URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO HEMORRAGIAS/TRATAMENTO/AMPUTAÇÃO

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
DO TRAUMA
MUSCULOESQUELÉTICO
HEMORRAGIAS/TRATAMEN
TO/AMPUTAÇÃO
1. HEMORRAGIAS
Independentemente da aparência da ferida, o que determina se o paciente
será capaz de compensar a perda de volume circulante ou se entrará em
choque é a quantidade de sangue perdido e a velocidade com que
ocorreu. Uma boa regra de prática para lembrar é “nenhum sangramento é
menor”; cada eritrócito conta. Mes
mo um pouco de sangue pode ser adicionado a uma perda substancial de
sangue se ignorado por um tempo suficientemente longo.
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Hemorragia externa
A hemorragia arterial externa deve
ser identificada durante a avalia
ção primária, pois pode ser fatal.
Em geral, esse tipo de sangramento
é facilmente detectado, mas sua ava
liação pode ser difícil quando há san
gue escondido sob um paciente ou
ele usa uma roupa grossa ou escura.
Uma hemorragia perceptível requer
atenção imediata e deve ser
avaliada e parada, enquanto as vias
aéreas e ventilação do paciente são
tratadas, ou até mesmo mais cedo.
O cálculo da perda de sangue ex
terna pode ser extremamente difícil.
Embora indivíduos menos experien
tes tendam a superestimar a quan
tidade de sangramento externo, e é
possível subestimá-lo, pois os sinais
manifestos de perda de sangue ex
terno nem sempre são aparentes.
As razões para tais cálculos
imprecisos são muitas, e incluem
que o paciente pode ter mudado do
local da lesão ou que a perda de
sangue foi absorvida pelo solo por
roupas, removida por água, ou pela
presença de chuva.
Hemorragia interna
A hemorragia interna é comum em
trauma musculoesquelético e mui
tas vezes passa despercebida. Pode
resultar de danos nos principais
vasos sanguíneos (muitos deles
localizados
próximos aos ossos longos do
corpo), ruptura muscular e fraturas.
Edema contínuo de um membro ou
diminuição da temperatura, palidez
ou ausência de pulso, pode indicar
hemorragia interna de vasos impor
tantes. A perda interna significativa
de sangue pode estar ligada a fratu
ras. A coxa e a pélvis podem acumu
lar volume suficiente para perda de
sangue com risco de vida.
Tratamento das hemorragias
O tratamento inicial de uma hemor
ragia externa envolve compressão
direta da ferida. A elevação do mem
bro não tem sido demonstrada para
retardar o sangramento, e o trauma
musculoesquelético pode agravar as
lesões presentes.
Se o sangramento não parar imedia
tamente e completamente com com
pressão direta ou um curativo, um
torniquete deve ser aplicado. Um se
gundo torniquete deve ser aplicado
após o primeiro se o sangramento
não puder ser parado com ele. O
uso de um agente hemostático
tópico pode ser considerado para
sangramento que não é suscetível a
um torniquete, como virilha ou axila.
Esses agentes também podem ser
considerados em situações de
transporte prolongado.
O uso de torniquetes é o padrão
ideal de cuidado em tratamento
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pré-hospitalar ou lesões de mem
bros exsanguinantes.
Depois de parar o sangramento em
pacientes com sangramento de uma
doença de risco de vida, os prestado
res de cuidados pré-hospitalares po
dem escolher avaliação primária,
foco nas vias aéreas, ventilação e
circula ção, para ressuscitação e
transporte rápido para a instalação
onde a con dição do paciente pode
ser melhor resguardada.
Durante o transporte, a administra
ção de oxigênio e a ressuscitação
podem ser iniciadas com soluções
intravenosas (IV) de pacientes em
choque, tendo em mente que
quando há suspeita de hemorragia
interna a pressão arterial sistólica
alvo é de 80 a 90 mm Hg (a
pressão arterial média é de 60 a 65
mm Hg) e de 90 a 100 mm Hg
para aqueles com sus
peita de lesão cerebral traumática.
Para aqueles que têm um pequeno
sangramento sem sinais de choque
ou outros problemas de risco de
vida, ele pode ser parado por
compressão direta e realizar
avaliação secundária.
SAIBA MAIS!
O choque é um estado fisiológico caracterizado por perfusão inadequada dos tecidos
para atender às necessidades metabólicas e a oxigenação tecidual. A perda aguda do
volume sanguíneo por sangramento (perda de plasma e eritrócitos) resulta em um
desequilíbrio na re lação de volume do líquido com o tamanho do recipiente. O recipiente
mantém seu tamanho normal, mas o volume de líquido diminui. O choque hipovolêmico é
a causa mais comum de choque encontrada no ambiente pré-hospitalar e a perda de
sangue é a causa mais comum de choque em pacientes com trauma e a mais perigosa
para o paciente. Os sinais sugestivos são: taquicardia, pulsos periféricos fracos, tempo de
enchimento capilar aumentado, pele fria e pálida, oligúria e alteração do nível de
consciência.
21 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO MAPA MENTAL: HEMORRAGIAS
Identificada durante avaliação primária
Fácil identificação
Externa
Pode ser difícil, quando o sangue está sob o
paciente ou no uso de roupas grossa ou escura
Paciente mudado do local inicial da lesão
Cálculo de perda sanguínea imprecisa
Sangue absorvido pelo solo, roupas;
removido por água ou chuva
Comum em trauma musculoesquelético
Resulta de dano nos principais vaso
sanguíneos, ruptura muscular ou fraturas
HEMORRAGIAS
Interna
Tratamento
Edema contínuo de um membro ou diminuição da temperatura,
palidez ou ausência de pulso
Coxa e pélvis são locais que a
perda de sangue com risco de vida
Compressão direta ou curativo
Aplicação de torniquete, se
não conter realizar um segundo
Agente hemostático em local que não é possível realizar torniquete,
ex. axila e virilha
Em hemorragia internas, estabiliza o paciente e encaminha para o
hospital
2. TRATAMENTO DAS
INSTABILIDADES
Lacerações das estruturas que dão
suporte a uma articulação (ligamen
tos), fraturas ósseas e grandes
lesões musculares ou tendíneas
afetam a capacidade de uma
extremidade se sustentar. As duas
lesões que cau sam instabilidade
nos ossos e articu lações são
fraturas e luxações.
Os objetivos gerais do tratamento
das instabilidades estão
relacionados com diminuição da
dor, redução do potencial para
novas lesões, contro
le de hemorragias e movimentação
mínima de extremidade fraturada.
Os quais podem ser adquiridos com
a re alização da imobilização do
membro acometido.
Redução
A redução de uma fratura e/ou luxa
ção, nem sempre é necessária.
Existe a possibilidade de fazer para
reduzir a dor do paciente, mas nem
sempre é importante em todos os
casos.
As contraindicações incluem, resis
tência por uma interposição óssea
ou outra causa, e a dor acentuada
no individuo na tentativa do méto
do. A tentativa de redução deve ser
no máximo duas vezes, não se deve
perder tempo no ato quando não
consegue, continua-se o processo
de atendimento e encaminha o
paciente
para o hospital, onde tem estrutura
para a resolução do problema.
Se na tentativa de realizar a
redução for bem sucedida, tem que
relatar que foi realizado para
equipe que vai receber o doente,
visto que isso vai influenciar no tipo
de tratamento.
Imobilização
A menos que estejam associadas a
lesões que ponham em risco a vida
do doente, as lesões de extremida
des podem ser imobilizadas duran
te a avaliação secundária. Devem
ser sempre imobilizadas, entretanto,
antes que o doente seja transporta
do. É obrigatório que se avalie o
esta do neurovascular do membro
após a utilização de talas ou o
realinhamento de fraturas.
Tipos específicos de dispositivos de
imobilização podem ser utilizados
para atender as necessidades espe
cíficas de cada fratura.
Sempre que houver lesões instáveis
de coluna, suspeitas ou
confirmadas, uma prancha longa
costuma permitir a imobilização
total do corpo da víti
ma. Entretanto, sua superfície, dura
e não acolchoada, pode causar
lesões por pressão na região da
protuberân cia occipital e no nível
das escápulas, do sacro e dos
calcanhares do do ente. Portanto,
tão logo seja possí vel, o doente
deve ser removido cui dadosamente
da prancha para uma
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superfície acolchoada que ofereça
suporte semelhante. Para facilitar a
transferência, pode-se usar uma pa
diola articuladaou a manobra de ro
lamento lateral do doente, em bloco.
Durante essa transferência, a ser re
alizada por profissionais devidamen
te treinados e em número suficien
te, o doente deve estar totalmente
imobilizado.
Tipos de talas
Existem no mercado vários tipos de
talas. Dê preferência não improvi
sar talas com jornais, madeira, me
tal, entre outros, pois além de ferir a
vítima, pode não proporcionar uma
imobilização correta. O ideal é adqui
rir talas aramadas moldáveis, sendo
de fácil aplicação. São confecciona
das em arame galvanizado ou alu
mínio e recobertas externamente
em ambas as faces por espuma
flexível antialérgica. Existem vários
tamanhos para uso em membros
superiores e inferiores.
As talas infláveis confeccionadas
em PVC com bomba de enchimen to
acompanhada podem ser outra
opção. Sua aplicação é simples, po
rém não podem ser utilizadas em fra
turas desalinhadas, fraturas abertas
e lesões em articulações. Devem ser
usadas somente para transportar a
vítima do local do acidente ao hospi
tal. Não devem permanecer por mais
de três horas no membro afetado de
vido a riscos de complicações como
queimaduras, garroteamento.
Passo a passo
• Tranquilizar a vítima;
• Retirar vestimentas, sempre com
auxílio de tesoura ponta romba;
• Não tentar alinhar a área lesada
(dependendo o caso);
• Checar pulso distal e perfusão
periférica;
• Nunca moldar a tala sobre o mem
bro fraturado da vítima;
• Imobilizar a articulação aci ma e
abaixo da fratura (duas
articulações);
• Imobilizar com talas, dependendo
do alinhamento do osso;
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Figura 9. Imobilização de fraturas com talas. Fonte: Atendimento Pré-Hospitalar. Treinamento da Brigada de
Emer gência do Suporte Básico ao Avançado. 1ª ed. Márcia Vilma G. de Moraes, 2010
• Enfaixar iniciando sempre do
distal para o proximal, ou seja, no
sentido do retorno venoso;
• Não comprimir ossos expostos ou
tentar recolocá-los no lugar (de
pendendo do caso);
• Verificar perfusão capilar antes e
depois da estabilização;
• Prevenir choque, aquecendo a víti
ma com manta aluminizada;
• Nas fraturas abertas estancar he
morragias, prevenir
contaminação, e usar solução
salina para umidifi car o osso.
• As luxações e fraturas na altura do
ombro, clavícula e escápula
devem ser imobilizá-las com
bandagem triangular ou tipoia;
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Figura 10. Imobilização com bandagem triangular. Fonte: Atendimento Pré-Hospitalar. Treinamento da Brigada
de Emergência do Suporte Básico ao Avançado. 1ª ed. Márcia Vilma G. de Moraes, 2010
• Trabalhar sempre em equipe no
mínimo com dois socorristas.
• Transportar para hospital.
3. AMPUTAÇÃO
Quando o tecido se separa comple
tamente de um membro, ele não
tem nutrição e oxigenação, um tipo
de lesão chamada amputação, que é
a perda de parte ou um membro
inteiro.
Todos as amputações podem ser
acompanhadas de sangramento
significativo, mas isso é mais
comum naqueles que são parciais.
Quando os vasos sanguíneos são
comple
tamente cortados transversalmen te,
retraídos e contraídos, coágulos
sanguíneos podem se formar, o que
diz parar o sangramento; no entan
to, quando um vaso é cortado ape
nas parcialmente transversalmente,
as duas extremidades não podem se
retrair e continuam a perder sangue
através da mesma abertura.
As amputações são frequentemente
evidentes na cena, um tipo de le são
que recebe grande atenção das
pessoas em volta, e o paciente pode
ou não saber que está faltando um
membro. Psicologicamente o presta
dor de cuidados precisa ser
cauteloso com a lesão.
O membro ausente deve ser loca
lizado para possível reimplantação,
o que é especialmente válido para
as
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extremidades superiores e polegar.
Amputações de membros inferiores
geralmente não são reimplantadas
no contexto traumático, porque as
próteses são eficazes e o sucesso
do procedimento cirúrgico é ruim.
Você deve fazer uma avaliação pri
mária antes de procurar um membro
desaparecido, a menos que a equi
pe de resposta de emergência
esteja presente em um número
apropriado para ajudar.
Amputações podem ser muito dolo
rosas. A analgesia deve ser usada,
conforme necessário.
Figura 11. Amputação total da perna direita depois de ter ficado aprisionada em uma máquina. PHTLS
Atendimento Pré-hospitalizado ao Traumatizado. 9ª ed. Jones & Bartlett Learning, 2019.
O passo a passo do manejo em
caso de amputações consiste em:
• Limpar o segmento amputado, en
xágue delicado com soro fisiológi
co ou Ringer Lactato;
• Envolver o segmento amputado
com gaze estéril umedecida com
soro fisiológico ou Ringer Lactato
e coloque-o em um saco plástico
ou recipiente;
• Depois de rotular o saco ou reci
piente, deve-se colocá-lo em um
recipiente externo cheio de gelo
triturado.
• Não congelar a parte amputada
colocando-a diretamente no gelo
ou adicionando outro meio de res
friamento, como gelo seco;
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• Transportar a parte amputada jun
to com o paciente até o hospital
apropriado mais próximo.
Quanto mais tempo a porção ampu
tada permanecer sem oxigênio, me
nor a probabilidade de ser reimplan
tada com sucesso. O resfriamento
da
parte do corpo amputado, sem con
gelá-la, diminuirá a taxa metabólica
e prolongará esse período crítico. No
entanto, o reimplante não é garantia
de sucesso de sua conexão ou ope
ração final.
O transporte de um paciente não
deve ser atrasado para localizar
uma peça amputada desaparecida.
Se não for encontrado rapidamente,
outros socorristas de emergência de
vem permanecer no palco para pro
curá-lo. Ao transportar o amputado
em um veículo diferente do paciente,
o prestador de cuidados pré-hospi
talares deve garantir que eles manu
seiem a parte amputada claramente
entendendo onde o paciente é trans
portado e como tratá-los uma vez
localizados. As instalações de recep
ção devem ser notificadas assim
que a parte do corpo estiver
localizada e o transporte começará
o mais rápido possível.
Entre as principais causas de com
plicações no coto estão deiscência
de suturas, edemas, dor fantasma,
ulceração do coto, inflamações, in
fecções, retração da cicatriz, neu
romas e espículas ósseas.
Um hematoma pode ocorrer devido
a um procedimento cirúrgico incor
reto ou não, este pode retardar a ci
catrização da ferida, servindo ainda
como meio de cultura para infecção
bacteriana.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRAFICA
PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao
Traumatizado. 9ª ed. Jones & Bartlett
Learning, 2019.
Atendimento Pré-Hospitalar. Treinamento
da Brigada de Emergência do Suporte
Básico ao Avançado. 1ª ed. Márcia Vilma
G. de Moraes, 2010.
Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia. SBOT. Disponível em: <
https://sbot.org. br/lesoes-musculares/>.
Acesso em: 18 de junho de 2020.
Braga Júnior MB, Chagas Neto FA, Porto
MA, Barroso TA, Lima ACM, Silva S, et al.
Epide miologia e grau de satisfação da
vítima de trauma músculo-esquelético
atendida em hospital de emergência da
rede pública brasileira. Acta Ortop Bras.
2005;13(3):137-40.
COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO
AMERICANO DE CIRURGIÕES; Advanced
Trauma Life Suport (ATLS), 9ª Ed 2014.
JÚNIOR, José; PEREIRA Marcela; AMARO,
Sued. Relação da incidência de amputados
e protetizados de membros inferiores em
2005, na URE dr. Demétrio Medrado.
Belém. 2006. Disponível em:
<http://www.unama.br/graduacao/cursos/F
isioterapia/tcc/2006/relacao-da-
-incidencia-de-amputados-e-protetizados
-de-membros-inferiores-em-2005-na-ure-
dr- -demetriomedrado.pdf > Acesso em:
19 de junho de 2020.
Filomento LTB, Carelli CR, Silva NCLF,
Barros Filho TEP, Amatuzzi MM. Embolia
gordurosa: uma revisão para a prática
ortopédica atual. São Paulo: Acta
Ortopédica Brasileira. 2005;
13(4):196-208.
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