Cultura e Antibiograma

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CULTURA E ANTIBIOGRAMA
Morfologia bacteriana- Microscopicamente as
bactérias são diferenciadas de acordo com suas
características morfológicas em cocos, bacilos,
espirilos, espiroquetas, cocobacilo.
Cocos
São esféricos e podem formar diferentes
arranjos como cocos em dupla são
denominados diplococos; cocos em cadeia
passam a ser chamados de estreptococos;
quando arranjados em cachos, são conhecidos
como estafilococos; agrupados em quatro,
formam tétrades; quando em grupo de oito
cocos unidos de forma semelhante a um cubo,
são denominados sarcina.
Bacilos
Os bacilos são bactérias que possuem forma de
bastonetes.
Classificação Tintorial- Além da classificação
morfológica em cocos, bacilos e espirilos, as
bactérias são classificadas, de acordo com suas
características tintoriais, em Gram-positivas é
Gram-negativas, quando submetidas à
coloração de Gram.
A coloração de Gram foi descoberta pelo
bacteriologista Dinamarquês Hans Cristian
Gram em 1884 e baseia-se na diferença da
composição da estrutura da parede celular
da célula bacteriana.
O método de coloração de Gram é feito a
partir de um esfregaço bacteriano, fixado em
calor e corado com cristal violeta, lugol,
álcool e fucsina, respectivamente.
No processo de coloração de Gram, o corante
cristal violeta e o lugol são absorvidos de uma
maneira idêntica nas bactérias Gram-positivas
e Gram-negativas e, inicialmente, ambas
adquirem tonalidade roxa, em razão dos
complexos formados pela ação dessas duas
substâncias no citoplasma das células.
Após o tratamento com álcool, apresentam um
comportamento diferente, no qual as Gram-
negativas são descoradas por essa
substância e as Gram-positivas permanecem
com a coloração inicial.
No final do processo de coloração de Gram, é
adicionada a fucsina, que age somente nas
bactérias descoradas pelo álcool na etapa
anterior e que passam a adquirir a cor
avermelhada. Assim, ao analisar no
microscópio o esfregaço bacteriano corado
pela coloração de Gram, podemos concluir que
aquelas que apresentarem uma coloração roxa
são denominadas de Gram-positivas e aquelas
com tonalidade avermelhada as
Gram-negativas.
Devido à diferença na estrutura da parede celular
Morfologia da Coloração de gram bacteriana
- O Cristal violeta é precipitado por
iodo e permanece preso na camada
espessa de peptidioglicano em
bactérias Gram-positivas. O
descorante dispersa a membrana
externa de bactérias Gram- negativas e
remove o cristal violeta da fina
camada de peptidoglicano. As
bactérias Gram-negativas são
visualizadas pelocontracorante
vermelho.
Estruturas bacterianas
As bactérias apresentam várias estruturas internas
e externas: parede celular, citoplasma, membrana
citoplasmática, ribossomos, cápsula, fímbrias e
DNA bacteriano. A cápsula, os flagelos e as
fímbrias estão presentes em apenas alguns
gêneros e espécies.
Parede Celular
A parede celular das bactérias Gram-positivas e
Gram-negativas apresentam diferenças marcantes
em sua estrutura e composição química e, de
modo geral, conferem proteção à célula
bacteriana.
- Uma bactéria Gram negativa tem uma
fina camada de peptidoglicano e uma
membrana externa.
Gram-positiva
A parede celular das bactérias Gram-positivas é
mais espessa, sendo composta por uma camada
única quimicamente constituída por proteína
denominada peptideoglicano e por ácidos
teicoicos. Os ácidos teicoicos são divididos em
dois tipos: os ácidos teicoicos de paredes, que
estão ligados ao peptideoglicano, e os ácidos
lipoteicoicos (LTA), que estão ligados aos lipídeos
da membrana plasmática; esses ácidos apresentam
diversas funções.
Gram-negativas são formadas por duplas
camadas, sendo a primeira constituída de
lipopolissacarídeos, fosfolipídeos e lipoproteína, e
a outra camada fina de peptidoglicano.
Entre a membrana externa e o peptideoglicano
existe um espaço denominado espaço
periplasmático, que contém alta concentração de
enzimas degradadoras, além das proteínas de
transporte. Quimicamente, a membrana externa é
composta por uma dupla camada de lipídeos é
lipopolissacarídeos (LPS). O LPS é constituído
por um lipídeo A, que está ligado ao antígeno O.
Os lipopolissacarídeos são endotoxinas que
provocam diversas respostas fisiológicas no ser
humano, como febre, isso em virtude de sua
toxicidade.
Antimicrobianos
Antimicrobianos são substâncias naturais, semi
sintéticas ou sintéticas que eliminam
(bactericidas) ou inibem o crescimento
(bacteriostáticos) dos microrganismos. São
utilizados no tratamento ou na prevenção de
doenças infecciosas. Os microrganismos
importantes sob a perspectiva médica podem ser
classificados em 4 grupos gerais: bactérias, vírus,
fungos e parasitos.
A primeira classificação geral dos
antimicrobianos corresponde diretamente a essa
divisão, de modo que temos fármacos (1)
antibacterianos, (2) antivirais, (3) antifúngicos
e (4) antiparasitários.
Tais agentes, para serem eficazes, necessitam
manifestar toxicidade seletiva, isto é, devem ser
tóxicos para os microrganismos, porém inócuos
para o hospedeiro humano.
Antibióticos são compostos naturais ou sintéticos
capazes de inibir o crescimento ou causar à
morte de fungos ou bactérias. O uso desse termo
atualmente é mais atribuído ao seu uso contra
bactérias.
Cada antimicrobiano pode ser classificado de
acordo com a sua atividade: bacteriostática ou
bactericida.
● Os bacteriostáticos descrevem os
antibióticos que inibem o crescimento
dos microrganismos.
● Os bactericidas descrevem os
antimicrobianos que matam as
bactérias.
Os antimicrobianos são drogas que têm a
capacidade de inibir o crescimento de
microorganismos, indicadas, portanto, apenas
para o tratamento de infecções microbianas
sensíveis. Dois importantes conceitos devem ser
lembrados ao se considerar o uso dos
antimicrobianos:
+ Espectro de ação
Cada antimicrobiano está associado a um espectro
particular de atividade. Esse espectro de atividade
descreve o número de diferentes espécies de
microrganismos que são sensíveis a esse fármaco.
Antibióticos de amplo espectro são aqueles que
atuam em diferentes espécies de bactérias,
enquanto os de baixo espectro são efetivos
contra um pequeno número de espécies
bacterianas.
+ Concentração inibitória mínima (MIC)
É a concentração de antimicrobiano necessária
para inibir o crescimento bacteriano, de forma que
quanto menor a MIC, maior a potência.
INDICAÇÃO
A indicação de um antimicrobiano está
condicionada ao diagnóstico de uma infecção
cuja etiologia seja sensível aos antimicrobianos.
Infecções virais, por exemplo, não respondem ao
tratamento com antimicrobianos. Febre não é
sinônimo de infecção: doenças não-infecciosas
como linfoma e colagenoses podem manifestar
febre sem a presença de uma infecção.
ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTIMICROBIANO
Como no primeiro atendimento usualmente não se
conhece, com certeza, a etiologia, a escolha do
antimicrobiano deve procurar sempre responder
sempre as seguintes questões:
• Trata-se realmente de uma infecção?
• É uma infecção comunitária ou hospitalar?
• Qual o foco?
• Qual a faixa etária do paciente?
• Quais as condições predisponentes?
• Qual a gravidade da infecção?
• Como estão as funções hepática e renal?
• Em paciente do sexo feminino, verificar
gravidez.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA EVOLUÇÃO DO QUADRO
INFECCIOSO
A boa escolha da terapia resulta na melhora do
quadro clínico. A avaliação deve procurar
observar a evolução da intensidade dos sinais e
sintomas e o aparecimento de novos focos. Nos
casos de sepse grave, por exemplo, sem definição
etiológica, deve-se ampliar o espectro, procurando
atingir os microorganismos mais prováveis.
AJUSTE DA TERAPIA DE ACORDO COM A CULTURA
E ANTIBIOGRAMA
Lembrar que o antibiograma é um exame in
vitro. A análise deve sempre considerar a
evolução do quadro clínico. Os casos de
evolução desfavorável devem ter no
antibiograma uma orientação para
redirecionamento da terapia.
CARACTERÍSTICAS DO ANTIMICROBIANO IDEAL
• Ação bactericida;
• Espectro o mais específico possível;
• Menor concentração inibitória mínima;
• Maior nível no local da infecção;
• Melhor comodidadeposológica;
• Compatível com o estado clínico do paciente;
• Menos tóxico;
• Mais barato.
Considerando o momento ao longo da linha de
progressão da doença em que o tratamento é
iniciado, este pode ser pode ser profilático,
antecipatório ou preventivo, empírico, definitivo
ou supressor.
Profilaxia: consiste em tratar pacientes que
ainda não estão infectados ou não
desenvolveram à doença. O objetivo da
profilaxia é evitar a infecção ou impedir o
desenvolvimento de uma doença potencialmente
perigosa em indivíduos que já têm evidências de
infecção. Em condições ideais, um único
fármaco eficaz e atóxico consegue evitar a
infecção por um microrganismo específico ou
erradicar à infecção em fase inicial. Um
exemplo é a profilaxia das infecções
oportunistas em pacientes imunossuprimidos,
como nos pacientes com HIV-Aids e com
contagem de linfócitos CD4+ menor que 200
células/mm3.
Tratamento preventivo: usado como substituto à
profilaxia universal e como tratamento precoce
dirigido aos pacientes de alto risco que já
tenham indícios laboratoriais ou outro teste
indicando que um paciente assintomático se
tomou infectado.
O princípio desse tratamento é que sua
administração antes do desenvolvimento dos
sinais e dos sintomas (pré-sintomático) erradica
a doença iminente. Deve ter duração curta e
pré-definida. Um exemplo da utilização deste
tipo de tratamento é para evitar a doença
causada por citomegalovírus (CMV) depois dos
transplantes de células-tronco hematopoiéticas e
órgãos sólidos.
Tratamento empírico: iniciação do tratamento
baseado na apresentação clínica, que pode
sugerir o microrganismo específico, assim
como no conhecimento dos microrganismos que
mais provavelmente causam infecções
específicas em determinados hospedeiros, antes
da confirmaçãolaboratorial da própria infecção e
do patógeno.
Sempre deve ser avaliado se o tratamento está
realmente indicado. Com algumas doenças, o
custo de esperar alguns dias por indícios
microbiológicos de infecção é pequeno. Em
outro grupo de pacientes, os riscos de esperar
são altos, tendo como base o estado imune do
indivíduo ou outros fatores de risco que
reconhecidamente agravam o prognóstico.
Existem técnicas laboratoriais simples e rápidas
para auxiliar nessa decisão, como exames de
rotina de secreção e líquidos corporais
infectados com coloração de GRAM.
Esses exames auxiliam à reduzir a lista de
patógenos possíveis e permitem a escolha mais
racional do tratamento inicial. Antes de iniciar
o tratamento empírico, deve-se sempre obter
os materiais para as culturas apropriadas.
Tratamento definitivo: tratamento individualizado
com antibiótico específico empregado quando
um patógeno é isolado e os resultados dos testes
de sensibilidade estão disponíveis (Resultados
dos exames de Cultura + Antibiograma).
O tratamento com um único fármaco é
preferível para reduzir os riscos de toxicidade e
seleção de patógenos resistentes, embora haja
situações especiais nas quais há evidências
inequívocas a favor do tratamento combinado.
A duração deve ser a menor possível.
Os princípios da utilização de terapia combinada
são: evitar resistência, acelerar a rapidez da
atividade microbicida, aumenta a eficácia
terapêutica ou ampliar a atividade microbicida e
reduzir à toxicidade (como nos casos em que a
eficácia plena de um antibacteriano pode ser
conseguida apenas com doses tóxicas e a
administração de um segundo fármaco produz
efeitos aditivos).
Tratamento supressor: tratamento mantido com
dose mais baixa após o controle da doença
inicial com o antimicrobiano.
O objetivo é mais propriamente de profilaxia
secundária. Isso ocorre porque, nesses casos, a
infecção não foi completamente erradicada e a
anormalidade anatômica ou imune que causou a
infecção original ainda persiste. Isso é comum,
por exemplo, nos pacientes com Aids e nos
receptores de transplantes.
SELEÇÃO DE UM AGENTE ANTIMICROBIANO
Para selecionar o fármaco de escolha no
tratamento de uma infecção, vários fatores
devem ser levados em consideração, incluindo
fatores dos microrganismos, fatores do
hospedeiro e fatores relacionados ao próprio
fármaco.
Resumidamente, o microrganismo deve ser
identificado, sempre que possível, utilizando
microscopia óptica associada à coloração de
gram (classificação morfotintorial – Gram
positivo, gram negativo) ou por cultura direta
(sabe-se a espécie que está causando a
infecção).
A cultura e antibiograma são utilizados para
determinar a quais agentes farmacológicos o
microrganismo é suscetível.
À cultura é o cultivo de célula ou tecido vivos
em uma solução contendo nutrientes adequados
e em condições propícias à sobrevivência
O antibiograma é também conhecido por Teste de
Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA). Ele é
um exame que identifica a sensibilidade da
bactéria aos antibióticos, possibilitando que o
médico indique qual o antibiótico mais
aconselhado para agir sobre a infecção do
paciente
- A concentração inibitória mínima
(CIM) corresponde à menor
concentração do fármaco capaz de
inibir a multiplicação de determinada
cepa bacteriana.
- As definições de sensibilidade e
resistência são liberadas nos laudos
dos exames guiadas por protocolos e
guidelines
Classificação e mecanismo de ação
Os antimicrobianos podem agir contra as
bactérias por diferentes mecanismos de ação,
que incluem:
• Fármacos inibidores da síntese da parede
celular:
- β-lactâmicos
- glicopeptídeos
- fosfomicina
• Fármacos que aumentam a permeabilidade
da membrana celular:
- polimixinas
- daptomicina;
• Fármacos que inibem a síntese proteica:
- macrolídeos
- lincosamidas
- tetraciclinas
- glicilciclinas
- aminoglicosídeos
- estreptograminas
- oxazolidinonas
- cloranfenicol
• Fármacos que afetam o metabolismo de
ácidos nucleicos:
- rifamicinas
- fluoroquinolonas
- nitroimidazóis
- nitrofuranos;
• Fármacos antimetabólitos: sulfonamidas.
Mecanismos de resistência aos antimicrobianos
Microrganismos resistentes são aqueles
capazes de se multiplicar em
concentrações mais altas de
antimicrobianos que as obtidas com o uso
de doses terapêuticas.
A resistência ocorre de 2 formas.
A primeira é chamada primária ou
intrínseca, na qual as bactérias são
naturalmente resistentes aos
antimicrobianos (como exemplo, a bactéria
Mycoplasma pneumoniae não tem parede
celular, portanto é naturalmente resistente aos
β-lactâmicos).
A segunda forma é a secundária ou
adquirida, que ocorre por desenvolvimento
de novos mecanismos de defesa por parte
do microrganismo perante a exposição
continuada ao antimicrobiano (seleção de
resistência).
Os mecanismos de resistência diante os
fármacos incluem: inativação ou modificação
enzimática, alteração do local-alvo ou
receptor de ligação, alteração da
permeabilidade celular, desenvolvimento de
uma via alternativa à inibida, aumento da
síntese do local-alvo, diminuição da captação
ou efluxo do fármaco pelo microrganismo.