Roteiro Motor

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1 
Semiologia	
  –	
  Componente	
  Curricular	
  MED	
  B16	
  
Faculdade	
  de	
  Medicina	
  da	
  Bahia	
  -­‐	
  FMB	
  
Universidade	
  Federal	
  da	
  Bahia	
  -­‐	
  UFBA	
  
 
 
EXAME	
  SISTEMA	
  MOTOR	
  	
  
	
  
A.	
  Anamnese	
  
B.	
  Exame	
  Físico	
  
I	
  -­‐	
  Posição	
  do	
  Corpo	
  (Equilíbrio)	
  
II	
  -­‐	
  Movimentos	
  Involuntários	
  
III	
  –	
  Características	
  da	
  Musculatura	
  
• Volume	
  muscular	
  –	
  Trofismo	
  muscular	
  
• Tono	
  muscular	
  
• Força	
  Muscular	
  
IV	
  -­‐	
  Coordenação	
  
VI	
  -­‐	
  Reflexos	
  
	
  
	
  
Introdução	
  
	
  
No	
  homem,	
  a	
  motricidade	
  é	
  controlada	
  por	
  2	
  grandes	
  grupos	
  de	
  fibras:	
  
Sistema	
  Piramidal	
  
Sistema	
  Extrapiramidal	
  
	
  
Sistema	
  Piramidal	
  
	
  
• O	
  sistema	
  piramidal	
  é	
  responsável	
  pela	
  motricidade	
  voluntária.	
  	
  
• Tem	
  ação	
  facilitadora	
  sobre	
  os	
  reflexos	
  cutâneos	
  superficiais	
  (cutâneo-­‐plantar	
  e	
  cutâneo-­‐abdominal).	
  
• É	
  composto	
  por	
  dois	
  tratos:	
  córtico-­‐espinhal	
  e	
  córtico-­‐medular.	
  	
  	
  
	
  
Sistema	
  Extrapiramidal	
  
	
  
• O	
  sistema	
  piramidal	
  é	
  responsável	
  pela	
  movimentação	
  automática,	
  involuntária	
  e	
  ajustes	
  ou	
  correções	
  de	
  movimentos	
  
involuntários.	
  	
  
• É	
  composto	
  por	
  quatro	
  tratos:	
  rubro-­‐espinhal,	
  tecto-­‐espinhal,	
  vestíbulo-­‐espinhal	
  e	
  retículo-­‐espinhal.	
  	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 2 
	
  
	
  
A.	
  Anamnese	
  -­‐	
  Diante	
  de	
  uma	
  queixa:	
  
	
  
	
  
Estabeleça	
  a	
  Cronologia	
  
• Início	
  dos	
  sintomas	
  
• Forma	
  de	
  início:	
  súbito	
  ou	
  gradual	
  
• Horário	
  preferencial	
  de	
  ocorrência	
  
• Duração	
  
• Freqüência	
  
	
  
Estabeleça	
  fatores	
  desencadeantes	
  (precipitantes);	
  de	
  melhora	
  (alívio)	
  e	
  de	
  piora	
  (exacerbação).	
  	
  	
  
• Atividade	
  exercida	
  quando	
  os	
  sintomas	
  tiveram	
  início.	
  
• Identificação	
  de	
  alguma	
  atividade	
  que	
  desencadeia	
  os	
  sintomas	
  ou	
  os	
  exacerbam	
  (Ex:	
  exercício,	
  sono,	
  tosse,	
  mudança	
  
de	
  postura...)	
  
• Identificação	
  de	
  algo	
  que	
  minimize	
  os	
  sintomas.	
  
	
  
Estabeleça	
  os	
  Sintomas	
  Associados	
  
	
  
Colha	
  os	
  Antecedentes	
  Pessoais	
  do(a)	
  paciente.	
  	
  
-­‐	
  Quando	
  o(a)	
  paciente	
  for	
  criança	
  –	
  investigar	
  o	
  DNPM	
  
-­‐	
  Eventos	
  neurológicos	
  prévios;	
  DM,	
  HAS	
  
-­‐	
  Medicações	
  em	
  uso:	
  
	
  
Quadro	
   Medicações	
  
Ataxia	
   Fenitoina,	
  carbamazepina,	
  benzodiazepinicos,	
  ciclosporina	
  
Miopatia	
   Estatinas,	
  corticosteroides,	
  guanetidina	
  
Parkinsonismo	
   Clorpromazina,	
  haloperidol,	
  proclorperazina	
  
Tremor	
   Salbutamol,	
  terbutalina,	
  antidepressivos	
  tricíclicos,	
  anfetaminas	
  
	
  
Colha	
  a	
  História	
  Sexual	
  do(a)	
  paciente.	
  	
  
	
  
A	
  infecção	
  por	
  sífilis	
  e	
  HIV	
  pode	
  resultar	
  numa	
  variedade	
  de	
  problemas	
  neurológicos	
  
	
  
Colha	
  os	
  Antecedentes	
  Familiares	
  do(a)	
  paciente.	
  	
  
• Uma	
   variedade	
   de	
   desordens	
   genéticas	
   afetam	
   o	
   sistema	
   nervoso	
   e	
   muitas	
   doenças	
   neurológicas	
   tem	
   fatores	
  
genéticos	
  em	
  sua	
  etiologia.	
  Ex:	
  
	
  
Autossômico	
  Dominante	
   Autossômico	
  Recessivo	
   Recessivo	
  Ligado	
  ao	
  X	
  
Distrofia	
  Miotonica	
  	
  
Neurofibromatose	
  tipo	
  I	
  e	
  II	
  	
  
Esclerose	
  Tuberosa	
  	
  
Doença	
  de	
  Huntington	
  
Doença	
  de	
  Wilson	
  	
  
Ataxia	
  de	
  Friedreich	
  	
  
Doença	
  de	
  Tay-­‐Sachs	
  
Distrofia	
  Muscular	
  de	
  Duchenne	
  	
  
Distrofia	
  Muscular	
  Becker	
  	
  
Síndrome	
  	
  do	
  X	
  Frágil	
  
 3 
Colha	
  os	
  Hábitos	
  de	
  Vida	
  do(a)	
  paciente.	
  	
  
	
  
Tabagismo	
  é	
  relevante	
  para	
  manifestações	
  metastáticas	
  e	
  não-­‐metastáticasf	
  afetando	
  o	
  sistema	
  nervoso,	
  enquanto	
  o	
  abuso	
  do	
  
álcool	
  é	
  causa	
  de	
  várias	
  síndromes	
  neurológicas.	
  	
  
	
  
Colha	
  a	
  História	
  Social	
  e	
  Ocupacional	
  do(a)	
  paciente.	
  	
  
	
  
Fatores	
  ocupacionais	
  são	
  relevantes	
  para	
  uma	
  série	
  de	
  desordens	
  neurológicas.	
  Ex:	
  neuropatias	
  periféricas	
  devido	
  à	
  exposição	
  
de	
  toxinas.	
  	
  
 4 
	
  
	
  
B.	
  Exame	
  Físico	
  	
  
	
  
Observe:	
  
	
  
I	
  -­‐	
  Posição	
  do	
  Corpo	
  (Equilíbrio)	
  
II	
  -­‐	
  Movimentos	
  Involuntários	
  
III	
  –	
  Características	
  da	
  Musculatura	
  
• Volume	
  muscular	
  –	
  Trofismo	
  muscular	
  
• Tono	
  muscular	
  
• Força	
  Muscular	
  
IV	
  -­‐	
  Coordenação	
  
VI	
  -­‐	
  Reflexos	
  
	
  
Caso	
  observe	
  alguma	
  anormalidade:	
  
• Identifique	
  o	
  músculo	
  ou	
  músculos	
  envolvidos	
  
• Origem	
  da	
  anormalidade	
  (central	
  ou	
  periférica)	
  
• Nervos	
  que	
  inervam	
  os	
  músculos	
  afetados	
  
	
  
	
  
I	
  -­‐	
  Posição	
  do	
  Corpo	
  
	
  
A	
  observação	
  deve	
  ser	
  feita	
  em	
  repouso	
  e	
  durante	
  o	
  movimento.	
  	
  
	
  
Equilíbrio	
  
	
  
Equilíbrio	
  Estático	
  	
  
(observação	
  de	
  oscilações	
  com	
  o	
  indivíduo	
  em	
  atitude	
  ereta)	
  
	
  
Técnica	
  A:	
  O	
  examinador	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que:	
  
	
  	
  
(1)	
  Se	
  mantenha	
  de	
  pé,	
  com	
  os	
  pés	
  juntos	
  (para	
  se	
  obter	
  a	
  distância	
  correta	
  ente	
  os	
  pés	
  do	
  paciente,	
  o	
  examinador	
  coloca	
  o	
  seu	
  
próprio	
  pé	
  entre	
  os	
  pés	
  do	
  paciente),	
  observa-­‐se	
  tendência	
  à	
  queda	
  e	
  oscilações.	
  	
  
(2)	
  Feche	
  os	
  olhos.	
  	
  
	
  
Sinal	
  de	
  Romberg	
  +:	
  piora	
  evidente	
  com	
  a	
  oclusão	
  palpebral	
  	
  
	
  
Pseudo	
  Romberg:	
  presença	
  de	
  período	
  de	
  latência	
  de	
  alguns	
  segundos,	
  antes	
  da	
  piora	
  com	
  a	
  oclusão	
  palpebral.	
  
	
  
Técnica	
  B:	
  Outra	
  forma	
  de	
  pesquisar	
  o	
  Sinal	
  de	
  Romberg:	
  	
  
O	
  examinador	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que:	
  
(1)	
   fique	
   de	
   pé	
   e	
   estenda	
   ambos	
   os	
   braços,	
   com	
   os	
   dedos	
   índices	
   voltados	
   para	
   frente,	
   observa-­‐se	
   tendência	
   à	
   queda	
   e	
  
oscilações.	
  	
  
(2)	
  Feche	
  os	
  olhos.	
  	
  
 5 
	
  
Interpretação	
  do	
  exame	
  –	
  lesão	
  em:	
  
Cordão	
  Posterior:	
  sinal	
  de	
  Romberg.	
  Ao	
  fechar	
  os	
  olhos	
  o	
  paciente	
  oscila	
  e	
  cai	
  sem	
  direção;	
  
Cerebelo:	
  o	
  paciente	
  balança	
  e	
  cai	
  para	
  o	
  lado	
  da	
  lesão.	
  Lesão	
  de	
  vermis:	
  instabilidade	
  de	
  tronco;	
  
Vestibular:	
  queda	
  para	
  o	
  lado	
  da	
  lesão	
  após	
  período	
  de	
  latência,	
  relativa	
  lentidão	
  e	
  constância	
  da	
  direção	
  do	
  desvio,	
  se	
  não	
  
houver	
  alteração	
  na	
  posição	
  da	
  cabeça.	
  
Outras	
  respostas:	
  
	
  
• histeria	
  –	
  atitudes	
  bizarras	
  
	
  
• queda	
  para	
  trás	
  –	
  pacientes	
  idosos	
  com	
  lesão	
  vertebrobasilar.	
  
	
  
Observar	
  se	
  há	
  presença	
  do	
  Sinal	
  do	
  Magneto:	
  neste	
  caso,	
  o	
  paciente	
  procura	
  “fincar	
  os	
  pés	
  no	
  chão”	
  –	
  não	
  sugere	
  nenhuma	
  
causa	
  de	
  desequilíbrio	
  em	
  particular.	
  	
  
	
  
*	
  Astasia:	
  incapacidade	
  de	
  ficar	
  de	
  pé	
  	
  
	
  
Manobras	
  sensibilizadoras:	
  	
  
(1)	
  O	
  examinador	
  aplica	
  pequenos	
  empurrões	
  em	
  diversas	
  direções	
  (modificação	
  do	
  centro	
  de	
  gravidade);	
  	
  
(2)	
  solicita	
  queo	
  paciente	
  se	
  mantenha	
  sobre	
  um	
  único	
  pé,	
  ou	
  com	
  um	
  pé	
  na	
  frente	
  do	
  outro.	
  
	
  
Equilíbrio	
  Dinâmico	
  	
  
(observação	
  do	
  indivíduo	
  durante	
  a	
  marcha).	
  
	
  
Técnica:	
  O	
  examinador	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que	
  	
  
(1)	
  caminhe	
  em	
  linha	
  reta	
  e	
  depois	
  volte-­‐se	
  rapidamente	
  para	
  trás	
  ou	
  para	
  os	
  lados;	
  	
  
(2)	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que	
  caminhe	
  de	
  olhos	
  fechados;	
  	
  
(3)	
  Salte	
  no	
  mesmo	
  lugar,	
  usando	
  um	
  pé	
  de	
  cada	
  vez.	
  
	
  
Manobras	
  sensibilizadoras:	
  o	
  examinador	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que	
  	
  
(1)	
  caminhe	
  colocando	
  um	
  pé	
  na	
  frente	
  do	
  outro;	
  	
  
(2)	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que	
  caminhe	
  para	
  trás.	
  
	
  
Provas:	
  
	
  	
  Fukuda:	
  	
  
Solicitação:	
  Pede-­‐se	
  para	
  o	
  paciente	
  marchar.	
  	
  
Resposta:	
  Tendência	
  de	
  realizar	
  a	
  solicitação	
  mantendo-­‐se	
  no	
  mesmo	
  ponto,	
  girando.	
  	
  
	
  Babinki	
  Weil:	
  	
  
Solicitação	
  Pede-­‐se	
  para	
  o	
  paciente	
  para	
  dar	
  sete	
  passos	
  para	
  a	
  frente	
  e	
  sete	
  passos	
  para	
  trás	
  5	
  vezes,	
  de	
  olhos	
  fechados.	
  	
  
Resposta:	
  Tendência	
  à	
  formação	
  de	
  uma	
  estrela	
  –	
  sinal	
  de	
  lesão	
  vestibular	
  (lesão	
  vestibular	
  “corrige”	
  com	
  a	
  visão)	
  	
  	
  
*	
  Abasia:	
  incapacidade	
  de	
  deambular	
  	
  
	
  
 6 
Observar	
  os	
  tipos	
  de	
  marchas	
  
	
  
Descrição	
  do	
  exame	
  normal:	
  
Assume	
   posição	
   de	
   ortostase,	
   sem	
   oscilações,	
   romberg	
   (-­‐),	
   persiste	
   sem	
   tendência	
   a	
   queda	
   mesmo	
   com	
   manobras	
  
sensibilizadoras	
  
 7 
Tipos	
  de	
  Marcha	
  
Ceifante	
   Em	
  tesoura	
   Escarvante	
  
	
   	
   	
  
Helicopode	
  -­‐	
  Ceifante	
  ou	
  Hemiplégica	
  
O	
   paciente	
   mantém	
   um	
   braço	
   imóvel	
   e	
  
próximo	
   ao	
   corpo,	
   com	
   o	
   cotovelo,	
   punho	
   e	
  
articulações	
  intefalangeanas	
  flexionadas.	
  
A	
  perna	
  fica	
  esticada,	
  com	
  flexão	
  plantar.	
  
Ao	
  andar	
  o	
  paciente	
  arrasta	
  o	
  pé,	
  muitas	
  vezes	
  
arranhando	
  o	
  grande	
  artelho,	
  ou	
  gira	
  o	
  pé	
  de	
  
maneira	
  rígida,	
  para	
  fora	
  e	
  para	
  dentro.	
  
Paraparética	
  (se	
  espástica,	
  em	
  tesoura);	
  
Doença	
  de	
  Little;	
  
A	
  marcha	
  é	
  rígida.	
  
Cada	
   perna	
   avança	
   lentamente	
   e	
   as	
   coxas	
  
tendem	
   a	
   cruzar	
   uma	
   em	
   frente	
   da	
   outra	
   a	
  
cada	
  passo.	
  
Os	
  passos	
  são	
  curtos.	
  
O	
   paciente	
   parece	
   estar	
   andando	
   dentro	
  
dágua.	
  
Escarvante	
  uni	
  e	
  bilateral;	
  Neuropatia	
  
Periférica	
  
Esses	
  pacientes	
  em	
  geral	
  arrastam	
  os	
  pés	
  ou	
  
elevam-­‐nos	
   bem	
   alto,	
   com	
   os	
   joelhos	
  
flexionados,	
   trazendo-­‐os	
   novamente	
   para	
  
baixo	
  com	
  uma	
  batida	
  no	
  chão.	
  
Dessa	
  forma	
  parecem	
  estar	
  subindo	
  escadas.	
  
Não	
  conseguem	
  andar	
  sobre	
  os	
  calcanhares.	
  
Associada	
   com	
   Doença	
   do	
   Trato	
   Cortico-­‐
espinhal,	
  como	
  o	
  AVC	
  	
  
Associada	
  com	
  Paresia	
  Espástica	
  Bilateral	
  das	
  
Pernas	
  	
  
Associada	
  com	
  queda	
  do	
  pé,	
  em	
  geral	
  
secundária	
  à	
  Doenças	
  do	
  Neurônio	
  Motor	
  
Inferior	
  
 8 
Tipos	
  de	
  Marcha	
  
Ataxia	
  Sensorial	
   Ataxia	
  Cerebelar	
  -­‐	
  Ebriosa	
   Parksoniana	
   Marcha	
  do	
  Idoso	
  
	
  
	
   	
   	
  
A	
   marcha	
   é	
   instável	
   e	
   com	
   base	
  
alargada.	
   Observam	
   o	
   chão	
   para	
   se	
  
orientarem	
  ao	
  andar.	
  	
  
Esses	
  pacientes	
  projetam	
  os	
  pés	
  para	
  
frente	
   e	
   para	
   fora,	
   trazendo-­‐os	
   para	
  
baixo,	
   1º	
   os	
   calcanhares	
   e,	
   em	
  
seguida,	
   os	
   artelhos,	
   provocando	
  
uma	
  dupla	
  batida	
  ruidosa.	
  
Ao	
   fechar	
   os	
   olhos,	
   não	
   conseguem	
  
manter	
   o	
   equilíbrio,	
   com	
   os	
   pés	
  
juntos	
   (Sinal	
   de	
   Romberg	
   +)	
   e	
   a	
  
marcha	
  oscilante	
  piora.	
  	
  	
  	
  
Atáxica	
  –	
  Ebriosa	
  (cerebelar)	
  
A	
  marcha	
   é	
   oscilante,	
   instável	
   e	
   de	
  
base	
  alargada.	
  
Existe	
   uma	
   dificuldade	
   exagerada	
  
para	
  fazer	
  curvas.	
  
Os	
   pacientes	
   não	
   conseguem	
   ficar	
  
parados,	
   com	
   os	
   pés	
   juntos,	
   seja	
  
com	
  os	
  olhos	
  abertos	
  ou	
  fechados.	
  	
  	
  
Petit-­‐pas	
  –	
  Parkinsoniana	
  
A	
   postura	
   é	
   inclinada,	
   com	
  
flexão	
   da	
   cabeça	
   e	
   do	
  
pescoço	
   para	
   frente	
   e	
  
discreta	
   flexão	
   dos	
   quadris	
   e	
  
dos	
   joelhos.	
   Os	
   braços	
   ficam	
  
flexionados	
   nos	
   cotovelos	
   e	
  
nos	
  punhos.	
  
O	
   paciente	
   tem	
   dificuladade	
  
em	
   iniciar	
  os	
  movimentos	
  da	
  
marcha.	
  
Os	
  passos	
  são	
  curtos	
  e	
  os	
  pés	
  
se	
  arrastam	
  para	
  frente.	
  
O	
  paciente	
  se	
  vira	
  “como	
  um	
  
monobloco”	
  
Pequenos	
  Passos	
  –	
  Idosos,	
  
Arterioesclerose	
  
A	
  velocidade,	
  o	
  equilíbrio	
  e	
  a	
  
graça	
  diminuem	
  com	
  a	
  idade.	
  
Os	
   passos	
   ficam	
   curtos,	
  
incertos	
  e	
  até	
  arrastados.	
  
As	
   pernas	
   podem	
   ficar	
  
flexionadas	
  nos	
  quadris	
  e	
  nos	
  
joelhos.	
  
Uma	
   bengala	
   pode	
   devolver	
  
ao	
  paciente	
  confiança.	
  
Associada	
  a	
  polineuropatia	
  ou	
  nas	
  
lesões	
  de	
  coluna	
  posterior.	
  
Associada	
  com	
  a	
  doença	
  de	
  
cerebelo	
  ou	
  dos	
  tratos	
  associados	
  
Associada	
  com	
  defeitos	
  do	
  
gânglio	
  da	
  base	
  da	
  Doença	
  de	
  
Parkinson	
  
Associada	
  ao	
  processo	
  de	
  
envelhecimento.	
  	
  
 9 
	
  
II	
  -­‐	
  Movimentos	
  Involuntários	
  
	
  
Tremores,	
  tiques,	
  fasciculações...	
  
	
  
Técnica	
  
Observe:	
  	
  
• Localização	
  
• Freqüência	
  
• Ritmo	
  e	
  amplitude	
  
• Relação	
  com:	
  postura,	
  atividade,	
  fagida,	
  emoção	
  e	
  outros	
  fatores.	
  
	
  
Tipos	
  de	
  Movimentos	
  involuntários	
  -­‐	
  Definições	
  Importantes	
  
1.	
  Tremores:	
  	
  
a) Tremores	
  de	
  repouso:	
  Estes	
  tipos	
  de	
  tremores	
  são	
  mais	
  acentuados	
  no	
  repouso,	
  podendo	
  diminuir	
  
ou	
  desaparecer	
  durante	
  movimentos	
  voluntários.	
  
Ex:	
   Tremor	
   comum,	
   fino,	
   relativamente	
   lento	
   e	
   semelhante	
   ao	
   “ato	
   de	
   contar	
   dinheiro”	
   do	
  
parkinsoniano.	
  	
  
	
  
	
  
b) Tremores	
   posturais:	
   Estes	
   tipos	
   aparecem	
   quando	
   a	
   parte	
   afetada	
   é	
   mantida	
  
ativamente	
  numa	
  mesma	
  postura.	
  	
  
Ex:	
  Tremor	
  fino	
  e	
  rápido	
  do	
  hipertireoidiano,	
  do	
  cansaço,	
  da	
  ansiedade	
  e	
  o	
  essencial	
  benigno.	
  
	
  
c) Tremor	
   de	
   Intenção:	
   Estes	
   tipos	
   estão	
   ausentes	
   no	
   repouso,	
   surgem	
   com	
   a	
   atividade	
   e	
  
costumam	
  piorar	
  quando	
  o	
  alvo	
  fica	
  próximo.	
  
Ex:	
  Tremores	
  devido	
  a	
  transtornos	
  das	
  vias	
  cerebelares,	
  como	
  na	
  esclerose	
  múltipla.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
2.	
  Discinesias	
  Orofaciais:	
  São	
  movimentos	
   rítmicos,	
   repetitivos	
  e	
  bizarros,	
  que	
  comprometem	
  principalmente	
  a	
   face,	
  boca,	
  
mandíbula	
   e	
   língua:	
   caretas,	
   franzir	
   os	
   olhos,	
   protrusões	
   da	
   língua,	
   abertura	
   e	
  
fechamento	
  da	
  boca,	
  edesvios	
  da	
  mandíbula.	
  
As	
  extremidades	
  e	
  o	
  tronco	
  são	
  acometidos	
  com	
  menos	
  freqüência.	
  
Ex:	
   Movimentos	
   involuntários	
   secundários	
   ao	
   uso	
   de	
   psicotrópicos	
   (complicação	
  
tardia)	
  como	
  as	
  fenotiazidas,	
  psicoses	
  de	
   longa	
  data,	
  de	
  pessoas	
   idosas	
  e	
  pessoas	
  
desdentadas.	
  
	
  
3.	
   Tiques:	
   Movimentos	
   breves,	
   repetitivos	
   e	
   estereotipados	
   e	
   coordenados,	
   que	
   ocorrem	
   em	
  
intervalos	
  regulares.	
  
Ex:	
   piscadelas,	
   caretas	
   e	
   ato	
   de	
   encolher	
   os	
   ombros	
   de	
   forma	
   repetitiva.	
   As	
   causas	
   incluem	
   S.	
   de	
  
Tourette	
  e	
  uso	
  de	
  medicamentos	
  como	
  a	
  fenotiazina	
  e	
  as	
  anfetaminas.	
  
 10 
	
  
	
  
4.	
  Coréia:	
  Movimentos	
  coreiformes	
  são	
  breves,	
  rápidos,	
  bruscos,	
  irregulares	
  e	
  imprevisíveis.	
  
Ocorrem	
  em	
  repouso	
  ou	
  interrompem	
  movimentos	
  coordenados	
  normais.	
  
Ao	
  contrário	
  dos	
  tiques,	
  raramente	
  se	
  repetem.	
  
A	
  face,	
  a	
  cabeça,	
  a	
  região	
  inferior	
  dos	
  braços	
  e	
  as	
  mãos	
  são	
  envolvidas	
  com	
  freqüência.	
  
Ex:	
  As	
  causas	
  incluem	
  Coréia	
  de	
  Sydenham	
  (da	
  febre	
  reumática)	
  e	
  a	
  D.	
  de	
  Huntington.	
  
	
  
	
  
5.	
   Atetose:	
  Movimentos	
  mais	
   lentos	
   e	
   contorcivos	
   que	
   os	
  movimentos	
   coreiformes,	
  
além	
  de	
  apresentarem	
  maior	
  amplitude.	
  
Costumam	
   comprometer	
   a	
   face	
   e	
   as	
   extremidades	
   distais.	
   Com	
   freqüência	
   associa-­‐se	
  
com	
  a	
  espasticidade.	
  
Ex:	
  As	
  causas	
  incluem	
  a	
  paralisia	
  cerebral.	
  	
  
	
  
6.	
  Fasciculações:	
  movimentos	
  involuntários	
  de	
  feixes	
  de	
  fibras	
  musculares	
  visíveis	
  sobre	
  a	
  pele,	
  perceptíveis	
  ou	
  não.	
  Podem	
  
ocorrer	
  após	
  fadiga.	
  Indicam	
  irritabilidade	
  anormal	
  do	
  nervo	
  motor	
  ou	
  do	
  corpo	
  celular	
  dos	
  neurônios	
  motores.	
  	
  
 11 
	
  
	
  
III	
  –	
  Características	
  da	
  Musculatura	
  
	
  
A.	
  Volume	
  muscular	
  –	
  Trofismo	
  muscular	
  
Técnica:	
  
1º)	
  Inspeção	
  
• Compare	
  o	
  tamanho	
  e	
  os	
  contornos	
  dos	
  músculos.	
  
• Valorize	
  as	
  assimetrias	
  na	
  detecção	
  das	
  atrofias	
  discretas	
  
• Pesquise	
  sinais	
  sugestivos	
  de	
  atrofia	
  
(a)	
  Preste	
  especial	
  atenção	
  nas	
  mãos,	
  ombros	
  e	
  coxas.	
  
(b)	
   Sinais	
   sugestivos	
   de	
   atrofia	
   nas	
  mãos:	
   retificação	
   das	
   eminências	
   tênar	
   e	
   hipotênar	
   e	
   formação	
   de	
  
sulcos	
  entre	
  os	
  metacarpos	
  	
  	
  
→ 	
  Em	
  caso	
  de	
  atrofia:	
  unilateral	
  ou	
  bilateral	
  ?	
  Proximal	
  ou	
  distal	
  ?	
  
	
  
Atrofia:	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
   	
  
Formação	
  de	
  sulcos	
  entre	
  os	
  metacarpos	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Retificação	
  das	
  eminências	
  tênar	
  e	
  hipotênar	
  
	
  
	
  
2º)	
  Palpação	
  	
  
Na	
  palpação	
  dos	
  músculos	
  valorize	
  as	
  assimetrias	
  	
  	
  
Pode-­‐se	
  fazer	
  também	
  a	
  medição	
  das	
  medidas	
  do	
  membros	
  e	
  compará-­‐las	
  
	
  
	
  
 12 
	
  
B.	
  Tono	
  muscular	
  
	
  
Definição:	
  discreta	
  tensão	
  residual,	
  quando	
  o	
  músculo	
  normal	
  com	
  inervação	
  íntegra	
  relaxa	
  de	
  forma	
  voluntária.	
  	
  
Em	
  condições	
  normais,	
  os	
  músculos	
  apresentam	
  um	
  certo	
  grau	
  de	
  tono	
  que	
  pode	
  ser	
  examinado	
  pela	
   inspeção,	
  palpação	
  ou	
  
pela	
  movimentação	
  passiva.	
  
A	
  melhor	
  forma	
  de	
  avaliar	
  o	
  tono	
  é	
  sentindo	
  a	
  resistência	
  muscular	
  ao	
  estiramento	
  passivo.	
  	
  
	
  
Balanço	
  Passivo	
  -­‐	
  Técnica:	
  
1º	
  )	
  Convença	
  o	
  paciente	
  a	
  relaxar.	
  
2º	
  )	
  Realize	
  movimentos	
  rápidos	
  e	
  sucessivos	
  em	
  todas	
  as	
  direções	
  do	
  membro	
  a	
  ser	
  examinado.	
  
Ex:	
  Para	
  examinar	
  a	
  mão	
  do	
  paciente,	
  o	
  examinador	
  deve	
  segurar	
  o	
  membro	
  a	
  ser	
  avaliado	
  pelo	
  antebraço	
  e	
  fazer	
  movimentos	
  
sucessivos	
  e	
  rápidos	
  em	
  todas	
  as	
  direções,	
  solicitando	
  assim	
  a	
  articulação	
  do	
  punho.	
  
Quando	
  há	
  hipotonia,	
  a	
  movimentação	
  torna-­‐se	
  mais	
  fácil	
  e	
  ampla,	
  por	
  outro	
  lado,	
  quando	
  existe	
  hipertonia,	
  a	
  movimentação	
  
descrita	
  é	
  menos	
  pronunciada.	
  	
  
	
  
Movimentação	
  Passiva	
  -­‐	
  Técnica:	
  
1º	
  )	
  Convença	
  o	
  paciente	
  a	
  relaxar.	
  
2º	
  )	
  Realize	
  movimentos	
  passivos	
  ao	
  nível	
  das	
  articulações:	
  
Segure	
   uma	
   das	
  mãos	
   dele	
   nas	
   suas,	
   e	
   enquanto	
   apóia	
   seu	
   cotovelo,	
   flexione	
   e	
   estique	
   os	
   dedos,	
   punho	
   e	
   o	
   cotovelo	
   do	
  
paciente,	
  bem	
  como	
  submeta	
  o	
  ombro	
  a	
  uma	
  movimentação	
  moderada.	
  
3º	
  )	
  Observe	
  o	
  tono	
  muscular	
  (resistência	
  oferecida	
  aos	
  seus	
  movimentos).	
  	
  
4º	
  )	
  Repita	
  a	
  operação	
  na	
  mão	
  oposta.	
  
	
  
Manobras:	
  O	
  examinador	
  apóia	
  a	
  coxa	
  do	
  paciente	
  com	
  uma	
  das	
  mãos,	
  segura	
  o	
  pé	
  com	
  a	
  outra	
  e	
  estica	
  e	
  flexiona	
  o	
  joelho	
  e	
  
tornozelo	
  do	
  paciente	
  dos	
  dois	
  lados.	
  
Qualquer	
  que	
  seja	
  a	
  técnica	
  empregada	
  no	
  exame	
  do	
  tono	
  muscular,	
  a	
  comparação	
  entre	
  os	
  hemicorpos	
  é	
  fundamental.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 13 
Definições	
  importantes:	
  
	
  
Espasticidade:	
  ↑	
  do	
  tono	
  muscular	
  (hipertonia)	
  que	
  é	
  velocidade	
  dependente.	
  
	
   	
   	
  	
  	
  	
  	
  O	
  tono	
  é	
  >	
  quando	
  a	
  movimentação	
  passiva	
  é	
  rápida	
  
	
   	
   	
  	
  	
  	
  	
  O	
  tono	
  é	
  <	
  quando	
  a	
  movimentação	
  passiva	
  é	
  lenta.	
  
Na	
  espasticidade	
  pode	
  ser	
  constatado	
  o	
  sinal	
  do	
  canivete.	
  
Sinal	
  do	
  canivete:	
  grande	
  resistência	
  inicial	
  ao	
  estiramento	
  passivo	
  do	
  músculo	
  que	
  cessa	
  abruptamente,	
  de	
  modo	
  semelhante	
  
ao	
  abrir	
  e	
  fechar	
  de	
  um	
  canivete.	
  
Ex:	
  Lesões	
  dos	
  neurônios	
  motores	
  superiores	
  
	
  
Rigidez:	
  ↑	
  do	
  tono	
  muscular	
  (hipertonia)	
  que	
  persiste	
  durante	
  toda	
  a	
  amplitude	
  do	
  movimento,	
  independente	
  da	
  velocidade	
  
do	
  movimento.	
  
Sinal	
  da	
  roda	
  denteada:	
  resistência	
  de	
  intensidade	
  oscilante.	
  	
  	
  
O	
  estiramento	
  lento	
  do	
  músculo	
  encontra	
  resistência	
  aumentada	
  que	
  se	
  reduz	
  e	
  volta	
  a	
  se	
  opor	
  ao	
  movimento	
  sucessivamente,	
  
de	
  modo	
  semelhante	
  ao	
  que	
  se	
  observa	
  quando	
  uma	
  engrenagem	
  defeituosa	
  se	
  movimenta.	
  
Ex:	
  Doença	
  de	
  Parkinson.	
  
	
  
Flacidez:	
  a	
  perda	
  ou	
  ↓	
  do	
  tono	
  muscular	
  (hipotonia).	
  
Ex:	
  Lesões	
  musculares	
  ou	
  dos	
  motoneurônios.	
  
	
  
	
  
Obs:	
  
Na	
  síndrome	
  piramidal	
  freqüentemente	
  há	
  hipertonia	
  
Nas	
  Síndromes	
  Extrapiramidais	
  freqüentemente	
  há	
  hipotonia	
  	
  
 14 
C.	
  Força	
  Muscular	
  
	
  
Para	
  se	
  avaliar	
  a	
  força	
  muscular,	
  solicita-­‐se	
  ao	
  paciente	
  que	
  mostre	
  a	
  dificuldade	
  que	
  apresenta	
  tentando	
  realizar	
  movimentos	
  
com	
  os	
  segmentos	
  afetados.	
  
A	
  avaliação	
  deve	
  levar	
  em	
  conta:	
  Idade,	
  sexo	
  e	
  treinamento	
  muscular	
  (o	
  lado	
  dominantecostuma	
  ser	
  um	
  pouco	
  mais	
  forte).	
  
O	
  músculo	
  fica	
  mais	
  forte	
  quando	
  encurtado	
  e	
  mais	
  fraco	
  quando	
  esticado.	
  
	
  
Técnica:	
  	
  
O	
  examinador	
  	
  
1º	
  )	
  Solicite	
  ao	
  paciente	
  que	
  mostre	
  a	
  dificuldade	
  que	
  apresenta;	
  	
  
2º	
  )	
  Teste	
  a	
  força	
  muscular	
  pedindo	
  ao	
  paciente	
  para	
  	
  
(a)	
  deslocar	
  ativamente	
  contra	
  sua	
  resistência,	
  ou	
  	
  
(b)	
  resistir	
  às	
  suas	
  tentativas	
  de	
  movimento.	
  
Deve-­‐se	
  realizar	
  as	
  manobras	
  comparando	
  os	
  dois	
  hemicorpos	
  
	
  
Manobras	
  Membros	
  Superiores:	
  	
  
O	
  examinador	
  avalia:	
  	
  
(1)	
  extensão	
  e	
  flexão	
  dos	
  braços,	
  antebraços	
  punhos	
  e	
  dedos;	
  	
  
(2)	
  abdução	
  dos	
  braços;	
  	
  
(3)	
  abdução	
  e	
  adução	
  dos	
  dedos;	
  abdução	
  do	
  polegar.	
  	
  
(1)	
   	
   	
   	
   	
  
(2)	
   	
  	
  
(3)	
   	
  	
   	
  	
   	
  
	
  
	
  
 15 
Manobras	
  Membros	
  inferiores:	
  	
  
O	
  examinador	
  avalia:	
  	
  
(1)	
  flexão,	
  extensão,	
  adução	
  e	
  abdução	
  dos	
  quadris;	
  	
  
(2)	
  flexão	
  e	
  extensão	
  dos	
  joelhos;	
  	
  
(3)	
  dorsiflexão	
  e	
  flexão	
  plantar.	
  	
  
(4)	
  dorsiflexão	
  e	
  flexão	
  do	
  hálux	
  
Total:	
  10	
  manobras.	
  
	
  
(1)	
   	
  	
  	
   	
  	
  	
  
	
  
(2)	
   	
  	
   	
  
	
  
(3)	
   	
  	
   	
  	
  (4)	
   	
   	
  
	
  
Graduação	
  da	
  força	
  muscular:	
  
0	
  –	
  Não	
  se	
  detecta	
  qualquer	
  força	
  muscular.	
  
1	
  –	
  Um	
  abalo	
  quase	
  imperceptível	
  ou	
  um	
  traço	
  de	
  contração.	
  
2	
  –	
  Movimento	
  ativo	
  da	
  parte	
  do	
  corpo	
  com	
  neutralização	
  da	
  gravidade.	
  
3	
  –	
  Movimento	
  ativo	
  contra	
  a	
  gravidade.	
  
4	
  –	
  Movimento	
  ativo	
  contra	
  a	
  gravidade	
  e	
  alguma	
  resistência.	
  
5	
  –	
  Movimento	
  ativo	
  contra	
  a	
  resistência	
  total	
  sem	
  fadiga	
  evidente.	
  Esta	
  é	
  a	
  força	
  muscular	
  normal.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 16 
	
  
Definições	
  importantes:	
  
	
  
Paresia:	
  redução	
  da	
  força	
  muscular.	
  
Plegia:	
  ausência	
  de	
  força	
  muscular.	
  
Monoplegia	
  (paresia):	
  quando	
  um	
  segmento	
  é	
  afetado	
  
Hemiplegia(paresia):	
  quando	
  um	
  hemicorpo	
  é	
  afetado.	
  
Paraplegia	
  (paresia):	
  quando	
  os	
  membros	
  simétricos	
  são	
  afetados.	
  
Tetraplegia	
  (paresia):	
  quando	
  os	
  4	
  membros	
  estão	
  afetados.	
  
	
  
	
  
Caso	
  haja	
  dúvidas	
  quanto	
  à	
  existência	
  de	
  anormalidades	
  relacionadas	
  à	
  força	
  muscular,	
  utilize	
  manobras	
  deficitárias:	
  
	
  
Membros	
  inferiores	
  	
  
Manobra	
  de	
  Mingazzini:	
  
1º)	
  Solicite	
  que	
  o	
  paciente	
  permaneça	
  em	
  decúbito	
  dorsal	
  
2º)	
  Mantenha	
  as	
  coxas	
  semifletidas,	
  formando	
  um	
  ângulo	
  reto	
  com	
  o	
  tronco.	
  
3º)	
  As	
  pernas	
  devem	
  permanecer	
  na	
  direção	
  horizontal	
  e	
  os	
  pés	
  na	
  vertical.	
  
	
  
	
  	
  	
  	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  
	
  Manobra	
  de	
  Barre:	
  
1º)	
  Solicite	
  que	
  o	
  paciente	
  permaneça	
  em	
  decúbito	
  ventral	
  
2º)	
  Mantenha	
  as	
  coxas	
  semifletidas,	
  formando	
  um	
  ângulo	
  de	
  90º	
  com	
  o	
  tronco.	
  
3º)	
  As	
  pernas	
  devem	
  permanecer	
  na	
  direção	
  horizontal	
  e	
  os	
  pés	
  na	
  vertical.	
  
	
  
	
  
Resposta	
  esperada:	
  Normalmente	
  essa	
  posição	
  pode	
  ser	
  mantida	
  por	
  dois	
  minutos	
  ou	
  
mais.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 17 
	
  
Membros	
  superiores:	
  
Manobra	
  de	
  Mingazzini	
  	
  
1º)	
  Solicite	
  ao	
  paciente	
  que,	
  sentado,	
  mantenha	
  os	
  membros	
  superiores	
  estendidos	
  para	
   frente	
  no	
  
plano	
  horizontal,	
  com	
  os	
  dedos	
  afastados	
  entre	
  si.	
  
Resposta	
  esperada:	
  Normalmente	
  essa	
  posição	
  pode	
  ser	
  mantida	
  por	
  dois	
  minutos	
  ou	
  mais.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Manobra	
  de	
  Reimiste	
  
1º)	
  Solicite	
  ao	
  paciente	
  que,	
  sentado,	
  mantenha	
  os	
  membros	
  superiores	
  fletidos	
  em	
  90º	
  com	
  
as	
  mãos	
  espalmadas,	
  com	
  os	
  dedos	
  afastados	
  entre	
  si.	
  
Resposta	
  esperada:	
  Normalmente	
  essa	
  posição	
  pode	
  ser	
  mantida	
  por	
  dois	
  minutos	
  ou	
  mais.	
  
	
  
	
  
 18 
	
  
	
  
IV	
  –	
  Coordenação	
  
	
  
A	
  coordenação	
  do	
  movimento	
  plantar	
  pressupõe	
  a	
  função	
  íntegra	
  de	
  4	
  áreas	
  do	
  sistema	
  nervoso:	
  
• Sistema	
  motor	
  –	
  para	
  a	
  força	
  muscular	
  
• Sistema	
  cerebelar	
  –	
  para	
  movimentos	
  rítmicos	
  e	
  postura	
  estável	
  
• Sistema	
  vestibular	
  –	
  para	
  o	
  equilíbrio	
  e	
  acoordenação	
  dos	
  movimentos	
  dos	
  olhos,	
  da	
  cabeça	
  e	
  do	
  corpo	
  
• Sistema	
  sensorial	
  –	
  para	
  o	
  sentido	
  da	
  posição	
  
	
  
Para	
  avaliar	
  a	
  coordenação,	
  observe	
  o	
  desempenho	
  do	
  paciente	
  nos	
  seguintes	
  itens:	
  
Membros	
  superiores	
  
Movimentos	
  rápidos	
  alternantes	
  
A	
  capacidade	
  de	
  realizar	
  movimentos	
  alternados	
  e	
  sucessivos	
  é	
  denominada	
  diadococinesia.	
  
A	
  disdiadococinesia	
  é	
  uma	
  anormalidade	
  que	
  pode	
  ser	
  encontrada	
  na	
  Doença	
  Cerebelar.	
  
	
  
Técnica:	
  
Solicite	
  ao	
  paciente:	
  
1º	
  )	
  Bater	
  com	
  o	
  dorso	
  da	
  mão	
  sobre	
  a	
  coxa.	
  
2º	
  )	
  Levantar	
  a	
  mão,	
  virá-­‐la	
  e,	
  em	
  seguida	
  	
  
3º	
  )	
  Bater	
  no	
  mesmo	
  lugar	
  da	
  coxa	
  com	
  a	
  palma	
  da	
  mão	
  para	
  baixo	
  
4º	
  )	
  Repetir	
  esses	
  movimentos	
  alternantes	
  com	
  a	
  maior	
  velocidade	
  possível.	
  
5º	
  )	
  Repita	
  com	
  a	
  outra	
  mão	
  	
  	
  	
  
	
  
	
  
	
  
 19 
Movimentos	
  ponto	
  a	
  ponto	
  
Técnica:	
  
Prova	
  índex-­‐nariz	
  e	
  índex-­‐índex	
  
Solicite	
  ao	
  paciente:	
  
1º	
  )	
  Toque	
  o	
  seu	
  indicador	
  e	
  em	
  seguida	
  seu	
  próprio	
  nariz	
  alternadamente.	
  
	
  	
  	
  	
   	
  
Manobra	
  de	
  Barany:	
  
Descrição	
  
• Cerebelar:	
  um	
  só	
  membro	
  desvia	
  para	
  o	
  lado	
  
• Vestibular:	
  os	
  dois	
  membros	
  desviam	
  para	
  o	
  lado	
  
• Sensitiva:	
  há	
  erro	
  do	
  alvo	
  
	
  
Membros	
  Inferiores	
  
Movimentos	
  rápidos	
  alternantes	
  
Técnica:	
  	
  
O	
  examinador	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que	
  atinja	
  sua	
  mão	
  com	
  o	
  dorso	
  de	
  cada	
  um	
  dos	
  pés	
  alternadamente,	
  o	
  mais	
  rápido	
  possível.	
  
	
  
Movimentos	
  ponto	
  a	
  ponto	
  
Técnica:	
  	
  
O	
  examinador	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  para	
  colocar	
  um	
  dos	
  calcanhares	
  sobre	
  o	
  joelho	
  oposto	
  e,	
  em	
  seguida,	
  deslizá-­‐los	
  pela	
  canela	
  
até	
  o	
  grande	
  artelho.	
  	
  (olhos	
  abertos	
  e	
  depois	
  fechados)	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 20 
	
  
	
  VI	
  -­‐	
  Reflexos	
  
	
  
Estilorradial	
  
Técnica:	
  o	
  examinador	
  solicita	
  ao	
  paciente	
  que	
  	
  
(1)	
  mantenha	
  a	
  mão	
  sobre	
  o	
  colo,	
  com	
  o	
  antebraço	
  parcialmente	
  pronado	
  	
  
(2)	
  faz	
  a	
  percussão	
  do	
  rádio,	
  cerca	
  de	
  2,5	
  a	
  5,0	
  cm	
  do	
  punho.	
  
Resposta:	
  Flexão	
  e	
  supinação	
  do	
  antebraço.	
  
	
  
Bicipital	
  
Técnica:	
  o	
  examinador	
  	
  
(1)	
  mantém	
  o	
  braço	
  do	
  paciente	
  parcialmente	
  fletido	
  no	
  cotovelo,	
  com	
  a	
  palma	
  da	
  mão	
  para	
  baixo	
  	
  
(2)	
  coloca	
  o	
  polegar	
  firmementesobre	
  o	
  tendão	
  bicipital	
  e	
  percute	
  o	
  tendão	
  do	
  bíceps	
  
Resposta:	
  contração	
  do	
  bíceps	
  com	
  flexão	
  do	
  cotovelo	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Tricipital	
  
Técnica:	
  o	
  examinador	
  
(1)	
  flexiona	
  o	
  braço	
  do	
  paciente	
  no	
  cotovelo,	
  com	
  a	
  palma	
  da	
  mão	
  virada	
  para	
  o	
  corpo,	
  e	
  	
  
(2)	
  puxa	
  o	
  braço	
  um	
  pouco	
  sobre	
  o	
  tórax.	
  
(3)	
  percute	
  do	
  tendão	
  do	
  tríceps	
  acima	
  do	
  cotovelo.	
  
Resposta:	
  contração	
  do	
  tríceps	
  com	
  extensão	
  do	
  cotovelo	
  
	
  
 21 
Patelar	
  	
  
Técnica:	
  percussão	
  do	
  tendão	
  patelar	
  
Resposta:	
  contração	
  do	
  quadríceps	
  com	
  extensão	
  do	
  joelho.	
  
	
  
	
  
	
  
Observe	
  como	
  as	
  mãos	
  do	
  paciente	
  devem	
  ser	
  posicionadas	
  para	
  a	
  realização	
  do	
  reflexo	
  patelar	
  
	
  
Aquiliano	
  
Técnica:	
  O	
  examinador	
  percute	
  o	
  tendão	
  de	
  aquiles	
  
Resposta:	
  flexão	
  plantar	
  no	
  tornozelo	
  	
  
	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
   	
  
	
  
Plantar	
  
Técnica:	
  com	
  um	
  objeto	
  como	
  uma	
  chave,	
  o	
  examinador	
  percorre	
  a	
  face	
  lateral	
  da	
  sola	
  do	
  pé	
  do	
  paciente,	
  desde	
  o	
  calcanhar	
  
até	
  a	
  concavidade,	
  fazendo	
  uma	
  curva	
  no	
  sentido	
  medial	
  através	
  da	
  concavidade.	
  	
  	
  
Resposta:	
  movimento	
  de	
  flexão	
  dos	
  artelhos.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Sabe	
  graduar:	
  	
  
4+:	
  muito	
  vigorosos,	
  hiperativos,	
  com	
  clono;	
  	
  
3+:	
  mais	
  vigorosos	
  que	
  a	
  média,	
  possível,	
  porém	
  não	
  necessariamente,	
  indicativos	
  de	
  patologia;	
  	
  	
  
2+:	
  médios,	
  normais;	
  	
  
1+:	
  um	
  pouco	
  diminuídos:	
  limite	
  inferior	
  da	
  normalidade;	
  	
  
0+:	
  ausência	
  de	
  resposta.