Gastro - Constipação

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Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Obstipação – Aula 9 
Obstipação – constipação 
• Queixa mais comum relacionada ao TGI! 
• Definição: não há uma definição fechada do que é 
constipação. É muito amplo, cada paciente descreve 
de uma forma. 
• Frequência: menor que 3 vezes na semana, mas nem 
todo paciente terá essa definição. 
• Esforço: às vezes, o paciente tem a necessidade de 
fazer esforço para defecar, apesar de ir > 
3x/semana e isso já é considerado obstipação. 
• Característica das fezes: precisa ser levada em 
consideração. Escala de Bristol, fezes ressecadas, 
que saem com dificuldade também é levado em 
consideração na definição da obstipação. 
• Há obstipação de fato? Às vezes a percepção do 
paciente do normal é destorcida, ele acha que o 
correto é fazer cocô todos os dias e queixa-se de 
obstipação, mas as fezes estão normais, sem 
outras queixas, sem esforço para evacuar, na 
verdade ele só tem apenas uma frequência menor e 
não constipação. 
• Inchaço, dor, incômodo podem vir associados, mas 
não fazem parte da definição da constipação. 
 
As fezes de obstipação são a tipo 1 e 2. 
FATORES DE RISCO 
❖ Sexo feminino; 
❖ Idade mais avançada; 
❖ Dieta pobre em fibras, baixa ingesta de água; 
❖ Nível socioeconômico baixo; 
❖ Sedentarismo. 
Esses fatores estão associados ao tipo de obstipação 
que o paciente tem. É importante também para a 
avaliação inicial e para a intervenção. A obstipação 
pode ser primária ou secundária. 
A obstipação funcional é muito comum nesses 
pacientes com fatores de risco. 
Obstipação funcional 
Primária, alteração funcional do colón, mas não quer 
dizer que não existe uma doença/causa. Significa que 
não existe uma doença sistêmica levando a ela. É um 
distúrbio de função do colón. É também chamado de 
obstipação crônica. 
• Trânsito normal: tempo de trânsito intestinal é 
normal, não tem obstipação; pode ter frequência 
de dejeção perto do limite inferior da 
normalidade, mas é um indivíduo que muitas vezes 
é ansioso, tem um distúrbio psicológico ou tem uma 
SII, e é isso que confunde com obstipação. 
• Trânsito lento: tempo de trânsito colônico lento, 
tem obstipação de fato. 
• Desordens de defecação: a fisiologia da defecação 
precisa de coordenação neuromuscular, dos 
músculos estarem íntegros, de força do assoalho 
pélvico e também de uma obediência dos reflexos. 
Quando surge o reflexo pela primeira vez, ele não 
é obrigatório; quando vem em um momento que não 
é propício para defecar, dá para segurar e a 
vontade passa, mas se isso é algo constante o 
reflexo para de acontecer de forma fisiológica e 
passa a ter uma incoordenação do reflexo. 
Causas secundárias 
 
Doença sistêmica ou de intestino. Diabetes e doenças 
da tireoide são os principais. Hipotireoidismo causa 
obstipação, uma vez que os hormônios tireoidianos 
estimulam o peristaltismo e na sua ausência há uma 
inibição. Diabetes é devido à neuropatia. 
Saber quais os remédios que o paciente faz uso é 
fundamental, pois muitas vezes é isso que resolve o 
problema, já que é comum certos medicamentos 
levarem a obstipação. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastroenterologia – Obstipação – Aula 9 
OBS.: O pós-
cirurgia é complexo 
devido ao REMIT, 
muita coisa 
acontecendo, e isso 
inibe a peristalse 
de forma 
fisiológica, mas 
também pode 
persistir de forma 
patológica, levando 
ao íleo paralítico ou 
pseudoconstipação intestinal. Além do impacto também 
dos medicamentos usados durante e após a cirurgia 
também interferirem no funcionamento intestinal. 
Raramente uma obstipação crônica será devido a uma 
causa secundária. Se for uma constipação de início 
recente, deve-se ser investigado causas secundárias, 
mas constipação de anos deve ser colocado a funcional 
como principal diagnóstico diferencial e se usar os 
critérios de Roma IV. 
Obstipação funcional – ROMA IV 
• Duas ou mais das seguintes, em ao menos 25% das 
evacuações de um total (ano, mês, semana...). 
❖ Esforço para defecar; 
❖ Fezes endurecidas; 
❖ Sensação de evacuação incompleta; 
❖ Sensação de obstrução anorretal; 
❖ Manobras para facilitar defecação: colocar o dedo 
para esvaziar ou precisa colocar um banquinho ou 
precisa sustentar o assoalho pélvico... 
 
• Fezes macias são raras sem uso de laxantes. 
• Não há critérios para SII, porque SII também 
causa obstipação. 
Os sintomas têm que estar presentes nos últimos 3 
meses, mas tem que ter iniciado a pelo menos 6 
meses. 
Avaliação inicial 
• Anamnese cuidadosa: excluir causas secundárias 
(se tiver, tratá-la). 
❖ Tempo de história: aguda ou crônica. 
❖ Comorbidades: se tem diagnóstico de alguma outra 
doença sistêmica. 
❖ Sinais de doença sistêmica: se tem algum outro 
sinal além da obstipação. 
❖ Medicações; 
❖ Sinais de alarme; 
❖ Procedência: p. ex. doença de chagas faz 
megacolón, cursando com obstipação. 
Exame físico: inespecífico. Distensão abdominal, dor 
difusa a palpação, hipertimpanismo. O toque retal é 
importante, como também é importante pedir ao 
paciente que faça algumas manobras durante, como 
fazer força, valsava. Avaliar a competência da válvula... 
Sinais de alarme 
A depender da fonte, os sinais de alarme para 
obstipação variam muito. A seguir tem os que são mais 
concordantes... 
❖ Sangramentos; 
❖ Perda de peso; 
❖ História familiar de câncer de cólon ou DII; 
❖ Anemia; 
❖ Presença de sangue oculto nas fezes; 
❖ Início agudo em idosos (> 50 anos). 
Outra coisa que chama atenção é a mudança no aspecto 
das fezes, p. ex. que passa a ter fezes em fita; pode 
significar um tumor no cólon. 
Avaliação complementar 
• Não é necessária na maior parte dos casos. Se não 
tem sinal de alarme, não tem sinal de doença 
sistêmica; fora da rotina que se faria para o 
paciente, não precisa de mais nada. P. ex. mulher 
de 55 anos sem sinais de alarme e de doença 
sistêmica, vai-se fazer os exames que faria para 
uma paciente de 55 anos independente da queixa 
de obstipação, como glicemia, função tireoidiana 
(talvez), colonoscopia (talvez, para rastrear CA de 
colón devido a idade). Então, se for uma obstipação 
crônica, ela não vai mudar a necessidade de 
exames complementares. 
• Exames laboratoriais: hemograma, função 
tireoidiana, função renal, cálcio... 
• Colonoscopia: geralmente não é necessário, só se 
houver suspeita de Ca. 
• Tempo de trânsito colônico, manometria anorretal, 
balão de expulsão, defecografia. 
 
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• Balão de expulsão: é inserido no ânus do paciente 
um balão que é preenchido com soro; o paciente vai 
expelir esse balão e isso será analisado. 
• Tempo de trânsito colônico: o 
paciente ingere uma cápsula 
que contém uns anéis 
radiopacos que depois de 120 
horas se faz a radiografia. O normal é que se veja 
poucos ou nenhum anel, como mostra a primeira 
imagem abaixo. A segunda imagem mostra um 
paciente com tempo de trânsito lento (inércia 
colônica), tem um monte de anel distribuído pelo 
TGI inteiro. Já o terceiro é um paciente com 
distúrbio defecatório, tem um monte de anel, mas 
em região de reto, o tempo de trânsito foi normal, 
mas ficou tudo parado no final, não saiu. 
 
Defecografia: injeta-se contraste no ânus do paciente 
e ele então senta em uma privada especial. O paciente 
vai fazer força, valsava... e tudo isso é captado por Rx 
ou RM. Só é feito quando tem uma obstipação 
importante. Imagem abaixo. Só a situação em si 
(defecar com o técnico olhando) já é suficiente para 
inibir o reflexo. Com a imagem se faz o cálculo do ângulo 
anorretal, vê a contração... 
 
 
Manejo 
• Educação em relação a obstipação crônica. 
• Modificações comportamentais – “disciplina e 
obediência”, MEV. É preciso criar o hábito de 
defecar, nem que seja preciso tentar mesmo sem 
sentir à vontade, fazendo um treinamento na 
tentativa de recriar o reflexoe também é 
necessário obedecer ao reflexo. 
• Dieta: fibras naturais e aumento da ingesta 
hídrica; 
• Exercício físico; 
• Todos esses acima são o primeiro passo; 
• Terapia laxante: se a obstipação do paciente for 
muito significativa, já pode ser colocada a terapia 
laxante junto com os anteriores. 
• Se o uso de todos esses não for suficiente, 
começar a pensar em fazer exames para 
determinar se é Alterações no trânsito X 
Desordens de defecação. 
O uso crônico de laxante pode causar obstipação. Isso 
porque o corpo começa a tolerar o laxante. Porém, as 
referências mais atuais não confirmam que o uso 
crônico pode causar alteração anatômicas ou 
estruturais ao intestino. 
OBS.: se o paciente vem em uso crônico de laxativos 
e queixa-se de constipação, a primeira coisa a ser 
feita é retirar o laxativo, avaliar uma doença 
secundária, ver a educação, comportamento, dieta, 
exercício físico, ver se não tem necessidade de fazer 
exames, e então tentar um outro mecanismo de ação 
laxante. 
Terapia laxativa 
• Incrementadores do bolo fecal: são os mais 
fisiológicos. Aumentam o “tamanho” do bolo fecal. 
Começa com esse, junto com as primeiras medidas 
já citadas. 
❖ Associado a fibras da dieta e ingesta hídrica; 
❖ Estímulo fisiológico à defecação; 
❖ São eles: fibras sintéticas (policarbofilia cálcica), 
metilcelulose, psyllium, ágar-ágar, metamucil; 
• Laxantes osmóticos: 
❖ Polietilenoglicol (PEG 3350 – uso recomendado na 
gravidez), lactulose, sais de sódio e magnésio. 
• Agentes lubrificantes (amaciantes): 
❖ Docusato de sódio, óleo mineral. 
 
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• Agentes estimulantes: 
❖ Estimulam a peristalse, a secreção. São 
geralmente os acusados de causar lesão ao 
intestino quando se faz uso crônico. 
❖ Antraquinonas, Sene (cáscara sagrada, óleo de 
rícino). 
❖ Difenilmetanos, bisacodil (fenolftaleína, 
picossulfato de sódio). 
• Procinéticos: 
❖ Motilium. 
EXPLICANDO O FLUXOGRAMA 
Dieta rica em fibras e hidratação, fibra suplementar 
(pode colocar o laxante que complementa o bolo 
alimentar); se não resolveu pode colocar um laxativo 
osmótico; se ainda assim não resolveu pode tentar o 
laxante amaciante/lubrificante. Se ainda não 
resolveu, procinéticos e por fim um 
estimulante/irritativo. 
Dieta rica, hidratação e fibra suplementar são 
mantidos, já os laxativos que não resolvem vão sendo 
trocados. 
 
 
Faz a avaliação inicial do paciente e considera as causas 
secundárias. Em seguida coloca fibras alimentares, 
aumento da ingesta hídrica e vai introduzindo os 
laxantes de acordo com a resposta do paciente. Se o 
paciente tem uma resposta inadequada aí sim se 
considera fazer manometria anorretal e exame de 
expulsão do balão para avaliar se o paciente tem um 
distúrbio de defecação. Se for o caso, o tratamento 
é um pouco diferente, esse paciente tem que treinar 
o reflexo, fazer fisioterapia. Se não for o caso, 
provavelmente ele tem um distúrbio de trânsito e 
deve-se insistir na terapia laxante. Se ainda assim não 
melhora, existem laxativos mais agressivos.