Estudo de Caso clínico - Anticoagulantes e Trombolíticos

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AULA PRÁTICA – FARMACOLOGIA DO SANGUE: ANTICOAGULANTES E TROMBOLÍTICOS
Sr. S, um homem de 55 anos com história clínica de hipertensão e tabagismo, acorda no meio da noite com sensação de pressão no tórax de localização subesternal, sudorese e dispneia. Liga para emergência para onde é rapidamente encaminhado. O eletrocardiograma revela algumas alterações de ritmo, o painel de biomarcadores cardíacos mostra nível de creatinocinase de 800 UI/L (normal: 60-400UI/L), com fração MB (isoforma específica do coração) de 10%, sugerindo infarto agudo do miocárdio. É tratado com nitroglicerina intravenosa, AAS, heparina não-fracionada e eptifibatide, porém a dor torácica persiste. É levado ao laboratório de cateterismo cardíaco, onde descobrem que ele tem um trombo ocupando 90% do RIVA (ramo interventricular anterior) da artéria coronária esquerda, com fluxo distal lento. Submete-se a uma angioplastia e colocação de stent, que são bem sucedidas. Por ocasião da colocação do stent, administra-se uma dose de ataque intravenosa de Clopidogrel. A heparina é suspensa. O paciente continua tomando eptifibatide por mais 18 horas e é transferido para enfermaria. Seis horas depois, observam que o Sr. S apresenta um hematoma (área de hemorragia localizada) em expansão na coxa direita, abaixo do local de acesso arterial. O Eptifibatide é interrompido, e aplica-se pressão ao local de acesso; o hematoma tem a sua expansão interrompida. Dois dias depois, o Sr. S recebe alta, com prescrição de Clopidogrel e AAS, que são ministrados para evitar a trombose subaguda do stent. Diante do caso, responda: 
a) Como apareceu um coágulo sanguíneo na artéria coronária do Sr. S? 
Provavelmente devido aos hábitos de vida do Sr. S. O fato de ele ser tabagista, implica que ele teve contato com a nicotina, que reconhecidamente causa microporos nas artérias. Esses microporos causam lesões nos vasos, deixando-o mais susceptível à formação de trombos e coágulos. Além disso, ele tem hipertensão, condição que também pode contribuir para deixar os vasos dele mais fragilizados e susceptíveis a lesões e formação de trombos e coágulos. 
b) Se a heparina de baixo peso molecular tivesse sido utilizada em lugar da heparina não-fracionada, como a monitorização do estado de coagulação do paciente teria sido afetada durante o procedimento? 
Usando a heparina de baixo peso molecular, a ligação com o fator Xa resultaria em uma atividade de menor efeito sobre a trombina do que da heparina não fracionada (em geral 3x mais seletivo) tem melhores tão bons quanto porém menos eventos hemorrágicos por tempo de protrombina. Logo o risco de hemorragias seria aumentado e a monitorização mais rígida (maior vigilância) para não ter danos em outros órgãos com a heparina não-fracionada. Na heparina não-fracionada é necessário a monitorização pelo ensaio do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), devido ao risco de sangramento. No caso da heparina de baixo peso molecular, essa monitorização não é necessária porque são relativamente seletivos para atividade anti-Xa se comparado a anti-IIa e possuem um índice terapêutico mais alto do que a heparina não-fracionada. Para medida do efeito anticoagulante da heparina de baixo peso molecular seria necessário um ensaio especializado, ou um coagulograma. 
c) Como explicar a eficácia do Eptifibatide na inibição da agregação plaquetária? 
Esse medicamento é um antagonista do receptor do GPIIb- IIIa, logo a eptifibatide inibe, reversivelmente, a agregação plaquetária, impedindo a ligação do fibrinogênio, do fator de von Willebrand e de outros ligandos de adesão aos receptores da glicoproteína (GP) IIb/IIIa. Se ele impede essa interação (“a cola”), não tem agregação. 
d) Quando foi observado o hematoma em expansão, alguma outra medida, além da interrupção do Eptifibatide, poderia ter sido utilizada para reverter o efeito desse agente? 
Caso não pudesse fazer a suspensão, poderia ter sido feito uma diálise de urgência uma vez que cerca de 50 % da depuração total deste medicamento é feito por excreção renal, ou até mesmo administrar um diurético, ou soro para aumentar a velocidade de excreção do fármaco. Em geral não se faz isso devido à sua curta semi vida e rápida depuração, sendo assim sua atividade prontamente revertida por interrupção da perfusão. Avaliar a função renal. Seria viável a excreção, poderia estimular a maior coagulação porque estimularia outras vias se colocasse plasma sanguíneo ou vitamina K. 
e) Como o AAS, a heparina, o Clopidogrel e o Eptifibatide atuam no tratamento do coágulo sanguíneo do Sr. S e na prevenção da formação recorrente de trombos?
Todos eles evitam a formação de trombos, cada um à sua maneira e com seu respectivo mecanismo de ação. Esses mecanismos ao diminuir a formação recorrente de trombos e seu consequente desprendimento (êmbolo), também diminui o risco de um infarto ou AVC. 
O eptifibatide é indicado na prevenção, na fase inicial, de infarto do miocárdio em adultos com angina instável ou enfarte do miocárdio sem onda-Q justamente por impedir a ligação do fibrinogênio, do fator de von Willebrand e de outros ligandos de adesão aos receptores da glicoproteína (GP) IIb/IIIa. Sem fibrinogênio não tem formação do coágulo estável, uma vez que é um componente essencial para tal estrutura.
Já o clopidogrel é indicado para a prevenção secundária dos eventos aterotrombóticos, infarto agudo do miocárdio (IM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte vascular uma vez que um antagonista do receptor ADP. É um pró-fármaco, e um de seus metabólitos é inibidor da agregação plaquetária, depois de metabolizado pelo CYP450 3A4. inibe, seletivamente, a ligação da adenosina difosfato (ADP) ao seu receptor plaquetário P2Y12 e, subsequente, ativação do complexo glicoproteico GP IIb/IIIa mediado por ADP, e portanto, inibição da agregação plaquetária( ligação irreversível). Logo um antiagregante plaquetário, induz vasodilatação. 
Já a heparina é um anticoagulante que inibe a antitromboplastina, através da antitrombina e atua indiretamente sobre vários fatores ativados da coagulação, como a trombina (fator IIa) e fatores IXa, Xa, XIa e XIIa, mediante a formação de um complexo com a antitrombina III, induzindo uma troca conformacional em sua molécula. A inibição do fator Xa ativado interfere na produção de trombina e, desta forma, inibe várias ações da trombina na coagulação. Ao inativar a trombina, a heparina evita a conversão do fibrinogênio em fibrina e reduz a extensão do trombo. Por isso é indicado também para evitar a formação de coágulos sanguíneos em pacientes com insuficiência renal em tratamento de hemodiálise.
O AAS é inibidor da agregação plaquetária, bloqueando a síntese do tromboxana A2 nas plaquetas. É também um antiagregante plaquetário. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da ciclooxigenase (COX-1). Esse efeito inibitório é especialmente acentuado nas plaquetas, porque estas não são capazes de sintetizar novamente essa enzima.
Observações da aula: 
Ele tem uma quantidade muito grande de marcadores de infarto. 
Referências:
Informações obtidas na aula expositiva na Universidade Federal da Bahia, Prof. Max Viana, em Novembro de 2020.