Miastemia Gravis

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Miastenia gravis 
  
  
  
  
  
  
  
  
Lisandra Vinhas- Passei direto  
  
  
  
  
  
  
  
A miastenia gravis envolve fraqueza muscular episódica e fadiga com facilidade 
causada pela destruição dos receptores de acetilcolina por anticorpos ou 
mediada por células. É mais comum em mulheres jovens e homens mais velhos, 
mas pode ocorrer em homens ou mulheres de qualquer idade. Os sintomas se 
agravam com a atividade muscular e melhoram com o repouso. O diagnóstico é 
feito medindo os níveis de anticorpos do receptor de acetilcolina sérica, 
eletromiografia e, às vezes, teste do edrofônio IV que diminui de forma breve a 
fraqueza. O tratamento é feito com anticolinesterásicos, imunossupressores, 
corticoides, plasmaférese, IGIV e, possivelmente, timectomia. 
 
A miastenia gravis acomete com mais frequência mulheres entre 20 e 40 anos e 
homens com 50 a 80 de idade, mas pode ocorrer em qualquer idade, inclusive 
na infância. 
A miastenia gravis resulta de um ataque autoimune aos receptores de 
acetilcolina pós-sinápticos, que interrompe a transmissão neuromuscular. O 
desencadeante da produção de anticorpos é desconhecido, mas a doença está 
associada a anormalidades no timo, hipertiroidismo e outras doenças 
autoimunes (p. ex., artrite reumatoide , lúpus eritematoso sistêmic o, anemia 
perniciosa ). 
O papel do timo na miastenia é incerto, mas 65% dos pacientes apresentam 
hiperplasia do timo e 10% têm um timoma. Cerca de metade dos timomas é 
maligna. 
Os fatores precipitantes para miastenia grave incluem 
● Infecção 
● Cirurgia 
  
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/artrite-reumatoide-ar
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-depend%C3%AAncia-e-toxicidade-das-vitaminas/defici%C3%AAncia-de-vitamina-b12
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-depend%C3%AAncia-e-toxicidade-das-vitaminas/defici%C3%AAncia-de-vitamina-b12
  
  
● Certos medicamentos (p. ex., aminoglicosídeos, quinina, sulfato de 
magnésio, procainamida, bloqueadores dos canais de cálcio 
inibidores do checkpoint imunológico) 
Anticorpos anormais 
Cerca de 10 a 20% dos pacientes com miastenia generalizada não têm 
anticorpos contra os receptores de acetilcolina (AChR) no soro; até 50% desses 
pacientes negativos para anticorpos contra AChR têm anticorpos para 
tirosinoquinase receptora específica muscular (MuSK), uma enzima de 
membrana de superfície que ajuda moléculas AChR a se agregarem durante o 
desenvolvimento da junção neuromuscular. Entretanto, os anticorpos 
anti-MuSK não ocorrem na maioria dos pacientes com anticorpos AChR ou na 
forma isolada da miastenia ocular. 
O significado clínico dos anticorpos anti-MuSK ainda está sendo estudado, mas 
esses anticorpos são muito menos propensos a ter uma hiperplasia tímica ou 
um timoma, podem ser menos responsivos a fármacos anticolinesterásicos e 
podem exigir imunoterapia precoce mais agressiva do que os pacientes com 
anticorpos para AChR. 
Formas raras 
A miastenia ocular grave envolve apenas os músculos extraoculares. 
Representa cerca de 15% dos casos. 
  
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A miastenia congênita é uma doença autossômica recessiva rara que começa 
na infância. Ela não é imunomediada e resulta de anormalidades 
pré-sinápticas ou pós-sinápticas, incluindo: 
● Resíntese reduzida da acetilcolina devido à deficiência de colina 
acetiltransferase 
● Deficiência de acetilcolinesterase da placa terminal 
● Anormalidades estruturais no receptor pós-sináptico 
A oftalmoplegia é comum nos pacientes com miastenia congênita. 
A miastenia neonatal atinge 12% dos filhos de mães com miastenia grave. 
Decorre de anticorpos para IgG que atravessam passivamente a placenta. 
Causa fraqueza muscular generalizada, que melhora em dias a semanas, à 
medida que os títulos de anticorpos diminuem. Assim, o tratamento costuma 
ser de suporte. 
Sinais e sintomas 
Os sintomas mais comuns da miastenia gravis são 
● Ptose 
● Diplopia 
● Fraqueza muscular após o uso do músculo comprometido 
A fraqueza desaparece quando os músculos afetados repousam, mas volta a 
ocorrer quando são usados novamente. A fraqueza decorrente de miastenia 
diminui em temperaturas mais baixas. 
  
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Os músculos oculares são afetados inicialmente em 40% dos pacientes e com o 
tempo em 85%, e são os únicos músculos afetados em 15%. Se houver 
desenvolvimento da miastenia generalizada depois dos sintomas oculares, ela 
normalmente se desenvolve em 78% dos pacientes dentro de 1 ano e em 94% 
nos primeiros 3 anos. 
O apoio da mão pode alternar entre fraco e normal (apoio da ordenhadeira de 
leite). Os músculos do pescoço podem enfraquecer. Fraqueza muscular 
proximal é comum. Alguns pacientes apresentam sintomas bulbares (p. ex., 
voz alterada, regurgitação nasal, asfixia, disfagia). Sensibilidade e reflexos 
tendinosos profundos são normais. A intensidade das manifestações oscila de 
minutos a horas ou dias. 
A crise miastênica, uma quadriparesia grave e generalizada ou fraqueza da 
musculatura respiratória potencialmente fatal, ocorre em cerca de 15 a 20% 
dos pacientes pelo menos uma vez na vida. Em geral, decorre de infecção 
intercorrente que reativa o sistema imunitário. Depois de iniciada a 
insuficiência respiratória, pode ocorrer rapidamente insuficiência 
respiratória. 
Crise colinérgica é fraqueza muscular que pode resultar quando a dose de 
fármacos anticolinesterásicos (p. ex., neostigmina, piridostigmina) é 
excessivamente elevada. Pode ser difícil diferenciar uma crise leve de 
miastenia que se agrava. Crise colinérgica grave geralmente pode ser 
diferenciada porque, ao contrário de miastenia gravis, resulta em aumento de 
lacrimação e salivação, taquicardia e diarreia. 
  
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Diagnóstico 
● Testes à beira do leito 
● Concentrações de anticorpos AChR, EMG ou ambos 
O diagnóstico da miastenia gravis é sugerido por sinais e sintomas e 
confirmado por testes. 
Exames à beira do leito 
O teste anticolinesterásico tradicional, feito à beira do leitoe usando edrofônio 
de fármacos de curta duração (< 5 minutos), não é utilizado nos EUA e em 
vários outros países, e o não mais está disponível nos EUA. 
Como a fraqueza devido à miastenia diminui em temperaturas mais baixas, os 
pacientes com ptose pode ser examinados utilizando o teste da bolsa de gelo. 
Para esse teste, uma bolsa de gelo é aplicada aos olhos fechados do paciente 
durante 2 minutos, então é removida. Um resultado positivo significa 
desaparecimento total ou parcial da ptose. O teste de bolsa de gelo 
normalmente não funciona se os pacientes têm oftalmoparesia. 
Pacientes com oftalmoparesia podem ser testados utilizando o teste em 
repouso. Para esse teste, os pacientes são solicitados a deitar calmamente em 
um ambiente escuro por 5 minutos com os olhos fechados. Se a oftalmoparesia 
desaparecer após esse repouso, o resultado é positivo. 
  
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Teste de anticorpo e eletromiografia 
Mesmo que o teste a beira do leito seja inequivocamente positivo, um ou ambos 
dos seguintes são necessários para confirmar o diagnóstico: 
● Níveis de anticorpos séricos para AChR 
● Eletromiografia (EMG) 
Os anticorpos AChR estão presentes em 80 a 90% dos pacientes com miastenia 
generalizada, mas em apenas 50% dos pacientes com a forma ocular. As 
concentrações de anticorpos não se correlacionam com a gravidade da doença. 
Até 50% dos pacientes sem anticorpos para AChR têm teste de anticorpos 
anti-MuSK positivo. 
EMG utilizando estímulos repetitivos (2 a 3 segundos) mostra uma redução de 
> 10% na amplitude de resposta do potencial de ação muscular composto em 
60% dos pacientes. A EMG de fibra única pode detectar transmissão 
neuromuscular anormal em > 95%. 
Exames adicionais 
Depois de a miastenia ser diagnóstica, deve-se realizar TC ou RM do tórax para 
verificar a presença de hiperplasia e timoma. 
  
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Outros exames devem ser feitos para rastrear doenças autoimunes geralmente 
associadas à miastenia gravis (p. ex., anemia perniciosa , hipertireoidismo 
autoimune, artrite reumatoide , lúpus eritematoso sistêmico ). 
Os pacientes com crise miastênica necessitam de avaliação para detecção do 
desencadeante infeccioso. 
Provas de função pulmonar à beira do leito (p. ex., capacidade vital forçada) 
ajudam a detectar falência respiratória iminente. 
Tratamento 
● Fármacos anticolinesterásicos para aliviar os sintomas 
● Corticoides, tratamentos imunomoduladores ( p. ex., IGIV, 
plasmaférese), fármacos imunossupressores e timectomia para 
diminuir a reação autoimune 
● Cuidados de suporte 
Em pacientes com miastenia congênita, fármacos anticolinesterásicos e 
tratamentos imunomodulatórios não são benéficos e devem ser evitados. 
Pacientes com insuficiência respiratória exigem entubação e ventilação 
mecânica . 
Tratamento sintomático 
  
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-depend%C3%AAncia-e-toxicidade-das-vitaminas/defici%C3%AAncia-de-vitamina-b12
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-articulares/artrite-reumatoide-ar#v29657243_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/doen%C3%A7as-reum%C3%A1ticas-autoimunes/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les#v903884_pt
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/parada-respirat%C3%B3ria/entuba%C3%A7%C3%A3o-traqueal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/insufici%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria-e-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica/vis%C3%A3o-geral-de-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/insufici%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria-e-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica/vis%C3%A3o-geral-de-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica
  
  
Fármacos anticolinesterásicos são a base do tratamento sintomático, mas não 
alteram a evolução da doença de base. Além disso, raramente aliviam todos os 
sintomas e a miastenia pode se tornar refratária a esses fármacos. 
Piridostigmina é iniciada na dose de 60 mg VO a cada 3 ou 4 horas, e titulada 
até a dose máxima de 120 mg/dose com base nos sintomas. Quando é 
necessário tratamento parenteral (p. ex., em decorrência de disfagia), pode-se 
usar neostigmina (1 mg = 60 mg de piridostigmina) em substituição. Fármacos 
anticolinesterásicos podem causar cãibras abdominais e diarreia, que são 
tratadas com atropina oral, 0,4 a 0,6 mg (administrada com piridostigmina ou 
neostigmina), ou propantelina, 15 mg, 3 a 4 vezes ao dia. 
Os pacientes que responderam bem ao tratamento e então se deterioram 
exigem suporte respiratório porque eles podem ter crise colinérgica e os 
anticolinesterásicos devem ser interrompidos por vários dias. 
Tratamento imunomodulador 
Os imunossupressores interrompem a reação autoimune e tornam lenta a 
evolução da doença, mas não causam alívio rápido da sintomatologia. Depois 
de ser administrada IGIV, 400 mg/kg, 1 vez/dia, por 5 dias, 70% dos pacientes 
melhoram em 1 a 2 semanas. Os efeitos podem durar 1 a 2 meses. Troca de 
plasma (p. ex., 5 trocas de 3 a 5 L de plasma durante 7 a 14 dias) pode ter efeito 
semelhante. 
  
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Os corticoides são necessários como tratamento de manutenção em vários 
pacientes, mas apresentam pouco efeito imediato na crise miastênica. Mais da 
metade dos pacientes piora agudamente após o início de altas doses de 
corticoides. Inicialmente, administra-se prednisona 10 mg VO uma vez ao dia; 
a dose é aumentada para 10 mg por semana até 60 mg, que é administrada 
durante cerca de 2 meses e então reduzida lentamente. A melhora pode 
demorar vários meses; depois, deve-se reduzir a dose ao mínimo necessário 
para controle dos sintomas. 
Azatioprina, 2,5 a 3,5 mg/kg VO uma vez ao dia, pode ser tão eficaz quanto os 
corticoides, embora os benefícios significativos possam não ocorrer por vários 
meses. Ciclosporina, 2 a 2,5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia, pode permitir 
a redução dos corticoides. Esses fármacos tornam necessárias as precauções 
habituais. 
Outros fármacos que podem ser benéficos são metotrexato, ciclofosfamida e 
micofenolato de mofetila. Para pacientes com doença refratária, os anticorpos 
monoclonais (p. ex., rituximabe, eculizumabe)podem ser benéficos, mas são 
caros. 
A timectomia pode ser indicada para pacientes com miastenia generalizada 
com < 80 anos de idade; deve ser realizada em todos os pacientes com timoma. 
Subsequentemente, ocorre remissão em 80%, ou o fármaco de manutenção 
pode ter sua dosagem reduzida. 
  
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Troca de plasma ou IGIV pode ser útil para crise miastênica e, em pacientes 
não responsivos a fármacos, antes da timectomia. 
Pontos-chave 
● Considerar miastenia grave em pacientes com ptose, diplopia e fraqueza 
muscular depois da utilização do músculo afetado. 
● Para confirmar o diagnóstico, medir os níveis séricos de anticorpos AChR 
(geralmente presentes na miastenia grave), fazer eletromiografia (EMG), ou 
ambos. 
● Depois de o diagnóstico ser confirmado, testar para hiperplasia tímica, 
timoma, hipertireoidismo e doenças autoimunes, que geralmente 
acompanham miastenia grave. 
● Para a maioria dos pacientes, usar anticolinesterásicos para aliviar os sintomas 
e tratamento imunomodulador para retardar a progressão da doença e ajudar a 
aliviar os sintomas; não usar esses tratamentos em pacientes com miastenia 
congênita. 
● Se os pacientes de repente se deterioram após responderem bem ao 
tratamento, oferecer suporte respiratório e interromper os anticolinesterásicos 
por vários dias porque eles podem ter crise colinérgica. 
Lisandra Vinhas 098 
Passei direto 
  
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https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/medicina-transfusional/af%C3%A9rese-terap%C3%AAutica#v39825161_pt