CIRURGIA 1 - Anestésicos locais

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Anestésicos locais
Aula 2 – Cirurgia 1
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Introdução
No consultório temos que ter de duas a três soluções anestésicas diferentes. Essa escolha depende da especialidade que você atende e o paciente que você irá atender. Se você atende do lado de um hospital de pacientes hipertensos, você precisa ter disponível a anestésico local bupivacaína (que é indicado para essa doença). 
Como os profissionais escolhem seus anestésicos local?
A partir das:
· Indicações
· Contraindicações
· Vantagens
· Desvantagens
· Interações medicamentosas – Que ocorrem com alguns fármacos já utilizados pelos pacientes no dia a dia. Vale salientar que não há interações medicamentosas só ruins, mas também boas, como a vista entre o sal anestésico e o vasoconstritor.
Composição dos anestésicos locais
Todo tubete no Brasil tem 1,8 ml
Anestésicos sem vasoconstritor: Não serve nem para lavar a mão, pois só o AL sozinho tem função vasodilatadora, ou seja, a vasoconstrição tem duração muito curta. Por isso, vai gerar um maior sangramento na minha cirurgia e maior dificuldade de visualização. 
Contém no AL sem vasoconstritor: 
· Sal anestésico: Pode ser lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína e articaína
· Água destilada: É um veículo de diluição 
· Cloreto de sódio: Torna a solução isotônica no meio corporal
Anestésicos com vasoconstritor: No caso anestésico local com vasoconstritor, tem todos os componentes citados acima, e também um vasoconstritor e um preservativo na sua solução, ou seja:
Contém no AL com vasoconstritor: 
· Sal anestésico: Pode ser lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína e articaína
· Água destilada: É um veículo de diluição 
· Cloreto de sódio: Torna a solução isotônica no meio corporal
· Vasoconstritor
· Preservativo ou conservante: Serve para não haver a deterioração do vasoconstritor. Com ele a sua solução passa a durar de 2 anos à 2 anos e meio. Se não tivesse o preservativo o tubete odontológico não ia durar nem 6 meses.
Escolha do anestésico
Fazer duas perguntas:
· O que eu quero realizar:
1. Duração: Eu vou trabalhar em tecido mole ou vou trabalhar em tecido duro? Isso me leva a decidir qual duração você deseja para o seu procedimento. Lembrar que a duração do procedimento não é só o tempo que você irá trabalhar na cavidade oral, mas sim do início do tratamento (exodontia) até o momento que irá começar o efeito do analgésico pós-operatório administrado (por exemplo: uma dipirona em gotas demora 18 minutos para fazer feito, então temos que contabilizar esse tempo no critério de escolha do AL). A título de curiosidade o melhor momento para o paciente tomar o analgésico pós-operatório é antes do término da anestesia. 
2. Homeostasia: Para saber se irá necessitar de AL com vasoconstritor ou sem vasoconstritor basta determinar se o seu procedimento vai necessitar de controle do sangramento. Na cirurgia sempre será necessário o controle sanguíneo para facilitar a visualização, logo, usar anestésico local com vasoconstritor
.
3. Intensidade: Para saber qual AL usar devemos pensar em qual intensidade de dor a minha intervenção irá gerar no transoperatório e no pós-operatório – leve, moderada ou intensa. 
· Quem é o paciente?: Essa pergunta pode neutralizar a primeira pergunta se meu paciente for sistemicamente comprometido. Temos que saber se o paciente é sistemicamente comprometido, se o paciente é um paciente saudável ou se o paciente é pediátrico. Muitas vezes podemos ter um paciente pediátrico sistemicamente comprometido. Saber se o paciente é pediátrico ou não é importante (lembrar que uma criança não é um adulto pequeno, seus órgãos ainda estão em formação), e a dose administrada será menor. 
Sucesso da anestesia
O sucesso da anestesia depende de quatro coisas: 
Saber a técnica que será realizada
Conhecer quem é seu paciente
Saber qual anestésico será utilizado
Instrumental
adequado
+
+
+
1. Instrumental aquedado
Seringa: As seringas de refluxo ou auto-refluxo, foram criadas em 1981 nos EUA, após uma pesquisa foi relatado que os cirurgiões-dentistas não realizavam a aspiração, pois tinham dificuldade. Com a criação dessa seringa de auto-refluxo não precisamos puxar o pistão para trás, basta somente realizar um leve toque que assim fará uma pressão negativa e irá ocorrer a aspiração. Sempre deve realizar a técnica de aspiração antes de injetar o anestésico local, pois se você estiver dentro de um vaso sanguíneo e injetar o anestésico local pode gerar uma superdosagem no paciente.
· Aspiração positiva: A aspiração positiva pode ser definida quando vem sangue para dentro do tubete. A sua conduta quando isso acontece é parar o que está fazendo, recuar a agulha, e trocar seu tubete e a agulha (pois pode ficar sangue na agulha, e quando você realizar uma segunda aspiração pode vim sangue residual, mesmo você não estando dentro de um vaso sanguíneo). Nunca injetar a solução anestésica se a agulha estiver dentro do vaso, pois assim podemos ter uma reação de superdosagem. Se você estiver dentro de uma artéria e injetar o AL tem seis vezes mais chances de complicação, e dentro de uma veia tem oito vezes mais chance de complicação. As técnicas anestésicas com maior probabilidade de aspiração positiva são:
1. Bloqueio do nervo alveolar inferior (BNAI) e lingual: 11,7%
2. Nervo mentoniano e nervo incisivo: 5,7%
3. Nervo alveolar superior posterior: 3,1%
· No forame mandibular entra uma artéria, um nervo e de duas a quatro veias. Por isso a probabilidade de 11,7% de aspiração positiva. Lembrar que: em pacientes dolicocefálicos, com face mais longa, o forame mandibular é mais alto que o esperado, já em braquicefálicos, paciente com face mais curta, o forame mandibular é mais posterior do que o esperado. 
· Aspiração negativa: Quando não vem sangue para dentro do tubete. E se não vier sangue podemos injetar a solução anestésica lentamente. (1 ml por minuto, como nosso tubete em 1,8mls deve-se injetar a solução por 2 minutos). Se você injetar muito rápido no BNAI, por exemplo, você está muito próximo do décimo par craniano, o vago, que pode levar ao vômito do paciente.
Agulha: Temos três tipos de agulhas: extra-curta, curta e longa. Não iremos falar da extra-curta. A escolha do tamanho da agulha é importante, pois dependendo da técnica empregada uma agulha errada (muito curta) pode levar a falha da anestesia completa daquele nervo. Devemos tomar cuidado com o bloqueio do nervo alveolar superior posterior com a agulha longa, pois estamos muito próximo ao plexo venoso (entrar com a agulha somente 16 mm em paciente adultos, e em pacientes pediátricos entrar 10mm a 14mm) e assim pode acontecer um hematoma na região, que ocorre quando você penetra muito mais que 16 milímetros. A escolha correta evita falhas e efeitos adversos como a superdosagem. 
· Agulha curta: Tem 25 milímetros
· Agulha longa: Tem 35 milímetros. 
· Se só tiver dinheiro para comprar uma caixa de agulha comprem a agulha longa, pois assim poderemos fazer todas as técnicas de agulha curta e todas as técnicas de agulha longa.
Bisel da agulha: É a parte da agulha que vai penetrar nos tecidos. O bisel suporta de duas a três perfurações, mais do que isso a o bisel fica com uma ponta e traumatiza a mucosa do paciente.
Conexão agulha e canhão: Sempre em qualquer técnica deixar dois milímetros para fora de agulha, pois próximo ao canhão temos a tendência de maior fratura da agulha.
Calibre: Além do tamanho da agulha nós temos o calibre, nos diâmetros: 25mm, 27mm e 30mm. Quanto menor o número maior o calibre. Deve-se salientar que, mesmo escolhendo a agulha mais fina (30mm) o paciente não consegue diferenciar quando comparada com uma agulha mais grossa (25 mm), portanto, o calibre da agulha não interfere na dor. No Brasil só encontramos agulhas no calibre de 27mm e de 30mm. 
Quando a aspiração positiva é realizada com agulhas de calibre 25mm há uma incidência de 100% das vezes a aspiração ser positiva. Com a agulha calibre 27mm há incidência de 87% de aspiração positiva. Já com a agulha de calibre 30mm apenas 2% doscasos são de aspiração positiva. Logo, entendesse que, no caso das agulhas de calibre 30mm, quando se faz a aspiração e não vem sangue é porque a agulha é muito fina e o sangue muito viscoso, o qual não consegue “subir” pela agulha. E isso é perigoso, pois podemos estar injetando a solução dentro de um vaso sanguíneo sem ao menos saber, e assim acontecer uma superdosagem. 
Tubete odontológico: Sempre utilizar na limpeza do tubete odontológico o álcool 70%. Podemos pegar uma gaze, colocar álcool 70%, e ir limpando o tubete através de uma desinfecção química, isso deve ser feito principalmente no diafragma (o qual conecta com a agulha) e no êmbolo do tubete (o qual conecta com o arpão da seringa carpule). 
Nunca se deve mergulhar o tubete no álcool, pois o diafragma do tubete é permeável, então ao colocar o tubete mergulhado no álcool ele entra dentro da minha solução anestésica. O álcool é uma solução neurolítica, e se injetarmos isso no paciente podemos gerar uma parestesia (dormência do nervo). 
	Tubete de plástico
	Tubete de vidro
	Deslizamento mais difícil
	Deslizamento mais fácil 
	As informações se apagam, pois são adicionadas ao tubete por um “carimbo”, então quando é passado o álcool as informações somem 
	As informações não se apagam, pois estão escritas em um adesivo que é colado no tubete
	Vazamento da solução anestésica quando submetido a pressão
	Não vaza AL quando é submetido a pressão, porém pode quebrar quando é utilizada muita pressão (mas se quebrar o adesivo segura os fragmentos de vidro)
	Não visualização da bolha de nitrogênio, pois o tubete de plástico é acinzentado.
	Visualização da bolha de nitrogênio (que tem em média 2 milímetros). Se essa bolha estiver maior que 2mm, o embolo vai estar 1mm para fora, e isso tudo indicará que a solução anestésica está contaminada. O tubete deve ser descartado, porque entrou oxigênio no seu tubete, o qual irá degradar a solução.
	Difícil visualização do sangue caso ocorra uma aspiração positiva, pois o tubete de plástico é acinzentado
	Fácil visualização do sangue caso ocorra uma aspiração positiva
Preservativo/Conservante: O preservativo serve para que o vasoconstritor não sofra deterioração. O conservante é diferente em cada tubete e depende do tipo de solução anestésica em questão. Existem dois tipos de preservativo de vasoconstritor:
· Metilparabeno: A FDA proibiu o uso de metilparabeno nos tubetes odontológicos em 1984 nos EUA e Canadá, porque ele é altamente alérgico. Vale salientar que, no Brasil todo tubete de plástico contém metilparabeno como conservante.
· Bissulfito de sódio: Não existe relato na literatura de alergia ao bissulfito de sódio. Ademais, todo tubete de vidro contém bissulfito de sódio, com exceção da prilocaína a 3% com felipressina (a qual, mesmo estando na embalagem de vidro, contém como conservante o metilparabeno). O bissulfito de sódio não causa alergia, mas pode causar reação alérgica grave (broncoespasmo) em um paciente asmático. Em um paciente asmático não controlado deve-se evitar o bissulfeto de sódio, logo, pode usar nesses pacientes a prilocaína a 3% com felipressina (pois contém metilparabeno) ou um anestésico sem vasoconstritor, uma mepivacaína a 3% sem vasoconstritor. 
· Não temos alergia documentada a mais de 40 anos a soluções anestésicas, mas sim ao metilparabeno. Então, usando o tubete de vidro provavelmente não haverá essa complicação, pois o problema não é o tipo de sal anestésico que está no tubete, mas sim o preservativo. Vale lembrar, que se o paciente tiver mais de 50 anos ele pode ter tido mesmo uma reação alérgica ao sal anestésico, porém é um anestésico que deixou de ser fabricado em janeiro de 1986: a procaína..
· Sabe porque a Coca-Cola de vidro é mais saborosa que a de plástico? 
Resposta: Pois a Coca-Cola na embalagem de plástico vai necessitar de menos preservativo em sua composição, por não haver troca do vidro com o meio. Diferentemente da embalagem de plástico, que irá precisar de mais preservativo na sua composição, por haver troca da substância com o meio. Isso ocorre também com os dois tipos distintos de tubetes odontológicos (plástico e vidro), o tubete de plástico irá necessitar de mais preservativo que o tubete de vidro. 
Problemas na anestesia
Bloqueio incompleto do nervo: A escolha do tamanho da agulha é importante, pois dependendo da técnica empregada uma agulha errada (muito curta) pode levar a falha da anestesia completa daquele nervo. 
Lesão no plexo venoso: Devemos tomar cuidado com o bloqueio do nervo alveolar superior posterior com a agulha longa, pois estamos muito próximo ao plexo venoso (entrar com a agulha somente 16 mm em paciente adultos, e em pacientes pediátricos entrar 10mm a 14mm) e pode acontecer um hematoma na região, que ocorre quando você penetra muito mais que 16 milímetros. Técnica do BNAI:
Entrar com a agulha;
Tocar no osso;
Recuar 1mm;
Fazer a aspiração;
Injetar a solução anestésica lentamente
Paralisia do nervo facial: A paralisia do nervo facial acontece, pois se no bloqueio do nervo alveolar inferior eu não seguir a técnica e não encontrar osso, mas mesmo assim injetar a solução, eu vou bloquear o nervo facial, isso porque eu irei estar dentro da glândula parótida (o nervo facial se divide na parótida, mas não a inerva)
· Nervo sensitivo: É o nervo responsável por levar impulso do local de ação até o cérebro Lesão do nervo sensitivo: Gera uma parestesia
· Nervo motor: É o nervo responsável por realizar uma ação enviada do cérebro ao local. Lesão de nervo motor: Gera uma paralisia. Então, o nome correto é paralisia transitória ou temporária do nervo facial. 
Lesões de nervo
· Neuropraxia: Pode ocorrer por compressão do nervo ou choque ao encostar a agulha no nervo.
· Axonotnese: Ocorre quando há rompimento dos axônios, mas a bainha epineural se mantém intacta.
· Neurotmese: É a secção do nervo, que ocorre mais comumente nas cirurgias ortognáticas (porém, atualmente usa-se motor piezoelétrico que não secciona o nervo) e exodontias de terceiros molares (secção do nervo lingual).
· Tratamento: A conduta nesses casos é indicar o uso de Aciclovir, Corticona, Vitamina B12, Laser (10 seções) e o tempo agindo junto. 
Fratura de agulha: Extremamente raro e passível de prevenção.
· Possíveis causas: Pode acontecer com o movimento inesperado do paciente (em paciente especial é mais comum), pode ocorrer com agulhas de calibre 30 mm por serem mais finas, e também pode ocorrer com agulhas que foram curvadas antes da intervenção (comum na endodontia). 
· Prevenção: Utilizar agulhas de calibre 27mm, usar agulhas longas quando for penetrar mais de 18 milímetros, não introduzir a agulha até o canhão e não mudar a direção da agulha quando for realizar técnicas em tecidos moles. 
· Tratamento: Remoção com pinça (caso visível), observação e remoção cirúrgica da agulha caso não esteja visível.
1. Técnica
Direcionamento do bisel: Temos que conhecer a anatomia da região para realizar uma boa anestesia e não cometer falhas, e também para saber onde deve estar a orientação do bisel (bisel sempre voltado para osso). A única técnica intraoral onde o bisel não vai estar voltado para o osso é na técnica de bloqueio mandibular de boca fechada ou técnica de Vazirani-Akinosi. Nessa técnica o bisel vai estar voltado para a maxila não para a mandíbula (mesmo a gente querendo anestesiar a mandíbula), pois com a agulha voltada para a maxila o bisel estará mais próximo ao nervo. 
Volume mínimo necessário: A maxila, por ser um osso mais poroso, seu bloqueio é mais fácil que na mandíbula que é mais compacta. Porcentagem de acerto na maxila é de 95%, e na mandíbula é de 80%. Na maxila você anestesia e aguarda 10 minutos para começar a ação do anestésico. Já na mandíbula você aguarda 15 minutos. Isso porque primeiro a solução anestésica vai anestesiar tecido mole, depois a polpa e por último o osso. 
2. Conhecer meu paciente
“Tão importante que conhecer a doença que o homem tem, é conhecer o homem que tem a doença”
Exame clinico
É composto pela anamnese e o exame físico.Exame físico: É composto de inspeção, palpação, percussão, auscultação e sinais vitais.
· Sinais vitais
1. Pressão arterial: Pode checar com o medidor analógico ou com o digital, mas lembrando que com o digital dá muito falso negativo. A pressão 12 por 8 não é mais considerada normal pela American Heart Association.
2. Frequência cardíaca: Deve-se checar a frequência cardíaca pelo pulso carotídeo (artéria carótida), por ser o mais fácil e ser o último chegar de sangue no cérebro. Em média o paciente tem 72 batimentos por minuto. Só que pode variar de 60 a 110 batimentos por minuto. Vale salientar que atletas tem a FC mais baixa, e pacientes estressados e fumantes tem a FC mais alta. 
3. Frequência respiratória: A FR varia de 18 a 20 movimentos por minuto. Só que tem que ser avaliada sem o paciente saber (normalmente aferida ao mesmo tempo quando se está medindo a pressão arterial). Para isso, basta olhar o movimento do tórax (insuflação e deflação) do paciente por 30 segundos e multiplicar por 2 (ou olhar por 15 segundos e multiplicar por 4).
4. Temperatura
Anamnese: Realizar 3 perguntas básicas:
1. História patológica pregressa
2. Ocorrência de fenômenos alérgicos: Podemos ter placas e urticárias
3. Uso regular de medicamentos: Remédio não é bala, todo uso de remédio tem uma justificativa. Por exemplo: A interação de paracetamol e prilocaína pode levar a metahemoglobinemia. A Ginkgo biloba (remédio natural) leva um aumento de sangramento na região. Pacientes que tomam anticoagulantes, como AAS e heparina, tem aumento de sangramento, mas não é necessária sua interrupção para a intervenção odontológica. 
Classificação do estado físico do paciente
· ASA 1: Paciente normal e saudável;
· ASA 2: Paciente com doença sistêmica leve a moderada (paciente estressado e fumante);
· ASA 3: Paciente com doença grave que limita a atividade, mas não é incapacitante;
· ASA 4: Paciente com doença grave que limita a atividade, e é uma ameaça constante a vida;
· ASA 5: Paciente moribundo que não é esperado a sobrevivência sem intervenção cirúrgica em 24h;
· ASA 6: Paciente morto doador de órgãos. 
· Pacientes ASA 1 e ASA 2 nós iremos atender a nível ambulatorial (consultório) e pacientes ASA 3 e ASA 4 atendemos em nível hospitalar. Não atendemos ASA 5 e 6. 
4. Anestésicos locais
A teoria mais aceita, das cinco que o Malamed cita na sexta edição do seu livro, é a teoria do receptor específico. Essa teoria diz que o anestésico local atua impedindo a geração e condução do impulso nervoso, assim impedindo que as sinapses ocorram. O cérebro não consegue identificar que o local está sentido dor.
Nós temos três grupos de anestésicos, porém na odontologia a gente só usa dois: Éster e Amida. 
· Éster: O grupo éster foi o primeiro grupo de anestésicos locais a serem utilizados no mundo. Porém, o grande problema do éster é a alta taxa de alergia. A procaína foi o último éster injetável a sair do mercado em janeiro de 1986. O único éster que usamos é a benzocaína que é tópico, não existe benzocaína injetável. A benzocaína só tem efeito em contato com a mucosa, por isso é preciso secar o tecido (sem realizar fricção) que está com saliva antes da aplicação. A pessoa pode ter alergia a benzocaína.
· Amidas: Em 1945 a lidocaína foi criada, e em 1948 ela foi sintetizada e utilizada pela primeira vez como anestésico local. Todos os outros anestésicos que surgiram posteriormente foram comparados com a lidocaína. Os outros anestésicos injetáveis são a Articaína, Bupivacaína, Mepivacaína, Prilocaína e Ropivacaína (essa última só existe um frasco para a medicina, ela é de longa duração, basicamente uma bupivacaína melhorada sem apresentar os efeitos cardiotóxicos).
Os anestésicos do grupamento Éster tem duas moléculas lipofílicas, que tem como função anestesiar a bainha de mielina do nervo. Um anestésico tópico não consegue anestesiar uma região grande, ele vai anestesiar uns 3mm, e servem para diminuir o incômodo da penetração da agulha (punção da agulha).
Os anestésicos do grupamento Amida tem uma cadeia lipofílica e outra hidrofílica. Como 60% do corpo é formado por água, a cadeia lipofílica vai anestesiar a bainha de mielina, e a cadeia hidrofílica vai se difundir pelo tecido nervoso. Por isso que o anestésico tópico não consegue se difundir, devido à falta dessa cadeia hidrofílica. 
Quatro fatores que afetam a ação do AL que precisamos entender para a utilização do anestésico:
· PKA: Não é importante para o dia-a-dia clinico, mas é legal saber. Quanto menor o PKA mais rápido o início de ação do anestésico. Entre os anestésicos injetáveis a mepivacaína tem o menor PKA (de 7,6) com 1 minuto 2 minutos de início de ação. A bupivacaína é o anestésico com maior PKA (8,1) logo, com o início mais lento de 5 a 8 minutos. O anestésico tópico tem PKA de 3,5, portanto seu início de ação é bem rápido (1 minuto).
· Vale ressaltar que esse início de ação da anestesia é em tecido mole, ou seja, camadas mais profundas ainda não estão anestesiadas. Dessa forma, devemos aguardar 10 minutos para maxila e 15 minutos para a mandíbula. 
· Lipossolubilidade: Quanto maior a lipossolubilidade do meu anestésico mais potente ele é. A articaína tem a lipossolubilidade de 17, logo é o anestésico mais potente. A bupivacaína não tem sua lipossolubilidade descrita na literatura. A articaína por ter boa potência e penetração óssea diminui a dor sentida na polpa do paciente na odontosecção (corte na coroa do dente). 
· Ligação proteica: Quanto maior a ligação proteica maior a duração do efeito anestésico. O anestésico de maior duração é a bupivacaína, pois ela tem 95% de ligação proteica, podendo durar 4h em polpa e 12h em tecido mole, ou seja, 95% das moléculas de bupivacaína estão ligadas em receptor específicos, e apenas 5% soltas. A articaína tem 95% das suas moléculas ligadas em receptores específicos, porém é um anestésico de duração intermediaria porque ela é metabolizada muito rápida pelo organismo. (devido sua molécula de éster) 
· Qual o melhor anestésico para gestante? 
Resposta: O melhor anestésico para gestante é a bupivacaína. A bupivacaina por ter 95% de ligação proteíca é melhor, pois a maioria das moléculas estarão presas ao receptor especifico, e só 5% estarão soltas e poderão atravessar a barreira placentária. Porém, até mesmo esse 5% livres tem dificuldade de atravessar a barreira placentária, porque a molécula de bupivacaína é muito grande. 
A nossa segunda opção seria a mepivacaína, mas não é, porque a mepivacaína é contraindicada em gestantes, pois mesmo tendo 75% de ligação proteica, os 25% livres conseguem atravessar mais facilmente a barreira placentária e ficam alojados no figado da criança de duas a três vezes mais tempo que qualquer outro anestésico. Ademais, a mepivacaina é a menor molécula, por isso atravessa mais facilmente a barreira placentária.
A segunda opção indicada para as gestantes é a lidocaína..
E a prilocaína não é indicada.
· Lembrando que uma gestante pode receber no máximo dois tubetes por consulta.
· PH: O PH está ligado com a acidez durante a aplicação do AL. Não vai influenciar no dia-a-dia clinico. Mas todo um anestésico com vasoconstritor se torna mais ácido, então pode ser que o paciente sinta uma queimação durante 1 a 2 segundos. 
Benzocaína: É um éster anestésico tópico em pasta. Pouco absorvido pelo SCV e não precisa colocar grande quantidade. Seu passo a passo de uso é: Secar a região; Aplicação de pouca quantidade; Aguardar 1 minuto na região vestibular e 2 minutos no palato; Remover o excesso; Anestesiar a região com o AL injetável. 
Lidocaína: É o padrão ouro do mercado, foi o primeiro a ser criado. É o único anestésico injetável que tem formulação tópica. A lidocaína tem 90 minutos de meia-vida.
Mepivacaína: Foi o terceiro anestésico a ser lançado, mas o primeiro em embalagem de vidro. Sem vasoconstritor tem efeito muito bom, pois dura de 30 a 40 minutos em polpa (enquanto a lidocaína dura de 5 a 10 minutos). 
· Entre a lidocaína e mepivacaína com vasoconstritor, a lidocaína é melhor. Porquea lidocaína, além de ter mais trabalho descrito na literatura, podemos aplicar mais tubetes de lidocaína do que de mepivacaína no paciente. Fora que a lidocaína é indicada para as gestantes, e também 30 reais mais barato que a mepivacaína. 
Prilocaína: Foi o segundo anestésico criado após a lidocaína. A prilocaína é contraindicada em paciente gestantes, porque pode causar metahemoglobinemia. E no Brasil a prilocaína só está associada a um tipo de vasoconstritor (felipressina) que pode mexer nas oxitocinas e em gestantes causa um aborto espontâneo. Pacientes com anemia falciforme já tem um defeito na hemoglobina no transporte de oxigênio, com isso a gente não indica a prilocaína a esses pacientes. A prilocaína é contraindicada também para pacientes que fazem grande uso de paracetamol (mais de 3,25g é o máximo diário). E, por fim, pacientes com metahemoglobinemia idiopática ou congênita não podem usar a prilocaína.
Como ocorre a metahemoglobinemia: Toda molécula de hemoglobina vai estar sempre ligada a 4 moléculas de ferro +2 (ferro no estado ferroso), e assim vai transportar normalmente oxigênio para os tecidos. Porém, em pacientes que fazem uso de altas doses de prilocaína, paracetamol e benzocaína as 4 moléculas de ferro se tornam ferro +3 (ferro no estado férrico), tornando assim a hemoglobina mais pesada e não conseguem transportar oxigênio para os tecidos.
O que ocorre na metahemoglobinemia: Cianose em lábios, mucosa e leitos inguinais; Distúrbios respiratório e circulatório (de 4 a 5 horas depois da anestesia); O sangue fica marrom, parecido com chocolate. Se a gasometria (mede a oxigenação do sangue) der normal e o paciente estiver com todos os sintomas acima, pode fechar o diagnóstico de metahemoglobinemia. 
· Tratamento: O tratamento é a nível hospitalar com primeira opção sendo o azul de metileno a 1% de 1 a 2mg por kg, via endovenosa de 4h a 4h. A segunda opção é ácido ascórbico 100 a 200mg por dia, por via endovenosa. Não adianta administrar oxigênio a 100% nesse paciente, pois suas hemoglobinas não irão conseguir carrear o oxigênio para os tecidos. 
Articaína: Melhor anestésico para a parte cirurgia (dente incluso e implante), pois tem boa penetração óssea. A articaína é contraindicada para pacientes com alergia ao enxofre (se o paciente já teve alergia a sulfa e ao bactem ele pode ser alérgico a articaína). Ele é classe C pela FDA para gestantes, ou seja, não é indicada. A articaína é o único anestésico híbrido, isto é, ele tem uma das moléculas amidas, porém ele também tem alguma das moléculas de éster. Eles não causam alergia, mas tem as duas moléculas. A articaína é contraindicada em pacientes menores de 4 anos pela FDA. A articaína tem meia-vida de 27 minutos, menor meia-vida entre todos os AL.
· Mitos: Com a artícaina nem sempre quando você anestesia vestibular o palato vai estar anestesiado também. Altas doses de articaína não causam metahemoglonemia (até a quarta edição do Malamed dizia que causava, mas agora não). A articaína não causa alergia, o que causava alergia era o metilparabeno em sua composição. A articaína não tem maior probabilidade que os outros anestésicos de causar parestesia.
Bupivacaína: É muito utilizada em nível hospitalar por causa da sua longa duração. É indicada para procedimentos maiores de 90 minutos e para controle de dor pós-operatória (pois garante 12h de anestesia em tecido mole). É indicado para gestantes, mas contraindicados para paciente especiais e pediátricos, porque ao ficar com o tecido mole por muito tempo anestesiado pode acabar causando acidentes, como mordida acidental no próprio lábio ou mucosa jugal. 
Metabolização e excreção
Metabolização: Todo anestésico é excretado pelos rins. Os anestésicos injetáveis todos são metabolizados pelo fígado, sendo que a prilocaína é pelo fígado+pulmão, e a artícaina é pelo fígado+plasma sanguíneo (por causa da sua característica hibrida). A benzocaína que é tópica é metabolizada pela colinesterase plasmática, que está no plasma sanguíneo. 
Problemas na metabolização e excreção: Pacientes idosos apresentam uma hipofunção dos orgãos, logo, eu posso aplicar o AL desde que eu reduza a dose administrada.. Em paciente hepático (problema no fígado) também preciso reduzir. E paciente com problema renal eu tenho que reduzir também. Em todos eu tenho que reduzir para 30% da dose máxima.
· Melhor anestésico para paciente idoso e para paciente hepatopata é a articaína. Pois, eles tem hipofunção do fígado, e a articaína é metabolizada de 90 a 95% no sangue, logo, para o fígado só vai chegar de 5 a 10% de articaína, sendo assim não sobrecarregando o fígado. 
Cálculo de dose máxima de solução anestesica
1. Concetração do sal anestésico no tubete
2. Doses máximas em mg/kg
3. Peso do paciente
Passo a passo:
A. O primeiro passo é entender a concentração do tubete. Quando você pega um tubete de mepivacaína a 2% esse “2%” significa 2 gramas de mepivacaína, só que isso não é no tubete, mas sim na fábrica, onde é feito 100 mls de solução com 2 gramas do sal anestésico (mepivacaína), então há uma diluição. Logo, 2 gramas de mepivacaína em 100ml é 20mg/ml.
B. Porém, não vamos ter 100 mls de solução em um tubete, mas sim 1,8mls por tubete. Dessa forma, o segundo passo é saber quanto sal anestésico tem naquele tubete. Para isso, vamos multiplicar a quantidade de solução anestésica no tubete, que é 1,8 mls, com a resposta da letra A (20mg/ml). Corta “ml” com “ml”, e isso vai gerar como resultado 36 mg por tubete. Isso quer dizer que um tubete de mepivacaína a 2% tem 36mg de sal anestésico.
C. Nessa hora, antes de continuar o cálculo nós temos que prestar atenção na figura lá em cima com as doses máximas (figura do gorila), e ver qual é a dose máxima daquele sal anestésico em questão. Nesse exemplo, a dose máxima da mepivacaína é de 6,6mg/kg com dose máxima absoluta de 400mg (a dose administrada NUNCA pode ser maior que a dose máxima absoluta, independentemente do peso do paciente). 
Logo, o terceiro passo é saber a dose administrada, que vai ser o peso do paciente (em kg) multiplicado pela dose máxima de mepivacaína (em mg/kg). No exemplo vamos ter 80kg x 6,6mg/kg, corta “kg” com “kg” e o resultado será 528mg. Porém, como já falado anteriormente, não se pode ultrapassar da dose máxima recomendada, por isso iremos reduzir de 528mg para 400mg (que a dose máxima absoluta).
D. O quarto passo é pegar o valor encontrado na resposta da letra C e dividir pela resposta da letra B, ou seja, o quanto o meu paciente suporta dividido por quanto eu tenho no meu tubete. No exemplo vamos ter 400 dividido por 36 que dará 11 tubetes que podem ser administrados no máximo naquele paciente de mepivacaína a 2%.
Reações de superdosagem 
· Pode ocorrer através da injeção de anestésico intravascular. Para evitar isso basta realizar a aspiração positiva. 
· Não realizar injeção rápica; Para evitar isso injetar a solução anestésica de um tubete todo em 2 minutos..
· Não violar a dose máxima. Para evitar isso basta realizar o cálculo anestésico. 
Por que utilizar um vasoconstritor?
Pois todos os anestésicos locais tem um certo grau de atividade vasodilatadora. Sendo a bupivacaína a mais vasodilatodora, e a mepivacaína a menos vasodilatora (por isso ela dura 40 minutos). Vale salientar que isso vai depender: Do lugar onde foi realizado a injeção (o condilo da mandíbula é uma área avascular, logo, ele demora mais tempo para fazer efeito). E a resposta de cada paciente, pois cada paciente pode metabolizar o anestésico de uma forma diferente. 
· Quando eu injeto um anestésico sem vasoconstritor próximo ao nervo (lembrando que do lado de todo nervo tem um vaso), o vaso vai dilatar e o anestésico vai embora muito rapidamente.
· Quando meu anestésico tem vasoconstritor eu injeto próximo ao nervo e do vaso, o vaso vai contrair e menor é a velocidade de absorção do anestésico.
Observação: A articaina tem efeito de 1h e meia em polpa. 
Benefícios do uso do vasocontritor 
· Diminuição a velocidade de absorção do sistema cardiovascular
· Diminui as alteraçõesde niveis plasmáticos do organismo
· Diminui o sangramento na região
· Aumenta a duração do efeito do anestésico
Critérios para seleção de escolha do anestesico
· Necessidade de maior ou menor tempo de anestesia
· Necessidade de hemostasia – Depende do que eu vou realizar (extração de siso ou classe 5 em dentística)
· Controle de dor pós operatória
· Condições sistêmicas do paciente
Teoria dos receptores adrenérgicos
Segundo a teoria dos receptores adrenérgicos, todo vasoconstritor tem ação de relaxamento representado por beta, e contração representado por alfa (não tem só contração). Isso deve ocorrer em proporções parecidas ou 60% de contração e 40% de relaxamento.
Tipos de receptores adrenérgicos
· Epinefrina: Mais usado na odontologia. Atua tanto em alfa contração, quanto em beta relaxamento. Idealmente ele deve ser aplicado 7 minutos antes da incisão, pois demora 7 minutos para a epinefrina fechar os vasos. Avisar ao paciente que 6 horas depois o sangramento vai aumentar, e isso ocorre porque é o tempo que a epinefrina sai do organismo e abre os vasos.
· Noraepinefrina: Normalmente nos estágios da prefeitura é esse que eles disponibilizam. Vem na concentração de 1:50.000, tem muito probabilidade de causar problema. A noraepinefrina age 90% em alfa contração e apenas 10% em beta relaxamento, ou seja, pode acontecer necrose tecidual. Além disso ela tem efeitos colaterais 9 vezes maior que a epinefrina, e só tem 25% do efeito da epinefrina, não tem vantagem alguma. Ademais, pode causar uma cefaleia intensa e uma hipertensão arterial 
· Corbadrina: Não é indicado usar a corbadrina, pois age 75% em alfa contração e 25% em beta relaxamento, e só tem 15% da ação da epinefrina. Não tem vantagem.
· Fenilefrina: Também não é indicada pois age 95% em alfa contração e 5% em beta relaxamento, além disso só tem 5% da ação da epinefrina. Ela tem um menor efeito e uma maior duração, e essa maior duração causa muita cefaleia occipital e elevação da pressão arterial. 
Observação: Não é chamado de adrenalina nem noradrenalina, pois essas são substâncias endógenas produzidas pelo nosso organismo. Logo, chamar os vasoconstritores de epinefrina e noraepinefrina.
Concentrações por tubete
Não precisa saber calcular a dose de epinefrina para cada tubete, pois a dose é exata. (figura abaixo). Sendo 1:100.000 a melhor opção de concentração, a 1:50.000 não tem no Brasil e a 1:200.000 não tem em tubete odontológico. Logo, cada tubete padrão de 1,8mls possui 0,018mg de epinefrina.
A dose máxima por consulta para pacientes saudáveis de epinefrina é de 0,2mg. Mesmo que o cálculo do sal anestésico permita mais administração de tubetes sempre levar em conta o menor entre os dois cálculos. Se o calculo do vasoconstritor der um valor menor de tubetes permitidos usar esse valor, mas se o cálculo de sal anestésico der menor usar esse valor. SEMPRE ESCOLHER O MENOR VALOR DE TUBETES.
Pacientes sistemicamente comprometidos
O paciente hipertenso ou cardiopata (ASA 3 e ASA 4) deve e pode usar epinefrina, desde que a injeção seja lenta, tenha aspiração e usar a dose máxima de 0,04mg de epinefrina por consulta. Paciente hipertenso leve, moderado e intenso se restringe a 2 tubetes de 1:100.000, portanto, nem precisa fazer o cálculo de sal anestésico, pois nunca esse valor será menor que 2 tubetes. O paciente com hipertireoidismo (controlado) também segue a mesma regra do paciente cardiopata.
O uso de epinefrina pelo paciente diabético é restringido a no máximo 3 tubetes, a partir do terceiro tubete o paciente diabético vai ter o aumento da glicose.
Pacientes que usaram cocaína nas últimas 24 horas (passou de 24hrs não tem mais esse risco) não podem utilizar qualquer vasoconstritor adrenérgico. Logo, usaremos a felipressina, que no brasil vem associada a prilocaína. Ela não é um vasoconstritor adrenérgico, é um hormônio diurético, então ela não age em alfa e beta. O problema dela é que ela age na circulação venosa mais que arterial, então apresentará um sangramento um pouco maior naquela região. A felipressina é contraindicada em gestantes, pois ela tem ação citotóxica, pode causar aborto espontâneo. E ela é indicada em pacientes cardiopatas ASA 3 e ASA 4, no qual podemos usar até 5 tubetes por consulta. O crack tem os efeitos agudos da cocaína, logo, usar a mesma conduta (ou mepivacaina sem vasoconstritor). 
Legenda: Não precisa decorar, só entender que lidocaína e mepivacaína sem vasoconstritor é curta duração. E de longa duração apenas a bupivacaina. Todos os outros são de duração intermediaria, em média 60 minutos. 
Lembrando que, a prilocaína, mepivacaína e lidocaína tem 1h de duração, e articaína 1h e meia de duração. Isso tudo em polpa, em tecido mole dura mais.
O antagonista dos vasoconstritores adrenérgicos é o mesilato de fentolamina (oral reverse). Ele remove a dormência naquela região, porém pode causar vasodilatação periférica, aumento do debito cardíaco aumento da pressão arterial e taquicardia. Ele é um tubete de 1,8ml, que você aplica como fosse uma técnica anestésica na mesma região onde foi aplicado o anestésico anteriormente. Em maxila ele age em 50 mimutos e em mandíbula, por ser mais compacta, ele age em 70 minutos. É muito bom para pacientes especiais, e é contraindicado para pacientes cardiopatas.
A escolha do anestésico depende muito do paciente e de cada especialidade, isto é, se eu for colocar implante eu posso usar a articaína de duração intermediaria ou a bupivacaina de longa duração. Ou pode associar dois anestésicos no mesmo procedimento, mas o cálculo será diferente. (ele não explicou como é esse cálculo diferente)
Fabiana Dantas Turino