Principios das tecnicas cirúrgicas

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Cirurgia – aula 1
04/03/21 | 2
Princípios das técnicas cirúrgicas
Necessidades básicas cirúrgicas
· Visibilidade
Acesso adequado – retalho de tamanho e formato adequado
Iluminação adequada
Campo cirúrgico limpo – sem sangue/saliva
· Manutenção da cadeia asséptica – bochecho com clorexidina 
· Auxilio adequado
Técnicas anestésicas
Maxila
Nervo infraorbitario – entre os dois pré-molares - linha da pupila e palpação – toca o osso, recua 1 a 2 mm e injeta
Nervo palatino maior – na distal do 2° molar traça uma reta em direção ao centro do palato mais ou menos onde ele faz a curva e faço a injeção – sempre vindo do lado oposto em direção a palato – encosta em osso 1 mm e injeta
Nervo nasopalatino – região apical dos incisivos centrais anteriores – penetrar lateralmente a papila incisiva 
Mandíbula
Nervo alveolar inferior – localiza a rafe, imagina um triangulo invertido – ponto de punção na bissetriz do triangulo – posição da carpule entre os pré-molares do lado oposto – penetra ate tocar no osso recua 2 mm aspira e injeta – 1 tubete inteiro
Nervo bucal – segue o plano oclusal dos molares – penetração de 3 a 4 mm – inerva parte vestibular da mucosa dos molares 
Manobras cirúrgicas fundamentais
Diérese
Separação ou divisão dos tecidos para o acesso ao local de interesse cirúrgico 
Incisão 
Divulsão 
Descolamento
Materiais
Cabo de bisturi n°3 – lâmina n° 15/15C/12
Empunhadura de caneta – mais utilizada – facilita a entrada da mão
Empunhadura arco de violino – quando é necessária mais força – normalmente utilizada em incisões extra orais
Montagem e desmontagem (bisturi lado oposto) do Bisturi
 
Princípios das incisões
Lâmina afiada e com tamanho adequado
Preservação de estruturas nobres – conhecimento de anatomia 
Incisão sobre osso saudável 
Corte firme e continuo
Bisturi perpendicular a superfície 90° - 45° -90° / para evitar tensão durante a sutura 
Planejamento do retalho 
Prevenção de necrose
Incisões convergentes para o ápice – base 2x maior que o ápice 
X = 2Y – o comprimento do retalho não deve exceder o dobro da largura da base
Suprimento sanguíneo – incisão sempre aberta 
Técnica minimamente traumática evitando distender ou comprimir a base
Prevenção da deiscência do retalho 
Deiscência: quando as suturas se soltam, e o retalho entra para a região que foi operada – a deiscência espoe o osso subjacente, produz dor, perda óssea e fibrose excessiva
Aproximação das bordas do retalho sobre osso saudável, pela manipulação cuidadosa das bordas do retalho e não submeter o retalho a tensão
Dicas:
Tamanho adequado e distante do local a ser operado 
Extração – incisão intrasulcular envolvendo as papilas e um pouco dos dentes ao lado
Procedimentos mais complexos (enxerto) – retalho pegando um dente de cada lado da região operada 
Sutura não deve repousar sobre osso operado 
Prevenção da dilaceração (rasgamento do retalho) do retalho 
Tamanho adequado
Retalhos
Retalho mucoperiosteal ou de espessura total – descola o periósteo do osso 
Retalho de espessura parcial – mantem uma faixa de periósteo aderido ao osso e descola só uma parte só da mucosa com lâmina de bisturi 
Tipos de incisões 
· Horizontal – sem incisão relaxante – feita sobre o rebordo ou intrasulcular
· Triangular- uma incisão relaxante vertical 
· Retangular – duas incisões relaxantes verticais (não usa)
· Trapezoidal – duas incisões relaxantes angulares
· Submarginal curva ou semilunar – Partsch
· Submarginal retilínea ou em forma livre 
· Wassmud ou Ochsenbein-Leubke – regiões estéticas 
Incisão em envelope
Dentes inclusos 
Incisão intrasulcular – sempre liberar papila distal e mesial – descolar para enxergar interface entre osso e dente
Incisão Neumann e Neumann modificada
Neumann – triangular – uma incisão relaxante associada a uma horizontal 
Modificada – duas incisões relaxantes associada a uma horizontal
Incisões mais usadas: Neumann e envelope
Incisão Partsch ou semilunar
Patologias em regiões apicais ou apicectomia 
Incisão de Wassmund
Patologias em regiões apicas ou apicectomia 
Incisão Luecke-Ochsenbein ou submarginal
Submarginal – não é direto na margem associada a duas incisões relaxantes 
Luecke-Ochsenbein – direto na margem associada a duas incisões relaxantes 
Usadas para a manutenção de um periodonto mais fino – em pacientes com recessão/ para evitar que a recessão se agrave
Divulsão e descolamento
Separação ou divisão dos tecidos por meio de instrumento cirúrgicos 
Deslocador de Molt n° 9 
Tesouras e pinças mosquito – insere tesoura fechada, abre e tira aberta
Exérese 
Remoção de parte ou todo o tecido
Biopsia
Remoção de fragmento tecidual para analise histopatológica
Curetagem 
Manobra cirúrgica pela qual remove-se formações estranhas, patológicas ou não, presentes no campo operatório ou ainda decorrentes do deslocamento do ato cirúrgico 
Remoção de tecidos moles – capuz pericoronário (capuz que envolve a coroa de um dente incluso)
Remoção de tecidos Patológicos – lesões (lesão apical, granuloma, cisto)
Inspeção alveolar – importante – localizar fragmento de raiz/osso/tecido estranho – feito com as costas da cureta por todo alvéolo 
Realizado quando acaba a extração ou quando já se sabe da existência de lesão
Ostectomia
Remoção de osso por desgaste 
Ostectomia em linha única – de preferência sem muito desgaste de osso vestibular – normalmente não se faz por lingual
Uso de instrumentos cortantes – brocas em alta ou baixa rotação
Resfriamento continuo dos instrumentos rotatórios – soro estéril
Adequada visualização 
Suficientemente acesso
Brocas – 701 / 702 / 703 / HL / Zekria de hastes longas (broca não pode pegar tecidos moles)
Pinça goiva – regularização óssea 
Lima para osso – remoção de espiculas ósseas e alisamento ósseo final – movimentos de tracionamento 
Piezo elétrico – não corta tecidos moles
Osteotomias
Remoção de fragmento ósseo (para enxerto)
Martelo de Mead e cinzeis de Wagner
Bichectomia 
Remoção da bola de bichat para recontorno tecidual 
Avulsão – Exodontia 
Deslocamento do dente do alvéolo 
Pode ser realizada por alavancas ou fórceps 
Planejamento:
Autoavaliação da capacidade do profissional
Técnica cirúrgica adequada 
Determinar o tipo de anestesia
Determinar as medidas pré-operatórias – complicações/prescrever medicação antes?
Estabelecer o padrão cirúrgico 
Aspectos da técnica cirúrgica – sequência de tentativas 
1. Dilatação do alvéolo – fórceps e alavancas 
2. Ostectomia de vertente vestibular do alvéolo dentário – desgaste do osso na vestibular – para o aumento do espaço entre osso e dente 
3. Odontosecção – fragmentação do elemento dentário 
Formas de avulsão
Exodontia via alveolar – direção oclusal
Exodontia via não alveolar – dente incluso 
· Técnica primeira - fórceps
· Técnica secunda - alavancas
· Técnica terceira – retalho, odontossecção e osteotomia 
Extratores (alavancas)
Luxar dentes 
Expansão do osso alveolar
Tipos: reta, goiva, triangular, apical, Heidibrik e Potts
Princípios mecânicos no uso dos extratores 
Alavanca 
Cunha 
Dois porcos não ocupam o mesmo espaço 
Sarilho ou roda 
Fórceps
Componentes: cabo, articulação e ponta ativa
Empunhadura – palma da mão para cima ou baixo
Ponta ativa – anguladas – projetadas para se adaptar as raízes 
Maxila
1 – Canino a canino superior 
150 – Dentes anteriores e pré-molares superiores 
18R – Molares direitos superiores 
18L - Molares esquerdos superiores 
65 – Resto radiculares superiores
Mandíbula
151 – Dentes anteriores e pré-molares inferiores
17 – Molares inferiores
16 – Molares inferiores (furca)
69 – Restos radiculares inferiores
Movimentos:
Encaixar mais apicalmente possível – ponta ativa paralela ao longo eixo do dente
· Impulsão ou pressão apical 
· Lateralidade – mais usada – vestíbulo/lingual – movimento lento e coordenado
· Rotação – só pode ser realizada em dentes uniradiculares 
· Tração – pode ser realizado em todas as etapas 
2 ° e 3° Molares tem maior facilidade de saída pela palatina
1° molar tem maior facilidade de saída pela vestibular
Pré-molares e incisivos não têm diferença
Sempre fazer o descolamentoao redor de todo o dente
Sempre luxar primeiro com a alavanca depois vir com o fórceps
 Hemostasia 
Manobra cirúrgica destinada a prevenir ou interromper o sangramento, facilitando o tempo operatório e a cicatrização
Tipos de sangramento
Venoso – constante – vermelho mais escuro
Capitar – pequeno sangramento controlado facilmente 
Arterial – pulsátil – vermelho mais vivo – mais difícil controlar 
Transoperatório – durante a cirurgia 
Pós operatório – imediato ou tardio
Anamnese
Coagulopatia previa conhecida (paciente ou familiar)
Epistaxe sem causa aparente (sangramento nariz)
Hematoma ou petéquias no tronco ou localização pouco usual, sem causa definida
Problemas de cicatrização das feridas
Sangramento prolongado após ferimentos, cirurgias ou extração dentária
História de uso de hemoderivados após cirurgias previas
Hipermenorréia (uso de mais que 7 absorventes por dia ou sangramento por mais de 7 dias)
Medicações que afetem a coagulação: analgésicos, antitrombóticos, antiplaquetários e drogas ilícitas (crack e cocaína)
Constrição vascular 
Agregação plaquetária – hemostasia primária 
Organização da rede de fibrina – hemostasia secundária 
Fibrinólise
Hemostasia primária - constrição vascular 
Constrição vascular depende da contração da musculatura lisa dos vasos e capilares. Esse fenômeno é dependente da estimulação nervosa e da liberação de tromboxana A serotonina e bradicinina no local
A adesão plaquetária ocorre após exposição de moléculas presentes no endotélio vascular, tais como colágeno e o fator Von Willebrand
O tampão plaquetário é incapaz de manter uma barreira hemostática estável
Hemostasia secundaria
Plaquetas exteriorizam fosfolipídios aniônicos de membrana que possam atuar como superfície ativadora pra ligação de proteínas plasmáticas 
As vias intrínseca e extrínseca são dependentes de cálcio e culminam com a conversão as protombina em trombina que, por sua vez, estimula a transformação do fibrinogênio em fibrina
Manobras de contenção
· Compressão com gaze – 5 minutos seguidos 
· Termocoagulação – bisturi elétrico 
Essencial:
Uso do fio terra
Toque somente no vaso sangrante
Remoção de fluidos
· Pinçagem vascular – após compressão
Pinças hemostáticas 
Hemostasia 
Remoção de tecidos
Curvas ou retas
· Substancias hemostáticas:
Esponja de colágeno – Hemospon – gelatina de colágeno liofilizada de origem suína, absorvível em 15 dias (sangramentos menores) (tampão)
Gelatina absorvível – Gelfoam – pele de porco purificada – liquefaz em uma semana, absorvia completamente 4-6 semanas (sangramento em tecido mole)
Tela absorvível de celulose oxidada – Srgicel – absorvida em uma a duas semanas (tecido mole)
Cera para osso - não absorvível – sangramento ósseo – grande quantidade tem que remover posteriormente
Síntese
Conjunto de manobras que visam aproximar os tecidos divididos ou separados durante os atos cirúrgicos de incisão e divulsão
· Imobilização da ferida
· Redução dos espaços anatômicos
· Estabilização do coagulo (manter coagulo dentro do alvéolo)
Critérios
Antissepsia e assepsia 
Hemostasia
Minimizar “espaço morto”
Boras da ferida limpas e reguladas
Ausência de corpo estranho
Posição anatômica correta (primeira sutura no ápice da incisão relaxante)
Tração moderada dos nós
Escolha correta dos instrumentos e materiais de sutura 
Material
Porta agulha (Widia na ponta) e fio de sutura (3,0 ou 4,0) 
Princípios de sutura
Agulha perpendicular
Não exercer força excessiva na introdução da agulha 
N° de suturas limitado ao fechamento da ferida 
Sutura plano-a-plano – sutura primeiro plano mais profundo
Deixar 2 a 3 mm da margem 
Agulhas para suturaMais usadas: cilíndricas e de corte invertido – ½ meio circulo 
3/8 de circulo usada no aumento de coroa clinico 
· Cilíndricas
· Cortantes
Quanto a montagem do fio:
Traumáticas – necessita montar o fio
Atraumáticas – fio montado de fábrica (usada)
Características ideais:
Resistência a torção e tração
Calibre fino e regular
Mole, flexível e pouco elástico
Ausência de reação tecidual
Fácil esterilização 
Custo baixo
Tipos de fios:
Categute
Animal
Monofilamentar
Absorvível
Simples ou cromado
Fagocitose
Reações inflamatórias moderadas
Resiste 5 a 7 dias
Perda de 50% da sua força nas primeiras 24h
· Categute cromado – sais de cromo – resiste 9 a 14 dias
Cromado mantem 40,50% por 5 dias 
· Dissolução mais rápida em pacientes om PH da boca baixo
Esofagite
Radioterapia
Bulimia – refluxo gastroesofágico
Doença de Sjogrem – hiposalivação 
Seda
Animal
Multifilamentar
Não absorvível
Embebição 
Reação inflamatória leve
Acumulo de placa
(Não usar em pacientes com dificuldade de higiene oral)
Algodão
Vegetal
Multifilamentar 
Não absorvível
Acumulo de placa 
Ligadura de vasos
Poliéster
Sintético
Multifilamentar 
Trançado 
Não absorvível
Reação inflamatória leve
(Pouco usado)
Nylin
Sintético 
Monofilamentar
Não absorvível
Reação inflamatória leve
Pouco acumulo de placa	
Trauma tecidos moles – para evitar nó voltado para vestibular
(Mais usado)
Ácido poliglicólico
Sintético
Multifilamentar - trançado
Absorvível
Hidrólise 30 – 60 dias
Reação inflamatória leve
Acúmulo de placa
(Cirurgias dentro de tecidos)
Poligalactina 910
Sintético (copolímero – ác.glicólico e lático)
Multifilamentar 
Absorvível
Hidrolise 60 – 80 dias
Reação inflamatória leve
Sutura por dois planos
Espaço morto
Modos de evitar:
Suturar a ferida por planos 
Curativo compressivo 
Colocação do curativo dentro espaço até cessar o sangramento (cavidades ósseas)
Instalação de drenos
Nós cirúrgicos 
Aproximar e não comprimir (não pode ficar isquêmico)
Força uniforme em direções opostas 
Posição vestibular
Extremidade 2-3mm
Coeficiente de fricção – determina a capacidade de no soltar (seda mais resistente)
· Cego – 1 volta para cada lado
· Corrediço ou triplo – 1 volta por cima da porta agulha, mais uma e a última oposta
· Do cirurgião - 2 voltas no porta agulha e depois uma para o lado oposto (+ uma volta para o lado inicial – prof)
Tipos de sutura
Usada para tracionar tecido para baixo
manutenção de coagulo dentro do alvéolo 
Qual técnica usar?
Resistência tensora
Mínima moderada
· Irrompida simples
· 8
Moderada
· Colchoeiro vertical
· Suspensória (apoio nos dentes – perio)
Alta
· Colchoeiro horizontal 
Remoção sutura 
5 a 7 dias 
Antissepsia previa – clorexidina 
Evitar contaminação do trajeto
Lesões em tecidos
São necessários mecanismos hemostáticos e inflamatórios intactos e as células mesenquimais devem migrar para a área feriada e proliferar no local da lesão 
Formação de um novo tecido 
Inflamação – angiogênese 
Sangramento – para cessar vasoconstrição periférica– migração de celular inflamatórias - formação do tampão 
 Proliferação – epitelização 
Processo de cicatrização de feridas
Formação de um coagulo de sangue (plaquetas – hemostasia)
Matriz temporária para permitir que células epiteliais e fibroblastos migrem para a ferida
Inflamação 
Quimiotaxia e aumento da permeabilidade capilar
Remoção de dendritos, tecidos danificados ou necróticos e microrganismos
Fase de remodelamento 
Começa após a formação de colágeno suficiente no tecido granular
Distancia entre bordas da ferida é fechada 
Diferenciação de fibroblastos e outras células progenitoras em miofibroblastos
Contração da ferida é seguida pelo processo de remodelamento:
Produção da matriz 
Degeneração dos fibroblastos 
Miofibroblatos entram em apoptose
Cicatrização da ferida pode acontecer:
Ferida clinicamente curada sem formação de cicatriz e com tecido conjuntivo histologicamente normal sob células epiteliais ou formas extremas causadas por fibrose
Reparo: substituição do tecido perdido através da proliferação de um tecido semelhante
Cicatrização: substituição do tecido perdido através da proliferação de tecido conjuntivo interposto