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BPPM 3 – Juliana Aula 5 - Cuidados paliativos: conceitos e elegibilidade Contexto dos Cuidados Paliativos Os cuidados paliativos compreendem uma área recente da saúde e o seu crescimento deve-se, principalmente, ao envelhecimento progressivo da população, com a inversão da pirâmide etária e também o avanço tecnológico na saúde, proporcionando uma maior expectativa de vida e longevidade para a população. O aumento das doenças crônicas não transmissíveis e um contexto de pacientes com doenças crônicas fora de possibilidades terapêuticas e em condições de abandono também justificam o crescimento e a maior demanda por cuidados paliativos. Essa união de fatores, portanto, geram um impulsionamento da implantação dos cuidados paliativos de maneira mais efetiva em diversos países. Na Europa temos que os cuidados paliativos já se encontram mais desenvolvidos e estruturados, já em países em desenvolvimento, como o Brasil, ainda há discussões sobre as políticas de implantação dos cuidados paliativos, uma vez em que esses processos de envelhecimento populacional são mais recentes, assim como a sobrecarga de hospitais. Mesmo frente a tanto desenvolvimento, existe certa defasagem do sistema de saúde brasileiro ao lidar com o novo perfil populacional. Ainda temos um sistema de saúde muito focado no modelo curativista, em que o profissional médico é formado para tratar a doença e curar o paciente, e não tratar o paciente. Temos também um modelo hospitalocêntrico no Brasil, acarretando em sobrecarga no setor secundário de atenção à saúde. A Atenção Primária (APS), portanto, enfrenta dificuldades de cumprir suas tarefas efetivamente, uma vez que a cultura de nossa sociedade ainda está ligada com a busca por especialidades médicas e por modelos curativistas. Outra questão que precisamos repensar ao discutir os cuidados paliativos é a existência de uma política aprovada pela tripartite, mas ainda não posta em prática no nosso país, que insere os cuidados paliativos no contexto do Sistema Único de Saúde e sendo direcionada pela APS. Logo, evidencia-se a necessidade da Atenção Primária conseguir cumprir seu papel de porta de entrada para os pacientes, precisando haver também uma comunicação efetiva entre a rede de atenção. Em países desenvolvidos há uma grande discussão sobre o papel do domicílio no contexto dos cuidados paliativos e da qualidade de morte do paciente, uma vez que, para a maioria da população, o cenário ideal de morte seria em suas residências, próximo da família, porém, recebendo os cuidados adequados. Entretanto, no Brasil e em países em desenvolvimento, devido à dificuldade no atendimento e acompanhamento domiciliar, ainda há um pensamento de que a morte em hospital, uma vez que lá há o aporte necessário, é melhor. Logo, precisamos repensar a estrutura de nosso sistema de saúde, que ainda traz um modelo hospitalocêntrico, para que possamos exercer um cuidado paliativo eficiente e uma melhor qualidade de morte aos que por ele são assistidos. Cuidados Paliativos: Conceitos Temos os termos “Cuidados Paliativos” e “Hospice”, que muitas vezes são utilizados como sinônimos. Os cuidados paliativos tal como conhecemos hoje coincidem com o que chamamos de Movimento Hospice Moderno, sendo que os Hospices eram abrigos/hospedarias, vinculados a instituições de caridade, que eram destinados a receber e cuidar de peregrinos e viajantes, assim como pessoas abandonadas. O Hospice Moderno foi um movimento introduzido por Cicely Saunders, médica, enfermeira e assistente social. Cicely promoveu um estudo com 1100 pacientes com câncer avançado entre 1958 e 1965, quebrando um paradigma em relação ao uso de drogas analgésicas opioides, que eram associados com dependência. Cicely, portanto, registrou que o uso desses medicamentos era efetivo e gerava um alívio da dor quando administrados nesses pacientes. Logo, o conceito de cuidados paliativos no movimento Hospice Moderno surge muito atrelado à dor e ao seu controle. Também com o pensamento de que primeiro precisamos sanar a dor física dos pacientes, sendo um pressuposto dos cuidados paliativos de que só conseguiremos abordar a dor emocional, social e espiritual quando sanarmos a dor física. O conceito inicial de cuidados paliativos defendido na década de 1960 visava, sobretudo, melhorar as condições dos doentes com câncer terminal. No entanto, sabemos que hoje os cuidados paliativos não abrangem somente o campo da oncologia, mas também todos aqueles cenários crônicos e degenerativos em que não há mais a possibilidade de cura, sendo o ideal que seja introduzido desde o momento do diagnóstico da patologia, e não no período de sobrevida. O termo “paliativo” foi descrito em 1974 pelo canadense Balfour Mount, derivando do vocábulo latino pallium, que significa manta e remete à ideia de proteger ou amparar. Cuidados Paliativos: Conceito pela OMS A OMS trouxe a primeira definição em 1990, inicialmente focada em cuidados ativos e totais em uma doença não responsiva, focada em controle de sintomas biopsicossociais. Hoje, consideramos que os cuidados paliativos se caracterizam como uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer, portanto, a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. Cuidados Paliativos: Princípios segundo a OMS 1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis 2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida 3. Não acelerar nem adiar a morte 4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente 5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte 6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença e ao enfrentar o luto 7. Abordagem multiprofissional nas necessidades dos pacientes e familiares, incluindo luto 8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença 9. Iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida e incluir todas as investigações necessárias para melhorar, compreender e controlar situações clínicas estressantes. Doenças/condições em que se aplicam os cuidados paliativos Devem ser aplicados o mais breve possível no curso de qualquer doença crônica que potencialmente leve à morte, e não somente na fase final de vida. Os sintomas não tratados no momento de seu surgimento podem ter seu controle dificultado nos últimos dias de vida. Atualmente, destinam-se não somente às neoplasias, mas as outras doenças crônico-degenerativas, tais como as demências, a doença de Parkinson, a insuficiência cardíaca, a insuficiência renal, a doença pulmonar obstrutiva crônica, dentre outras doenças onde não há perspectiva de cura. Cuidados Paliativos: Aspectos históricos no Brasil No brasil, a história dos Cuidados Paliativos é relativamente recente, datando da década de 80, época em que o país ainda vivia o final da ditadura, cujo sistema de saúde priorizava a medicina hospitalocêntrica, essencialmente voltada à cura das doenças. No Brasil, o principal local de morte ainda é o hospital, atrelado a muita dor e sofrimento. Em 2006, faleceram 1.031.691 brasileiros, mais de 725 mil pessoas morreram com grande possibilidade de sofrimento intenso, mais de 690 mil morreram em hospitais e apenas 224 mil brasileiros morreram em casa. Cuidados Paliativos: Principal critério utilizado pelo Medicare O Medicare é sistema de saúde americano que serviu como modelo para indicação de cuidados paliativos em outros países, assim como o Brasil. O Medicare influencia até hoje essa nossa visão de relacionar cuidados paliativos somente com pacientes terminais, jáque o sistema de saúde americano tem como critérios de elegibilidade: • Expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses • O paciente deve fazer opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos tratamentos de prolongamento de vida • O paciente desse ser benificiário do Medicare Cuidados Paliativos: Critérios de elegibilidade segundo a OMS Todos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da vida deveriam receber a abordagem dos cuidados paliativos desde o seu diagnóstico. A indicação depende da fase em que se encontra a doença e da história natural de cada uma delas. KPS e a elegibilidade em cuidados paliativos Fazemos uso de alguns instrumentos para avaliar os critérios de elegibilidade de inserção de cuidados paliativos. Temos a Escala de Performance de Karnofsky (KPS), não sendo uma escala específica para os cuidados paliativos, mas é uma escala útil para identificação da indicação precoce ou terminal de CP. Essa escala avalia a funcionalidade do paciente, onde em valores abaixo de 70% há indicação precoce de assistência de CP e em valores abaixo de 50% há a terminalidade, onde os pacientes estão elegíveis para os cuidados paliativos exclusivos. Temos uma escala mais utilizada recentemente, que é a Escala de Performance Paliativa (PPS). É uma ferramenta amplamente utilizada nas situações de elegibilidade para esse fim; permite a avaliação da funcionalidade e a compreensão da trajetória da doença de base, além de poder indicar a suspensão de terapias desnecessárias e por vezes prejudiciais. Critérios clínicos para cada doença ou condição clínica Considerações Finais Os Cuidados Paliativos precisam ser rigorosamente administrados no âmbito das práticas de saúde, com intenso controle e aplicação de fundamento científico à sua prática, para jamais serem confundidos com descaso, desatenção, ausência de assistência ou negligencia.
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