Produção e Eliminação do Ácido Úrico

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gota
Ívena Botelho Fiuza 
Produção de Ácido úrico: O ácido úrico não é um componente normal 
dos alimentos e costuma ser produzido no organismo a partir das 
purinas, bases nitrogenadas liberadas pelo catabolismo dos nucleotídeos 
(elementos que compõem o ácido nucleico). Existem dois tipos de 
base nitrogenada, as purinas e as pirimidinas; 
Purinas são em número de três: adenina, guanina e hipoxantina. A 
enzima xantina oxidase metaboliza a hipoxantina em xantina e, em 
seguida, em ácido úrico, sendo uma peça fundamental para a síntese 
deste metabólito. O alopurinol, por exemplo, age inibindo essa enzima. 
O ácido úrico então, sob a forma de urato, circula no sangue até ser 
eliminado do organismo. A maior parte das purinas é sintetizada pelo 
próprio organismo, a partir de açúcares e aminoácidos. Uma pequena 
parte é derivada das nucleoproteínas dos alimentos.
Vias Metabólicas
Eliminação do ácido úrico: cerca de 2/3 do ácido úrico produzido 
são eliminados pelos rins; e o 1/3 restante, pelo tubo digestivo. 
Nos rins, existem quatro etapas de manipulação do urato: 
(1) filtração: quase todo o urato é filtrado pelo glomérulo; 
(2) reabsorção pré-secretória: quase todo urato filtrado é 
reabsorvido na porção inicial do túbulo contorcido proximal pela 
proteína de membrana URAT1 (inibida pelo estrogênio – daí o 
efeito uricosúrico desse hormônio); 
(3) secreção tubular: após ser reabsorvido, 50% do total é 
secretado pelo carreador de ânions orgânicos do túbulo proximal; 
(4) reabsorção pós-secretória: boa parte do urato secretado é 
mais uma vez reabsorvido. O resultado do balanço das 4 etapas é 
a eliminação de 10% do urato filtrado no glomérulo. Isso equivale à 
quantidade de urato produzida diariamente pelo metabolismo. 
Excreção de Ác úrico: o organismo não é capaz de metabolizar o 
urato. Para a da homeostase de seu metabolismo, o urato deve 
ser eliminado pelos rins ou intestino. A excreção diária média 
através da urina é aprox de 450 mg, e a intestinal de 200 mg. 
Filtração Glomerular: apenas uma pequena % do Ac úrico 
circulante está ligado à proteína. Conclui-se, desta forma, que 
uma grande quantidade deste será filtrada pelos glomérulos 
diariamente. Apesar disto, o clearance do ácido úrico em adultos 
normais encontra-se em torno de 7-12% de toda a carga filtrada, 
justificado pelo fato de que cerca de 90% do urato filtrado sofre 
reabsorção tubular. 
A secreção de uratos no segmento S2 do túbulo proximal 
envolve mecanismos de troca de ânions. Essa secreção depende 
de transporte ativo secundário (envolve o co-trasporte de Na), 
que permite a excreção renal do ácido úrico e também de 
fármacos (aspirina, ATB e diuréticos). Desta forma, identificam-se 
situações de hiperuricemia por redução da secreção habitual de 
uratos por ação de alguns destes ácidos. Tenta-se explicar este 
mecanismo com a teoria de carreadores de ânions na membrana 
basolateral e, talvez, na membrana luminal. 
A concentração urinaria do ácido úrico é reflexo direto daquilo 
que acontece principalmente nos seguimentos S2 e S3 do túbulo 
proximal. Apenas 12% do ácido úrico filtrado aparecerão na urina. 
Transporte renal do ácido úrico

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Ívena Botelho Fiuza 
Causas de Hiperuricemia Primária e Secundária

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Ívena Botelho Fiuza 
Fisiopatologia Crise de Gota 
 Ocorre o aumento dos níveis sanguíneos de ácido úrico 
(hiperuricemia.) Esta pode ser causada por deficiência da enzima 
uricase ou pela reabsorção renal aumentada do ácido úrico filtrado. 
O ácido úrico, então em excesso na corrente sanguínea, vai depositar-
se em tecidos articulares, causando o processo inflamatório. 
O quadro clínico mais comum da gota é a artrite aguda, geralmente 
de uma só articulação e de preferência nos membros inferiores. 70% 
dos pacientes inicia com a inflamação do primeiro dedo do pé (hálux), 
quadro chamado podagra. Os episódios de artrite duram de 5 a 7 dias 
e podem ter resolução espontânea. Os períodos entre as crises são 
assintomáticos e podem durar de 6 meses a 1 ano. Se o paciente não 
tiver um tratamento adequado, as crises se tornam mais duradouras e 
frequentes, atingindo mais articulações e podendo levar a um quadro 
de poliartrite crônica. 
Organismos infectados se multiplicam em líquido e revestimento 
sinoviais. Algumas bactérias (p. ex., S. aureus) produzem fatores de 
virulência (adesinas), que permitem que as bactérias penetrem, 
permaneçam e infectem os tecidos articulares. Outros produtos 
bacterianos (p. ex., endotoxina de organismos Gram-negativos, 
fragmentos das paredes das células, exotoxinas de organismos Gram-
positivos, complexos imunes formados por antígenos bacterianos e 
anticorpos hospedeiros) aumentam a reação inflamatória. 
Leucócitos polimorfonucleares (PMN) migram para a articulação e 
fazem a fagocitose dos organismos infectados. A fagocitose da 
bactéria também resulta em autólise PMN com liberação de enzimas 
lisossomais na articulação, o que prejudica sinóvia, ligamentos e 
cartilagem. Sendo assim, PMN é o maior sistema de defesa do 
hospedeiro e também a causa da lesão na articulação. A cartilagem 
articular pode ser destruída dentro de horas ou dias. 
Sinovite inflamatória pode, ocasionalmente, persistir até depois de a 
infecção ter sido erradicada por antibióticos. Particularmente nos casos 
gonocócicos, restos persistentes de antígenos de bactérias ou 
infecções podem alterar a cartilagem, tornando-a antigênica e, em 
conjunto com os efeitos adjuvantes de componentes bacterianos e 
complexos imunitários, pode desenvolver-se sinovite inflamatória 
crônica "estéril".
Tof
São aglomerados de cristais de ácido úrico depositados nos tecidos 
como, nódulos decorrentes do acúmulo de ácido úrico em tecidos 
extra-articulares : pavilhão da orelha; ponta do nariz; superfícies 
extensoras das articulações (cotovelos/pés/joelhos/mãos). A presença 
de tofos ocorre em quadros de longa duração, em torno de 5 a 10 
anos, e, geralmente, aparecem em casos não tratados 
adequadamente. 
A hiperuricemia não tratada por longo prazo, pode causar 
formação e depósito de cristais de urato monossódico nas 
cartilagens, articulações, tendões e partes moles. A sede clássica 
(mas não a mais frequente) dos tofos é a hélice do pavilhão 
auricular externo. 
Os tofos são acúmulos de cristais de urato monossódico 
cercados por tecido granulomatoso. Muitas vezes os tofos se 
ulceram, eliminando uma substância de aspecto calcário ou 
pastoso, rica em cristais de urato monossódico. A identificação 
do sal monossódico na análise da secreção classifica o nódulo 
como tofo gotoso. Nos pacientes que apresentam grande 
número de tofos, as manifestações articulares parecem ser mais 
benignas e menos frequentes. Em casos raros, a gota tofosa 
crônica se manifesta antes da crise gotosa aguda. 
Eventualmente, os tofos se desenvolvem em órgãos; o principal 
exemplo é o interstício renal (esse é o mecanismo da nefropatia 
crônica por urato). Os tofos, assim como as manifestações 
articulares, tendem a regredir completamente com o tratamento 
adequado contra a hiperuricemia
Artrite Tofácea Crônica
Os cristais de urato monossódico podem causar nefropatia pela 
deposição no parênquima renal sob a forma de tofos, 
provocando distorção, destruição e fibrose. O resultado é a 
insuficiência renal crônica de lenta progressão. Provavelmente, 
trata-se de uma causa rara de nefropatia crônica, e, na verdade, 
a maioria dos pacientes com gota tem história de hipertensão e 
síndrome metabólica, já possuindo risco de nefropatia 
hipertensiva e/ou diabética. 
- Dano renal agudo: precipitação de cristais de ácido úrico nos 
túbulos distais ou ductos coletores; Causas comuns: 
superprodução e superexcreção (síndrome de lise tumoral, 
neoplasias hematológicas); Grande elevação do ácido úrico 
(>15 mg/dL). 
- Dano renal crônico: depósito de cristais de urato no 
insterstício medular do rim; Resposta inflamatória crônica -> 
fibrose intersticial -> DRC. 
- Nefrolitíase: formação de cálculos de ácidoúrico no sistema 
urinário. Fatores predisponentes: gota, aumento de fração 
excretada, aumento da produção, diarréia crônica (urina ácida 
pela perda intestinal de bicarbonato), DM tipo 2 (síndrome 
metabólica). Cálculo de ácido úrico: radiolucente (mais visível 
na TC)
Nefropatia Gota
Exame do líquido sinovial: o derrame articular da OA é do tipo não 
inflamatório, com menos de 2.000 leucócitos/mm3, predominando as 
células mononucleares, com glicose normal. 
Análise do líquido sinovial: pacientes com suspeita de artrite gotosa aguda 
devem ser submetidos a análise da artrocentese e do líquido sinovial 
na apresentação inicial. Uma recidiva típica em paciente sabidamente 
com gota não obriga à artrocentese, mas ela deve ser realizada caso 
haja alguma dúvida diagnóstica ou se os fatores de risco do paciente 
ou qualquer característica clínica sugerir artrite infecciosa. 
Líquido Sinovial em um ataque de gota
gota
Características do líquido: 
- Translucente e opaco 
- Amarelo 
- Baixa Viscosidade 
- Presença de leucócitos (10.000 a 100.000 células/mm3, com 
predomínio neutrofílico 
- Cultura e gram negativos 
- Presença de cristais de monourato de Na 
A análise do líquido sinovial pode confirmar o diagnóstico pela 
identificação de cristais de urato negativamente birrefringentes e em 
forma de agulha que estejam livres no líquido ou envolvidos pelos 
fagócitos. Durante as crises, o líquido sinovial tem características 
inflamatórias, geralmente 2.000 a 100.000 leucócitos/μL, com > 80% 
polimorfonucleares. Tais achados se sobrepõem consideravelmente à 
artrite infecciosa, a qual pode ser excluída pela coloração de Gram 
(que não é sensível) e cultura. 
Os achados do líquido sinovial de derrames crônicos costumam ser 
diagnósticos.
Pseudogota e Condrocalcine
Cristais de pirofosfato de cálcio (pseudogota); artropatia por pirofosfato 
de cálcio (pseudogota, condrocalcinose etc.). O depósito intra-articular 
de pirofosfato de cálcio ocorre mais frequentemente em mulheres 
(3:1) e indivíduos de mais idade (> 60 anos), e se caracteriza 
clinicamente pelo desenvolvimento de artropatia inflamatória aguda ou 
crônica. A forma aguda dessa artrite é conhecida como Pseudogota. A 
deposição de cálcio nos meniscos e na cartilagem articular adquire 
padrão linear ou pontilhado, sendo denominado condrocalcinose. 
Estudos radiológicos mostram que esses achados são mais comuns do 
que se pensava: 15% dos pacientes entre 65-75 anos e > 50% 
daqueles acima de 85 anos e, portanto, na maioria das vezes são 
assintomáticos.
Os cristais de pirofosfato de cálcio são morfologicamente 
diferentes dos de urato monosódico, visto que não são digeridos 
pela uricase e se apresentam com uma birrefringência positiva 
fraca à luz de microscopia polarizada compensada, portanto, 
diferente dos cristais de urato que exibem uma birrefringência 
negativa forte. 
Diferenças entre  criais
Forma Aguda: Pseudogota Ocorre em 25% dos pacientes. O início é 
súbito, atingindo seu pico geralmente em 24 horas, e se 
caracterizando pelo desenvolvimento de sinais francos de 
inflamação nas articulações envolvidas. De modo geral, a crise 
aguda compromete apenas uma articulação, mas em alguns 
pacientes pode evoluir rapidamente para um processo 
poliarticular. O joelho é o local mais frequentemente acometido, 
embora as outras articulações principais (punho, tornozelo, 
cotovelo, quadril, coluna etc.) também possam estar envolvidas. A 
pseudogota também pode se relacionar a fatores precipitantes 
(como traumatismos, pós- operatório e doenças clínicas agudas), 
lembrando bastante a crise gotosa aguda. Em geral, os episódios 
de artrite são intermitentes, sendo a mesma articulação afetada 
em crises subsequentes. Febre e leucocitose podem estar 
presentes. A artrocentese revela um líquido hemorrágico e 
inflamatório (semelhante ao da gota). A crise tende a 
permanecer por uma a duas semanas. A maioria dos pacientes 
com pseudogota apresenta evidências radiológicas de 
condrocalcinose. 
O termo condrocalcinose é utilizado para denominar o depósito 
daqueles cristais (calcinose) na cartilagem articular (condro), e 
que pode ser visível em radiografias da articulação. Desta forma, 
a condrocalcinose é vista comumente nas radiografias de 
pacientes com pseudogota.