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GESTÃO DA QUALIDADE E-book 3 Mariana Bonome Neste E-Book: Introdução ���������������������������������������������������� 3 Boas práticas para ações preventivas 4 Programa 5S �������������������������������������������������������������4 Failure mode and effects analysis (fmea) ����������� 10 Ações de melhoria ������������������������������������������������ 27 Considerações finais��������������������������������31 Síntese ���������������������������������������������������������34 2 INTRODUÇÃO Até aqui, foi possível conhecer mais sobre a rotina de uma área responsável pela Gestão da Qualidade; os perfis dos profissionais desta área; a série de normas ISO 9000 e demais normas voltadas para o exercício padronizado da qualidade; os Sistemas de Gestão da Qualidade e Sistemas de Gestão Integrada; sobre ferramentas auxiliares para ir além do tratamento de efeitos e diagnosticar as causas de problemas; e sobre a importância de priorizar e estruturar ações corretivas para a melhoria contínua de produtos, ser- viços e processos� Entretanto, o desempenho superior exigido pelo con- texto competitivo em que grande parte das organi- zações está inserida demanda muito mais do que simplesmente corrigir falhas� É fundamental investir em condições sadias e organizadas para realização dos trabalhos, além de antever e agir antecipadamente diante de possíveis chances de dificuldades ou falhas. Por estes motivos, neste módulo aprenderemos so- bre duas ferramentas amplamente utilizadas para organizar ambientes de trabalho e prevenir proble- mas: o Programa 5S e a metodologia para análise e ação preventiva, denominado Análise de Modos de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effects Analysis – FMEA). Ao final deste módulo, analisaremos outro recurso valioso para qualquer organização: a prática das ações de melhoria� 3 BOAS PRÁTICAS PARA AÇÕES PREVENTIVAS Aqui vamos falar sobre o Programa 5S e o importante papel que ele pode desempenhar para estimular a cultura da qualidade e da melhoria contínua nas orga- nizações� Você conhecerá a metodologia de Análise de Modos de Falha e Efeitos, a qual permite visualizar em detalhes as possibilidades futuras de falhas e suas causas potenciais, a fim de preveni-las e evitar problemas maiores� Finalmente, analisaremos como as ações de melhoria podem levar as organizações a novos patamares de desempenho, contribuindo com sua sustentabilidade em longo prazo� Vamos começar? Programa 5S De acordo com Oliveira (2014), a reestruturação acon- tecida por todo o Japão nas décadas após a Segunda Guerra Mundial foi o motor que levou à criação de diversas ferramentas, técnicas e métodos em prol da qualidade, organização e limpeza dos ambientes de trabalho� Uma dessas técnicas é baseada no comportamen- to coletivo adotado na cultura japonesa, orientado 4 por cinco palavras que caracterizam suas etapas� No Ocidente, tais palavras começam com a letra “S”, fazendo com que a técnica ficasse conhecida como Programa 5S� Cada uma das palavras orienta a execução sequencial de cinco etapas� Elas foram interpretadas como “sensos” e os propósitos de cada uma delas podem ser observados na Tabela 1� Etapa Propósito 1� Seiri – senso de utilização Identificar e manter no local de trabalho o que é necessário e adequado para a execução das atividades� 2� Seiton – senso de ordenação Arrumar, ordenar e manter os itens necessá- rios, no lugar certo, para que sejam facilmente localizados e utilizados� 3� Seiso – senso de limpeza Limpar o local de trabalho e mantê-lo limpo e ordenado, incluindo a limpeza de máquinas e equipamentos� 4� Seiketsu – senso de saúde Desenvolver atenção constante para que o ambiente de trabalho proporcione condições favoráveis à saúde e à higiene da equipe� 5� Shitsuke – senso de autodisci- plina Estimular a força de vontade, a criatividade e o senso crítico de toda a equipe, gerando respeito e cumprimento dos padrões esta- belecidos para tornar o uso das etapas do Programa 5S um hábito� Tabela 1: Os significados das etapas do Programa 5S. Fonte: adap- tado de Carpinetti (2016), Lobo (2010) e Oliveira (2014) A simplicidade do Programa 5S promove sua fácil compreensão e auxilia em sua aceitação nas orga- nizações� Para que suas etapas sejam executadas com sucesso e proporcionem uma mudança com- 5 portamental real nas equipes, sugere-se atenção às recomendações elaboradas por Carpinetti (2016) e Oliveira (2014)� É interessante planejar a implantação do Programa 5S esclarecendo que as cinco etapas são interliga- das, podendo ser executadas paralelamente� A utili- zação de ferramentas como o 5W2H é recomendada para orientar a primeira aplicação do Programa� O senso de utilização demanda uma análise das atuais condições do ambiente de trabalho para buscar oportu- nidades de eliminar desperdícios e tarefas repetitivas� Procura-se evitar acúmulo desnecessário de materiais ou sua má utilização, retirando do local de trabalho quaisquer excessos. Também implica na identificação de recursos materiais ou eletrônicos, facilitando sua lo- calização para a execução das atividades (CARPINETTI, 2016; LOBO, 2010; OLIVEIRA; 2014)� O segundo senso, ordenação, tem a ver com a or- denação de objetos, móveis e até mesmo arquivos eletrônicos, de modo a facilitar o acesso, a localiza- ção e o manuseio deles por toda a equipe� Em seguida, o senso de limpeza estimula que os locais de trabalho sejam mantidos limpos por cada integrante da equipe, estimulando o zelo pelas ins- talações, mesas, equipamentos e demais estruturas físicas necessárias para a execução do trabalho� O quarto senso leva a equipe a refletir e cuidar de sua própria saúde em todos os aspectos, incentivando as pessoas a anteciparem os cuidados necessários 6 com elas mesmas e com os demais integrantes da equipe, porque este senso também está relacionado à qualidade do clima organizacional� Completa o Programa 5S o quinto senso, autodis- ciplina, o qual tem a finalidade de assegurar a ma- nutenção das quatro outras etapas com a prática cotidiana dos cuidados anteriormente recomenda- dos, sem que seja demandada qualquer cobrança por gestores ou outros colegas de trabalho� Quando praticado, este senso evidencia a iniciativa de cada indivíduo na organização (CARPINETTI, 2016; LOBO, 2010; OLIVEIRA; 2014)� Adotar o Programa 5S requer cuidados para desen- volver os cinco sensos em toda a equipe� A Tabela 2 apresenta um checklist com conteúdos recomen- dados por Oliveira (2014) para facilitar a reflexão e o planejamento dos interessados em implantar o Programa 5S nas organizações em que atuam� 7 Etapa Aspectos a conferir no planeja- mento do Programa 5S Benefícios oferta- dos pela etapa 1� Seiri – senso de utili- zação • Identificar e classificar objetos em duas seções: os necessários e os desnecessários� • Sobre os objetos necessários: � Aqueles que são usados cons- tantemente devem ser posicio- nados o mais próximo possível do local de trabalho� � Aqueles que são usados oca- sionalmente devem ficar um pouco mais afastados do local de trabalho� � Aqueles que raramente são uti- lizados, porém são necessários, precisam ser mantidos em local determinado e identificado. • Sobre os objetos desnecessários: � Caso sejam potencialmente úteis ou valiosos, devem ser transferidos para onde forem úteis� � Caso demandem um local espe- cial para conservação, determi- nar qual local é este e enviá-lo para lá� � Caso não tenham qualquer ser- ventia, devem ser vendidos ou descartados imediatamente� • Mais espaço livre; • Reaproveitamento de recursos; • Redução de custos e de burocracia; • Eliminação de desperdícios e de excessos; • Maior organização� 2� Seiton – sen- so de ordena- ção • Rotular todos os objetos, para identificá-los. • Padronizar nomenclaturas� • Guardar itens conforme sua frequ- ência de uso: aqueles utilizados a todo instante devem ficar próximos de quem os utiliza;outros que se- jam de utilização menos frequente devem ficar mais afastados. • Analisar locais e equipamentos perigosos e áreas que demandam acesso restrito, para sinalizá-los adequadamente� • Desenhos e frases curtas são reco- mendáveis para as identificações acima propostas� • Uso racional do tempo e do espaço disponíveis; • Facilidade de ação em caso de situações de emergência; • Ordenação de ferra- mentas, materiais e equipamentos� 8 3� Seiso – sen- so de limpeza • Estabelecer um esquema de limpe- za de todas as instalações, mobília e equipamentos� • Determinar horário e duração da ação de limpeza, bem como seus responsáveis� Isso também vale para a rotina posterior de limpeza, necessária para manutenção dos benefícios do Programa 5S� • Identificar causas da sujeira e eliminá-las� • Manter arquivos físicos e eletrôni- cos organizados e atualizados� • Cuidar da própria aparência e da qualidade dos próprios pensamen- tos e atitudes� • Ambiente de traba- lho agradável, segu- ro e conservado; • Redução do desperdício; • Melhoria da ima- gem interna e exter- na da organização; • Bem-estar pessoal� 4� Seiketsu – sen- so de saúde • Realizar os três sensos anteriores� • Eliminar fontes de perigo e seguir normas de segurança� • Limpar e promover o embelezamen- to do local de trabalho� • Promover e participar de atividades em prol do equilíbrio físico, mental e emocional� • Promover bom clima de trabalho, zelando pela qualidade das relações interpessoais� • Prevenção de acidentes; • Controle do estresse e outras doenças; • Melhoria da quali- dade de vida� 5� Shitsuke – sen- so de autodis- ciplina • Compartilhar missão, visão e valo- res da organização� • Estimular que as pessoas se edu- quem para a criatividade� • Adotar padrões e procedimentos simples, fáceis de serem compreen- didos e cumpridos� • Ser claro e objetivo na comunicação� • Cumprir horários e compromissos� • Buscar o autodesenvolvimento� • Autoinspeção e autocontrole; • Cumprir regras; • Aumentar a previsibilidade de resultados; • Consolidar e melho- rar o trabalho em equipe; • Desenvolver e me- lhorar os indivíduos e o coletivo� Tabela 2: Checklist para adoção do Programa 5S. Fonte: adaptado de Oliveira (2014) Para conhecer um exemplo de organização que apli- cou o Programa 5S, acesse o podcast “Aplicando o Programa 5S em uma lanchonete”� 9 Podcast 1 As práticas saudáveis oriundas do Programa 5S con- tribuem para que o ambiente de trabalho ofereça bem- -estar e condições favoráveis à execução das ativida- des� Ele é um grande aliado da Gestão da Qualidade, especialmente por possibilitar condições para que as pessoas consigam realizar seus papéis e responsabi- lidades da melhor forma possível (CARPINETTI, 2016; OLIVEIRA; 2014), facilitando reflexões e ações mais analíticas, como a percepção de potenciais dificulda- des futuras na realização dos processos� No próximo tópico, veremos uma detalhada meto- dologia de análise, a qual também contribui para o enfoque preventivo da atuação das equipes: a Análise do Modo de Falha e Efeitos� Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) O objetivo da metodologia denominada Análise do Modo de Falha e Efeitos (Failure Mode and Effects Analysis – FMEA) é promover a detecção de falhas e prejuízos em um processo, produto ou serviço antes que eles aconteçam, de modo a evitá-los, aumen- tando sua confiabilidade (CARPINETTI, 2016; LOBO, 2010; TOLEDO et al, 2017)� A metodologia FMEA surgiu em 1949, em operações militares promovidas pelos Estados Unidos, voltadas 10 https://famonline.instructure.com/files/118669/download?download_frd=1 a analisar a confiabilidade de processos relacionados a sistemas e equipamentos, classificando-os con- forme a segurança que ofereciam a seus usuários� A partir dos anos 1960, a NASA adaptou o FMEA e passou a utilizá-lo para analisar preventivamente as falhas potenciais das operações de seus programas espaciais� Percebendo a objetividade da metodologia e sua efetividade para detectar desperdícios, esforços duplicados e chances de ocorrência de erros, gesto- res de indústrias se interessaram pela metodologia, iniciando pela indústria automotiva e rapidamente se disseminando por outros segmentos de mercado� A incorporação do FMEA na Gestão da Qualidade das organizações ganhou tamanha relevância que passou a integrar o texto da antiga norma voltada para a qua- lidade automotiva, QS 9000� Posteriormente, esta nor- ma foi incorporada pela especificação técnica que, hoje, é conhecida como a norma IATF 16949:2016, a qual estabelecer diretrizes específicas para organiza- ções automotivas obterem e manterem a certificação na norma NBR ISO 9001 (AIAG; VDA, 2019; IATF, 2016; LOBO, 2010; TOLEDO et al, 2017)� Apesar de ter nascido em contextos militares e indus- triais, a metodologia FMEA recebeu adaptações para outros contextos como, por exemplo, a prestação de serviços, a segurança no uso de equipamentos e a gestão de processos administrativos� Para uma melhor compreensão da metodologia FMEA, é relevante distinguir dois conceitos ampla- mente presentes em seus passos: falha e defeito� 11 Falha: representa a falta de capacidade de um item em atender a sua função (funcionar). Perde a função principal (ou função secundá- ria ou de estima). Defeito: causa um grau elevado de insatis- fação, pois se refere a uma não conformida- de do produto em relação aos requisitos do cliente. Normalmente, está associado a um problema ou deficiência no projeto do produto (TOLEDO et al, 2017, p. 297). A Tabela 3 apresenta os tipos mais conhecidos e aplicados de FMEA� Tipo Finalidade FMEA de produto ou de projeto Evitar falhas a partir da análise das possíveis falhas de um produto existente, ou do projeto de um novo produto, comparando com o pro- cesso estabelecido para este produto e com os requisitos de clientes, normas e regulações e outras especificações cabíveis. FMEA de processo Analisar as possíveis falhas de planejamento e de execução de um processo, para evitá-las� FMEA de serviço Evitar falhas a partir da análise das potenciais falhas de um serviço existente ou a ser criado, considerando o processo estabelecido para este serviço e com os requisitos de clientes, normas e regulações e outras especificações cabíveis. Tabela 3: Tipos de FMEA. Fonte: adaptado de Carpinetti (2016), Lobo (2010) e Toledo et al (2017) 12 Independentemente do tipo de FMEA, sua aplicação apresenta fases semelhantes� A primeira requer a formação de um grupo de trabalho composto, prefe- rencialmente, por quatro a seis pessoas, integrantes das diversas áreas e/ou processos envolvidos no as- sunto a ser analisado, para que o resultado do FMEA seja beneficiado pelo conhecimento e experiências multidisciplinares do grupo� Em linhas gerais, a primeira etapa a ser realizada pelo grupo responsável demanda a descrição do produto, serviço ou processo a ser analisado� Uma vez con- cluída a descrição, o grupo deve refletir e registrar todos os possíveis modos pelos quais as falhas po- dem acontecer no processo, produto ou serviço em questão� Em seguida, o grupo precisa registrar cada efeito possível relacionado aos potenciais modos de falha� Como próxima etapa, o grupo deve analisar as causas que originam cada modo de falha detectado para, somente então, determinar a priorização a ser atribuída a cada um dos riscos detectados e refletir sobre as ações a serem tomadas (CARPINETTI, 2016; TOLEDO et al, 2017)� A sequência destas atividades é descrita na Figura 1� 13 Descrição do processo, produto ou serviço e de seus modos de falha. Número de prioridade de risco (Risk Priority Number - RPN) S * O * D Elaborar planos de ação preventiva para reduzir riscos INICIO Causas controleefeitos Ocorrência (O) da falha Detecção (D) da falha Severidade (S) do efeito Figura 1: Etapas do FMEA. Fonte: adaptado de Carpinetti (2016) e Toledo et al (2017) Parautilizar a metodologia FMEA de modo adequado, é recomendável que o grupo se organize previamente a fim de evitar que a análise seja interrompida antes de sua conclusão� Outra recomendação é que sejam registrados os resultados dessa análise em formulá- rio adequado (AIAG; VDA, 2019; TOLEDO et al, 2017), conforme apresentado na Figura 2� 14 Figura 2: Formulário para registro e acompanhamento do FMEA. Fonte: adaptado de AIAG e VDA (2019) e Carpinetti (2016) Os cinco primeiros campos do formulário descrito na Figura 2 requerem que o grupo registre como o processo, produto ou serviço acontece, numerando e esclarecendo a função de cada atividade e tarefa envolvida� É de grande valia o uso de processos ma- peados e registrados em fluxos, dada a facilidade que conferem a esta etapa� O grupo responsável pelo FMEA deve adicionar aos fluxos acima outros documentos, como desenhos; 15 relações de matérias-primas, peças e componentes; relatórios de não conformidade do produto; FMEAs ante- riormente desenvolvidos; relatórios e/ou pesquisas rela- tivas à satisfação dos clientes; índices de capacidade de processos, sistemas e/ ou equipamentos; entre outros documentos que auxiliem a elaboração do FMEA (AIAG; VDA, 2019; CARPINETTI, 2016; TOLEDO et al, 2017)� As descrições acima devem ser acompanhadas de uma análise que levante hipóteses sobre como as falhas podem ocorrer, ou seja, sobre como aconte- ceriam os modos de falha e os efeitos potenciais ou as consequências dessas falhas (AIAG; VDA, 2019; CARPINETTI, 2016; TOLEDO et al, 2017)� Esta análise deve ser registrada no formulário do FMEA, campos 4 e 5, respectivamente� Em seguida, devem ser avaliados os riscos relacio- nados aos modos de falha e efeitos anteriormente detectados� Esses riscos são avaliados em relação à: • Severidade do efeito: qual a gravidade que o efeito teria no produto, serviço ou processo analisado caso ele viesse a ocorrer� • Ocorrência do modo de falha: qual a chance que o modo de falha tem de acontecer� • Detecção do modo de falha: com que facilidade se- ria possível perceber que o modo de falha aconteceu� Tal avaliação deve ocorrer conforme escalas ou critérios previamente escolhidos pelo grupo responsável pelo FMEA� A Tabela 4 apresenta uma possível escala a adotar quando o FMEA for aplicado a um processo ou serviço� 16 Severidade Ocorrência Detecção Nota Descrição Nota Descrição Nota Descrição 5 Gravíssimo: insatisfação total do cliente, perda certa e possíveis ou- tras medidas 5 Altíssima: a cada 25 oportunidades, acontece mais de 1 vez mais de 4% dos casos 5 Inexistente: é praticamente impossível de- tectar a falha, detectada em menos de 10% dos casos 4 Grave: grande insatisfação do cliente, risco de perda imediata do cliente 4 Alta: a cada 25 oportunidades, acontece em menos de uma vez de 1% até 4% dos casos 4 Baixa: de 10% até 50% das falhas são identificadas 3 Média: cliente insatisfeito, erros repetidos como esse no futuro, provavelmente levarão a perda da fidelidade 3 Média: a cada 100 oportuni- dades, aconte- ce em menos de uma vez de 0,1% até 1% dos casos 3 Média: 50% até 95% das falhas são identificadas 2 Moderada: o cliente certa- mente notará o efeito da falha, que não é gra- ve, podendo, entretanto, comprometer a imagem do produto/ empresa 2 Moderada: a cada 1000 oportunidades, acontece em menos de uma vez de 0,01% até 0,1% dos casos 2 Boa: mais de 95% das falhas são detectadas 1 Baixa: é possí- vel que o clien- te note o efeito da falha, que não é grave, sem afetar sua satisfação 1 Baixa: a cada 10�000 oportunidades, acontece me- nos que uma vez menos de 0,01% dos casos 1 Excelente: praticamente 100% são detectadas Tabela 4: Escala avaliativa recomendada para um FMEA de processo ou serviço. Fonte: adaptado de AIAG e VDA (2019) e Carpinetti (2016) 17 As Tabelas 5 a 7 contemplam escalas sugeridas para adoção, quando o FMEA for aplicado a um produto� Severidade Efeito (efeito no cliente) (efeito na manufatura/montagem) Índice de severidade Perigoso sem avi- so prévio Severidade muito alta quando a falha afeta a segurança na operação do produto e/ou envolve não conformidade com a legislação vigente sem aviso prévio Ou pode por em perigo o operador (máquina ou mon- tagem) sem aviso prévio 10 Perigoso com avi- so prévio Severidade muito alta quando a falha afeta a segurança na operação do produto e/ou envolve não conformidade com a legislação vigente com aviso prévio Ou pode por em perigo o operador (máquina ou mon- tagem) com aviso prévio 9 Muito alto Produto/item sem operação (per- da das funções primárias) Ou 100% dos produ- tos podem ser que ser sucateados, ou de veículo/item reparado na área de reparo com um tem- po de reparo > 1h 8 Alto Produto/item em operação, mas com níveis de desem- penho reduzido� Cliente muito insatisfeito Ou os produtos podem ter que ser selecionados e uma parte (<100%) suca- teada, ou o veículo/ item reparada na área de reparo com tempo de reparo entre 30min e 1h 7 18 Moderado Produto/item em operação, mas item ou itens de conforto/conveni- ência inoperável(is)� Cliente insatisfeito Ou uma parte (<100%) dos pro- dutos pode ter que ser sucateada sem seleção, ou o veícu- lo/item reparado na área de reparo com tempo de reparo inferior a 30min 6 Baixo Veículo/item em operação, mas itens de confor- to/conveniência operável(is) com níveis de desempe- nho reduzidos Ou 100% dos produ- tos podem ter que ser retrabalhados, ou o veículo/item re- parado fora da linha, mas não vai para a área de reparo 5 Muito baixo Itens de ajuste, acabamento/chia- do/barulho não conformes� Defeito notado por mais de 75% dos clientes Ou os produtos podem ter que ser selecionados, sem sucateamento, e uma parte < 100% ser retrabalhada 4 Menor Itens de ajuste, acabamento/chia- do/barulho não conformes� Defeito notado por 50% dos clientes Ou uma parte < 100% dos produtos pode ser retraba- lhada, sem sucatea- mento, na linha mas fora da estação 3 Muito menor Itens de ajuste, acabamento/chia- do/barulho não conformes� Defeito notado por menos de 25% dos clientes Ou uma parte < 100% dos produtos pode ser retraba- lhada, sem sucate- amento, e dentro da estação 2 Nenhum Sem efeito identificado Ou uma pequena inconveniência no operador ou na operação, ou sem efeito 1 Tabela 5: Escala avaliativa recomendada para a nota de Severidade em um FMEA de produto. Fonte: adaptado de AIAG e VDA (2019) e Carpinetti (2016) 19 Ocorrência Probabilidade de falha Taxa de falhas Índice de ocorrência Muito alta: falhas persistentes >= 1000 por mil peças 10 50 por mil peças 9 Alta: falhas frequentes 20 por mil peças 8 10 por mil peças 7 Moderada: falhas ocasionais 5 por mil peças 6 2 por mil peças 5 Baixa: relativa- mente poucas falhas 1 por mil peças 4 0,5 por mil peças 3 Remota: falha é improvável 0,1 por mil peças 2 < 0,01 por mil peças 1 Importante: havendo dúvida entre atribuir dois valores, sugere-se escolher o maior� Tabela 6: Escala avaliativa recomendada para a nota de Ocorrência em um FMEA de produto. Fonte: adaptado de AIAG e VDA (2019) e Carpinetti (2016) Índice de detecção Detecção Critério 1 Muito alta: falhas persistentes Certamente será detectado2 3 Alta: falhas frequentes Grande proba- bilidade de ser detectado4 5 Moderada: falhas ocasionais Provavelmente será detectado6 20 Índice de detecção Detecção Critério 7 Pequena Provavelmente não sera detectado 8 9 Muito pequena Certamente não será detectado10 Tabela 7: Escala avaliativa recomendada para a nota de Detecção em um FMEA de produto. Fonte: adaptado de AIAG e VDA (2019) e Carpinetti (2016) Concluídas as definições sobre as escalas, notas devem ser atribuídas aos quesitos Severidade, Ocorrência e Detecção, de forma sequencial� Logo, o primeiropasso é registrar os modos e os efeitos potenciais da falha, para somente então atribuir uma nota de Severidade no campo 6 do formulário FMEA (vide Figura 2)� As notas de severidade podem seguir a escala sugerida na Tabela 5� A nota do quesito Ocorrência deve ser atribuída após o preenchimento de uma ou mais causas potenciais da falha, respeitando também as escalas definidas nos devidos registros dos campos 7 e 8� Observe no- vamente a Figura 2 para identificar onde registrar tais informações e a Tabela 6 para saber a escala a adotar� Somente então é que se preenchem os campos 9, Controle Atual, com as chances de se detectar as causas potenciais da falha; e o campo 10, com a nota associada à chance de detecção, a qual pode seguir a sugestão da Tabela 7 (AIAG; VDA, 2019; CARPINETTI, 2016; TOLEDO et al, 2017)� 21 FIQUE ATENTO A determinação dos efeitos e das causas a regis- trar em um FMEA pode ser facilitada com a apli- cação de outras ferramentas da qualidade, como Cinco Porquês, Diagrama de Pareto, Diagrama de Causa e Efeito, entre outras� Com o registro das notas de Severidade (S), Ocorrência (O) e Detecção (D), é possível fazer os cálculos necessários para priorizar o tratamento a ser dado a cada um dos modos de falha analisados� As três notas devem ser multiplicadas e registradas no campo 11, denominado número de prioridade de risco (Risk Priority Number – RPN)� Os modos de falha que receberem as notas de RPN mais altas devem ser os primeiros a contar com a adoção de ações preventivas, capazes de eliminar ou minimizar tais modos de falha, seus efeitos e suas causas� As ações preventivas podem ser estabeleci- das com a aplicação da ferramenta 5W2H� Também é possível, minimamente, preencher os campos 12, 13 e 14 sugeridos para o formulário FMEA (vide Figura 2)� O desempenho das ações preventivas deve ser acom- panhado e preenchido nos campos do formulário pelos integrantes do grupo que conduziu o FMEA� Preferencialmente, após cada ação preventiva ser concluída, seu número de prioridade de risco (RPN) precisa ser recalculado, para que o grupo possa avaliar qual o novo impacto do risco no processo, produto ou serviço em questão� Para recalcular o 22 RPN, novamente devem ser atribuídas e multiplicadas entre si notas de Severidade, Ocorrência e Detecção� Essas notas e cálculos devem ser registrados nos campos 15 a 18 do formulário FMEA� Após o recálculo, se o RPN diminuir a ponto de tornar- -se pouco relevante, não será mais necessário agir preventivamente� Contudo, se o risco ainda tiver um alto valor de RPN, nova rodada de ações preventivas deve acontecer, até que o risco seja mitigado ou eli- minado, gerando um valor de RPN baixo (AIAG; VDA, 2019; CARPINETTI, 2016; TOLEDO et al, 2017)� A seguir, a Figura 3 apresenta um exemplo de um FMEA, elaborado para um processo de troca de pneu de um veículo de passeio� Este exemplo abrange a primeira rodada de aplicação do FMEA, contemplan- do a atribuição de um RPN inicial, a realização de um plano de ação preventiva, e uma nova avaliação dos riscos, feita após a execução do referido plano de ações preventivas� As escalas utilizadas seguem as recomendações para um FMEA de processo� 23 # Etapa do Processo Função da etapa Modo Potencial de Falha Efeito Potencial da Falha Sev Causa Potencial de Falha Ocor Controle Atual do Processo Det RPN Ação preventiva Respon-sável Prazo Sev Ocor Det RPN Condutor não sabia que era necessário ligar o pisca-alerta 2 Prova para renovação da carteira 4 40 Informar o condutor sobre a necessidade do acionamento do pisca- alerta; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 5 1 1 5 Desatenção 2 Nenhum 5 50 Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Carlos 10/5/19 5 1 1 5 Lâmpada do pisca-alerta queimada Acidente motivado pela sinalização deficiente 5 Lâmpada atingiu sua vida útil 1 Nenhum 5 25 Implantar rotina de manutenção preventiva das lâmpadas Carlos 10/5/19 5 1 5 25 Condutor não sabia que era necessário colocar o triângulo 2 Prova para renovação da carteira 4 40 Informar o condutor sobre a necessidade de colocação do triângulo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- Marcio Carlos 10/5/19 10/5/19 5 1 1 5 Desatenção 2 Nenhum 5 50 Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Carlos 10/5/19 5 1 1 5 Triângulo colocado muito próximo ao veículo Acidente motivado pela sinalização deficiente 5 Desconhecimen to da distância mínima recomendada 2 Prova para renovação da carteira 4 40 Informar o condutor a distância mínima recomendada; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 5 1 1 5 Desatenção 2 Nenhum 5 20 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 2 2 5 20 Inexperiência 2 Nenhum 5 20 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 2 2 5 20 Parafusos foram apertados com muita força 3 Percepção do condutor 2 18 Sempre pedir ao borracheiro que aperte somente o mínimo necessário para garantir que a roda não se solte. Condutor 10/5/19 3 2 2 12 Condutor não tem força suficiente para afrouxar os parafusos 3 Nenhum 5 45 Passar a acionar a chave com o pé, usando o peso do corpo para garantir a aplicação da força necessária para afrouxar os parafusos. Condutor 10/5/19 3 2 5 30 4 Posicionar o macaco no local adequado Permitir que a roda do pneu furado seja devidament e levantada Posicionar o macaco em local inadequado Roda não é levantada em altura suficiente para permitir a troca (2); Danificar o veículo (4). 4 Desconhecimen to da existência de ponto adequado para posicionar o macaco 3 Prova para renovação da carteira 4 48 Ler o Manual do Proprietário Condutor 10/5/19 4 1 1 4 5 Acionar o macaco para levantar o veículo Levantar o veículo na região do pneu furado Macaco não funciona Não conseguir efetuar a troca, sendo necessário rebocar o veículo 3 Macaco de baixa qualidade 1 Nenhum 5 15 Implantar rotina de manutenção preventiva do macaco armazenado no veículo Carlos 10/5/19 3 1 5 15 Parafusos foram apertados com muita força 3 Percepção do condutor 2 18 Sempre pedir ao borracheiro que aperte somente o mínimo necessário para garantir que a roda não se solte. Condutor 10/5/19 3 2 2 12 Condutor não tem força suficiente para afrouxar os parafusos 3 Nenhum 5 45 Passar a acionar a chave com o pé, usando o peso do corpo para garantir a aplicação da força necessária para afrouxar os parafusos. Condutor 10/5/19 3 2 5 30 7 Retirar a roda com o pneu furado Permitir a colocação do estepe Não conseguir retirar a roda Não conseguir efetuar a troca, sendo necessário rebocar o veículo 3 Condutor não tem força suficiente para retirar a roda 1 Nenhum 5 15 Passar a acionar a chave com o pé, usando o peso do corpo para garantir a aplicação da força necessária para afrouxar os parafusos. Condutor 10/5/19 3 1 5 15 8 Posicionar o estepe no cubo de roda Permitir a fixação do estepe através dos parafusos Não posicinar a roda adequadament e Repetir o posicionamento até encontrar a posição adequada, com possível impacto no tempo da troca (2); Não conseguir efetuar 3 Inexperiência 2 Nenhum 5 30 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 3 2 5 30 Não conseguir encaixar os parafusos Não conseguir efetuar a troca, sendo necessário rebocar o veículo 3 Inexperiência 2 Nenhum 5 30 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixadodentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 3 2 5 30 Deixar de colocar um ou mais parafusos Perceber posteriormente que faltou o(s) parafuso(s) e repetir as operações anteriores, com possível impacto no tempo da troca (3); Soltura da roda em movimento, com possível acidente (5). 5 Desatenção 1 Nenhum 5 25 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 5 1 5 25 9 Colocar os parafusos e apertá-los parcialmente Preparar para o aperto final dos parafusos Permitir a retirada da roda com o pneu furado 5 3 Afrouxar os parafusos da roda do pneu furado Facilitar a soltura dos parafusos Deixar de afrouxar os parafusos Não conseguir afrouxar os parafusos Dificuldade em soltar os parafusos, com possível impacto no tempo da troca 3 5Deixar de ligar o pisca-alerta Sinalizar aos demais condutores que o veículo está parado Não conseguir efetuar a troca, sendo necessário rebocar o veículo 2 3 Sinalizar com antecedênci a aos demais condutores que o veículo está parado. Deixar de colocar o triângulo Ligar o pisca- alerta 1 Acidente motivado pela sinalização deficiente Não conseguir afrouxar os parafusos Acidente motivado pela sinalização deficiente Não conseguir efetuar a troca, sendo necessário rebocar o veículo 2 Sinalizar com o triângulo 6 Soltar os parafusos do pneu Dê zoom para visualizar melhor a imagem 24 # Etapa do Processo Função da etapa Modo Potencial de Falha Efeito Potencial da Falha Sev Causa Potencial de Falha Ocor Controle Atual do Processo Det RPN Ação preventiva Respon-sável Prazo Sev Ocor Det RPN 10 Acionar o macaco para baixar o veículo Colocar o veículo no chão e permitir o aperto final dos parafusos Deixar de baixar o macaco Arrancar com o veículo com uma das rodas levantadas, com possível dano ao mesmo 4 Desatenção 1 Nenhum 5 20 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 4 1 5 20 Inexperiência 2 Nenhum 5 50 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 5 1 1 5 Desatenção 1 Nenhum 5 25 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 5 1 5 25 Não apertar suficientemente os parafusos Soltura da roda em movimento, com possível acidente 5 Condutor não tem força suficiente para apertar os parafusos 3 Nenhum 5 75 Passar a acionar a chave com o pé, usando o peso do corpo para garantir a aplicação da força necessária para apertar os parafusos. Condutor 10/5/19 5 1 5 25 Apertar excessivamente os parafusos Espanamento da rosca do parafuso, não permitindo a finalização da troca, com possível impacto no tempo (3); 5 Condutor forte sem conhecimento do limite de aperto 1 Percepção do condutor 2 10 Assegurar que o treinamento ao condutor demonstre qual a força necessária para apertar os parafusos. Marcio 10/5/19 5 1 2 10 12 Guardar ferramentas e triângulo Deixá-los disponíveis para futuras necessi- dades Deixar de guardar as ferramentas e triângulo Necessidade de compra de novas ferramentas e triângulo (3); Impossibilidade de efetuar a troca de pneu 3 Desatenção 1 Nenhum 5 15 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 3 1 5 15 13 Desligar o pisca-alerta Sinalizar aos demais condutores que o veículo será colocado em movimento Deixar de desligar o pisca- alerta Multa por trafegar com o pisca-alerta ligado (3); Geração de certa confusão para os demais condutores, com possível impacto no trânsito (3). 3 Desatenção 1 Nenhum 5 15 Providenciar treinamento em troca de pneus para o condutor do veículo; Criar um check-list a ser deixado dentro do porta- luvas Marcio Carlos 10/05/19 10/05/19 3 1 5 15 11 Dar o aperto final nos parafusos Deixar o veículo em condições de rodagem Deixar de dar o aperto final Soltura da roda em movimento, com possível acidente 5 Figura 3: Exemplo de formulário FMEA preenchido. Fonte: adaptado de AIAG e VDA (2019) e Carpinetti (2016) Como se pode observar, a metodologia FMEA é bas- tante detalhada e requer muita dedicação do grupo que assume a responsabilidade por sua aplicação� Os integrantes desse grupo podem encontrar resis- tências à sua aplicação, bem como enfrentar dificul- dades em cada uma das etapas acima descritas� Por esses motivos, alguns cuidados recomendados por Carpinetti (2016), Lobo (2010) e Toledo et al (2017) são importantes para que o grupo tenha sucesso no uso do FMEA: • O grupo responsável por elaborar o FMEA e as ações preventivas sempre deve envolver o especia- lista no processo que estiver sendo analisado� A falta da participação do especialista pode gerar análises incompletas ou incorretas porque a falta dos conhe- cimentos técnicos deste profissional pode contribuir 25 para o surgimento de inferências e subjetividade na elaboração do FMEA� • O escopo a ser analisado deve ser delimitado antes de iniciar o preenchimento dos modos de falha� Isso contribui para que o foco do grupo seja mantido ao longo das atividades� • Ao escolher a escala de Severidade, Ocorrência e Detecção para calcular o RPN, o grupo deve estabe- lecer meios para priorizar riscos que sejam significa- tivos para a organização em que atuam. A influência da subjetividade inerente aos membros do grupo pode ser atenuada com a escolha de escalas obje- tivas, de fácil compreensão e aceitação pelo grupo como um todo� • Todos os FMEAs devem ser documentados e ar- mazenados de modo a serem facilmente resgatados, tanto pela equipe de Gestão da Qualidade como por outros interessados nos processos organizacionais, respeitando critérios de confidencialidade, quando forem aplicáveis� • O FMEA não deve ser preenchido individualmente� O ponto de vista de um único indivíduo é insuficiente para que o FMEA resulte em análises e ações pre- ventivas válidas para qualquer organização� • Não aplicar apenas um ciclo de ações preventi- vas a partir de uma análise amparada pelo FMEA: é insuficiente para que sejam produzidos resultados significativos para a organização. 26 • As análises elaboradas a partir do FMEA devem ser feitas com agilidade: usar muito tempo na pre- paração de um plano de ações preventivas diminui drasticamente a utilidade desta metodologia� O cuidado com as ações preventivas analisadas e tra- tadas a partir da aplicação de um FMEA pode resultar em resultados muito significativos para a sustentabi- lidade da organização� Entretanto, outro tipo de ação deve fazer parte do repertório da área responsável pela Gestão da Qualidade: as ações de melhoria� Ações de melhoria Como a norma NBR ISO 9001:2015 compreende que a expressão “melhorias” abrange ações corretivas, ações preventivas, modificações e inovações de todos os tipos (ABNT, 2015), vale a pena concluir este módulo com uma reflexão sobre a adoção de melhorias no cotidiano das organizações� É preciso atenção especial às recomendações da NBR ISO 9001:2015 quanto à necessidade de moni- torar continuamente quais são as tendências tecno- lógicas, comportamentais, econômicas e regulatórias do mercado� Cabe também às organizações manter canais de comunicação abertos junto a clientes, for- necedores e funcionários, com o intuito de detectar e analisar a viabilidade de adotar novas e melhores práticas para conduzir seus processos e gerar pro- dutos e serviços� 27 Carpinetti (2016) recomenda atenção a dois diferen- tes tipos de melhorias: as contínuase as radicais� Por melhoria contínua ou kaizen (do japonês, “mudar para melhor”), entende-se a necessidade de observar processos, produtos e/ou serviços com olhar crítico e constante, com o propósito de identificar modos de aperfeiçoar seu desempenho� A Figura 4 representa os passos recomendados para praticar o kaizen� 28 Celebre o sucesso Repita novamente Padronize o processo Confira as mudanças e alterações Confira a viabilidade Faça as mudanças Meça os resultados Planeje as contramedidas Identifique o desperdício Documente a realidade Planeje a logísitica e os prazos Estabeleça metas e expectativas Figura 4: Etapas da melhoria contínua ou kaizen. Fonte: adaptado de Lean Value Solutions International (2019) 29 A necessidade de melhoria contínua tem um cará- ter iterativo, ou seja, este aperfeiçoamento precisa acontecer repetidas vezes, até que o processo, o produto ou o serviço deixe de fazer sentido para a organização� O Ciclo PDCA e as ferramentas da quali- dade são instrumentos valiosos pelos quais as ações em prol da melhoria contínua podem ser pautadas (CARPINETTI, 2016; PALADINI, 2019)� Em relação às melhorias radicais, elas são fruto de alterações estruturais em produtos, processos e/ou serviços� São capazes de alterar completamente a na- tureza daquilo que passa pela melhoria, muitas vezes implicando na adoção de inovações� É comum que melhorias radicais resultem de decisões da alta dire- ção, porque o impacto de sua adoção normalmente afeta completamente a organização, além de deman- dar investimentos financeiros e de tempo vultosos. Atividades como automação ou aquisição de novos aplicativos para substituir processos, aplicação de novas tecnologias, sistemas ou métodos de trabalho inovadores são exemplos de melhorias radicais� Para saber como as melhorias radicais estão pre- sentes em diversos negócios, acesse o podcast “Melhorias radicais moldando o cotidiano”� Podcast 2 Ainda que não haja solução infalível para conduzir ações de melhoria, Lobo (2010) sugere uma sequência de passos para realizá-las – disposta no Quadro 1� 30 https://famonline.instructure.com/files/118668/download?download_frd=1 Identificar o processo que requer melhorias. Identificar as características e os limites atuais do proces- so, mapeando-o� Avaliar o estado atual de controle e a capacidade do pro- cesso diante das exigências específicas. Questionar as pressuposições existentes e os procedimen- tos atualmente aceitos� Analisar as oportunidades de melhoria identificadas. Elaborar o plano de melhorias a implementar� Implementar iniciativas e procedimentos novos� Acompanhar e controlar o processo� Coletar e analisar dados de desempenho do processo melhorado, utilizando métodos estatísticos e ferramentas da qualidade� Analisar problemas derivados da melhoria implantada e suas causas� Eliminar deficiências e implementar correções e/ou outras melhorias� Reavaliar o novo processo e evidenciar a melhoria atingida� Repetir o ciclo de melhoria contínua neste e nos demais processos organizacionais� Quadro 1: Passo a passo para a condução de ações de melhoria. Fonte: adaptado de Lobo (2010) Portanto, as ações de melhoria podem ser o motivo pelo qual uma organização se destaca frente a seus concorrentes, tornando-a mais atrativa para seus clientes, funcionários, fornecedores e outras partes interessadas� 31 CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste módulo, pudemos aprender sobre os requisi- tos e as boas práticas para conduzir o Programa 5S em qualquer tipo de organização� Estudamos que o Programa 5S é baseado em princípios de fácil com- preensão, que auxiliam o estabelecimento de con- dições de identificação e padronização de materiais e rotinas� A aplicação e a manutenção dos cinco sensos do Programa 5S são capazes de promover um ambiente de trabalho pautado pela saúde e bem-es- tar, prevenindo a ocorrência de problemas facilmente evitáveis, como materiais desorganizados, desper- dício de esforços, falta de padronização de proces- sos rotineiros e até mesmo desencontros relativos à postura e à qualidade das relações interpessoais� Também pudemos conhecer sobre a metodologia FMEA, voltada ao planejamento, análise e condução de ações preventivas estruturadas� Descobrimos que o sucesso do FMEA depende de sua execução por um grupo multidisciplinar, que conte com ao menos um especialista no processo� Seu uso implica na descrição do processo, produto ou serviço que se deseja atuar preventivamente, bem como na des- crição criteriosa dos possíveis modos pelos quais as falhas podem ocorrer, e os efeitos decorrentes dessas possíveis falhas� Sucede a esta descrição a necessidade de atribuir notas para a severidade dos possíveis efeitos, a ocor- rência e a detecção das possíveis falhas� Os critérios 32 que regem estas notas devem ser de comum acordo pelos integrantes do grupo responsável pelo FMEA, para evitar subjetividade na análise e/ou falta de aderência dos critérios à realidade da organização� A multiplicação das notas de severidade, ocorrência e detecção leva ao cálculo do número de priorização de risco (RPN)� Quanto maior for o RPN, maior a ne- cessidade de priorizar o estabelecimento de ações preventivas, capazes de neutralizar ou ao menos atenuar os efeitos de possíveis falhas, caso estas venham a ocorrer� A atuação preventiva dos responsáveis pelos pro- cessos e da equipe responsável pela Gestão da Qualidade pode levar a organização a evitar diver- sas fontes de desperdício, reduzir custos e etapas desnecessárias em processos e, em alguns casos, permite até mesmo a visualização de oportunidades de melhoria para a organização� Independentemente da forma com que foram de- tectadas, as ações de melhoria significam a chan- ce de se distinguir de concorrentes, de evidenciar o cumprimento de requisitos normativos da NBR ISO 9001:2015, ou mesmo de promover modificações significativas nas formas pelas quais uma organi- zação conduz suas operações� As melhorias contínuas, ou kaizen, são o sustentá- culo da prática da qualidade e do aperfeiçoamento iterativo de processo, produtos e serviços ofertados pela organização� Já as melhorias radicais trazem novos significados para a organização, porque rom- 33 pem com padrões estabelecidos e mudam comple- tamente o cotidiano de gestores, equipes, clientes, funcionários e demais partes interessadas� Ambos os tipos de melhoria merecem dedicação por parte de todos os níveis organizacionais� A sustentação dos efeitos implantados por meio de ações corretivas, preventivas ou de melhoria em um SGQ ou SGI pode contar com o auxílio de dois instrumentos: as auditorias internas e as auditorias externas� O conceito, as variantes e os formatos de aplicação destes instrumentos são o assunto do próximo módulo� Até lá! 34 • Também há a necessidade de se agir em prol da melhoria, seja ela contínua ou radical. Ambas podem ser o diferencial que sustenta uma organização frente a às mudanças socioeconômicas ou do segmento de mercado. • A metodologia FMEA deve ser utilizada ciclicamente e seus resultados, registrados, para que seus benefícios possam ser efetivamente alcançados pela organização. • Quanto maior o risco, mais urgente é a necessidade de agir preventivamente. • Após a descrição detalhada da situação atual e dos possíveis modos pelos quais ela pode falhar, o grupo deve aplicar os critérios de severidade, ocorrência e detecção para calcular o risco associado à falha potencial. • Utilizar o FMEA implica no estabelecimento de grupos de trabalho, critérios ou escalas de análise e conhecimento detalhado do processo, produto ou serviço que se deseja atuar preventivamente. • Uma metodologia estruturada para planejar, analisar e agir preventivamente nas organizações é a Análise do Modo de Falha e Efeitos, FMEA. • Inicialmente, o Programa 5S incentiva a arrumação, a identificação e a limpeza de tudo que é relacionado ao ambiente de trabalho, eliminandoexcessos. A seguir, o programa incentiva a adoção de hábitos saudáveis, respeito aos padrões e iniciativa de toda a equipe. • Os cinco sensos do Programa 5S são: utilização, ordenação, limpeza, saúde e autodisciplina. • Dentre as possíveis boas práticas para agir preventivamente, pode-se contar com o Programa 5S, baseado em cinco sensos ou etapas interligadas, que podem ser executadas em paralelo. • As organizações têm necessidade de antever possíveis dificuldades, tanto de modo estruturado como de modos simplificados. BOAS PRÁTICAS PARA AÇÕES PREVENTIVAS GESTÃO DA QUALIDADE Síntese Referências Bibliográficas & Consultadas ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas� ABNT NBR ISO 9000:2015: Sistemas de gestão da qualidade – fundamentos e vocabulário� Rio de Janeiro, 2015� AIAG – Automotive International Action Group; VDA – Verband der Automobilindustrie� FMEA Handbook� 5. ed. Southfield: AIAG, 2019. AMBROZEWICZ, Paulo Henrique Laporte� Gestão da qualidade na administração pública: histórico, PBQP, conceitos, indicadores, estratégia, implantação e auditoria� São Paulo: Atlas, 2015� [Minha Biblioteca] CARPINETTI, Luiz Cesar Ribeiro� Gestão da qualidade: conceitos e técnicas� 3� ed� São Paulo: Atlas, 2016� [Minha Biblioteca] CARPINETTI, Luiz Cesar Ribeiro; GEROLANO, Mateus Cecílio� Gestão da qualidade ISO 9001:2015: requi- sitos e integração com a ISO 14001:2015� 1� ed� São Paulo: Atlas, 2016� [Minha Biblioteca] IATF – International Automotive Task Force� Quality management system for organizations in the auto- motive industry� 2016� Disponível em: https://www. en-standard.eu/iatf-16949-2016-quality-management- -system-for-organizations-in-the-automotive-industry� Acesso em: 15 jul� 2019� LEAN VALUE SOLUTIONS INTERNATIONAL� Kaizen Process� 2019� Disponível em: http://leanvaluesolu- tions.com/kaizen-process� Acesso em: 15 jul� 2019� LOBO, Renato Nogueirol� Gestão da qualidade� São Paulo: Érica, 2010� Disponível em: https://integra- da.minhabiblioteca.com.br/books/9788536517797� Acesso em: 15 jul� 2019� LOUZADA, Francisco� et al. Controle estatístico de processos: uma abordagem prática para cursos de engenharia e administração� Rio de Janeiro: LTC, 2013� [Minha Biblioteca] MONTGOMERY, Douglas C� Introdução ao controle estatístico da qualidade� 7� ed� Rio de Janeiro: LTC, 2017� [Minha Biblioteca] OLIVEIRA, Otávio J� Curso Básico de Gestão da Qualidade� São Paulo: Cengage Learning, 2014� PALADINI, Edson Pacheco� Gestão estratégica da qualidade: princípios, métodos e processos� 2� ed� São Paulo: Atlas, 2009� [Minha Biblioteca] PALADINI, Edson Pacheco� Gestão da qualidade: teoria e prática� 4� ed� São Paulo: Atlas, 2019� SORDI, José Osvaldo de� Gestão por processos: uma abordagem da moderna administração� 5� ed� São Paulo: Saraiva Educação, 2018� [Minha Biblioteca] TOLEDO, José Carlos de� et al� Qualidade: gestão e métodos� Rio de Janeiro: LTC, 2017� [Minha Biblioteca] _GoBack Introdução Boas práticas para ações preventivas Programa 5S Failure mode and effects analysis (fmea) Ações de melhoria Considerações finais Síntese
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