Resumo do artigo: Mecânica respiratória de pacientes neurocríticos sob ventilação mecânica submetidos à umidificação aquosa aquecida e a um modelo de filtro trocador de calor

Prévia do material em texto

Artigo 1 – RESUMO ARTIGO 
Título:
Mecânica respiratória de pacientes neurocríticos sob ventilação mecânica submetidos à umidificação aquosa aquecida e a um modelo de filtro trocador de calor. 
Autores:
Tiago Branco Siqueira, Juliana Cristina Gomes de Freitas Costa, Isnar Campos Tavares, Priscilla Muniz Torres, Maria do Amparo Andrade, Eduardo Ériko Tenório de França, Valdecir Castor Galindo Filho, Flávio Maciel Dias Andrade.
Revista:
Revista Brasileira de Terapia Intensiva.
Pag. Inicial – Final: 264-269
Volume: 22
Número: 3
Ano: 2010
Ref. Correta
ABNT: 
SIQUEIRA, T. B. et al. Mecânica respiratória de pacientes neurocríticos sob ventilação mecânica submetidos à umidificação aquosa aquecida e a um modelo de filtro trocador de calor. Rev. bras. ter. intensiva, Recife, v.22, n.3, p.264-269, ago. 2010.
Vancouver:
Siqueira TB, Costa JCGFR, Tavares IC, Torres PM, Andrade MA, França EÉT, de et al. Mecânica respiratória de pacientes neurocríticos sob ventilação mecânica submetidos à umidificação aquosa aquecida e a um modelo de filtro trocador de calor. Rev. bras. ter. intensiva. 2010 Nov 02; 22(3): 264-269. DOI http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000300008. Available from: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103507X2010000300008&script=sci_abstract&tlng=pt
Artigo
Objetivo:
O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da utilização do umidificador aquoso aquecido e de um modelo de filtro trocador de calor e umidade sobre a mecânica respiratória de pacientes neurocríticos sob ventilação mecânica.
Introdução:
Algumas indicações para a presença de desequilíbrio entre a demanda e a capacidade ventilatória são a utilização de uma via aérea artificial (VAA) que vai contribuir para inalação de um grande volume de gás com baixa temperatura e pouca umidade, e a implementação da ventilatória mecânica (VM). 
Alguns dispositivos que são frequentemente utilizados durante a VM para ajudar na umidificação e no aquecimento do ar inspirados, são: umidificadores aquosos aquecidos (UAA), que vão promover o aquecimento e umidificação do ar inspirado pela passagem do mesmo por meio de uma câmara preenchida parcialmente por água destilada aquecida; e os filtros trocadores de calor e umidade (FTCU), sendo adaptados entre a VAA e o circuito do ventilador, e armazenam parte do calor e do vapor d’água proveniente do ar exalado, disponibilizando-os durante uma nova inspiração. 
Constantemente durante a utilização da UAA pode-se observar a produção de grande volume de condensado, assincronia paciente-ventilador, necessidade de energia elétrica, aumento da incidência de pneumonia associada à ventilação e constante reabastecimento de água. Já o uso contínuo do FTCU (> 24h) pode promover o aumento do trabalho respiratório, devido à maior resistência oferecida à passagem do gás inspirado, além de alterações da ventilação alveolar. 
Metodologia: 
Tipo do estudo: Trata-se de ensaio clínico controlado, cruzado e randomizado (sorteio realizado por meio de cartão)
Amostra: 
Foram incluídos no estudo os pacientes com idade superior a 18 anos, sem diagnóstico de doença pulmonar prévia, portadores de patologia neurológica, sob VM por menos de 72 horas, sedados e que não realizassem esforço muscular respiratório.
Método:
Foi utilizado o UAA Misty-3® (Intermed®, São Paulo - Brasil), preenchido com 280 ml de água destilada, com temperatura ajustada no nível 5 da escala numérica do equipamento. O FTCU utilizado foi o modelo eletrostático Hygrobac “S”® (Mallinckrodt DAR® – Tyco Healthcare, Mirandola - Itália), recém retirado da embalagem, cujo espaço morto e peso eram de 51 ml e 28 g, respectivamente (informações fornecidas pelo fabricante).
 A avaliação inicial dos pacientes constou da coleta de dados pessoais (nome, idade e sexo) e dados clínicos (causa da intubação, problemas clínicos associados e tempo total de VM), obtidos por meio do prontuário hospitalar. Os parâmetros ventilatórios e o modo de ventilação previamente utilizado eram observados diretamente no ventilador mecânico Inter 5-Plus® - Intermed® (São Paulo, Brasil). 
Os pacientes eram posicionados em decúbito dorsal elevado no leito (angulação de 30°graus), medida com auxílio de um goniômetro (Carci®, São Paulo – Brasil) e submetidos à aspiração traqueal. Após a aspiração foi realizada à monitorização da frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM) e saturação periférica de oxigênio (SpO2), utilizando-se o monitor DX 2010® (Dixtal®, São Paulo - Brasil). 
Todos os pacientes foram inicialmente ventilados no modo de ventilação com pressão controlada (PCV) por 15 minutos, com variação pressórica (ΔP) de 20 cmH2O, frequência respiratória (FR) de 12 ipm, tempo inspiratório (Tins) de 1 s, sensibilidade inspiratória (Sens) de - 2 cmH2O, com pressão positiva expiratória final (PEEP) e fração inspirada de oxigênio (FiO2) mantidas nos níveis previamente utilizados. 
Após o ajuste desses parâmetros eram obtidos o volume corrente expirado (VCexp), pico de fluxo expiratório (PFE) e pico de fluxo inspiratório (PFI) por meio do monitor Inter-GMX Slim® (Intermed®, São Paulo - Brasil). Após a obtenção desses parâmetros, alterava-se o modo ventilatório para o modo de ventilação com volume controlado (VCV), com onda de fluxo quadrada, volume corrente (VC) de 8 ml/Kg de peso predito (obtido por meio das fórmulas: 50 + 0,91 x [altura (cm) – 152,4] para homens e 45,5 + 0,91 x [altura (cm) – 152,4] para mulheres), PFI de 60 Lpm, pausa inspiratória de 2 s, FR de 12 ipm, PEEP e FiO2 mantidas nos níveis previamente utilizados, obtendo-se a pressão de pico (Ppico) e a pressão de platô (Pplatô), sendo calculada a complacência dinâmica – Cdin (VC / Ppico – PEEP), complacência estática – Cest [VC / (Pplatô – PEEP)] e resistência do sistema respiratório – Rsr [(Ppico - Pplatô) / PFI]. Após a avaliação da Cdin, Cest e Rsr, os pacientes eram ventilados no modo PCV (ajustes anteriormente citados), sendo repetido o protocolo após 15 minutos, utilizando o outro sistema de umidificação.
Resultados:
	Foram avaliados 31 pacientes de ambos os sexos, portadores de diversas patologias neurológicas cujo doze (12) apresentavam traumatismo crânio-encefálico, sete (7) acidente vascular encefálico hemorrágico, seis (6) pós-operatório de neurocirurgia, cinco (5) acidente vascular encefálico isquêmico e um (1) traumatismo raquimedular; dezessete (17) eram do sexo masculino e quatorze (14) do sexo feminino; a média de idade (anos) foi de 47,61 ± 15,99, altura (m) 1,66 ± 0,10, peso ideal (Kg) 61,33 ± 11,38 e tempo de intubação (dias) 1,83 ± 0,73.
	Em relação as médias ± desvio-padrão dos parâmetros de mecânica respiratória avaliados durante o estudo, pode-se observar que os pacientes, quando submetidos ao FTCU, apresentaram redução significativa do VCexp (p < 0,001), PFE (p < 0,001), PFI (p < 0,001) e Cdin (0,002). Em relação à Rsr, observou-se um aumento significativo no grupo FTCU (p < 0,001). A Cest não diferiu significativamente entre os grupos analisados.
Discussão:
	Nossa amostra, composta por pacientes neurocríticos, foi observada significativa redução do VCexp com o emprego do FTCU durante a ventilação mecânica no modo assistido controlado de pacientes neurológicos. Atenção especial deve ser disponibilizada ao controle da ventilação alveolar nessa população e em pacientes que apresentem hipercapnia durante a utilização do FTCU, destacando-se os portadores de DPOC e que apresentem história de broncoespasmo, a fim de evitar flutuações indesejadas da PaCO2 e modificações da hemodinâmica cerebral. 
Pacientes submetidos ao desmame da VM podem apresentar sobrecarga muscular respiratória durante a utilização do FTCU devido ao aumento da resistência imposta. Diversos estudos compararam os efeitos da utilização do FTCU em pacientes submetidos ao desmame da VM, observando redução do VC, aumento da PaCO2, da FR e do volume minuto.
Os valores de PFI, PFE e Cdin reduziram-se significativamente, enquanto a Rsr aumentou significativamente em nosso estudo, durante a utilização do FTCU. Esses resultados apontampara um aumento da resistência imposta ao fluxo aéreo, a qual pode aumentar a demanda ventilatória e o consumo de oxigênio dificultando o processo de desmame da VM.
O presente estudo foi utilizado um único modelo de FTCU higroscópico. Lucato et al. analisaram os efeitos de diferentes tipos de FTCU (higroscópico x hidrofóbico x misto), observando um aumento significativo da Rsr durante a utilização do FTCU higroscópico, correlacionando-o ao acúmulo excessivo de umidade e aumento do peso do filtro. O presente estudo não possibilitou a comparação de diversos tipos de filtros higroscópicos, impedindo a extrapolação desses resultados para os outros modelos comercializados.
Conti et al., analisando indivíduos saudáveis em respiração espontânea, verificaram que a utilização do FTCU acarreta aumento da resistência do sistema respiratório e que o trabalho muscular respiratório pode ser reduzido por meio do prolongamento do tempo expiratório. No presente estudo não foi evidenciado sinais clínicos de aumento do trabalho respiratório, uma vez que todos os pacientes se encontravam sob efeito de sedação e/ou anestésico e ventilação controlada.
A redução do PFE observada nesse estudo, durante a utilização do FTCU, pode dificultar o deslocamento de secreções brônquicas em direção às vias aéreas superiores em pacientes mecanicamente ventilados. Segundo Gosselink et al. e Volpe et al., o aumento do PFE associa-se ao deslocamento do centro de massa e melhor remoção do excesso de muco brônquico, contribuindo assim para um menor risco de complicações pulmonares como atelectasias e infecções respiratórias.
Embora alterações de mecânica respiratória tenham sido observadas na amostra estudada, não é possível avaliar o verdadeiro impacto clínico das mesmas, uma vez que não foram analisados seus efeitos sobre variáveis como tempo de ventilação mecânica e de permanência na UTI, além de mortalidade hospitalar. Faz-se necessário a realização de outros estudos, utilizando outros modelos de FTCU (higroscópicos, hidrofóbicos e mistos), avaliando a ventilação alveolar e a hemodinâmica cerebral em pacientes neurológicos críticos e o trabalho muscular respiratório em pacientes submetidos ao desmame da VM.
Conclusão:
Nossos resultados sugerem que a utilização de um modelo de FTCU pode promover modificações significativas da mecânica respiratória (VCexp, PFI, PFE, Cdin e Rsr) de pacientes neurológicos mecanicamente ventilados.