AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO PRÉ-
ANESTÉSICA 
É o momento do pré-operatório que é realizado 
em pacientes que serão submetidos a procedi-
mentos cirúrgicos, com a intenção de estimar os 
riscos, traçar o plano de abordagem ou até mes-
mo pensar em uma forma de postergar esse pro-
cedimento. 
Cirurgia eletiva: “o paciente está nas melhores 
condições possíveis para ser submetido a cirurgia 
proposta?” 
Emergência:  “o risco de operar o paciente agora 
são maiores do que não operar?” 
OBJETIVOS 
Principal: reduzir a morbimortalidade e diminuir o 
número de suspensão de cirurgias. 
Quando essas avaliações eram feitas no momento 
da cirurgia, se conhecia o paciente na hora da 
cirurgia, muitas vezes o paciente não apresentava 
uma condição adequada para se submeter à 
anestesia e o procedimento acabava sendo sus-
penso. Por isso da importância da avaliação pré 
anestésica para justamente evitar essas suspen-
sões e diminuir os gastos dos hospitais e a questão 
emocional do paciente. 
- Captar a confiança do paciente e diminuir a an-
siedade 
- Obter informações pertinentes sobre a história 
medica e condições físicas e mentais do paciente 
- Determinar exames complementares e intercon-
sultas
- Planejar a anestesia e os cuidados pós-operató-
rios: tendência é individualizar a conduta e trata-
mento
- Estimar o risco anestésico-cirúrgico pós-procedi-
mento
- Obter o consentimento esclarecido
- Motivar o paciente a adotar hábitos saudáveis.
ANAMNESE 
- Existência de anestesia anterior: se já foi submeti-
do a algum procedimento, se teve complicação 
ou desconforto ao qual pode-se abordar de for-
ma mais especifica nesse procedimento (náusea 
e vômitos por exemplo, agitação ou histórico fami-
liar de problemas – como a hipertermia maligna, 
que é patologia genética mas o gatilho para o 
desenvolvimento da patologia se dá com alguns 
medicamentos anestésicos, principalmente os 
anestésicos inalatórios e o bloqueador neuromus-
cular despolarizante);
- Hábitos e vícios – tabagismo e carga tabágica, 
alcoolismo (crônico ou agudo – importante saber 
se tem uso agudo de álcool ou outras drogas, pois 
muitas são depressoras do SNC e SCV, assim como 
alguns anestésicos usados. O etilista crônico pode 
ter algum tipo de indução enzimática em que os 
anestésicos tem um efeito aquém do esperado, 
usuários crônicos de opioides como paciente em 
tratamento de dor de câncer tem que ter cuida-
do para não antagonizar e levar a uma crise de 
abstinência), é claro que não deve submeter a 
uma cirurgia eletiva um paciente alcoolizado ou 
drogado, mas numa situação de emergência é 
importante captar esse tipo de informação pois 
inter fere muito nas medicações a serem 
utilizadas. 
- Obter informações sobre alergias que o paciente 
pode ter: medicamentosas, alimentares – e lem-
brar de reações cruzadas (alergia a um tipo de 
alimento que culmina no desenvolvimento de 
alergia a látex por exemplo), e lembrar que nada 
impede de desenvolver alergia a algo que nunca 
teve (sempre usou dipirona e desenvolve alergia, 
foi sensibilizado previamente e criou anticorpo). A 
alergia ao látex tem sido cada vez mais prevalen-
te, profissionais de saúde tem maior propensão a 
desenvolver, devido a exposição frequente. 
- Outras comorbidades: 
. Sistema Cardiovascular (paciente tem dispneia, 
tosse, palpitação, edema, HAS, história de IAM 
prévio, estimar capacidade funcional) – através 
da história clinica é possível estratificar e intensifi-
car o paciente que merece maior investigação, 
em muitos  é a 1ª avaliação cardiológica por 
exemplo (pergunta de tem hipertensão, fala que 
não, mas PA esta altíssima).
. Sistema Respiratório: avaliar presença de asma, 
apneia do sono, prematuridade (imaturidade de 
SR em neonato, precisa de UTI). 
. Sistema Endócrino – Diabetes: quando muito 
descompensada provoca dificuldade na movi-
mentação da articulação atlanto-occipital que 
pode dificultar a abordagem da via aérea. Po-
dem desenvolver gastroparesia por lesão nervosa, 
culminando em retardo do esvaziamento gástrico 
e risco maior de broncoaspiração. Também por 
lesão nervosa podem ter IAM silencioso, infarto 
sem clínica. Hipo/Hipertireoidismo também tem 
que avaliar. 
. Sistema Hematológico: tem que lembrar que mui-
tos pacientes já chegam para operar com ane-
mia crônica, fazendo com que uma pequena 
perda sanguínea leve a um agravamento da pa-
tologia de base (ICC, IAM); pesquisar sangramen-
tos importantes (epistaxe, dentário, antecedentes 
familiares – distúrbios da coagulação). 
. Sistema Nervoso Central - ver se o paciente é 
portador de cefaleia, convulsão, neuropatias re-
centes, alterações neuropáticas, extremamente 
importante captar informação, assim como do-
cumentar isso no prontuário. 
. Sistema Gastrintestinal e Hepático – lembrar de 
situações como pacientes em pós-operatório que 
desenvolvem muito náuseas e vômitos, RGE, obs-
trução intestinal com risco de broncoaspiração. 
Lembrar que uma das primeiras alterações do 
ponto de vista clinico em pacientes hepatopatas 
são as coagulopatias e lembrar que o fígado me-
taboliza determinados medicamentos.
. Sistema Urinário – ver se tem cálculo, ITU, insufici-
ência renal é absolutamente importante lembrar 
já que muitas drogas são excretadas e/ou meta-
Amanda Viol
bolizadas a nível renal (preocupação também 
presente em relação ao fígado). 
. Sistema Musculoesquelético – perguntar sobre 
dor lombar, artrite, doenças musculoesqueléticas 
podem ou não estar relacionadas com hiperter-
mia maligna. 
No caso de crianças, deve-se focar muito em IVAS 
pois, se a criança teve IVAS nos últimos 30 dias e 
for submetida a uma anestesia geral (com acesso 
por via aérea) a chance de broncoespasmo é 
muito grande. 
Com relação à náusea e vômitos é importante 
ressaltar que tais complicações da anestesia po-
dem acarretar em complicações cirúrgicas, pois 
os vômitos podem aumentar a pressão intratorá-
cica e abdominal. Por isso, é muito importante 
avaliar os fatores de risco para que o paciente 
tenha esses sintomas de forma a tentar controla-
los. Tais fatores de risco para vomito são: sexo fe-
minino, não tabagista (pois cigarro é fator protetor 
para náusea e vomito) e cirurgia inalatória (au-
menta risco de náusea e vomito). 
EXAME FÍSICO
Sempre captar informações como altura, peso, 
estado de nutrição do paciente, coloração da 
pele (ver se o paciente pode ter algum tipo de 
cianose). 
VIA AÉREA 
Deve ser feita uma previsão de intubação com 
avaliação das vias aéreas do paciente – algumas 
situações como trauma de face/pescoço, boca 
pequena, pescoço curto, sequelas de queimadu-
ra na região cervical, algumas comorbidades 
congênitas, tumores, abcessos, trismo, história de 
intubação difícil são fatores que dificultam a 
abordagem da via aérea desse paciente, pre-
vendo intubação difícil. A avaliação de via aérea 
é muito importante na avaliação pré-anestésica, 
tendo em vista que a intubação endotraqueal é 
fundamental para a prática da anestesia segura. 
Assim, a previsão de uma via aérea difícil pode 
ajudar a reduzir a incidencia de intubação malsu-
cedida ou com falha.
Sendo assim, foi criado um sistema de pontuação 
denominado LEMON, para prever intubação difícil, 
de forma a melhorar significativamente a capaci-
dade de prever intubação difícil:
– L (Look): é olhar para o paciente e observar se 
ele tem marcadores de via aérea difícil. Ex: trau-
ma facial, incisivos grandes, barba ou bigode, lín-
gua grande; 
– E (Evaluate): é uma avaliação feita, que utiliza a 
regra 3-3-2: a) Distancia inter-incisivos: a boca do 
paciente é aberta adequadamente para permitir 
a colocação de 3 dedos entre os dentes superio-
res e inferiores; b) distância de Hyomental: três de-
dos; c) distancia tireoimentoniana: 2 dedos. Se 
essa distância for acima de 8cm é uma distância 
adequada com o paciente deitado com exten-
são total da cabeça.
– M (Mallampati): é uma avaliação de via aérea. 
Pede-se ao paciente para abrir a boca o máximo 
que ele puder com a língua para fora sem vocali-
zação. Assim, de acordocom o que o médico en-
xergar o paciente será avaliado em Classe I, II, III e 
IV, sendo I e II preditores de intubação adequada 
e III e IV preditores de via aérea mais difícil.
I Visualização de úvula completa e dos pilares 
amigdalianos.
ll Visualização da úvula.
lll Visualização apenas da base da úvula e o pala-
to.
lV Visualização apenas do palato.
Nota: não significa necessariamente que o paci-
ente Mallampati I vai ser fácil de intubar, pois não 
é um exame único. Claro que quando tem um 
fator muito importante pode ser evidenciado (ex 
paciente que não abre a boca, 1 dedo de aber-
tura bucal, é um fator de dificuldade), mas não 
necessariamente um paciente Mallampati IV vai 
ter essa dificuldade, por isso temos vários outros 
parâmetros que vão estar na aula sobre as vias 
aéreas.
– O (Obstruction): Avaliar se o paciente possui al-
guma obstrução na via aérea → ex: obesidade, 
abscessos, tumores, epiglote inflamada, hemato-
ma em expansão, etc. 
– N (Neck mobility): avalia a mobilidade do pes-
coço. Este é um requisito vital para a intubação 
bem sucedida e deve ser avaliado com o pacien-
te na posição sentada para que ele coloque o 
queixo no peito e, em seguida, estenda o pesco-
ço para que olhe para o teto.
PREDITORES DE UMA VIA AÉREA DIFÍCIL: incisivos 
longos, incapacidade de fazer protusão da man-
díbula, distância entre s incisivos, formato do pala-
to, dentição, pescoço curto dentre outros.
   
Amanda Viol
PREDITORES DE UMA VENTILAÇÃO DIFÍCIL: barba 
dificulta o acoplamento da máscara, IMC alto, 
apneia do sono (história de ronco) , ausência de 
dente, idade acima de 55 anos.
ACESSO PERIFÉRICO: verificar a presença de veias 
periféricas calibrosas
EXAME DA COLUNA VERTEBRAL: verificar presença 
de alguma estrutura que possa atrapalhar possível 
anestesia. Cada vez mais frequente presença de 
tatuagem dentre outras coisas, que podem atra-
palhar a abordagem do neuroeixo (numa raqui ou 
peridural). 
CAPACIDADE FUNCIONAL 
A capacidade funcional é um preditor confiável 
de complicações cardiovasculares no intraopera-
tório, pois mede os equivalentes metabólicos do 
mesmo (MET). Um paciente de 70 kg com 40 anos 
em repouso consome simplesmente por existir, 
3,5ml kg/min de O2 (= 1 MET). Contudo, pacientes 
com sua capacidade funcional restrita possui limi-
tação ao esforço e exercício, sendo indivíduos 
que tem chances de complicações cardíacas no 
intraoperatório. 
O individuo com capacidade 1 MET tem capaci-
dade de comer, vestir-se, usar banheiro, caminhar 
dentro de casa e caminhas 3,2 a 4,8 km/h. 
Dessa forma, considera-se um paciente com uma 
capacidade funcional (MET) > 4 um indivíduo com 
boa capacidade funcional – são pacientes que 
conseguem subir, por exemplo, 2 lances de esca-
da sem falta de ar, caminhar 6,4 km/h, correr pe-
quenas distâncias, limpar assoalhos ou móveis e 
realizar atividades moderadas (dançar, jogar 
tênis). Sendo assim, é importante saber se é 
METS>4 pois, se for abaixo, deve-se avaliar minuci-
osamente. 
O indivíduo que participa de esportes externuan-
tes (natação, tenis, basquete) é >10 MET
EXAMES COMPLEMENTARES 
São frequentemente essenciais, o que se procura 
otimizar é evitar realizar exames “de rotina” (ver 
sempre a real necessidade de cada exame solici-
tado - muitas vezes ou a rotina não cobre a ne-
cessidade do indivíduo ou é desnecessária). Lem-
brar sempre que todo exame tem um risco para o 
paciente (não sair pedindo cateterismo pra todo 
mundo acima de 55anos).
Ex: paciente com angina estável, qual a real vali-
dade de pedir um ECG em repouso?  Um evento 
isquêmico não vai aparecer no repouso, um teste 
mais aprofundado seria melhor. Por isso a avalia-
ção clínica é muito importante. 
- Paciente usuário de diurético: extremamente 
interessante pedir algum título de eletrólitos, o 
diurético em si pode alterar a função renal, mui-
tas vezes pode aumentar o volume vascular e 
levar a algum tipo de lesão renal.
- Paciente com doença hepática: Solicitar coa-
gulograma, avaliação da função hepática, ou 
então pesquisar a possibilidade de uma hipo-
proteinemia – muitas drogas que utilizadas se 
ligam a proteínas, e o que tem ação é a droga 
livre (a que vai atravessar a BHE);
- Paciente com grande carga tabágica: pedir 
serie vermelha e frequentemente Raio x de tó-
rax. 
Claro que tem que pesar a natureza o procedi-
mento e a real urgência. Se paciente chegar mui-
to descompensado, muitas vezes vai operar sem 
nenhum tipo de exame. 
MEDICAMENTOS 
Existe muita duvida sobre quais medicamentos 
devem ser suspendidos em casos de pacientes 
com algumas patologias. 
- Anti-hipertensivos: não se suspende normalmen-
te. Tem sido discutido agora a respeito dos IECAs, 
em que talvez NO DIA do procedimento sejam 
suspensos, principalmente em procedimentos de 
maior gravidade. Os diuréticos também são sus-
pensos apenas NO DIA do procedimento. Mas de 
forma geral, não são suspensos (se o paciente 
está estabilizado com o AH, a retirada pode des-
controlar e elevar a PA).
- Hipoglicemiantes (HG):  partir do momento que 
o paciente entra em jejum, a utilização do HG 
pode se tornar um problema. Então deve-se SUS-
PENDER OS HG A PARTIR DA INTRODUÇÃO DO JE-
JUM. A partir daí utiliza-se medicação de controle, 
com ação RAPIDA e CURTA (se necessário). 
Quando paciente já usa a NPH, retira ou reduz 
substancialmente a dose. A monitorização da gli-
cemia é muito importante nesses casos pois tanto 
a hiperglicemia quanto a hipoglicemia afetam a 
morbimortalidade do paciente. Ex: glibenclamida
- Antidepressivos: de modo geral não são suspen-
sos. MANTEM! Só lembrar dos IMAO que podem 
alterar a utilização de drogas vasoativas. 
- Fitoterápicos: suspende pela falta de estudos 
comprovatórios (muitos alteram coagulação, etc)
- Anticoagulantes: faltam estudos para esses mais 
novos, mas de forma geral deve-se suspender an-
tecipadamente um TEMPO 2X A MEIA VIDA do 
medicamento. Os cumarínicos (vafarina - Mare-
van) devem ser suspensos 5 DIAS ANTES e SUBSTI-
TUÍDOS por anticoagulantes como a heparina de 
baixo peso ou as não fracionadas (suspende o 
medicamento e no dia da cirurgia pEde exames 
de controle, se tiver alterado usa HBPM ou NÃO 
FRACIONADAS). Ex: heparina, varfarina, bivalirudi-
na, rivaroxabana.
- Antiagregantes plaquetários: DEPENDE da indi-
cação ao uso. Estudos indicam que o AAS aumen-
ta o pequeno sangramento, não o grande, então 
o risco de o paciente ter uma trombose no stent 
(se essa for a indicação do uso, e for suspenso) é 
maior do que desenvolver um sangramento pelo 
ato cirúrgico. Então em pacientes com indicação 
adequada, MANTÉM a medicação. 
A dupla agregação plaquetária não tem estudos 
que embasem, então SUSPENDE CLOPIDOGREL e 
MANTÉM AAS. Se o paciente só toma o clopido-
Amanda Viol
grel, 7 DIAS ANTES retira e faz a TROCA PELO AAS. 
Nota: a avaliação da coagulação é extremamen-
te importante e deve ser avaliada individualmente 
no intraoperatório.  
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO 
SEGUNDO A ASA 
- ASA 1: Individuo saudável, sem nenhum distúrbio 
orgânico, psicológico, bioquímico ou psiquiátrico. 
Sendo assim, o processo da doença é localizado e 
não gera distúrbio sistêmico. Não usa nenhuma 
medicação, tem capacidade funcional boa, en-
tre outros.
- ASA 2: Paciente com doença sistêmica leve e 
controlada. (ex: HAS controlada ou DM controla-
da). Sendo assim, é um paciente com distúrbio 
sistêmico moderado a médio, causado tanto pela 
doença a ser tratada pela cirurgia quanto por um 
processo fisiopatológico. Obeso mórbido se encai-
xa aqui – doença sistêmica leve e controlada. 
- ASA 3: Paciente com doença sistêmica grave 
porem não é incapacitante (limita, mas não inca-
pacita) – (ex: DRC dialítico, não pode ficar mais 
de 3 dias sem fazer a hemodiálise; coronariopata 
com angina estável, incapaz de correr mais de 
200m).  
- ASA 4: Paciente com doença sistêmica grave 
incapacitante e que representa perigo de vida. É 
um distúrbio grave, com risco de vida, que nem 
sempre é corrigível pela cirurgia (ex: ICCdescom-
pensada com EAP; choque séptico grave em uso 
de droga vasoativa).
- ASA 5: Paciente bem grave/morimbundo, com 
perspectiva de sobrevida menor do que 24horas, 
será submetido a cirurgia como último recurso pra 
tentar estabilizar. (ex: aneurisma roto de aorta; TCE 
grave; massa intracraniana; politrauma com ruptu-
ra de baço e choque hipovolêmico gravíssimo).
- ASA 6: Paciente que já morreu e vai ser submeti-
do a extração para doação de órgãos. Diagnos-
ticado com morte encefálica (situação irreversí-
vel) -> esse paciente precisa de anestesia? Sim, e 
muito bem feita. Tem muitas alterações hidroele-
trolíticas, cardiovasculares e se não fizer preserva-
ção dos órgãos de forma adequada pode-se ter 
um desfecho inadequado para o órgão extraído. 
Não é necessário hipnose, mas precisa de analge-
sia, controle de reflexo autonômico, controle de 
SCV, S respiratório, S renal.   
- Classificação E: paciente atendido de forma 
emergencial.
Significado: 
– ASA I e II: 0,008 a 0,27% de chances de mortali-
dade; 
– ASA III: 1,8%; 
– ASA IV: 7,8 a 9,4%; 
– ASA V: sem dados disponíveis; 
– ASA VI: 100% chance de mortalidade. 
MEDICAÇÕES PRÉ-ANESTÉSICAS 
Além de abordar e otimizar as medicações que o 
paciente já usa, pode-se administrar algum tipo 
de ansiolítico (uma conversa explicativa é bem 
melhor que a medicação, mas em algumas situa-
ções é interessante administrar um ansiolítico para 
dar essa amnesia e fazer a ansiólise do paciente). 
Não é obrigatória. Exemplo: benzodiazepínicos 
(Diazepam, lorazepam e midazolam). 
As indicações da medicação pré-anestésica são: 
a redução da ansiedade, promover uma seda-
ção, desenvolver uma amnesia anterógrada e 
retrograda, desenvolver uma analgesia, redução 
de secreções do indivíduo, prevenção de respos-
tas autonômicas, redução do conteúdo e aumen-
to o pH gástrico e facilitação da indução suave 
da anestesia (este último muito utilizado na popu-
lação pediátrica). 
ANSIÓLISE: Comum ansiedade com a anestesia e 
não com a cirurgia. A abordagem é interessante 
para o paciente já chegar no centro com os sinais 
vitais estabilizados. Geralmente é feito benzodia-
zepínico de curta duração, midazolan, geralmen-
te em pacientes mais jovens com IMC 30. 
JEJUM PRÉ-ANESTÉSICO 
- Alimentos Sólidos e leite não humano: 8 horas – 
refeições pesadas com carne, gordura, etc (ten-
dência a encurtar, é prejudicial o jejum prolonga-
do -> aumenta o catabolismo do indivíduo, pro-
põe-se jejum seletivo). 
- Líquidos sem resíduos podem ser ingeridas até 2 
horas antes, com carga proteica e substrato que 
diminui a situação de catabolismo.  Ex: água, suco 
coado -> essa ingestão até melhora pois ou acele-
ra o esvaziamento gástrico, ou aumenta o pH, di-
minuindo o risco de desenvolver pneumonia em 
caso de broncoaspiração.
- Leite materno: até 4 horas antes       
- Refeição leve: 6 horas (refeição sem gordura, 
torrada, bolo, biscoito) 
PROFILAXIA DE BRONCOASPIRAÇÃO 
A síndrome de Mendelson é uma pneumonia quí-
mica, broncopulmonar, causada pela aspiração 
de conteúdo gástrico durante o processo de 
anestesia, devido à abolição dos reflexos larínge-
os, especialmente durante a gravidez. 
Paciente broncoaspira volume gástrico acima de 
25ml em pH abaixo de 2,5 -> pneumonite inicial-
mente química e posteriormente bacteriana -> 
óbito pós operatório. 
Por isso, é feita uma profilaxia de broncoaspiração 
antes da cirurgia, com antagonistas H2 e inibidores 
da bomba de prótons, de modo a auxiliar no es-
Amanda Viol
vaziamento gástrico. Os pacientes que mais se 
beneficiam com isso são os diabéticos com gas-
troparesia (que tem retardo no esvaziamento gás-
trico), gestantes (que tem insuficiência do esfíncter 
esofágico inferior),obesos (perdem mecanismos 
anti-refuxo) e situações de emergências (que au-
menta a secreção gástrica)
Amanda Viol