permanentes e, sobretudo, sinais de déficit sensitivo ou motor traduzidos pela interrupção de um número de axônios mais ou menos importantes (axoniotmeses). A degeneração walleriana existe no nível dos axônios interrompidos. Os envelopes conjuntivos são a sede de um espessamento fibroso reacional. Após a liberação nervosa, a recuperação depende da regeneração nervosa, demanda vários meses e pode ser incompleta. A importância da recuperação dependerá do potencial de regeneração axonal do paciente, principalmente por causa da idade, da existência de uma polineuropatia e da severidade de uma compressão. Na realidade, mesmo com a compressão de todas as fibras nervosas no interior de um mesmo nervo, elas não estarão no mesmo estágio de lesão. Foi demonstrado que as fibras nervosas periféricas na região do tronco nervoso são afetadas antes que as fibras mais centrais e, da mesma forma, as mielinizadas em relação às menores e as sensitivas em relação às motoras. Na STC crônica, a pioria pode acontecer em meses ou anos.
8. Saber realizar os testes Tinel e Phalen, teste de sensibilidade, força motora e manobras contra a
resistência e medir força de garra e preensão através do dinamômetro.
• Sinal de Tinel: o teste é positivo se o paciente percebe parestesia durante a percussão manual da face palmar do punho no nível do nervo mediano. A sensibilidade é de 26% a 79% e a especificidade é de 40% a 100%; 
• Sinal de Phalen: o teste é positivo se ao curso de uma flexão ativa máxima do punho durante um minuto (cotovelo estendido) aparecer parestesia no território do nervo mediano; nota-se um atraso do aparecimento dos sintomas em segundos. A sensibilidade é de 67% a 83% e a especificidade é de 47% a 100%.
• Teste de Paley e McMurphy: o sinal é positivo se a pressão manual próxima do nervo mediano entre 1 cm e 2 cm proximais da dobra de flexão do punho desencadear dor ou parestesia. A sensibilidade é de 89% e a especificidade é de 45%.58 
• Teste de sensibilidade: compressão em flexão do punho. Uma pressão a dois dedos é efetuada sobre a região mediana do túnel do carpo, o punho flexionado a 60◦, cotovelo estendido, antebraço em supinação. O teste é positivo se aparecer parestesia no território do nervo mediano.
• Teste de Weber: que estuda a discriminaçãopela polpa dos dedos de dois pontos, é muito prático. A partir de uma distância de 6mm a sensibilidade é considerada como anormal
• Testes motores do nervo mediano: Teste do flexor profundo dos dedos; Teste do flexor longo do polegar; Teste de Kiloh Nevin: O paciente faz a pinça do polegar e do indicador. 
Teste da Abdução do Polegar contra a resistência: teste com 
• Teste de abdução do polegar contra a resistência: Grande sensibilidade e especificidade para diagnóstico de STC. 
Paciente com a palma da mão em supinação e polegar afastado em abdução. O examinador opõe resistência a abdução ativa do polegar feita pelo examinado. Se houver redução na força muscular par realizar a abdução do polegar o teste é positivo. O m. abdutor do polegar é inervado exclusivamente pelo n. mediano.
9. Identificar as possíveis causas da síndrome do túnel do carpo e caracterizar o diagnóstico
diferencial da síndrome do túnel do carpo (as tendinites, a tendinite de Quervain e a síndrome do
pronador).
Na grande maioria dos casos, a STC é dita idiopática. As STCs secundárias podem ser relacionadas a anomalias do continente ou do conteúdo. Além disso, as STCs dinâmicas são frequentemente encontradas em patologias laborais. 
· SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO IDIOPÁTICA 
Ocorre mais frequentemente no sexo feminino (65% a 80%), entre 40 e 60 anos, 50% a 60% são bilaterais. A característica bilateral aumenta com a duração dos sintomas. Está ligada a uma hipertrofia da sinovial dos tendões flexores por causa de uma degeneração do tecido conjuntivo com esclerose vascular, edema e fragmentação do colágeno. O sexo, idade e fatores genéticos e antropométricos (tamanho do túnel do carpo) representam os fatores de predisposição mais importantes. As atividades manuais repetitivas e a exposição a vibrações e ao frio são os menos importantes. Outros fatores são a obesidade e o tabagismo.
· SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO SECUNDÁRIO 
· Anomalias do continente 
Qualquer condição que modifique as paredes do túnel do carpo pode causar compressão do nervo mediano. • Anomalias da forma ou da posição dos ossos do carpo: luxação ou subluxação do carpo • Anomalias da forma da extremidade distal do rádio: fratura (translação de mais de 35%) ou consolidação viciosa do rádio distal, material de osteossíntese na face anterior do rádio; • Anomalia articular: artrose do punho, artrite inflamatória (por hipertrofia sinovial, deformação óssea e/ou encurtamento do carpo) ou infecciosa, rizartrose, sinovite vilonodular; • Acromegalia.
· Anomalias do conteúdo 
• Hipertrofia tenossinovial: • Tenossinovite inflamatória: reumatismo inflamatório, lúpus, infecção; • Tenossinovite metabólica: diabetes melittus (anomalia do turn over do colágeno), amiloidose primária ou secundária (hemodiálise crônica com depósito de beta-2- microglobulina), gota, condrocalcinose; • Anomalias de distribuição dos fluidos: gravidez em 0,34% a 25% dos casos, sobretudo ao terceiro trimestre, com sinais deficitários frequentes em 37% a 85% dos casos, hipotireoidismo, insuficiência renal crônica (fístula arteriovenosa). • Músculo anormal ou supranumerário: músculo palmar profundo, posição intratúnel do corpo muscular do flexor superficial, extensão proximal do corpo muscular dos músculos lumbricais; • Hipertrofia arterial do nervo mediano persistente; • Tumor intratúnel: lipoma, sinovial (cisto, sinoviossarcoma), neural (Schwannoma, neurofibroma, lipofibroma); • Hematoma: hemofilia, acidente anticoagulante, traumatismo; • Obesidade.
· SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO DINÂMICA 
A pressão no interior do túnel do carpo aumenta em extensão e em flexão do punho. Os movimentos repetitivos em flexão-extensão do punho, assim como flexão dos dedos e supinação do antebraço, foram implicados nesse aumento. Uma incursão dos corpos musculares do FSD e do FPD para o túnel, quando em extensão do punho e dos dedos, foi encontrada em 50% dos casos. Esse gesto particular pode ser visto em patologias ocupacionais. STC e trabalho em computadores. Não houve aumento da prevalência da STC em caso de trabalho no computador em mais de 15 horas por semana. Uma tendência ao aumento foi demonstrada para além de 20 horas por semana. Exposição à vibração A exposição à vibração representa um dos fatores predisponentes menores. As consequências ultra estruturais são problemas de compressão micro circulatória e edema intraneural após lesão da mielina e dos
axônios.
· SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO AGUDA 
Etiologias: • Traumatismo: deslocamento, por fratura do rádio distal ou luxação do punho; • Infecção; • Hemorragia por overdose de anticoagulante ou em caso de hemofilia; • Injeção de alta pressão; • Trombose aguda da artéria do nervo mediano; • Queimadura.
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve incluir qualquer patologia que cursa com dor e alterações sensitivas nas mãos. Algumas condições são importantes na consideração do diagnóstico:
• SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO a compressão predominante é em C8-T1, em geral existe comprometimento da musculatura inervada pelo nervo ulnar, além das evidências de comprometimento do nervo mediano; • o COMPROMETIMENTO DOS MÚSCULOS flexor longo do polegar, pronador quadrado e flexor profundo dos dedos sugere que a lesão do nervo mediano é proximal ao cotovelo; • na SÍNDROME DE DE QUERVAIN há uma tenossinovite dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar ocasionada por movimentos repetidos, resultando em dor e hiperestesia na região do punho próxima ao polegar. No exame, muitas vezes é possível o diagnóstico por meio do teste de Finkelstein, que provoca agravamento da dor quando o polegar é abduzido passivamente; • SÍNDROME DE GUYON é a compressão do nervo ulnar, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel cubital ou canal de Guyon, em volta do osso pisiforme. Sendo bem menos frequente que a compressão do nervo mediano, ou do nervo radial a síndrome no está tão bem estudada. A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor na região cubital da mão; • TENDINITE um processo inflamatório que acomete o tendão. Pode ele ser secundário a doenças sistêmicas como alterações hormonais, distúrbios metabólicos, doenças infecciosas, doenças imunológicas, macro traumas ou mesmo esforços repetitivos; • SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL ou ulnar é uma doença que se caracteriza pela compressão do nervo cubital ou nervo ulnar a nível do cotovelo, originando uma neuropatia cubital. Nas fases iniciais, a neuropatia cubital é essencialmente sensitiva, manifestando-se por sintomas sensitivos, como adormecimento ou parestesias a nível da região cubital (interna) da mão; • SÍNDROME DO PRONADOR neuropatia compressiva do nervo mediano ao nível do cotovelo. Características que diferenciam de STC: Dor proximal do antebraço volar; Distúrbios sensitivos do ramo palmar cutâneo; Ausência de sintoma noturnos.
10. Entender os exames complementares para o diagnóstico.
EXAME ELETRONEUROMIOGRÁFICO (ENMG): São colocadas agulhas em determinados pontos. Essas agulhas estão ligadas a um aparelho que emite um pequeno choque, o que torna possível medir a condução sensitiva e motora do nervo dentro do túnel compreende uma etapa de estímulo e uma etapa de detecção. Ele é bilateral. A etapa estímulo-detecção permite estudar a condução nervosa sensitiva e motora do nervo mediano e destaca o abrandamento eletivo na passagem do túnel do carpo. Ela permite igualmente a análise da amplitude e da duração das respostas motoras e sensitivas. Essa exploração é completada por uma medida da condução nervosa do nervo ulnar homolateral e por estudos do lado contralateral.
ECOGRAFIA: A ecografia pode ajudar no diagnóstico etiológico para análise morfológica do conteúdo. A área do nervo mediano é mais bem obtida no ultrassom na altura do rádio distal ou do pisiforme, que é considerado o túnel do carpo proximal e a localização esperada para o edema máximo do nervo. Ao assumir a forma elíptica, a área do nervo no túnel do carpo proximal nãodeveria ser maior do que 10mm.
IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR: A RMI é raramente indicada, mas pode ser útil no diagnóstico etiológico: • Em exame de uma patologia sinovial secundária; • Como parte de uma STC da criança ou do adulto jovem, a fim de detectar uma anomalia intratúnel, part. em caso de STC de esforço ou tumor intratúnel. 
11. Citar as formas de tratamento para a síndrome do túnel do carpo.
Tratamento conservador: Existe um nível suficiente de evidências sobre a eficácia de injeção de corticoide, imobilização por órteses e corticoterapia via oral. Outros tratamentos (ultrassom, laser, diuréticos, vitaminoterapia B6, perda de peso) são controversos.
Injeção local de corticoide: A ação é a redução do volume tenossinovial e um efeito direto sobre o nervo mediano. O principal risco é a lesão do nervo mediano, muito dolorosa, com sensação de choque elétrico e risco de déficit neurológico e dores persistentes. Outra complicação é o risco de ruptura do tendão.
Órtese de imobilização noturna com o punho em posição neutra: Foi demonstrado que a pressão no túnel do carpo aumenta com a extensão e a flexão do punho.11,12 A posição do punho com a tala deve estar em estrita posição neutra rara para diminuir a pressão intracanalicular
Modificação das medidas mecânicas e ergonômicas: A redução, pelo menos temporária, da atividade permite muitas vezes um alívio, particularmente no caso de SCC nos homens após excesso de trabalho manual.
Tratamento cirúrgico: O princípio é obter a diminuição da pressão intratúnel pelo aumento do volume do túnel do carpo, por causa da secção do retináculo dos flexores (RF).
12. Discutir as implicações trabalhistas e médico legais neste caso.
As doenças do sistema musculoesquelético continuam a figurar entre as principais causas de incapacidade e absenteísmo na população de trabalhadores em geral. Conforme a população trabalhadora envelhece, esse quadro tende a continuar naturalmente. O impacto dessas afecções reflete-se em número considerável de reclamações e processos trabalhistas.
Foram, principalmente, relatados como fatores de risco de origem ocupacional o uso de força manual acima de 4 kg e a repetitividade (processadores de carnes e peixes), altos níveis de vibração dos membros superiores (lenhadores que utilizam motosserras) e trabalhos prolongados com os punhos em extensão ou flexão (montadores de componentes eletrônicos).
Conforme a Lista B, do Anexo II do Decreto nº 3.048/99, a síndrome do túnel do carpo (STC) está associada aos seguintes agentes etiológicos ou fatores de risco de natureza ocupacional: posições forçadas e gestos repetitivos.
Os seguintes fatores de risco também devem ser observados: fragmentação da tarefa, pressão de tempo, incentivos à produtividade, ritmo de trabalho induzido por esteira de produção ou equivalente, possibilidade de aumento do ritmo da produção e/ou da esteira pela supervisão, horas extras ou dobras de turno, existência de sazonalidade da produção com sobrecarga em épocas do mês ou ano, e número insuficiente de pessoas para a produção exigida.
Quanto à biomecânica, observar: qualidade da cadeira; características de mesa de trabalho com computador, de caixa registradora ou de caixa de banco; uso de ferramentas manuais vibratórias; situações de trabalho que impliquem manutenção de braços suspensos, sem apoio; posição do tronco (ereto? apoiado?); trabalhador realiza suas funções sentado em balcão ou em bancadas feitas para o trabalho em pé; uso de força. Realizada a inspeção, o conjunto de informações obtido deve permitir a adequada definição da exposição à sobrecarga no trabalho.
Também devem ser considerados o meio ambiente, os aspectos técnicos, os aspectos organizacionais, o mobiliário, os instrumentos de trabalho, as condições ambientais, o layout do posto de trabalho, as relações interpessoais de trabalho e a percepção dos trabalhadores sobre a organização do trabalho.
É importante averiguar, entre outros aspectos: possibilidades de mudança postural pelo trabalhador, variedade e diversidade de funções, autonomia do trabalhador, pausas regulares ou possibilidade de pausa entre um ciclo e outro, possibilidade de interromper o trabalho para necessidades fisiológicas.
Vale ressaltar que a previdência solicita que o paciente faça acompanhamentos regulares na perícia para comprovar que a incapacidade continua, então tenha sempre certeza sobre os dias que você precisa comparecer para evitar que o benefício seja cortado.
Geralmente, o paciente começa a receber o auxílio doença após 30 dias após a aprovação do pedido e o cancelamento do benefício pode acontecer após a recuperação, volta ao trabalho ou óbito.