Vaginose Bacteriana

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Última atualização app: 02/12/2020
Vaginose Bacteriana
Definição: É a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres com idade fértil. A
ausência de inflamação é o motivo para o termo "vaginose", em vez de "vaginite".
Fisiopatologia
Gardnerella vaginalis é o elemento-chave na patogênese. Alterações na microbiota
vaginal que resultam na vaginose bacteriana incluem: redução nos lactobacilos
normalmente dominantes; aumento na concentração de outros organismos,
especialmente gram-negativos anaeróbios, tais como: Gardnerella vaginalis, Atopobium
vaginae, Prevotella species, Porphyromonas, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus e Streptococcus agalactiae (grupo B).
A vaginose bacteriana eleva o risco de aquisição de infecções sexualmente transmissíveis
e pode trazer complicações às cirurgias ginecológicas e à gravidez (ex.: ruptura
prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pós-cesárea).
Quando presente nos procedimentos invasivos, eleva o risco de doença inflamatória
pélvica (DIP).
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clí nico: 50-75% das mulheres com vaginose bacteriana são assintomáticas.
Mulheres sintomáticas: Corrimento vaginal e/ou odor vaginal. A leucorreia é
esbranquiçada, fina e homogênea; o odor é um desagradável "cheiro de peixe", que
pode ser exacerbado após a relação sexual e durante a menstruação.
Fatores de risco:
- Atividade sexual;
- Presença de outras IST's;
- Tabagismo.
Abordagem Diagnóstica
Critérios de Amsel – escolha ao menos três das opções:
● Corrimento homogêneo, fino, branco-acinzentado;
● pH vaginal > 4,5;
Whiff-Teste (teste das aminas) positivo, definido como a presença de um odor de
peixe quando uma gota de hidróxido de potássio 10% (KOH) é adicionada a uma
amostra de secreção vaginal;
● Clue cells ou “células-alvo” em microscopia a fresco. São células epiteliais vaginais
que têm suas bordas circundadas por cocobacilos. Para um resultado positivo, pelo
menos 20% das células devem ter essa característica. Utilizando a coloração de Gram,
a sensibilidade é maior.
Não utilizar a colpocitologia oncótica para o diagnóstico. Caso o exame sugira vaginose
bacteriana, o tratamento deverá ser realizado apenas em pacientes sintomáticos. Não há
indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres assintomáticas (a não
ser que tenham que ser submetidas a cirurgias ginecológicas ou no fim da gravidez –
essas devem ser tratadas).
O padrão-ouro é a coloração do fluido vaginal por Gram. Quantifica-se o número de
bactérias e lactobacilos patogênicos, resultando em um escore que determina se há
infecção, segundo o sistema de Nugent. A vaginose bacteriana se caracteriza por um
escore de 7 ou mais; um escore de 4-6 é intermediário (microbiota alterada) e de 0-3 é
normal.
Acompanhamento
Complicações:
● As mulheres grávidas com vaginose bacteriana estão sob maior risco de parto
prematuro;
● Vaginose bacteriana pode ser a causa de colonização bacteriana endometrial,
endometrite de células plasmáticas, febre no pós-parto; celulite vaginal
pós-histerectomia; infecção pós-aborto;
● É fator de risco para a aquisição e transmissão do HIV e para aquisição de vírus herpes
simplex tipo 2 (HSV-2), gonorreia, clamídia e infecção por tricomonas.
Abordagem Terapêutica
Indicada para mulheres com infecção sintomática e para prevenir a infecção
pós-operatória em pacientes assintomáticas antes de cirurgias pélvicas. Gestantes
assintomáticas com história prévia de parto prematuro também podem se beneficiar do
tratamento.
O Metronidazol ou a Clindamicina administrados por via oral ou vaginal apresentam
uma boa eficácia e são recomendados pelo Ministério da Saúde brasileiro. A via oral é
mais conveniente, entretanto é associada a uma taxa mais elevada de efeitos colaterais
sistêmicos do que a via vaginal. Na ausência de resposta ao tratamento, o Tinidazol ou o
Secnidazol podem ser considerados como uma alternativa oral razoável.
Não é necessário tratar os parceiros sexuais do sexo masculino e parceiras do sexo
feminino devem ser avisadas para ficar atentas aos sintomas.
Guia de Prescrição
Prescrição Ambulatorial
Ambulatório
Orientações ao Prescritor
● Não há indicação de rastreamento de vaginose bacteriana em mulheres
assintomáticas;
● Não se recomenda tratamento para o/a parceiro(a) rotineiramente;
● O tratamento é recomendado para mulheres sintomáticas e assintomáticas quando
grávidas, especialmente aquelas com histórico de parto pré-termo e que apresentem
comorbidades ou potencial risco de complicações (previamente à inserção de DIU,
cirurgias ginecológicas e exames invasivos no trato genital);
● O tratamento deve ser simultâneo ao procedimento, não havendo razão para sua
suspensão ou adiamento;
● Observação: O Ministério da Saúde do Brasil recomenda apenas Metronidazol e
Clindamicina como opções terapêuticas, e a dose oral de Metronidazol corresponde a
500 mg/dose (2 comprimidos de 250 mg).
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas abaixo.
● Esquema A: Tratamento empírico com monoterapia . Escolha uma das opções:
Metronidazol (250 mg) 2 comprimidos VO (dose máxima: 500 mg/dose) de 12/12
horas, por 7 dias;
Metronidazol ginecológico (100 mg/g) 1 aplicador intravaginal (5 g) do gel de 24/24
horas, por 5 dias;
Clindamicina 300 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias;
Tinidazol 1-2 g VO de 24/24 horas, por 2 dias.
● Esquema B: Tratamento empírico com monoterapia: Alternativa para recorrências.
Escolha uma das opções:
Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas, por 10-14 dias;
Metronidazol ginecológico (100 mg/g) 1 aplicador vaginal (5 g) 2x/dia, por 10 dias.
Seguido de tratamento supressivo com óvulo de Ácido bórico intravaginal 600 mg ao
dia, por 21 dias. Seguido de Metronidazol ginecológico (100 mg/g) com 1 aplicador
vaginal (5 g) 2x/semana, por 4-6 meses.
Guia de Antimicrobianos
Definição: Vulvovaginite bacteriana.
Agentes: Gardnerella vaginalis, Gardnerella mobiluncus, M. hominis, Prevotella sp.,
Atopobium vaginae.
Tratamento Específico
Primeira linha - opções (incluindo gestantes e lactantes):
● Metronidazol 400 mg VO 1 comprimido de 12/12 horas, por 7 dias; OU
● Metronidazol 250 mg VO 2 comprimidos (total: 500 mg/dose) de 12/12 horas, por 7
dias; OU
● Metronidazol ginecológico (100 mg/g) 1 aplicador intravaginal (5 g) do gel de 24/24
horas, por 5 dias; OU
● Clindamicina 300 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias; OU
● Tinidazol 2 g VO de 24/24 horas, por 2 dias; OU
● Tinidazol 1 g VO de 24/24 horas, por 5 dias.
Alternativas para recorrência - opções:
● Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas, por 10-14 dias; OU
● Metronidazol ginecológico (100 mg/g) 1 aplicador vaginal (5 g) 2x/dia, por 10 dias,
seguido de tratamento supressivo com 1 aplicador vaginal (5 g) 2x/semana, por 4-6
meses.
Idosos e Gestantes
Igual ao Adulto.
Crianças
Primeira linha - opções:
● Metronidazol:
- < 12 anos: 7,5 mg/kg VO de 8/8 horas, por 7 dias;
- > 12 anos: 500 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias;
● Metronidazol ginecológico (100 mg/g) 1 aplicação intravaginal de 24/24 horas, por 5
dias.
Alternativa:
● Clindamicina 20-40 mg/kg/dia VO em 3-4 doses diárias, por 7 dias.