S15 P1- DORES ARTICULARES

Prévia do material em texto

1 Gabi Vieira 01/23 MEDFipGbi 
Sistemas orgânicos integrados 
OBJETIVOS: 
1. Compreender como diferenciar e diagnosticar as dores articulares inflamatórias de mecânicas; 
2. Conhecer os fatores de risco associados a dores articulares inflamatórias e mecânicas. 
3. Estudar a classificação da dor articular 
Dores articulares 
As articulações podem simplesmente estar doloridas (artralgia) ou também inflamadas (artrite). A inflamação das 
articulações costuma apresentar calor, edema (por causa do líquido intra-articular, ou derrame) e, raramente, eritema. A 
dor pode ocorrer somente com o uso ou em repouso. Às vezes o que é descrito pelos pacientes como dor na articulação 
pode ter uma fonte extra-articular (p. ex., uma estrutura periarticular ou óssea). 
A dor poliarticular (poliartralgia) compromete várias articulações (a dor monoarticular é discutida em outras partes). 
Distúrbios poliarticulares podem comprometer várias articulações em momentos diferentes. Quando várias articulações 
são atingidas, a seguinte distinção pode ser útil para distinguir as diferentes doenças, principalmente as artrites: 
 Oligoarticular: comprometendo ≤ 4 articulações; 
 Poliarticular: Envolvendo > 4 articulações. 
Fisiopatologia 
As origens articulares da dor situam-se no interior da articulação. As origens periarticulares da dor situam-se nas 
estruturas que envolvem a articulação (p. ex., tendões, ligamentos, bursas, músculos). 
A dor poliarticular causada por fontes articulares pode resultar do seguinte: 
Inflamação (p. ex., infecção, artrite induzida por cristais, doenças inflamatórias sistêmicas como AR e artrite psoriática) 
Doença mecânica ou outras não inflamatórias (p. ex., osteoartrite, síndromes de hipermobilidade) 
A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens de dor no interior de uma articulação. A membrana sinovial é o 
principal local atingido pela inflamação (sinovite). 
A dor que atinge várias articulações na ausência de inflamação pode ser decorrente do aumento da flexibilidade articular 
e de trauma excessivo, como na síndrome de hipermobilidade benigna. 
A poliartrite pode envolver as articulações periféricas e/ou articulações axiais (p. ex., sacroilíaca, apofisária, discovertebral, 
costovertebral). 
Etiologia: 
A artrite oligoarticular periférica e a artrite poliarticular costumam estar associadas a infecção sistêmica (p. ex., viral) ou 
doença inflamatória sistêmica (p. ex., AR) do que a artrite monoarticular. Uma causa específica pode geralmente ser 
determinada (Algumas causas da dor ≥ 5 articulações e algumas causas da dor em ≤ 4 articulações); entretanto, algumas 
vezes a artrite é transitória e desaparece antes de um diagnóstico ter sido claramente estabelecido. O comprometimento 
axial sugere espondiloartropatia soronegativa (também denominada de espondiloartrite), mas também pode ocorrer na 
AR (atingindo a coluna cervical, mas não a coluna lombar). 
A artrite poliarticular aguda normalmente é devido à: 
• Infecção (geralmente viral); 
Problema S15 P1 
 
 
2 Gabi Vieira 01/23 MEDFipGbi 
• Surto de alguma doença inflamatória sistêmica; 
• Gota ou artrite por pirofosfato de cálcio (pseudogota), 
Em adultos, a artrite poliarticular crônica é mais frequentemente devido a: 
• AR 
• Espondiloartropatia soronegativa (normalmente, espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática ou 
artrite enteropática) 
Dor poliarticular não inflamatória em adultos decorre mais frequentemente de Osteoartrite. 
Na maioria das vezes a poliartralgia crônica em adultos é causada por AR e osteoartrite. 
Em crianças, a artralgia poliarticular crônica decorre mais frequentemente de Artrite idiopática juvenil. 
A avaliação deve determinar se as articulações ou estruturas periarticulares, ou ambas, são a causa dos sintomas ou se há 
inflamação. Sintomas e achados extra articulares, que podem sugerir doença inflamatória sistêmica específica, também 
devem ser procurados e avaliados, particularmente se houver inflamação nas articulações. 
A história da doença atual deve identificar as características da dor articular, sintomas articulares associados e sintomas 
sistêmicos. Entre as características importantes do sintoma articular estão gravidade do início (p. ex., abrupto, gradual), 
padrões temporais (p. ex., variação diurna, persistente ou intermitente), duração (p. ex., aguda ou crônica) e fatores 
agravantes e atenuantes (p. ex., repouso, atividade). Deve-se perguntar ao paciente sobre contato sexual sem proteção 
(indicando risco de artrite 
infecciosa bacteriana com infecção gonocócica disseminada), picada de carrapatos ou se ele reside ou viaja para uma área 
onde a doença de Lyme é endêmica. 
A revisão dos sistemas deve ser exaustiva a fim de identificar os sintomas extra articulares que podem sugerir doenças 
específicas (Algumas causas da dor ≥ 5 articulações*, algumas causas da dor em ≤ 4 articulações e alguns diagnósticos 
sugestivos na dor poliarticular). 
A história clínica anterior e a história familiar devem identificar distúrbios sistêmicos inflamatórios conhecidos e outras 
doenças que podem causar sintomas articulares (Algumas causas da dor ≥ 5 articulações* e algumas causas da dor em ≤ 4 
articulações). Algumas doenças inflamatórias sistêmicas são mais prevalentes em famílias com determinados perfis 
genéticos. 
O exame físico deve ser razoavelmente completo, avaliando todos os principais sistemas de órgãos (p. ex. pele e unhas, 
olhos, genitais, mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, garganta, linfonodos e sistema neurológico), bem como o 
sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre. 
O exame da cabeça deve observar quaisquer sinais de inflamação ocular (p. ex., uveíte e conjuntivite) e lesões nasais ou 
orais. Deve-se examinar a pele em busca de exantemas e lesões (p. ex., equimoses, úlceras cutâneas, placas de psoríase, 
púrpura e eritema malar). O paciente também é avaliado quanto a linfadenopatia e esplenomegalia. 
O exame cardiopulmonar deve verificar quaisquer sinais que sugiram pleurite, pericardite ou anormalidades valvares (p. 
ex., sopro cardíaco, atrito pericárdico, sons cardíacos abafados, maciez bibasilar consistente com derrame pleural). 
Durante o exame genital deve-se observar qualquer secreção, úlceras ou outros achados consistentes com doenças 
sexualmente transmissíveis. 
O exame musculoesquelético deve começar diferenciando articular de periarticular ou outra dor em tecido conjuntivo ou 
muscular. O exame da articulação começa com a verificação de deformidades, eritema, edema ou derrame e, então, 
prossegue para palpação em busca de derrames articulares, calor e ponto de sensibilidade. Deve-se avaliar a amplitude de 
 
3 Gabi Vieira 01/23 MEDFipGbi 
movimento passiva e ativa. A crepitação pode ser sentida durante a flexão e/ou a extensão articular. A comparação com a 
articulação contralateral não afetada normalmente ajuda a detectar mudanças mais sutis. Durante o exame, deve-se 
verificar se a distribuição das articulações afetadas é simétrica ou assimétrica. As articulações doloridas também podem 
ser pressionadas sem serem flexionadas ou estendidas. 
As estruturas periarticulares também devem ser examinadas em busca de envolvimento dos tendões, bursas ou 
ligamentos, como edema leve e discreto no local de uma bursa (bursite) ou pontos de sensibilidade na inserção de um 
tendão (tendinite). 
Sinais de alerta: 
Os achados a seguir são particularmente preocupantes: 
• Calor, edema e eritema nas articulações 
• Qualquer sintoma extra-articular (p. ex., febre, calafrios, exantema, sensação de frio, placas, úlceras mucosas, 
conjuntivite, uveíte, sopro cardíaco, púrpura, perda ponderal) 
Uma determinação inicial importante, com base principalmente em exame físico feito cuidadosamente, é se a dor se 
originou nas articulações, em outras estruturas adjacentes (p. ex., ossos, tendões, bursas, músculos), ambas (p. ex., comona gota) ou em outras estruturas. 
Sensibilidade ou edema em um lado da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-
articular (p. ex., tendões ou bursas); sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da 
articulação sugerem uma causa intra-articular. 
Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com tendinite 
ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite. 
Dor que piora com movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite ou bursite (extra-
articular); inflamação intra-articular geralmente restringe significativamente a amplitude passiva e ativa do 
movimento articular. Outra determinação importante é se as articulações estão inflamadas. 
Dor durante repouso ou no início de uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com 
o movimento e alivia com o repouso sugere distúrbios mecânicos ou não inflamatórios (p. ex., osteoartrite). 
Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses resultados são frequentemente insensíveis, 
assim sua ausência não exclui inflamação. 
Resultados clínicos de rigidez matinal prolongada, rigidez depois de inatividade prolongada (fenômeno gel), 
edema articular não traumático, febre ou perda ponderal não intencional são sugestivos de um distúrbio 
inflamatório sistêmico envolvendo as articulações. Dor difusa, vagamente descrita e atingindo as estruturas 
miofasciais sem sinais de inflamação sugere fibromialgia. O envolvimento simétrico articular pode ser uma 
pista. O comprometimento tende a ser simétrico na AR, enquanto a assimetria é mais sugestiva de artrite 
psoriática, gota e artrite reativa ou artrite enteropática. 
O exame das articulações das mãos pode fornecer outras pistas (Alguns diagnósticos sugestivos na dor 
poliarticular) que ajudam a diferenciar osteoartrite de AR (Características diferenciais da mão em artrite 
reumatoide e osteoartrite) ou que podem sugerir outras doenças. Dor na coluna na presença de artrite 
periférica sugere espondiloartropatia soronegativa (espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática 
ou artrite enteropática), mas pode ocorrer na AR (geralmente com dor na coluna cervical). É particularmente 
 
4 Gabi Vieira 01/23 MEDFipGbi 
provável que a oligoartrite de início recente com dor vertebral seja uma espondiloartropatia soronegativa se o 
paciente tiver história familiar da mesma doença. 
Vermelhidão e dor ocular e dor lombar sugerem espondilite anquilosante. Placa psoriática prévia em um 
paciente com oligoartrite de início recente sugere fortemente artrite psoriática. 
Tratamento: O distúrbio subjacente é tratado sempre que possível. Doenças inflamatórias sistêmicas podem 
precisar de imunossupressão ou de antibióticos determinados de acordo com o diagnóstico. A inflamação das 
articulações geralmente é tratada de forma sintomática com AINEs. A presença de dor sem inflamação 
geralmente é tratada de forma mais segura com acetaminofen. Às vezes, a imobilização da articulação com tala 
ou tipoia pode aliviar a dor. A termoterapia pode ser analgésica nas doenças articulares inflamatórias. Como a 
poliartrite crônica pode resultar em inatividade e atrofia muscular secundária, a atividade física continuada 
deve ser incentivada.