Gastroped - Diarreia aguda

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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
Diarreia aguda 
Caso 1 
• HMA: paciente P.O.S, 1 ano e 8 meses, iniciou há 
aproximadamente 24h, 8 dejeções líquidas sem 
sangue, associada a 2 episódios de vômitos, febre 
baixa e diminuição do apetite. Genitora refere que 
criança consegue ingerir líquidos, está ativa e 
diurese está presente. 
• AM: nascida a termo, baixo peso ao nascer; 
• Antecedentes vacinais: cartão atualizado; 
• Ant. alimentares: AME até os 2 meses, sendo 
então iniciado uso de fórmula para a idade. 
Então, é uma criança de 1 ano e 8 meses, com alteração 
de frequência e consistência das dejeções, com febre 
baixa e vômito. 
PERGUNTAS 
1. Pela história clínica, qual a principal suspeita e a 
provável causa? 
Como alterou consistência e frequência, e está há 
menos de 14 dias, já se pensa em diarreia aguda. 
2. Quais os sintomas presentes ou ausentes que 
reforçam essa suspeita? 
3. Há algum fator de risco na história da paciente 
associado ao surgimento dessa condição? 
Panorama 
❖ Importante causa de ida a emergência e parada 
de crescimento. 
❖ Pneumonia e diarreia aguda: 30% dos óbitos em < 
5 anos. 
❖ 9-11 episódios no 1º ano de vida em população de 
baixa renda. Quanto mais pobre a população, maior 
o número de infecção intestinal (D. aguda) por ano, 
causando grande impacto na nutrição da criança. 
❖ É importante contextualizar com a epidemiologia, 
pois a DA ainda mata. 
❖ Redução de mortalidade nas duas décadas: algumas 
medidas de saúde pública foram muito importantes 
para diminuir a mortalidade da DA, pulando de 2ª 
para a 4ª causa de mortalidade. 
❖ Medidas: 
 TRO (terapia de reidratação oral): impacto 
astronômico. 
 Vacinação rotavírus: foi essencial para diminuição. 
Apesar da rede pública ter só a monovalente, como 
há imunidade cruzada, acaba tendo proteção mais 
ampliada para outros sorotipos. 
 Melhores condições de vida, alimentação, 
tratamento: além disso, o incentivo ao aleitamento 
materno que foi muito difundido nos últimos anos. 
DIARREIA X DESNUTRIÇÃO 
A criança, por conta de tantos episódios, vai ficando 
desnutrida, o que afeta a imunidade, causando maior 
risco para nova infecção intestinal. A mucosa da 
criança fica mais atrofiada, por conta da desnutrição, 
o que piora a diarreia. A diarreia piora a desnutrição 
e a desnutrição piora a diarreia. É uma bola de neve. 
Fatores associados 
• Desmame precoce: é o principal!! O aleitamento 
materno protege contra diarreia, inclusive pela 
estimulação da flora bacteriana intestinal; 
• Condições desfavoráveis de gestação e má 
nutrição materna; 
• Baixo peso ao nascer: prejudica a imunidade e a 
flora bacteriana; 
• Exposição sucessiva a múltiplas infecções; 
• Precárias condições de habitação, higiene e 
saneamento: é importante fator associado. 
• Ignorância dos pais: principalmente pelo 
desconhecimento da higiene na manipulação do 
alimento. Não sabem reconhecer a DA, o que fazer; 
• Baixa condição socioeconômica; 
• Nutrição e estado imunitário: desnutridos tem 
maior risco de DA, seja pela atrofia vilositária, 
seja pelo maior rico de fazer infecções. 
2complicações 
É importante a intervenção precoce para evitar as 
complicações que podem levar aos óbitos. 
COMPLICAÇÕES MAIS AGUDAS: 
 Distúrbio hidroeletrolítico; 
 Distúrbio ácido base; 
 Desidratação; Desnutrição. 
COMPLICAÇÕES NÃO AGUDAS: 
Chance de desenvolver uma diarreia persistente e 
comprometer o estado nutricional. A diarreia 
persistente é acima de 14 dias. O que leva uma 
 
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diarreia aguda a se tornar persistente: às vezes, no 
estado nutricional da criança, o próprio alimento é um 
estímulo trófico para a recuperação do epitélio, 
levando a uma recuperação não adequada. Com a 
destruição da vilosidade da borda em escova, perde-
se a lactase, faz uma intolerância à lactose transitória 
secundária após o processo infecioso. Isso é muito 
comum em rotavírus. 
❖ Óbito: seja pelas complicações agudas ou pela 
desnutrição. 
Fatores de risco: há maior chance de desenvolver 
complicação: 
1. Idade precoce (< 2 meses); 
2. Comorbidades: hepatopatia, nefropatia, 
falcêmicos, imunossupressos, dentre outros; 
3. Dieta restritiva: a criança não se alimenta 
adequadamente. Por causa socioeconômica ou 
restrição alimentar de fato; 
4. Atraso no atendimento e reconhecimento de sinais 
de alarme; 
5. Desnutrição pregressa; 
6. Atendimento médico inadequado: Infelizmente 
ainda muito presente até hoje. 
Definição 
• Autolimitada: Diarreia que dura até 14 dias, 
portanto, geralmente são processos autolimitados. 
• Etiologia infecciosa (vírus, bactérias, parasitas) X 
Não infecciosa (diarreias osmóticas por 
intolerâncias alimentares, ATB, infecções 
sistêmicas, psicogênica). 
A maior parte tem origem infecciosa, mas algumas 
podem ser não infecciosas. A anamnese da criança com 
diarreia aguda deve ser uma anamnese completa 
associada ao exame físico não só do abdômen, na 
medida em que, otites/meningites/infecções urinárias 
podem se manifestar com diarreia, principalmente em 
crianças menores. 
• Dano estrutural e/ou funcional: 
As diarreias agudas ocorrem pelo desequilíbrio entre 
absorção e/ou secreção seja por dano estrutural ou 
dano funcional. 
Por exemplo, uma bactéria/agente patogênico que 
produz uma toxina que altera a secreção → Dano 
funcional. 
Bactéria, como a E. coli enterohemorrágica, que leva a 
dano de mucosa → Dano estrutural. Leva o 
comprometimento da superfície absortiva e, 
consequentemente, compromete a secreção, os 
transportadores de maneira passiva (mecanismo 
secretor passivo). 
• Desequilíbrio entre absorção e secreção 
hidroeletrolítica; 
• Mudança de consistência e/ou frequência (>2 
dejeções). 
Se o paciente faz cocô todos os dias 1x ao dia, mas de 
consistência super líquida, isso é diarreia? Ou então 
aquele paciente que defeca 3/4x ao dia, mas o cocô 
sai endurecido, isso é diarreia? 
Deve-se avaliar sempre o padrão normal da criança. 
Embora exista a definição clássica de mais de duas 
dejeções, ou seja, 3 ou mais dejeções ao dia, com 
alteração de consistência. 
É preferível a definição de considerar o padrão normal 
da criança, e avaliar se houve mudança de consistência 
e/ou frequência. Avaliar principalmente mudança na 
consistência, já que a frequência depende muito do 
padrão anterior da criança. 
Por exemplo, uma criança constipada que começou a 
defecar duas vezes ao dia (que ainda é considerada uma 
frequência normal de acordo com a definição clássica), 
mas as fezes têm consistência líquida. Isso pode ser 
caracterizado como um quadro de diarreia. 
Já uma criança que defeca 4 vezes ao dia, que é o 
padrão normal dela, e as fezes saem 
consistentes/duras, não apresenta um quadro de 
diarreia. 
Levar em consideração, em conjunto, a frequência, a 
consistência e o padrão habitual da criança. 
• Se sangue: disenteria. Classificada como uma 
diarreia aguda inflamatória; 
• Transmissão fecal-oral: mãos, fômites, alimentos, 
água. 
O QUE SE PERDE EM UMA DIARREIA? 
Importante para definir quais as prováveis 
complicações hidroeletrolíticas e até mesmo para a 
terapêutica. 
• Perda fecal normal: (hipotônicos): água (20g/kg/dia 
– 200 ml); Na (10 mEq/kg); K (40mEq/kg). 
 
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• Diarreia: 
❖ Água: 30-60 g/Kg/dia (200 mL) – Na diarreia, a 
perda de água pode triplicar, levado o paciente a 
desenvolver desidratações importantes. 
❖ Na: 40-60 mEq/Kg (Cólera – 120 mEq/Kg) – A 
perda de sódio pode chegar a ser 12 vezes maior 
que o normal nos casos de cólera. A perda de sódio, 
em uma diarreia, é grande. 
❖ K: 60 mEq/Kg – A perda de potássio também é 
relevante. 
A possibilidade do paciente fazer uma hiponatremia 
hipovolêmica (perda de sódio e de água) na diarreia é 
grande. Portanto,a terapêutica de intervenção deve 
ser adequada, seja ela de reidratação oral ou por 
terapia endovenosa a fim de evitar esses distúrbios 
hidroeletrolíticos e os distúrbios ácido-base 
envolvidos. 
• Vômitos (suco gástrico): 
❖ Na: 10mEq/L; 
❖ H: 80-100mEq/L. 
Classificação 
De acordo com a OMS, a diarreia aguda é classificada 
em inflamatória e não inflamatória. 
• Aguda aquosa: Não inflamatória; 
• Aguda com sangue (disenteria): Inflamatória; 
• Persistente: Quando passa de 14 dias. 
 
Diarreia aguda aquosa 
• < 14 dias; 
• Desequilíbrio absorção/secreção; 
• Etiologia viral/bacteriana. 
São as mais comuns. Possuem mecanismo secretor 
ativo, podendo ser de etiologia viral ou bacteriana. O 
que predomina é o desequilíbrio absorção/secreção. 
 
Diarreia aguda com sangue 
• < 14 dias; 
• Lesão de mucosa; 
• Etiologia bacteriana: Shiguella. 
Nas disenterias, ou diarreias inflamatórias, o que 
predomina é a lesão de mucosa. Pode ter etiologia viral, 
embora, geralmente, tenha etiologia bacteriana, sendo 
a principal bactéria a Shiguella. O Rotavírus também 
pode ter um mecanismo de lesão de mucosa, mas é uma 
lesão mais superficial, o sangramento é pouco e sua 
ocorrência é rara. 
IMPORTANTE!!! Nem todo sangramento significa que 
é bacteriano. 
Diarreia persistente 
• >14 dias; 
• Risco de desnutrição. 
Classificação de gravidade 
A diarreia é classificada em leve, moderada e grave a 
depender do grau de desidratação. 
❖ Leve: Sem sinais de desidratação; 
❖ Moderada: Sinais de desidratação leves ou 
moderados, sendo possível fazer a reidratação por 
via oral; 
❖ Grave: Desidratação mais intensa acompanhada ou 
não de distúrbios eletrolíticos. Requer terapia 
venosa. 
Não é muito utilizada na prática para classificar a 
diarreia, classifica mesmo o grau de desidratação. 
Classificação em alta, baixa ou mista 
Pode-se classificar a diarreia também de acordo com o 
principal local de acometimento, se alta ou baixa, e o 
que determina o aspecto das fezes. Essa classificação 
é importante principalmente para diarreia crônica, na 
medida em que, na diarreia aguda, muitos dos 
patógenos acometem ambos os segmentos (delgado e 
grosso). Embora patógenos como a giardia (causa 
infecciosa parasitária), por exemplo, sejam mais de 
acometimento alto, dando características de diarreia 
alta, de má absorção, restos alimentares. Já a ameba 
é de acometimento mais baixo. Alguns vírus podem 
atingir todo o TGI, algumas bactérias atingem mais o 
cólon, outras afetam mais o intestino delgado. Isso 
 
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não é tão importante para diarreia aguda, às vezes não 
vai mudar muito, até porque nos quadros infecciosos é 
mais misto. 
Alta 
❖ Intestino delgado – as fezes geralmente 
apresentam restos alimentares, porque não dá 
tempo de digerir, às vezes acaba diminuindo as 
superfícies absortivas; 
❖ Poucas dejeções; Grande volume; 
❖ Restos alimentares. 
Baixa 
❖ Intestino grosso; 
❖ Grande número de dejeções; Pouco volumosas; 
❖ Tenesmo/sangue e pus. 
Mista 
❖ Ambos os segmentos; 
Quem mais responde pela frequência é o intestino 
grosso. Quando ele é acometido e tá trabalhando com 
uma motilidade então, num processo inflamatório da 
mucosa, aumenta-se a motilidade e tem um ganho num 
maior número de dejeções. Por outro lado, quando 
acomete intestino delgado, como se tem uma grande 
absorção de líquido no delgado tem-se fezes muito 
volumosas. A gente sabe que o intestino grosso, o cólon 
tem uma superfície e capacidade absortiva grande, 
mas em termos numéricos, a quantidade de secreção e 
do que é absorvido no delgado é muito maior. 
A gente ingere 2L de água, mas tem a secreção própria 
da cavidade intestinal, em torno de 6-7L, por exemplo; 
chega no intestino grosso bem menos que 2L, então a 
maior parte foi absorvida lá no delgado. Por isso, as 
fezes saem mais volumosas no delgado, enquanto que 
quando o acometimento é no grosso, as fezes são 
menos volumosas, mas com maior frequência. 
E como o acometimento baixo, os patógenos de 
intestino grosso causam inflamação, lesão de mucosa, 
pode ter sangue, tenesmo. 
Classificação 
A classificação da diarreia pode ser com base na 
fisiopatologia, sendo que o mesmo patógeno pode dar 
vários mecanismos diferentes. Ex.: rotavírus, pode 
causar uma lesão de mucosa, dar uma diarreia 
secretória passiva, mas pode destruir as vilosidades, 
diminuir lactase na borda em escova, diminuindo 
portanto, a quebra da lactose em galactose e glicose; 
esses açucares que serão absorvidos, serão 
fermentados no intestino grosso pelas bactérias, 
produzindo ácidos graxos e radicais ácidos, o que 
aquele aspecto de diarreia osmótica de fato tem; 
fezes explosivas, de odor bem fétido, distensão e dor 
abdominal, hiperemia perianal. E, também podem fazer 
parte da fisiopatologia das diarreias infecciosas, por 
conta dessa destruição de mucosa e diminuição das 
enzimas, a lactase, principalmente. 
Mas, quando se tem qualquer sobrecarga de 
carboidrato, pode também ter esse componente 
osmótico (ex.: diarreia do aniversário de criança, o 
excesso dos laxantes pelos adolescentes). 
Osmótica 
• Aumento da osmolaridade luminal: Carboidratos/ 
laxantes/ deficiência enzimática/ infecciosas. 
• Infecciosa: Destruição da mucosa do intestino 
delgado proximal --- redução de lactase na borda 
em escova ---- aumento da lactose não digerida na 
luz intestinal. 
• Excesso de açúcar fermentado por bactérias – 
ácidos graxos cadeia curta, radicais ácidos. 
• Diarreia aquosa e explosiva, distensão, dor 
abdominal, hiperemia perianal, flatulência, fezes 
ácidas, fétidas, cólicas, distensão. 
Secretória 
• Precisa saber se é ativa ou passiva: depende da 
fisiopatologia. 
• Perda de água é muito superior do que nas 
diarreias osmóticas, então aumenta o risco de 
desidratação. É muito mais comum chegar uma 
criança desidratada por uma diarreia infecciosa. 
❖ Principal mecanismo das infecções; 
❖ Perda de Na2+ superior a osmótica (>70 mEq/L); 
 Ativa: mucosa íntegra (sem lesão de mucosa) - 
quando um fator ativamente estimula a secreção; 
então, não tem uma lesão de mucosa, aí tem alguma 
toxina ou bactéria que vai estimular aquelas vias 
de secreção AMP, canais transportadores de cloro, 
sódio, consequentemente água. O protótipo é 
cólera; a toxina da cólera estimula a liberação de 
 
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cloro, sódio e água. Tem uma perda fecal muito 
grande desses componentes. A E. coli 
enterotoxigênica e enteropatogênica também. 
• Estímulos secretores, toxinas, microrganismos 
(ETEC, CÓLERA) – criptas 
• Fezes líquidas em grande quantidade/ Pouca 
febre, sangue ou muco. 
 Passiva: lesão de mucosa (rotavírus, shigella, 
salmonela, EHEC, EIEC, Yersínia, Campylobacter). 
• Não tem a presença de um patógeno que está 
atuando ativamente nessa secreção, mas de 
maneira passivamente; por conta da lesão de 
mucosa, altera-se a absorção e o funcionamento 
dos transportadores. Portanto, passivamente 
também aumento de secreção e diminuição de 
absorção nesse processo inflamatório de mucosa. 
• Febre/ Disenteria/leucócitos fecais. 
Outras classificações 
• Alteração de absorção iônica: Cloridorreia 
congênita; diarreia profusa; 
• Alt. de permeabilidade: DII, celíaca, alergias; 
• Alterações de motilidade: aumento ou diminuição. 
Além do componente osmótico e do componente 
secretor, alguns patógenos também induzem 
alterações de motilidade, principalmente aumento de 
motilidade. 
Algumas alterações que levam a diminuição da 
motilidade também podem cursar com diarreia que 
favorecem o supercrescimento bacteriano; altera 
funções de troca e de absorção. Então, nem toda 
diarreia é por aumento de motilidade. 
Algumas condições, particularmente para diarreia 
crônica alteram permeabilidade como: doenças 
inflamatórias, doençascelíacas, alergias alimentares 
alterando a capacidade absortiva da superfície. 
Mais raramente, a diarreia pode ocorrer por alterações 
de alguns transportadores como na cloridorreia 
pungenta, em que vai ocorrer perda excessiva de cloro, 
água e sódio levando a uma diarreia profusa que leva a 
óbito nos primeiros dias de vida. 
Etiologia 
• Vírus: Rotavírus, norovírus, coronavírus, 
adenovírus, calicivírus (norovírus) e astrovírus. --- 
principais agentes. 
• Dentro de uma diarreia aguda infecciosa os mais 
comuns são por vírus. Adenovírus e rotavírus 
ocupam o primeiro e segundo lugar, só que o 
norovíus tem muitos surtos em determinadas 
épocas do ano e acabam ocupando o segundo lugar. 
O coronavírus também, tanto o de agora quanto 
antigo são causas de diarreia aguda. 
• Bactérias: E. coli, aeromonas, pleisiomonas, 
salmonella, Shigella, yersinia Campylobacter 
jejuni, Vibrio cholerae. 
A Shiguela é a principal. 
• Parasitos: Entamoeba histolytica, Giardia lambia, 
Cryptosporidium, Isospora. 
• Fungos: Candida albicans. 
• Imunossupressos ou antibiótico prolongado: 
Klebsiella, Pseudomonas, Aereobacter, C. 
difficile, Cryptosporidium, Isospora, HIV. 
Obs: Às vezes não temos condições de pesquisar o 
agente etiológico, então o agente não é reconhecido na 
maioria das vezes. Mas pela clínica nós vamos tentar 
entender se é um quadro viral ou bacteriano. 
Diagnóstico diferencial 
Nem toda criança que chega com diarreia ou que chega 
com diarreia e sangue pode não ser uma diarreia 
infecciosa. Temos então diagnósticos diferenciais: 
• Alergia ao leite de vaca/ enterocolites alérgicas. Ex: 
bebezinho que chegou para você na emergência com 
diarreia e sangue. O que pode ser? Menos de 10% das 
crianças vão ter esse quadro de diarreia e disenteria. 
E quando tem infecção geralmente pode ter febre. Se 
não tiver febre a gente tem que pensar em infecção 
que ainda não começou a febre ou então teve febre 2 
dias e depois não teve mais. 
Então, se não tiver febre, somente diarreia com 
sangue, pensar em alergia alimentar; invaginação, que é 
quando a alcinha do intestino entra na outra como se 
fosse um telescópio (Não entendi a analogia), ou pensar 
em Síndrome Hemolítica Urêmica que dá quadro de 
insuficiência renal e trombocitopenia associado a E. 
coli enterotóxica e Shiga like, mas são condições mais 
raras. 
Resumindo: Se você pegar um paciente com diarreia e 
sangue pensar nestas possibilidades: infecção, 
intolerância ao leite da vaca e Síndrome hemolítica 
urêmica (SHU). 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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Mas alguns outros quadros levam a uma diarreia aguda 
que devem também entrar no diagnóstico diferencial: 
❖ Deficiências enzimáticas/ lactase: déficit de 
lactase seja a pungenta ou a adquirida ou causas 
genéticas; 
❖ Apendicite aguda: pode vir com diarreia, dor 
abdominal, vômito e febre. Sempre avaliar 
abdômen, não esquecer!! 
❖ Uso de laxantes, chás e ATBs (especialmente 
amoxacilina com clavulonato); 
❖ Intoxicação por metais pesados; 
❖ Distúrbios psicogênicos. 
Ex: Chegou um bebezinho de 4 meses, a mãe falou que 
começou a introduzir o leite em fórmula há 2 dias e 
hoje a criança começou a ter sangue nas fezes. Vamos 
pensar em que pincipalmente? 
 Infecção: pois o preparo pode não ter sido feito 
correto e contaminou. 
 Intolerância ao leite de vaca (ITLV) 
Obs: Se tiver febre, infecção é a primeira hipótese, 
pois não pensamos em IPLV na criança com febre. Essa 
situação é mais comum nos lactentes do que em 
crianças maiores. 
Principais patógenos virais 
Rotavírus 
• Principal agente (12-24%) em todo mundo: Dentre 
os quadros virais, que são os mais comuns, o que 
predomina é o rotavírus. 
• Nordeste: distribuição uniforme ao longo do ano e 
em algumas regiões tem uma sozonalidade; 
• 6 meses a 2 anos: principais idades acometidas. 
Conforme vamos pegando rotavírus ou as crianças 
são imunizadas, elas começam a ter imunidade 
cruzada, reduzindo a incidência de rotavírus ao 
longo da idade; 
• Transmissão fecal-oral; Duração de 3-8 dias; 
• Além de dar sintoma intestinal, como febre, vômito 
e às vezes sangue nas fezes, pode dar também 
sintomas respiratórios; 
• A vacinação teve um impacto muito grande, pois 
reduziu muito o número de casos, principalmente a 
vacina da rede particular, que tem uma valência 
maior (pentavalente), sendo da rede pública a 
monovalente. 
Adenovírus 
• Não dá sintomas respiratórios entérico. Tem o 
adenovírus que causa sintoma respiratório e o 
adenovírus que causa sintoma entérico (não dá 
sintoma respiratório associado); 
• Se tem uma criança com diarreia, coriza e tosse, 
isso não é adenovírus; provavelmente será 
rotavírus, porque adenovírus respiratório não causa 
sintoma gastrointestinal. 
• 2º agente viral: mas ele perde um pouco para o 
norovírus, a depender da época do ano; 
• Não causa sintomas respiratórios e conjuntivite; 
• Fecal/oral; Diarreia até 15 dias. 
• Febre/vômitos; 
Principais patógenos bacterianos 
E. coli 
• Alimentos contaminados; 
• Adesão a mucosa e enterotoxinas; 
Subtipos de E. coli: dependem do mecanismo 
fisiopatológico: ETEC; EHEC: E. coli O157: H7: toxina 
“shiga like” – SHU; EIEC; EPEC. 
Salmonella 
• Água e alimentos contaminados (ovo/laticínios); 
• Fecal – oral; 
• Clínica: disenteria/febre; 
• Tem maior risco de gravidade: falcêmicos, 
imunossuprimidos e lactentes jovens; 
Não tratamos com antibiótico pacientes com 
salmonella que não estejam graves e que não tenham 
comorbidades ou fatores de gravidade, pois 
aumentaria o risco de ser um portador são, geralmente 
aqueles surtos de salmonella de restaurante, onde o 
preparador do alimento é um portador são, pois se ele 
fosse sintomático ele não estaria no trabalho. Esse 
portador são começa a disseminar no preparo do 
alimento, principalmente no alimento mal cozido, dando 
aquele surto de salmonelose. Se trata com antibiótico, 
aumenta o risco de ter esse portador são circulando 
na unidade. 
Shiguella 
• Principal agente do nosso meio, tanto que o 
tratamento empírico com antibiótico nos casos de 
 
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disenteria é direcionado para shiguella, 
considerando essa possibilidade; 
• Fecal – oral; 
• < 10 anos; 
• Clínica: disenteria/febre; 
• Complicações: Pode causar tanto quadros leves 
quanto quadros mais graves, como sepse e 
pneumonia. 
Campylobacter 
• Diarreia do viajante; 
• Água e alimentos contaminados; 
• Fecal-oral; 
• Clínica: disenteria/febre; 
• Duração: 7 dias. 
Yersinia 
• Carne de porco e leite contaminados; 
• Clínica: febre/disenteria; 
• Duração: 7-21 dias. 
Campylobacter e Yersinia não são muito comuns no 
nosso meio, mas tem que ser considerados. A Yersinia 
pode até simular uma doença de crohn, de 
acometimento ileal na colonoscopia. 
Cólera 
Teve uma importância no passado, matou muita gente, 
mas teve uma grande redução de mortalidade com a 
terapia de reidratação oral; 
• Fecal – oral: água e alimentos contaminados; 
• Clínica: diarreia profusa: “água de arroz”. 
Outros 
• Isospora; Aeromonas; Cyclospora. 
Principais patógenos parasitas 
• Giardia lambia: má absorção; comprometimento 
alto; 
• Entamoeba histolytica: disenteria/febre. 
Acometimento mais baixo; 
• Strongyloides stercoralis: má absorção; 
• Cryptosporidium Parvum: imunodeprimidos. 
O QUE FAZER NA SUSPEITA DE D.AGUDA 
1. Anamnese: há indícios de etiologia infecciosa? Ex.: 
criança que foi em um aniversário no dia anterior, 
comeu muito brigadeiro, e hoje começou com 
diarreia ... então, provavelmente é uma diarreia 
osmótica. Se tiver febre, pensa em diarreia 
infecciosa, ou se em casa todo mundo estiver com 
ameba, pensa em etiologia infecciosa parasitária; 
2. Há necessidade de exames complementares? na 
maioria das vezes não é necessário, mesmo 
pensando em etiologia infecciosa; 
3.Há desidratação? Qual o grau? para determinar 
qual a conduta terapêutica; 
4. Há fator de risco de gravidade? 
5. Há necessidade de internamento? 
Avaliação clínica 
Anamnese 
• Idade: quanto mais jovem, maior o risco de 
complicação; 
• Duração e número diário de evacuações: quanto 
tempo está com diarreia; mais de 8 evacuações 
por dia tem maior risco de ter complicação; 
• Sangue/pus nas fezes: aspecto das fezes; 
• Vômitos/febre; 
• Inquérito alimentar e de ingesta de líquidos: se 
comeu algo diferente do habitual, se comeu na rua, 
se está conseguindo se alimentar, se está 
conseguindo ingerir líquidos; 
• Contato com doentes em casa ou na escola/viagens 
recentes; 
• Medicamentos: se ingeriu alguma medicação ou 
substância suspeita; 
• Comorbidades: se tem imunização completa para 
rotavírus, embora não proteja 100%; pode ter 
rotavírus mesmo vacinado; 
• Histórico de imunizações; 
• Diurese e peso recente: peso é o melhor indicador 
para avaliar desidratação, só que acaba sendo um 
dos menos utilizados, porque às vezes a mãe não 
sabe o peso mais recente anterior da criança. 
Imagem: manifestações 
similares ao bebê do 
caso: febre, vômito, mal-
estar, diarreia, dor na 
barriga, perda de apetite. 
1. Pela história clínica, qual a principal suspeita e 
provável causa? Diarreia aguda infecciosa de 
etiologia provavelmente viral. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
Pensa-se em infecciosa porque o paciente tinha febre. 
Além disso, sugere-se um quadro viral porque o paciente 
estava em bom estado geral, sem sangue nas fezes e 
com febre mais baixa. 
2. Quais os sintomas presentes ou ausentes que 
reforçam essa suspeita? Vômitos + diarreia <14 
dias + febre baixa; Ausência de sangue nas fezes 
e criança ativa em bom estado geral. 
3. Há algum fator de risco na história do paciente 
associado ao surgimento dessa condição? Desmame 
precoce, baixo peso ao nascer. 
Colhida a história, é hora de ir para o exame físico 
dessa criança. 
VOLTANDO AO CASO CLÍNICO 
• EF: Paciente ativo, corado, febril ao toque, chorando 
com lágrimas. 
• FC: 100 bpm FR: 30ipm Tax: 37,8 ºC Peso: 14 kg. 
• TEC: 2 seg, sinal da prega desaparece rapidamente 
• Mucosas úmidas. 
• Pulsos cheios, extremidades bem perfundidas. 
QUESTÕES 
1. Há achados no exame físico? Não há alterações, 
além da febre. 
2. Pelo exame físico esse paciente encontra-se 
desidratado? O paciente encontra-se hidratado. 
3. Quais exames devem ser solicitados para o 
paciente? 
4. Qual conduta terapêutica? 
5. Quais orientações devem ser dadas a mãe? 
Exame físico 
• Estado de hidratação: FOCAR!!! 
• Estado nutricional; 
• Estado de alerta (ativo, irritável, letárgico); 
• Capacidade de beber; 
• Diurese: presente ou não. 
• Percentual de perda de peso: melhor indicador de 
desidratação. Estimar a perda de peso: 
❖ < 5%: leve; 
❖ 5% e 10%: moderada; 
❖ >10%: grave. 
Hoje em dia não se usa a classificação de leve, 
moderada e grave, utilizando a classificação da OMS. 
Pela OMS classificamos como: não desidratado, 
desidratado e desidratado grave. 
Dica da professora: Muda a música “cabeça, ombro, 
joelho e pé” por “cabeça, olho, boca, barriga e 
membros”. Assim, olha-se o neurológico da criança, se 
está alerta, irritado ou hipoativo/letárgico. Olhos: se 
estão normais, fundos ou muito fundos. Lágrimas: 
presentes ou ausentes. Boca: úmida, seca ou muito 
seca. Sede: se bebe normalmente, com avidez ou não é 
capaz de beber. 
Ao examinar, realizar o sinal da prega na barriga da 
criança: se desaparece rapidamente, lentamente ou 
muito lentamente. No membro, avaliar o pulso: se está 
cheio, débil, muito débil ou ausente. 
Para avaliar o enchimento capilar, aperta-se a mão da 
criança por 15 segundos e a abre posteriormente, 
contando o tempo em que a mão volta a ficar 
vermelha. Até 3 seg é normal; prejudicado é de 3 a 5 
seg; > 5 seg é muito prejudicado. 
 
Essas avaliações servem para classificar o quadro de 
desidratação da criança e traçar o plano de 
tratamento (A, B ou C). 
Se a criança estiver bem, ativa, sem nenhuma 
alteração desses fatores (cabeça, olhos, lágrima, boca 
e língua, barriga e membros) → não desidratada. 
Dois sinais de alteração desses fatores → desidratada. 
Se tiverem dois desses fatores → desidratada grave; 
porém, um desses fatores necessita ser objetivo 
(sinais de má perfusão). 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
Exemplos: 
 Desidratado: criança irritada, chorosa, sedenta, 
pedindo muita água, pulso rápido, enchimento 
capilar lento (3 a 5 seg). 
 Desidratado grave: Paciente hipoativo, letárgico, 
chumbado, não consegue beber líquido, sinal da 
prega nem existe mais, enchimento prejudicado 
que se perde na contagem. 
Porém, precisa de ao menos um sinal objetivo para 
classificar como desidratado grave. Quando se fala em 
sinal objetivo, é aquele que não varia de observador. 
Ex: olho (diferença de fundo ou muito fundo), boca (seca 
ou não seca) é muito subjetivo, não servindo como sinal 
objetivo. O sinal da prega de um desnutrido já 
demoraria de voltar, não sendo um sinal objetivo. 
Os sinais objetivos são: neurológicos (todo mundo 
percebe que a criança está chumbada), sede (fácil 
observar se está bebendo ou não), pulso (fácil de 
observar se está ausente ou débil) e enchimento capilar 
(tempo não varia na contagem, se contado 
adequadamente). 
Caso tenha-se ao menos um sinal objetivo, com mais um 
da coluna C, classifica-se como desidratado grave. 
Alguns outros sinais 
não fazem parte da 
classificação da 
OMS, mas ajudam a 
classificar a criança 
como desidratada. 
Exemplo: moleira 
aprofundada, olhos 
fundos, boca e pele 
secas, pele 
acinzentada (caso não esteja frio), prega na pele, 
redução de diurese mais de 2 horas. 
DESIDRATAÇÃO 
• Classificação em leve (<50ml/kg - <5%), moderada 
(50-100 ml/kg- 5-10%) e grave (>100 ml/kg->10%); 
• Não é utilizado muito hoje em dia. 
Exames complementares 
• Dispensáveis na maioria dos casos; 
❖ Coprocultura: crianças hospitalizadas ou com 
comorbidades, GECA bacteriana, diarreias 
prolongadas, quadros graves; infecções mais 
arrastadas como Campylobacter. 
❖ Hemograma e hemocultura: não muda a conduta; 
normais na maioria (leucocitose e desvio em GECA 
bacteriana); Pode ter um hemograma normal e 
infecção bacteriana; realiza se for internar. 
❖ EPF (parasitológico de fezes): para agentes 
parasitários; fazer se tiver pensando em giardíase, 
colite amebiana, principalmente quando o quadro 
for mais prolongado. 
❖ Leucócitos fecais/ sangue oculto: inespecífico 
(inflamação/ infecções virais e bacterianas/ 
alergias alimentares); não tem porquê pedir na 
emergência. 
❖ PH fecal/ substâncias redutoras: intolerância a 
carboidratos – diarreia prolongada/persistente; 
❖ Vírus nas fezes: rotavírus/adenovírus; se o local de 
trabalho possuir esse serviço. Não é obrigatório. 
❖ Gaso, eletrólitos: em quadros grave, pacientes que 
vão ficar internados; ver se tem algum quadro 
associado; Não precisa de exame complementar 
para definir conduta. 
Na maior parte das vezes, não precisa nenhum exame 
complementar para definição da conduta. 
Quando fazer? Pacientes que vão ficar hospitalizados, 
quadros mais graves, dúvida diagnóstica, pacientes com 
comorbidades que precisa tratar uma salmonella; 
GECA bacteriana (não é obrigatório), pode fazer 
tratamento empírico com antibiótico, mas se tiver a 
possibilidade de coletar, pode coletar, porém não é 
obrigatório, só se for internar. 
Tratamento 
• Lembrar da classificação (tabela) do estado de 
hidratação que leva em conta: cabeça, olho, boca, 
barriga e membro superior e mão/braço. 
• Sempre olhar o neurológico: olhos, boca, tempo de 
enchimento capilar, sinal da prega e os pulsos. 
• Se esse paciente já estiver mais irritado, mucosas 
mais secas, olhos mais fundos, tempo de 
enchimentocapilar mais lentificado, pulso mais 
rápido (e às vezes mais fraquinho), sinal da prega 
mais lento → Plano B. 
• Se esse paciente tiver sinais de desidratação 
grave, como: rebaixamento do nível de consciência, 
bebendo muito mal a água, enchimento capilar 
muito lentificado, pulsos quase impalpáveis, prega 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
muito lentificada ... Tem que ter dois desses sinais, 
sendo que um desses sinais precisa ser objetivos 
(neurológico, tempo de enchimento capilar, pulso 
e incapacidade de ingerir líquido); 1 desses sinais 
objetivos associado a 1 outro sinal de desidratação 
grave → Desidratado Grave → Plano C. 
Ex. O menino do caso abaixo apresentado. 
CASO 1 
❖ HMA: paciente P.O.S, 1 ano e 8 meses iniciou há 
aproximadamente 24h, 8 dejeções líquidas sem 
sangue, associada a 2 episódios de vômitos, febre 
baixa e diminuição do apetite. Genitora refere que 
criança consegue ingerir líquidos, está ativa e 
diurese está presente. 
❖ AM: nascida a termo, baixo peso ao nascer; 
❖ Antecedentes vacinais: cartão atualizado; 
❖ Ant. alimentares: AME até os 2 meses, sendo então 
iniciado uso de fórmula para a idade. 
O menino não estava desidratado; estava ativo, 
ingerindo líquidos, sem achados → Plano A (Plano de 
tratamento domiciliar). 
Plano A 
• Plano A: sem desidratação; 
❖ Tratamento em domicílio; 
❖ Aumentar a oferta de líquidos (evitar adoçados, 
sucos de caixinha, gatorade). 
SRO (10ml/kg) após perdas + líquidos adequados 
(água, sopas, sucos não adoçados, água de coco, leite 
materno). 
Obs.: Inadequados: refrigerantes, líquidos 
engarrafados, chás e sucos industrializados, café. 
Oferecer sempre o SRO após os episódios de 
evacuações diarreicas e vômitos! 
 
Idade 
Quant. de líquidos que 
devem ser ingeridos após 
cada evacuação diarreica 
Menores de 1 ano 50-100ml 
De 1 a 10 anos 100-200 ml 
Maiores de 10 anos Quantidade que o 
paciente aceitar 
Não é pra tomar o soro como se fosse água; só é para 
tomar com intuito de repor a perda! 
• Manutenção da alimentação habitual (evitar 
alimentos açucarados e muito gordurosos) e 
aleitamento (importante: não é pra diluir o 
leite/fórmula para ficar fraco, pois a criança irá 
perder peso). 
Medicação: Além dos casos em que é necessário o uso de 
antibiótico em infecção bacteriana tem a 
suplementação de zinco. 
• Iniciar a suplementação de zinco (10 – 14 dias): 
mostra impacto de redução na duração, 
recorrência de diarreia nos próximos 3 meses. É 
um co-fator enzimático, que ajuda na parte de 
recuperação de epitélio, de recuperação de função 
celular, eleva a imunidade e aumenta o apetite. 
Tem grande impacto na saúde pública; o benefício 
supera o custo do medicamento em todo caso de 
diarreia aguda em menores de 5 anos. Isso em 
países subdesenvolvidos. 
❖ <6 meses: 10 mg/dia; > 6 meses: 20mg/dia. 
• Orientar sobre práticas de medidas de higiene 
pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos 
e alimentos, tratamento da água); 
• Orientar sinais de alarme: piora da diarreia (8-10 
dejeções ao dia), vômitos frequentes, sangue/muco 
nas fezes, recusa para ingestão de líquidos, febre 
que não cede com medicação, muita sede, 
diminuição da atividade e diurese (por mais de 6-
8h), presença de sinais de desidratação, piora do 
estado geral. 
• Reavaliação em 48h se não houver melhora ou 
imediatamente se houver sinal de alarme. 
Plano B 
• Plano B: Alguma desidratação, porém sem sinais de 
desidratação grave; 
❖ Tratamento na unidade de saúde; 
❖ Terapia de reidratação oral; 
• SRO continuamente até desaparecer os sinais de 
desidratação; 
• Inicialmente 50 a 100 mL/kg em 4-6h; 
• Sem outros alimentos (exceto Leite materno). 
Reavalia a cada 2h pra observar se houve melhora, se 
permanece do mesmo jeito ou piora. 
• Pesar de 2/2h; 
Após reavaliação: observar a clínica. 
• Sem desidratação: Plano A; 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
• Desidratado: gastróclise (20ml/kg/h 4-6h): o ideal 
é fazer com BI; quando o paciente mantém o 
mesmo grau de desidratação, não tá tomando 
tanto soro ou tá vomitando um pouco mais → 
passar sonda nasogástrica (SNG, de preferência). 
A gastróclise é só se manter o quadro de 
desidratação (sem melhora ou piora) por 2h, porque 
geralmente a criança não quer ingerir a TRO. Se 
o paciente tiver pior, com o nível rebaixado da 
consciência, não pode colocar muita coisa no 
estômago, porque ele pode rebaixar e 
broncoaspirar. Se tiver melhor, ele vai pra casa. 
Então, se nem melhorou nem piorou em 2h, faz 
gastróclise. 
Na prática, não existe o plano B; passa-se do plano 
A pra o C. Porém, acesso venoso provoca estresse na 
criança, pra os pais, pra equipe, gasto de material, e 
pode provocar uma flebite, pois é manipulação de veia. 
• Desidratado grave: Plano C – hidratação venosa – 
se depois de 2h de TRO não tiver melhorado nada 
e apresentar piora. 
• Critérios de alta: hidratação completa e reínicio de 
alimentação (estimular na própria emergência a 
alimentação). Se tiver hidratado e aceitando tudo 
de líquido vai para casa com plano A. 
*Uma coisa errada que fazem é quando o paciente chega 
desidratado, mal perfundido, com desidratação grave, 
precisando de acesso venoso e não conseguem, inventam 
de colocar gastróclise nessa criança. NÃO PODE! Não 
pode encher o estômago dela; é preciso então fazer a 
hidratação pelo intraósseo. 
Terapia de reidratação oral 
• Impacto significativo em morbimortalidade; 
• Princípio: via sódio-glicose-água preservada. 
Na maior parte de diarreia 
aguda altera as funções dos 
transportadores, mas o 
acoplado de sódio e glicose 
permanece intacto. Então, é 
um dos poucos 
transportadores que 
continuam funcionando. 
Então, usa-se a glicose, o sal e, consequentemente, a 
água vai entrar. Isso que acontece na hidratação oral, e 
por isso não se usa só água e sal ou só água e açúcar; 
OBJETIVOS DA TRO 
Repor perdas: prevenção (plano A) e reparação (plano 
B). 
• Soro caseiro: pode ser utilizado, mas ele peca em 
algumas coisas, como estar sujeito a manipulação 
dos pais, que pode não colocar as medidas 
adequadas e/ou utilizar água contaminada. O ideal 
é que utilize os soros industrializados mesmo, pois, 
além de ter a quantidade adequada de sódio e 
glicose, ele também tem potássio e citrato, que é 
importante nas correções do distúrbio acidobásico 
(citrato é convertido em bicarbonato, e se tiver 
com acidose, acaba corrigindo também). 
• Soluções de baixa osmolaridade X tradicionais; 
• MS: 90mmol/L: 
Os postos e o Ministério da Saúde disponibilizam ainda 
o antigo, com osmolaridade 90, que é um pouco maior. 
A OMS, a partir de 2002 recomenda a solução com 
osmolaridade um pouco mais baixa, pois a osmolaridade 
maior corrige a desidratação, mas aumenta a perca 
diarreica. O ideal é uma osmolaridade em torno de 75. 
 
• Prevenção: SRO baixa osmolaridade (45mmol/L) + 
líquidos de baixa osmolaridade: 
Não são tão indicados para fazer plano B, mas poderia 
utilizar no plano A; então eles corrigem a desidratação, 
mas não tanto quanto uma solução de osmolaridade um 
pouco maior; vai usar em um paciente que não está tão 
desidratado, então não tem problema. 
• Reversão: SRO (60-90mmol/L) 
OBS: SRO 45: sódio 45 mEq/l; potássio 20 mEq/l; 
cloreto 35 mEq/l; citrato 30 mEq/l; glicose 126 mmol/L. 
Plano C 
• Desidratação grave: 
Paciente que chega super rebaixado, mal perfundido, 
pulso quase impalpável. Não pode fazer via oral; tem 
que ser via parenteral. 
❖ Unidade de saúde: 
Reidratação via parenteral (1 a 2 acessos venosos 
calibrosos/ intraósseo): soluções isotônicas, que 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
garantam manter o volume no vaso. Não pode tratar 
paciente com soro glicosado, pois ele vai todo para 
dentro da célula (lembrando da distribuição de líquidos 
corporais,tem que ter uma solução isotônica de 
osmolaridade similar a osmolaridade do plasma, para 
que ele persista no vaso e consiga fazer a expansão 
volêmica do paciente). 
Pega em torno de 1 a 2 acessos mais calibrosos e, se 
não tiver condições de acesso periférico (quando fica 
muito desidratado, as veias ficam com difícil acesso), 
faz o intraósseo (desidratado grave, chocado, 
hipovolêmico, faz o intraósseo). 
• Indicações: 
❖ Desidratação grave/ choque hipovolêmico. 
❖ Contraindicação de via oral: preferir a via 
parenteral. Ex.: pacientes com abdome agudo, íleo 
paralítico, convulsões ou alteração do nível de 
consciência. 
 
Expansão (quadros), baseados no Ministério da saúde: 
Primeiro ela é dividida em menores de 5 anos e maiores 
de 5 anos (na prática, faz para todo mundo igual): 
• Soro fisiológico 20mL/kg em torno de 20-30 
minutos, repetindo a cada 20 min o soro, até que 
a criança esteja hidratada; 
• Se for cardiopata, não coloca tanto volume; faz 
10mL/kg, e deixa 30 min; 
• Em menor de 5 anos: faz a expansão volêmica 
rapidamente; 
• O MS coloca que para maiores de 5 anos faria 
20mL/kg em 30 min de soro, depois colocaria em 
2H30 70mL/kg de Ringer Lactato (na prática, usa 
o soro fisiológico de 20mL/kg). 
DIFERENÇA RINGER E SORO: para expansão 
volêmica, os dois são iguais. Às vezes se preconiza usar 
mais o soro em vez do ringer lactato, pois o paciente 
se tiver desidratado com acidose láctica, pode 
aumentar a quantidade de lactato circulante. 
 
Depois de hidratar, expandir e tirar da desidratação, 
não manda para casa; o paciente pode desidratar 
novamente, pois corrigiu a desidratação, mas ainda 
está tendo as perdas que o levaram a ficar 
desidratado. O ideal seria manter esse paciente 6h na 
unidade, mantendo-o hidratado, com uma solução de 
manutenção de taxa hídrica basal (geralmente o gasto 
de metabolismo basal que ele necessita, como aquelas 
perdas insensíveis, baixa calórica, metabolismo celular), 
aquela quantidade que precisa de 24h de manutenção, 
calculada pela regra de Holliday e Segar, que é um 
cálculo grosseiro para precisar mais ou menos quanto 
a criança deveria ingerir de água. Assim: 
• Até 10 Kg: 100 ml /kg; 
• 10 a 20 Kg: 1.000 ml + 50 ml/Kg de peso que exceder 
10 kg; 
• Acima de 20 Kg: 1.500 ml + 20 ml/kg de peso que 
exceder 20 kg. 
Esse cálculo acima é o que a criança precisa para 
manutenção de taxa hídrica para as 24 horas, mas não 
necessariamente o paciente tem que ir de alta após 
seu término. 
Além dessa manutenção, que é da necessidade basal, a 
criança vai precisar da reposição das perdas que 
estão acontecendo por diarreia ou vômito. Geralmente 
se inicia com 50 ml/kg/dia e vai ajustando de acordo 
com a perda ou com a aceitação da TRO dele. 
Então, se acabou a expansão e a criança não está 
desidratada, não iremos liberar para casa. Tem que 
fazer a terapia de manutenção e a terapia de reposição 
para evitar que a criança desidrate e sempre lembrar 
de colocar um potássio nas soluções prescritas. 
Obs: O tipo de solução é bem contraditório. 
Soluções recomendadas pelo Ministério da saúde e 
cobrada em residência: 
• Manutenção: solução glicofisiológica 4:1 (4 porções 
de SF0,9% e 1 porção de SG5%). 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
• Reposição: solução 1:1; 
Obs: para fazer as 2 soluções (reposição e manutenção) 
deve-se pegar 2 acessos venosos, sendo que num 
acesso fluirá o de manutenção e no outro acesso o de 
reposição. 
Resumindo, o Ministério da Saúde recomenda fazer a 
fase de expansão com soro fisiológico por 30 minutos 
e depois manutenção (4:1) e reposição (1:1). 
Contudo, na prática não seguimos o Ministério da saúde. 
Seguimos mais ou menos o que recomenda a Sociedade 
Europeia: 
• Fase de expansão: SF 0,9%. 
❖ Se tiver em choque fazer Rápido: 20 em 20 
minutos. 
❖ Se não tiver desidratado grave nem chocado: 20 
ml/kg em 1 hora e mantém por 2 a 4 horas a 
depender do nível de desidratação. 
• Fase de Manutenção (depois de corrigida a 
desidratação): Depois que o paciente melhora da 
desidratação devemos manter esse paciente 
hidratado com a solução de manutenção com 
osmolaridade de 77, que é a solução 1:1; ou com 
solução isotônica que tem a osmolaridade um pouco 
maior. A Solução isotônica tem Na, glicose e K num 
cálculo específico, que não foi detalhado pela 
professora. 
OPÇÕES PARA A TERAPIA DE REIDRATAÇÃO 
PARENTERAL 
 
Reavaliar continuamente 
• Sem melhora: aumenta infusão; 
• Iniciar SRO 2 a 3 horas após o início de HV, 
mantendo a reidratação venosa; 
• HV até SRO manter hidratação; 
• Observação por mais 6 horas; 
• Alta: hidratação e ingesta oral adequadas. 
Então, se eu instalei as 2 soluções que eu calculei para 
24 horas, depois vou reavaliar continuamente. 
❖ Se o paciente não estiver tão bem podemos 
aumentar a solução de reposição. 
❖ Se o paciente começa a ficar bem então, 
começamos liberar hidratação VO (TRO) para ele. 
Conforme a criança for aceitando o soro de 
reidratação VO, vai reduzindo a solução de 
reposição. 
❖ Se a criança estiver aceitando VO e estiver bem 
hidratada liberamos para casa com o plano A. 
❖ Ob: geralmente a criança acaba permanecendo 
mais de 6 horas na unidade, que é o tempo indicado 
na observação. 
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES!!! 
• No Plano C (fase de expansão): dieta zero total, 
pois o desidratado grave pode estar com estado 
mental rebaixado e vomitar. Nem leite materno. 
Porém essa dieta zero não pode ultrapassar de 4-
6 horas, pois tem risco nutricional e de 
translocação bacteriana. Então o ideal é fazer uma 
expansão rápida e liberar logo a via oral. 
INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
❖ Choque hipovolêmico/ Desidratação grave: 
necessitam de hidratação (expansão, manutenção e 
reposição). Não é obrigado internar todo 
desidratado grave. Se corrigiu a desidratação, já 
passou 6 horas no hospital, tá aceitando bem com 
perdas diminuídas, podemos liberar para casa. 
❖ Manifestações neurológicas importantes (letargia, 
convulsões, deprimido); 
❖ Vômitos biliosos ou de difícil controle (você sabe 
que a TRO não vai ser aceita em casa). 
❖ Falha na terapia de reidratação oral; 
❖ Suspeita de doença cirúrgica associada; 
❖ Condições insatisfatórias para tratamento 
domiciliar ou acompanhamento ambulatorial; 
❖ Lactentes muito jovens (abaixo de 3 meses) 
/comorbidades. 
❖ Falcêmicos; imunossupressos; desnutridos. 
O ideal é que se interne mesmo que não estejam em 
choque hipovolêmico nem desidratados graves, mas que 
tenham o risco muito grande de piorar. E também 
paciente de questão social, que você sabe que a mãe 
não vai ter condições de uma terapêutica adequada 
(alimentação, hidratação). Obrigatório internar!!! 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
Alimentação na doença diarreica 
• Manter ingesta adequada; 
• Manter aleitamento materno e fórmula láctea 
habitual; 
• Jejum na fase de expansão (< 4-6h); 
• Hospitalizados e com diarreia persistente: fórmula 
sem lactose. 
 
❖ Plano A: incentivar sempre. Incentivar também 
aleitamento materno; fórmula habitual e alimento. 
❖ Plano B: Não é para alimentar, exceto leite 
materno! 
❖ Plano C: na fase de expansão: sempre jejum total! 
E não exceder o tempo de 4-6 horas de jejum. 
Então, seja muito agressivo na sua fase de 
expansão para ele sair logo desse quadro de 
desidratação e liberar a dieta. 
VOLTANDO AO CASO CLÍNICO 
 EF: Paciente ativo, corado, febril ao toque, chorando 
com lágrimas. 
 FC: 100 bpm; FR: 30ipm; Tax: 37,8 ºC; Peso: 14 kg. 
 TEC: 2 seg, sinal da prega desaparece 
rapidamente; mucosas úmidas 
 Pulsos cheios, extremidades bem perfundidas. 
RESPONDENDO AS QUESTÕES 
1. Há achados alterados no exame físico? Não. 
2. Pelo exame físico esse paciente encontra-se 
desidratado? Não. O paciente está hidratado. 
3. Quais exames devem ser solicitados para o 
paciente? Não hánecessidade. 
4. Qual a conduta terapêutica? 
 Plano A: em domicílio; SRO e líquidos. 
 Iniciar a suplementação de zinco (10-14 dias) 
 < 6 meses: 10 mg/dia; > 6 meses: 20 mg/dia 
Obs: O zinco é obrigatório abaixo de 5 anos. Nome 
comerciais dos medicamentos: UNIZINC; BIOZINC. 
Também pode mandar formular. 
5. Quais orientações devem ser dadas a mãe? 
• Reconhecer os sinais de desidratação. 
• Preparar e administrar a solução de reidratação 
oral (SRO). 
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar 
(lavagem adequada das mãos, tratamento da água, 
higienização de alimentos). 
CONTINUAÇÃO CASO CLÍNICO 
• Após 24h (em uso do plano A, em casa) o paciente 
retorna à unidade trazido no colo por sua genitora 
que refere piora da diarreia e vários episódios de 
vômitos. Refere que criança está mais irritada, 
pedindo água e com diurese diminuída. 
• Ao exame físico: criança chorosa, olhos fundos, 
corado, chorando sem lágrimas. 
 FC: 168 bpm FR: 40 ipm Peso: 13, 5Kg; 
 Pulso rápido, cheio; 
 TEC: 4 seg, sinal da prega lentificado; 
 Mucosas secas, saliva espessa. 
DISCUSSÃO DO CASO 
O paciente pesava 14 Kg no dia anterior, logo perdeu 500 
g. Hidratado, desidratado ou desidratado grave? 
Classificando o paciente do caso quanto à hidratação: 
• Está letárgico? Não, só irritado. 
• Está sem querer beber água? Não. Está pedindo 
água. 
• TEC está cima de 5 segundos? Não. 
• O pulso não está fraco, impalpálvel; 
• Sinais de desidratação, mas não é grave. 
Obs: olhos encovados está presente tanto na criança 
desidratada quanto na desidratada grave, assim como 
a diurese e lágrimas diminuídas, logo é subjetivo. Então, 
temos que olhar para os sinais objetivos da 
desidratação grave: sinais neurológicos; sede; TEC e 
pulso. Então, Plano B para esta criança. 
RESPONDENDO AS QUESTÕES 
1. Como você classificaria o grau de desidratação do 
paciente? Irritada+ pedindo água + olhos fundos+ 
saliva espessa+ chorando sem lágrimas+ Pulso 
rápido + TEC 4 seg + sinal da prega lentificado 
Desidratação (alguma desidratação). 
2. Qual a conduta terapêutica mais adequada? Plano 
B: Manter na unidade; Administrar TRO: 
 50- 100ml/kg em 4- 6horas (50x 13,5:=675ml em 
4 horas); 
 Reavaliar peso e condição clínica após 2 horas; 
• Após 2 horas de TRO o paciente mantém-se 
desidratado moderado, sem ganho de peso, com má 
aceitação da TRO e ainda com vômitos ocasionais. 
3. Qual a conduta a seguir? Passagem de sonda 
nasogástrica para gastróclise (20ml/kg/h 4-6 
horas--- 20 X 13,5/h- 270ml/hora em 4 horas). 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
CONTINUAÇÃO CASO CLÍNICO 
Durante gastróclise o paciente manteve episódios de 
vômitos, apresentou diarreia com sangue e evoluiu com 
sonolência, sem diurese há 6 horas, TEC 5 segundos 
e pulso débil. 
RESPONDENDO AS QUESTÕES 
1. O paciente ainda se mantém desidratado e qual o 
grau de desidratação? Desidratado grave. 
2. Qual a conduta a seguir? 
❖ Iniciar plano C (hidratação por acesso venoso); 
❖ Prescrição: Soro fisiológico 0,9% 270ml (20 X 13,5) 
em 30 minutos. Pois a recomendação do MS é de 20 
ml Kg de 20 a 30 minutos. 
Obs: vou repetir essa fase rápida (de expansão) até a 
criança melhorar essa desidratação. Nesse paciente eu 
precisei fazer 3 expansões para ele hidratar. 
 
CONTINUAÇÃO CASO CLÍNICO 
Após 3 expansões com soro fisiológico o paciente 
evoluiu com melhora do estado geral, com melhora dos 
vômitos, mantendo diarreia com sangue, mas 
apresentou diurese clara, TEC< 3 seg, pulsos cheios e 
melhora da hipoatividade. 
1. O paciente deve continuar recebendo hidratação 
venosa? Sim. Pois com 3 expansões ele melhorou 
vômito, estado geral, teve diurese clara, TEC 
ficou abaixo de 3 seg e melhorou hipoatividade., 
mas ainda estava com diarreia e dejeções com 
sangue que não se apresentava no dia anterior. 
Logo, fase manutenção e reposição na unidade é o 
indicado. 
OBS: A pró não vai cobrar cálculo de prescrição. É 
necessário saber que, primeiro, vai expandir com soro 
fisiológico (quantas vezes necessário). Depois, segue 
para a solução de manutenção e de reposição, que vão 
variar de acordo com a literatura. 
Para o Ministério da Saúde: 
❖ Prescrição: 14kg; 
• Manutenção: 
• Solução glicofisiológica 4:1: 1000ml + 200ml: 1200ml 
• Soro glicosado 5% -----------960ml 
• Soro fisiológico 0,9%: -------240ml 
• Kcl 10%------------------------- 24ml 
• Uso: correr EV em Bomba de infusão continua: 
51ml/h. 
• Reposição: 
• Solução 1:1: 50 X 14 : 700ml/dia 
• Soro glicosado 5%------------350ml 
• Soro fisiológico 0,9%------------350ml 
• Uso: correr EV em bomba infusão continua 30ml/h 
em paralelo com solução 4:1 
 
Tabela por curiosidade 
CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 
• Após 3 horas de hidratação o paciente evoluiu 
hidratado com início de aceitação de TRO, 
clinicamente estável, sem vômitos, mas mantendo 
alguns episódios de diarreia com sangue e 
apresentou 1 pico febril na unidade de 39,6°. 
 
1. Qual a conduta a seguir com relação a hidratação? 
Nesse caso, foi feita hidratação, expansão, 
manutenção e reposição, de acordo com o previsto 
pelo ministério da saúde. Após 3h, o paciente estava 
hidratado e foi iniciada TRO, com aceitação. A 
conduta é: manter TRO e, a cada hora, diminuir 
mais a infusão de solução de reposição. Já a 
solução de manutenção mantém até a criança ir 
embora. Junto a isso, vai aumentando a TRO. 
Quando tiver aumentando totalmente TRO, com o 
paciente hidratado, ele vai para casa com plano A. 
• Reduzir hidratação venosa de reposição conforme 
aceitação de TRO; 
• Manter em observação por pelo menos 6 horas; 
• Se aceitação adequada de TRO e hidratado - alta 
com plano A. 
2. Devem ser solicitados exames? 
3. Há necessidade de medicamentos para esse 
paciente? O caso tem desidratação grave, sangue 
nas fezes e febre de 39,6, o que deve ser feito? 
Sempre que tiver sangue nas vezes, há a 
necessidade de pensar em disenteria por bactéria, 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
a não ser que realmente haja uma epidemiologia 
muito forte para rotavírus. Rotavírus pode dar 
febre alta e desidratação, mas com sangue nas 
fezes e toxemiado sempre considerar presença 
diarreia por bactéria. 
Já que é considerado a bactéria, precisa entrar com 
antibiótico. Não é obrigatório fazer exame para 
entrar com o antibiótico, pois o leucograma pode ser 
normal, além de não sair o resultado no mesmo dia. Por 
conta disso, deve-se começar o tratamento com base 
no quadro clínico. Esse paciente também necessita de 
algumas condutas adicionais. 
Condutas adicionais 
Zinco 
É obrigatório, pelo ministério da saúde, em menores de 
5 anos!! 
❖ Cofator enzimático; 
❖ Importante no crescimento e funções celulares; 
❖ Deficiência em países subdesenvolvidos; 
❖ Papel na diarreia: em menores de 5 anos; 
❖ Reduz duração da diarreia; 
❖ Reduz ocorrência de novos episódios nos 3 meses 
subsequentes. 
• Posologia: 
 <6m: 10mg/dia; 
 >6m: 20mg/dia. 
• Formas: 
 SRO: 6mg gluconato de Zn/100ml; 
 Soluções: gluconato de zinco 2mg/0,5ml. 
Vitamina A 
Recomendado pela OMS em países que tem deficiência. 
Como aqui há campanha forte de vitamina A de 
megadose, não é indicado estar prescrevendo na 
emergência. 
• Reduz o risco de hospitalização; 
• Reduz mortalidade por diarreia; 
• Administrar em desnutridos e em áreas de risco 
de deficiência. 
Antibióticos 
INDICAÇÕES: 
• Diarreia com sangue (febre/toxemia): paciente com 
disenteria, até que se prove ao contrário, é por 
bactéria, então precisa de ATB (a menos que haja 
uma epidemiologia muito forte para rotavírus - ex: 
toda a casa com rotavírus). Melhor pecar pelo 
excesso. 
• Cólera; 
• Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica; 
• Imunossuprimidos: pois há risco de sepse e 
infecções mais graves; 
• Anemia falciforme; 
• Portadores de prótese; 
• Sinais de disseminação bacterianaextraintestinal; 
• Atenção: < 3meses e DEP grave. 
Os pacientes que não tem sangue, mas que tem risco de 
sepse, de infecções mais graves, como 
imunossuprimidos, falcêmicos, portadores de prótese, 
desnutridos graves, paciente menor de 3 meses ou 
paciente séptico, DEVE entrar com ATB sempre. Nesse 
caso, são pacientes de grupo de risco; vão precisar 
internar e colher exame. Se depois sair resultado de 
cultura normal, pode reduzir tempo do ATB. 
 
QUAL ATB USAR? 
No Brasil, a primeira bactéria a se pensar em caso de 
diarreia aguda é a shigella. Assim, todo o esquema de 
tratamento empírico de antibiótico tem que ser 
pensado com base nela, pois a coprocultura pode 
demorar muito de sair resultado. 
• Realizar coprocultura e antibiograma; 
• Pressupor infecção por Shiguella; 
• Esquemas: 
❖ Ciprofloxacino (1º escolha): recomendado pelo MS. 
 Crianças: 15mg/kg/dose duas vezes ao dia, por 3 
dias; adultos, 500mg duas vezes por dia por 3 dias 
❖ Azitromicina (Shiguella): recomendado como 1ª 
escolha pela sociedade europeia. A professora 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
costuma prescrever azitromicina, pois há fórmula 
de suspensão (o ciprofloxacino só em comprimido). 
 Via oral: 10 a 12mg/kg/dia no primeiro dia e 5 a 
6mg/kg por mais 4 dias 
❖ Ceftriaxona: 50-100mg/kg /dia EV 3 a 5 dias nos 
casos graves - hospitalização. 
Indicado em caso de salmonella. Lembrar que 
salmonella não trata todo paciente, mas apenas os 
sépticos, menores de 3 meses, imunossupressos, por 
conta do risco de quadro grave. Fora isso, não trata 
por risco de maior disseminação na comunidade. NO 
ENTANTO, na maioria das vezes, quando se atende o 
paciente não sabe se o que ele tem é salmonella, o que 
acaba com que haja o uso do ATB mesmo, infelizmente. 
A primeira escolha de salmonela é a ceftriaxona, mas 
o ciprofloxacino também pode ser usada. 
❖ Cefotaxima EV: 100mg/kg dividida em quatro doses. 
 
• Brasil: Shiguella - alta taxa de resistência ao 
sulfametoxazol-trimetropim; 
Bactrim não serve nada para shigella ou salmonella no 
Brasil. Na europa, como foi menos utilizado, ainda se 
recomenda. 
• Amebíase ou giardíase: 
❖ Metronidazol: 30mg/kg/dia 8/8h por 7-10 dias; 
❖ Obs: evitar uso de ATB em salmonella, exceto 
sepse-----induz estado de portador são. 
ANTIEMÉTICOS 
❖ Plasil em criança NEM PENSAR!!! É um 
extrapiramidal muito forte. 
❖ Dramin também não é recomendado pela OMS, pois 
melhorando a desidratação, melhora os vômitos. O 
Dramin dá sonolência, perdendo o parâmetro de 
avaliação da criança, além de, ao dormir, parar de 
ingerir líquido e desidratar mais. 
• OMS: contraindica uso; 
• Contraindicados sempre: dimenidrato e 
metoclopramida; 
• ESPGHAN: Ondasetrona: redução na frequência de 
vômitos, na necessidade de hidratação parenteral 
e de internação hospitalar; 
 Dose EV ou VO: 0,1mg/kg (0,15-0,3mg/kg) max: 4mg 
A sociedade europeia prevê o uso da ondasetrona, que 
pode ser feito para reduzir vômitos, necessidade de 
internação e hidratação. O MS e OMS não recomenda, 
pois são medicações mais caras, mas pode ser feito. 
❖ PROVA DE RESIDÊNCIA: não usa antiemético! 
❖ PLANTÃO: pode dar Ondasetrona. 
PROBIÓTICOS 
• MS e OMS não mencionam: então não é obrigatório. 
São medicações caras. 
• ESPGHAN (sociedade europeia): Benefício junto a 
outras terapêuticas. 
• Prevê uso como coadjuvante, pois pode ter 
benefício na diarreia. O custo supera o benefício, 
que é de reduzir somente 24h de diarreia. Sendo 
melhor prescrever zinco e orientar hidratação. 
❖ Cepas (comprovação por estudo): Lactobacillus GG, 
Saccharomyces boulardii e Lacotobacillus reuteri 
DSM 17938 (5-7 dias); 
• Saccharomyces boulardii - 250-750mg/dia 
(habitualmente 5-7 dias); 
• Lactobacillus GG - ≥ 10 ¹0 CFU/dia (habitualmente 
5-7 dias); 
• L reuteri - 108 a 4 x 108 (habitualmente 5-7 dias); 
• L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 h; 
máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias. 
INIBIDORES DE PERISTALTISMO 
• Loperamida/atropina/elixir paregórico: contra-
indicados. 
A inibição do peristaltismo aumenta o risco de 
disseminação extraintestinal, com penetração de 
bactéria, risco de sepse. 
RACECADOTRILA 
OMS e MS nem citam, pois é caro, mas pode ser usado. 
• ESPGHAN e a diretriz Ibero-Latinoamericana; 
• Inibidor da encefalinase; 
• Aumenta Encefalina - Reduz a secreção de água e 
eletrólitos; 
• Reduz perdas e duração: é um medicamento muito 
bom, mas é caro! 
• Não interfere em motilidade intestinal; 
• Dose: > 3meses - 1,5mg/kg 8/8h (apresentação: pó: 
10mg/30mg capsula: 100mg); 
• Max: 300mg/dia; 
• Uso: Deve ser interrompido assim que cesse a 
diarreia (< 7 dias NO MÁXIMO). 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Diarreia aguda 
RESPONDENDO AS QUESTÕES 
1. Devem ser solicitados exames? Podem ser 
solicitados hemograma e PCR e coprocultura, mas 
não são obrigatórios para definir conduta. 
2. Há necessidade de medicamentos para esse 
paciente? É obrigatório. 
• Antibioticoterapia: 
❖ Ciprofloxacina ou azitromicina; 
❖ Caso impossibilidade de tto domiciliar: 
Internamento com ceftriaxone EV: caso considere 
que a mãe não tem condição de tratar em casa 
corretamente. 
• Reposição de zinco: 
DEVE SER CONSIDERADO O USO: 
• Antieméticos SN: ondasetrona; 
• Probióticos: a professora prescreve em hospital 
particular. 
Prevenção 
• Imunização: rotavírus e sarampo (sarampo pode 
favorecer a diarreia); 
• Ênfase no aleitamento natural prolongado; 
• Suplementação de vitamina A; 
• Tratamento e armazenamento adequado da água; 
• Higiene pessoal (lavagem das mãos); 
• Adequado preparo de alimentos; 
• Saneamento básico adequado. 
Princípios fundamentais para o 
tratamento da diarreia aguda 
• Terapia de reidratação e a manutenção de 
alimentação que atenda as necessidades nutricionais 
do paciente. 
• Terapia de reidratação NÃO é para prevenir. Não 
adianta usar antes. É para repor perdas no caso de 
desidratação. 
• Apenas o uso do soro de reidratação oral ou 
parenteral não proporciona nutrição adequada. 
• Alimentação deve ser mantida: exceto no plano C 
e fase de expansão, além do plano B. 
• Não deve ser usado leite ou fórmulas lácteas 
diluídas: formas sem lactose não devem ser 
prescritas em caso de diarreia aguda. Pode ser 
usada em caso de diarreia crônica, caso suspeite 
a intolerância a lactose, além de pacientes mais 
graves internados. 
• Evitar sucos e refrigerantes com alta 
osmolaridade. 
• Fórmula láctea sem lactose pode ser útil no 
tratamento de lactentes hospitalizados. 
• Antibióticos são recomendados para pacientes com 
disenteria, considerando a possibilidade de 
Shigella. 
• Atenção especial no primeiro trimestre de vida, 
para crianças com desnutrição energético-
proteica, imunossuprimidos ou com diarreia 
persistente e quanto à possibilidade de infecções 
sistêmicas, que requerem o emprego de 
antibióticos apropriados. 
• Suplementação com zinco vem sendo preconizada 
para diminuir a duração do episódio diarreico e 
evitar recorrências. 
• Vitamina A deve ser recomendada nas áreas onde 
ocorre esta hipovitaminose. 
• Determinados probióticos e a racecadotrila podem 
ser usados como coadjuvantes (mas não é obrigado). 
• Loperamida: contraindicada em pediatria. 
NUNCA!!!!