Pneunomias Atípicas

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pneumonias atípicas
Ana Luísa Rubim
introdução
A expressão “pneumonia atípica” tem sido comumente utilizada quando se faz referência à pneumonia causada por Mycoplasma pneumoniae, espécies de Chlamydia e de Legionella, além da Coxiella burnetii, Bordetella pertussis e alguns agentes virais.
Estes patógenos têm sido associados tanto às infecções com tratamento ambulatorial quanto a quadros mais graves que necessitam de internação hospitalar, principalmente em determinados grupos de risco.
Por outro lado, o termo pneumonia atípica representa uma síndrome clínica que inclui diversas entidades e tem valor clínico limitado. Pode ocorrer uma sobreposição de achados clínicos, quando diferentes achados etiológicos foram comparados, e uma estratégia terapêutica dirigida de acordo com a apresentação clínica (típica ou atípica) demonstra falhas.
epidemiologia
Diversos estudos demonstram que, em crianças com idade inferior a 2 anos, as pneumonias de etiologia viral podem corresponder a até 80% dos casos, sendo que na faixa etária acima de 5 anos os vírus são detectados em, aproximadamente, 37% das vezes. Além disso, a ocorrência de coinfecção de patógenos atípicos com outras bactérias é frequente.
M. pneumoniae e Chlamydophila (anteriormente Chlamydia) pneumoniae têm se revelado patógenos epidemiologicamente importantes das pneumonias agudas adquiridas na comunidade, particularmente em crianças acima de 5 anos de idade, correspondendo, em países desenvolvidos, a cerca de até 1/3 dos casos.
Observações clínicas bem fundamentadas sugerem que estas bactérias, particularmente o M. pneumoniae, sejam agentes etiológicos frequentes da pneumonia no Brasil. Por isso, esses micro-organismos devem ser sempre levados em consideração no momento do diagnóstico diferencial etiológico das pneumonias comunitárias. A C. pneumoniae é unicamente patogênica para humanos e tem ampla distribuição geográfica. A pneumonia por esta bactéria ocorre, principalmente, em idosos. Na infância, ocorre mais frequentemente em escolares e adolescentes.
Na prática clínica, o isolamento e/ou a identificação por métodos sorológicos dos agentes etiológicos das pneumonias atípicas, como no restante das infecções do trato respiratório inferior, é relativamente complexo. Frequentemente, o tratamento é empírico e baseado nos dados epidemiológicos, clínicos e radiológicos disponíveis.
microbiologia
clamídias
As clamídias são bactérias intracelulares obrigatórias. Têm estrutura semelhante às bactérias Gram-negativas, mas com capacidade metabólica restrita e multiplicação no interior da célula hospedeira por divisão binária. Possuem muitas características de bactérias de vida livre, porém têm pequena capacidade de gerar energia. Pertencem à ordem Chlamydiales, família Chlamydiaceae.
Mais recentemente, foi proposta a divisão da família Chlamydiaceae nos gêneros: Chlamydia e Chlamydophila.
A C. pneumoniae, isolada em 1986, é um patógeno respiratório associado à pneumonia, bronquite, sinusite, asma e doença arterial coronariana.
micoplasmas
Os micoplasmas são bactérias classificadas na classe dos Mollicutes, caracterizando-se pela presença de membrana, mas com parede celular ausente. 
Essa classe é constituída por quatro ordens, cinco famílias, oito gêneros e mais de 200 espécies que podem ser detectadas em humanos, animais vertebrados, artrópodes e plantas. 
A ordem Mycoplasmatales inclui os gêneros Mycoplasma e Ureaplasma. Hoje, são conhecidas 17 espécies da classe Mollicutes cujo habitat primário é os tratos respiratório ou urogenital humano. A maioria dessas é considerada apenas comensal. Das cinco espécies de micoplasmas isoladas no epitélio respiratório humano, o Mycoplasma pneumoniae é o único reconhecido como patogênico para o homem. 
Os micoplasmas são patógenos de dimensão muito reduzida, dependentes de sua ligação às células do hospedeiro e apresentam crescimento extremamente lento em meios de cultura. As células do epitélio ciliado respiratório são o alvo principal da infecção. Os micoplasmas raramente invadem além da membrana celular. A doença produzida pelo M. pneumoniae é complexa. As manifestações clínicas parecem estar relacionadas a um balanço entre a resposta imunológica do hospedeiro e a resposta do mesmo contra a infecção, com envolvimento dos sistemas humoral e celular.
Chlamydia trachomatis
quadro clínico
A infecção por C. trachomatis é a doença sexualmente transmissível mais prevalente nos Estados Unidos, com estimativa anual de cerca de 90 milhões de novos casos em todo o mundo. Os recém-nascidos de mães infectadas apresentam risco de 60 a 70% de adquirir a infecção durante a passagem pelo canal de parto. Entre os recém-nascidos infectados, 10 a 21,5% desenvolverão pneumonia. Geralmente, a transmissão da infecção ocorre pelo canal de parto.
A conjuntivite é a principal manifestação clínica da infecção por esta bactéria em recém-nascidos que pode acometer até 50% dos filhos de mães infectadas. 
A pneumonia acomete mais frequentemente crianças de 3 a 16 semanas de vida, com sintomas que se iniciam de forma arrastada. Geralmente, há um período prodrômico, de cerca de 1 semana, caracterizado por obstrução nasal, coriza e tosse seca de caráter progressivo. Cerca de 50% das crianças apresentam história de conjuntivite que geralmente ocorre entre a primeira e a segunda semana de vida. 
Na forma clássica da pneumonia, o paciente encontra-se afebril, com tosse, que ocorre em quase todas as crianças e pode ser coqueluchoide em cerca de 30% dos lactentes, e taquipneia. A presença de crepitações à ausculta respiratória é frequente. Menos comumente, pode haver sibilância.
Na maioria das vezes, a doença é autolimitada, com regressão espontânea, mesmo quando não tratada, embora com evolução arrastada. Em lactentes mais jovens, o curso pode ser mais grave. Pode haver recorrência dos sintomas em crianças tratadas ou não.
diagnóstico laboratorial
exames inespecíficos
No hemograma, eosinofilia maior que 300 céulas/ mm3 é frequente.
exame citológico
Podem-se pesquisar células de inclusão em amostras de tecidos infectados. Este é um bom método para diagnóstico da conjuntivite, por meio da demonstração de células de inclusão em raspado conjuntival.
cultura
A cultura de secreção conjuntival, secreção traqueal, secreção uretral ou cervical permanece o padrão-ouro para caracterização da infecção por essa bactéria. Apresenta especificidade de 100% e sensibilidade de 60- 80%, mas, em virtude das dificuldades técnicas, tem pouca aplicabilidade no diagnóstico da pneumonia.
pesquisa de antígenos
Há métodos para a detecção de antígenos da C. trachomatis em secreção nasofaríngea e da conjuntiva pelas técnicas de ensaio imunoabsorvente ligado à enzima (ELISA) e fluorescência direta (DFA). A sensibilidade destes métodos em espécimes conjuntivais é de 90%, entretanto, em espécimes nasofaríngeas pode variar de 33 a 90%.
técnicas de biologia molecular
As técnicas de amplificação do DNA têm substituído a cultura no diagnóstico da infecção por C. trachomatis em adultos, pois apresentam altas sensibilidade e especificidade e podem ser utilizadas em diversos espécimes. Entretanto, estes métodos têm custo elevado e não têm a aprovação da FDA para uso em espécimes nasofaríngeos em lactentes.
sorologia
Podem-se utilizar as técnicas de fixação de complemento (FC), imunofluorescência indireta (IFI), ELISA e microimunofluorescência (MIF). A dosagem de IgG sérica específica tem valor diagnóstico quando realizada nas fases aguda e convalescente, e detecta-se aumento nos títulos entre essas etapas. O encontro de título de IgG sérica específica na criança superior ao título materno também pode ter valor diagnóstico. O encontro de IgM sérica específica com títulos maiores ou iguais a 1:32 ocorre em 75 a 100% dos lactentes com pneumonia, correspondendo à resposta imunológica subsequente à infecção por C. trachomatis. A detecção de IgM específica mostra-se um importante método para o diagnóstico da pneumonia por esse agente em lactentes. A sensibilidade da técnica de ELISA é 75%,e a especificidade, de 88%
diagnostico radiológico
Os achados radiológicos da pneumonia por C. trachomatis são inespecíficos e revelam, em geral, infiltrado intersticial ou retículo nodular bilateral e hiperinsuflação difusa. Menos frequentemente, pode-se encontrar padrão de broncopneumonia.
mycoplasma pneumoniae
quadro clínico
A infecção por M. pneumoniae causa grande variedade de manifestações clínicas tanto em crianças quanto adultos. A maioria dos pacientes apresenta quadros de traqueobronquites ou infecções das vias aéreas superiores. Aproximadamente 15 a 20% das infecções são assintomáticas. Embora qualquer órgão possa ser acometido, na maioria das vezes há envolvimento do trato respiratório. Otite e miringite bolhosa são pouco comuns, ocorrendo em cerca 6% dos casos. 
A pneumonia é a principal manifestação clínica, sendo mais frequente em maiores de 5 anos, embora também possa ocorrer na criança pequena. Tem um período de incubação de 2 a 3 semanas e costuma apresentar-se de forma arrastada, com cefaleia, mal-estar, febre, adinamia, mialgia, dor de garganta, rouquidão e tosse. A intensidade dos sintomas varia com o tamanho do inóculo e a resistência específica, mas, na maioria das vezes, a doença tem curso leve. A tosse costuma ser o sintoma mais comum, podendo, muitas vezes, adquirir caráter coqueluchoide. Cerca de 75 a 100% dos pacientes infectados têm tosse, que pode ser a única manifestação clínica. Crepitação e sibilância são frequentes.
Na história clínica, é muito frequente o relato de contactantes com quadro semelhante, seja na família, na escola ou em ambientes fechados, como creches e quartéis. Nesses grupos, pode haver a infecção em até 70% dos indivíduos expostos. Este dado epidemiológico e a ausência de resposta clínico-radiológica a antibióticos comumente prescritos para pneumonias comunitárias contribuem para a suspeita clínica da pneumonia por M. pneumoniae. 
Manifestações extrapulmonares são comuns e podem sugerir o diagnóstico dessa infecção. Ocorrem por invasão direta do micro-organismo ou por reação imunológica. Essas manifestações podem preceder, ocorrer no curso da pneumonia ou após sua resolução, embora sejam menos frequentes do que aquelas relacionadas ao trato respiratório. Destacam-se, entre as manifestações extrapulmonares, a hemólise e os quadros dermatológicos e neurológicos como: encefalites, meningite asséptica, polirradiculoneurite, psicose aguda, diplopia, ataxia cerebelar, coma e eritema maculopapular, vesicular, bolhoso, petequial ou urticariforme. Pode haver manifestações articulares e musculoesqueléticas, acometimento gastrintestinal e, mais raramente, manifestações renais e cardíacas.
Na infecção por M. pneumoniae, geralmente, há resolução espontânea do quadro após 2 a 3 semanas do início dos sintomas, embora, muitas vezes, a tosse possa ter evolução mais arrastada. A doença costuma ser autolimitada, mas a terapia antibiótica adequada pode encurtar a duração dos sintomas. Pacientes com alteração da imunidade, tais como aqueles com síndrome de Down, imunodeficiências e doença falciforme, podem apresentar quadro clínico de mais gravidade, com queda do estado geral, febre alta e leucocitose importante. Deve-se estar atento a essa possibilidade etiológica nos pacientes com doença falciforme e síndrome torácica aguda
diagnóstico laboratorial
exames inespecíficos
No hemograma, o leucograma é geralmente normal ou há leucocitose discreta. A dosagem de crioaglutininas está elevada em 50 a 60% dos pacientes com pneumonia. O título desses anticorpos se elevam na segunda semana da doença e persistem por 6 a 8 semanas. É um exame inespecífico, podendo também estar elevado em outras infecções como aquelas causadas por citomegalovírus e vírus Epstein-Barr. Em serviços que carecem de outros métodos diagnósticos mais específicos, essa dosagem pode ainda ser utilizada como coadjuvante ao diagnóstico clínico.
cultura
O M. pneumoniae não está presente na flora do trato respiratório; por isso, seu isolamento em orofaringe, nasofaringe, pulmão ou líquido pleural caracteriza a infecção. Entretanto, essa técnica apresenta dificuldades: a bactéria tem crescimento lento, podendo demorar até seis semanas para ser detectada; é laboriosa; tem baixa sensibilidade comparada às técnicas de biologia molecular; apresenta custo elevado e requer técnico treinado para sua realização. Dessa forma, esse método tem pouca aplicabilidade para o diagnóstico dessa infecção na prática clínica.
métodos sorológicos
Os métodos sorológicos são a principal ferramenta para diagnóstico da pneumonia por M. pneumoniae na prática clínica. Esse agente tem antígenos lipídicos e proteicos que podem induzir a resposta de anticorpos, permitindo o emprego de diferentes técnicas com base nas variações antigênicas. Podem-se utilizar as técnicas de fixação de complemento (FC), imunofluorescência indireta (IFI), aglutinação de partícula (PA) ou ensaio imunoenzimático (ELISA).
Em crianças ou adolescentes, o encontro de uma elevação de quatro vezes nos títulos da imunoglobulina G (IgG) específica, obtida nas fases aguda e convalescente (com intervalo de 2 a 4 semanas entre essas) ou o aumento da imunoglobulina M (IgM) específica são indicativos da infecção por M. pneumoniae. 
A elevação IgM, ocorre de 7 a 10 dias após o início dos sintomas, alcançando um pico após 4 a 6 semanas de doença, com redução gradual dos níveis, passando a ser indetectável após 12 a 26 semanas. O aumento da IgG é observado cerca de duas semanas após a elevação da IgM, podendo permanecer elevada por até quatro anos. 
A técnica de ELISA é a mais frequentemente utilizada, possibilitando a detecção de anticorpos das classes M, G ou ambos. Apresenta sensibilidade e especificidade superiores a FC, podendo alcançar sensibilidade de até 100%, a depender do kit utilizado. 
Dentre as limitações do diagnóstico sorológico destacam-se: restringir-se ao diagnóstico retrospectivo; não elevação da IgM em proporção de crianças menores de seis meses de vida, no primeiro episódio de infecção ou na reinfecção; necessidade de duas mensurações dos títulos dos anticorpos da classe G; resposta de anticorpos adiada ou ausente em pacientes imunossuprimidos ou imunodeficientes; e desempenho variável dos kits comerciais disponíveis.
técinicas de biologia molecular
As técnicas de amplificação do ácido nucleico foram desenvolvidas há cerca de duas décadas e permitem a detecção de material genético dos micro-organismos. Dentre os métodos disponíveis para pesquisa do M. pneumoniae, destacam-se a reação de polimerização em cadeia (polymerase chain reaction ou PCR) e, mais recentemente, uma variação dessa, a reação de PCR em tempo real, que permite detectar o DNA desta bactéria em todas as fases da infecção. A PCR é um método sensível e rápido comparado à cultura e à sorologia, o que possibilita o diagnóstico precoce da infecção. Presentemente, essa técnica é considerada o padrão-ouro para diagnóstico da infecção por M. pneumoniae. A PCR não requer a presença de organismos viáveis para a detecção e pode ser realizada em escarro, secreção de orofaringe ou nasofaringe, lavado broncoalveolar ou material pulmonar. Existem kits comerciais disponíveis. Esse exame apresenta como desvantagens a não diferenciação entre colonização e doença, o que não permite distinguir o doente do portador assintomático; e o custo elevado, restringindo sua utilização a número limitado de serviços, particularmente, àqueles que realizam pesquisas científicas.
diagnóstico radiológico
Os achados radiológicos são inespecíficos e variáveis. Mais comumente, há infiltrado intersticial, áreas de atelectasias, padrão broncopneumônico, adenopatia hilar e hiperinsuflação. Geralmente, as imagens são unilaterais e localizam-se nos lobos inferiores. Menos frequentemente, podem-se encontrar padrão alveolar, imagens bilaterais e derrames pleurais de pequeno volume.
Chlamydophila pneumoniae 
Quadro clínico
Dentre as diversas doenças respiratórias relacionadas à C. pneumoniae, a pneumonia e a bronquite são as mais comuns.Pode ocorrer, também, laringite, sinusite e faringite. Na maioria das vezes, a infecção é leve ou assintomática, embora possa ocorrer doença grave. 
A forma pneumônica caracteriza-se por um longo período de incubação, geralmente, de 21 dias, seguido de febre e acometimento das vias aéreas superiores, manifestado por rinite, rouquidão e faringite, seguido de tosse seca, a qual costuma ser o principal sintoma clínico. A doença, frequentemente, tem curso lento (2 a 6 semanas). Podem ocorrer cefaleia, dor abdominal, diarreia e manifestações de pancardite. 
O quadro clínico pode ser indistinguível da pneumonia por outros agentes bacterianos, bem como pode haver coinfecção com outros germes causadores de pneumonia comunitária, entre eles M. pneumoniae e Streptococcus pneumoniae . Pode estar associada à exacerbação da asma, crises asmáticas de maior gravidade e à persistência de sibilância em asmáticos.
Pacientes previamente hígidos podem, também, apresentar formas mais graves e cursar com complicações torácicas, como pneumatoceles, derrame pleural, pneumotórax, abscesso pulmonar e fibrose intersticial; ou extrapulmonares, como miocardite, endocardite, artrite, eritema nodoso, síndrome de Guillain-Barré e meningoencefalite.
diagnóstico laboratorial
cultura
A bactéria C. pneumoniae pode ser isolada em secreção respiratória (colhida por aspirado nasofaríngeo) ou fluido pleural, mas esse método tem baixa sensibilidade (50 a 70%) e pouco valor prático ao diagnóstico da pneumonia, pois a técnica é cara e laboriosa.
métodos sorológicos
São os principais métodos utilizados no diagnóstico da pneumonia por esse C. pneumoniae. Podem-se utilizar as técnicas de microimunofluorescência, fixação de complemento (FC) e ELISA. A FC é pouco sensível e não distingue as espécies, podendo ocorrer reação cruzada com outras espécies de Chlamydophila e Chlamydia. Infecção aguda é definida pelo aumento de 4 vezes no título IgG específica ou título de IgM > 16. A dosagem da IgM deve ser realizada após 2 a 3 semanas do início dos sintomas. A elevação da IgG pode ser tardia, só ocorrendo após 6 a 8 semanas do início da doença.
técnicas de biologia molecular
Os resultados dos métodos de amplificação do DNA como a PCR têm sido promissores no diagnóstico da infecção por C. pneumoniae. O exame pode ser realizado em espécimes respiratórios, incluindo tecido pulmonar, e no sangue. 
A falta de padronização do exame, a não disponibilização comercial de testes e o custo elevado dessa técnica limitam sua utilização aos estudos de pesquisa.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Geralmente, ocorre envolvimento intersticial ou condensação segmentar. Menos frequentemente, pode haver pequeno derrame pleural, broncopneumonia (formas bilaterais) ou adenopatias.
considerações terapêuticas
A maioria dos casos da pneumonia atípica em crianças caracteriza-se por apresentar quadro clínico de pouca gravidade, o que permite o tratamento em regime ambulatorial na maior parte dos pacientes. 
O benefício do uso de antibióticos para o tratamento de pneumonias causadas por M. pneumoniae e C. pneumoniae tem sido objeto de discussão pelo fato dessas infecções apresentarem diagnóstico impreciso, serem autolimitadas e de baixa mortalidade. Entretanto, alguns estudos indicam que o tratamento com antibióticos reduz a taxa de sibilância recorrente e outros sintomas respiratórios, diminui a morbidade associada à pneumonia e reduz a duração dos sintomas. 
A opção terapêutica apropriada para pacientes com doenças causadas por M. pneumoniae e C. pneumoniae é similar. Ambos não devem ser tratados com antibióticos betalactâmicos, pois o M. pneumoniae não tem parede celular e a C. pneumoniae é um patógeno intracelular, mas são sensíveis a antibióticos que interferem na síntese de DNA, tais como tetraciclina, macrolídeos e quinolonas. Na faixa etária pediátrica, os macrolídeos constituem a primeira escolha terapêutica por serem efetivos para ambos, promovendo melhora clínica nas primeiras 48 horas e boa evolução a longo prazo na maioria das crianças.
Os novos macrolídeos, como azitromicina, claritromicina e roxitromicina, são melhor tolerados e possíveis de serem usados numa posologia mais conveniente, a despeito de seu custo mais elevado. Os dois primeiros são disponíveis para uso intravenoso. A azitromicina, em particular, representa uma escolha terapêutica mais atrativa, pois o tempo de tratamento pode ser de 5 dias. A suspensão oral é palatável, pode ser administrada em dose única diária e tem menos efeitos colaterais gastrintestinais, se comparada com a eritromicina e a claritromicina. A duração da antibioticoterapia não está bem estabelecida, mas estima-se que 10 a 14 dias de eritromicina na dose de 30 a 50 mg/kg/dia a cada 6 horas provavelmente seja suficiente para evitar a recorrência dos sintomas nas infecções por M. pneumoniae e C. pneumoniae.
O tratamento da pneumonia por C. trachomatis é, geralmente, ambulatorial. Apenas 20% dos lactentes apresentam quadro clínico de maior gravidade e necessitam de hospitalização. A eritromicina oral, nas formas de estearato ou de etilssuccinato, é a droga de escolha para o tratamento da conjuntivite e da pneumonia em lactentes. Utiliza-se a dose de 50 mg/kg/dia em quatro tomadas diárias por 14 dias de tratamento, sendo este o esquema recomendado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pela Academia Americana de Pediatria.
complicações
A patogênese das complicações associadas à infecção por M. pneumoniae não está bem esclarecida, mas dois tipos de alterações são observadas. 
A primeira refere-se às complicações devido à invasão tecidual pelo M. pneumoniae, como pleurite e pericardite, que ocorrem simultaneamente ao processo respiratório. As demais complicações são mediadas por resposta autoimune e incluem artrite reacional, vasculite cutânea, encefalite e síndrome de Guillain-Barré. Rash cutâneo é o achado mais comum, enquanto síndrome de Stevens-Johnson ocorre raramente. Anemia hemolítica, poliartrite, pancreatite, hepatite, pericardite e miocardite têm sido descritas esporadicamente. 
Nas infecções por M. pneumoniae, o derrame pleural pode ser detectado em até 20% dos pacientes, mas as efusões, geralmente, são muito pequenas; e empiema é raro. Outras complicações pulmonares, como pneumonia necrosante, abscesso pulmonar e bronquiolite obliterante, têm sido descritas associadas à pneumonia grave
prognóstico
A maioria das pneumonias por M. pneumoniae e C. pneumoniae evolui satisfatoriamente, e sequelas a longo prazo são raras. Sibilância recorrente tem sido relatada, mas os resultados são controversos quanto à associação com o desenvolvimento de asma após a infecção.
Em crianças com infecção grave por M. pneumoniae, têm-se observado anormalidades na tomografia de tórax por mais de 1 ano após o episódio agudo. Padrão de perfusão em mosaico, bronquiectasias, espessamento de paredes brônquicas, aprisionamento aéreo e síndrome de Swyer-James são os achados mais frequentes. Alterações na função pulmonar com diminuição da difusão de monóxido de carbono também têm sido descritas.
Complicações neurológicas, centrais ou periféricas, incluindo encefalite, meningite asséptica, psicose aguda, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré e neurite óptica, têm sido relatadas.
Pacientes com imunodeficiência humoral podem desenvolver infecções graves associadas à M. pneumoniae com o envolvimento de articulações. Esses pacientes também podem tornar-se portadores persistentes desse agente.
prevenção
Em pessoas que tiveram pneumonia por M. pneumoniae, a taxa de reinfecção por esse organismo é baixa e a imunidade parece aumentar com a idade. O estado de portador pode permanecer por vários meses. 
Em relação à prevenção de infecções por M. pneumoniae em comunidades fechadas, como hospitais, onde se pode ter transmissão por vários meses e alcançar taxas de doença tão altas quanto 25%, alguns estudos têm sugerido o uso de profilaxia com antibiótico para os contatos. Embora a mortalidade seja baixa, os surtos podem causar morbidade significativa eser de difícil controle devido ao longo período de incubação e a dificuldades no diagnóstico. A profilaxia com azitromicina demonstra redução na significância clínica da doença, mas não diminui significativamente o estado de portador. Assim, para a decisão de profilaxia em massa em ambientes fechados, vários fatores devem ser considerados, incluindo custo, efeitos colaterais dos antibióticos e gravidade da doença na população. Um outro problema ao se indicar o uso de antibióticos para profilaxia é o fato de a azitromicina selecionar S. pneumoniae resistente a macrolídeos
Fontes:
· Tratado de Pediatria SBP