Resumo Esquizofrenia

Prévia do material em texto

Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 
A esquizofrenia engloba um grupo de transtornos 
com etiologias heterogêneas e inclui pacientes 
com apresentações clínicas, resposta ao 
tratamento e curso da doença variáveis. Os sinais 
e sintomas vairam e incluem alterações na 
percepção, na emoção, na cognição, no 
pensamento e no comportamento. Em geral, o 
transtorno costuma começar antes dos 25 anos, 
persiste durante toda a vida e afeta pessoas de 
todas as classes sociais. Sua natureza essencial 
ainda não foi esclarecida; portanto, às vezes, ela 
é referida como uma síndrome, ou como 
classificado atualmente, o espectro da 
esquizofrenia 
Epidemiologia 
Nos estados unidos a prevalência é cerca de 1%, 
sendo que apenas 0,05% da população total é 
tratada, o que significa que embora seja uma 
doença grave, apenas metade dos pacientes com 
o transtorno obtém tratamento. 
É igualmente prevalente em homens e mulheres, 
porém se diferem em início e curso da doença. 
Sendo nos homens de início mais precoce, sendo 
que mais da metade dos pacientes masculinos de 
esquizofrenia tem uma internação antes dos 25 
anos de idade, porém nas mulheres esse número 
cai para um terço. As mulheres apresentam uma 
distribuição etária bimodal com um segundo pico 
na meia idade, cerca de 3-10% das mulheres 
apresentam o início da doença após 40 anos. 
90 % das pessoas em tratamento do transtorno 
tem entre 15- 55 ano, o início antes dos 10 anos e 
depois dos 60 é raro. Alguns estudos apontam que 
homens tem maior possibilidade de desenvolver 
sintomas negativos em relação as mulheres, além 
de que elas têm maior probabilidade de obter um 
melhor funcionamento social antes do início da 
doença. Quando o início ocorre após 45 anos, o 
transtorno é caracterizado como esquizofrenia de 
início tardio. 
Algumas evoluções no tratamento da doença 
auxiliaram no aumento do número de casamentos 
desses indivíduos. Uso de psicofármacos, 
políticas de portas abertas dos hospitais, 
desinstitucionalização dos pacientes públicos, 
ênfase na reabilitação e o atendimento 
comunitário foram fatores importantes. Desse 
modo, a taxa de fertilidade desses indivíduos vem 
crescendo, sendo próxima à da população em 
geral. Parentes biológicos em primeiro grau têm 
um risco aumentado em 10 vezes de desenvolver 
a doença em relação a população geral. 
Pessoas com esquizofrenia tem taxa de 
mortalidade mais alta em decorrência de 
acidentes e de causas naturais que a população 
em geral. Variáveis relacionadas a 
institucionalização e tratamento não explicam 
esses dados, porém o difícil diagnóstico e 
tratamento da doença representam um desafio 
clínico. 80% de todos os pacientes têm doenças 
clínicas concomitantes significativas, sendo que 
50% dessas podem não ser diagnosticadas. 
 
OLHA QUE COISA LOUCA! 
Esquizofrênicos tem maior probabilidade de ter 
nascido no inverno e início da primavera, no 
hemisfério norte as pessoas afetadas nascem 
com mais frequência nos meses de janeiro a abril, 
no hemisfério sul de julho a setembro. Há uma 
teoria que pessoas com o transtorno tem menos 
vantagens adaptativas de sobreviver a 
adversidades específicas da estação. 
Algumas doenças como a influenza, inanição 
materna e incompatibilidade do fator Rhesus 
sugerem um processo patológico do 
neurodesenvolvimento na esquizofrenia, porém o 
mecanismo exato associado não é conhecido. 
Abuso de substância é comum na esquizofrenia, 
sendo a prevalência ao longo da vida de abuso de 
qualquer droga (que não o tabaco) é, muitas 
vezes, superior a 50%, sendo esse abuso 
relacionado com o funcionamento mais 
insatisfatório. O abuso de alcool teve prevalência 
próxima a 40%e seu uso aumenta o risco de 
hospitalizações com a possibilidade de aumentar 
sintomas psicóticos. Em relação a canabis alguns 
estudos comprovam que pacientes relatavam 
níveis elevados de uso tinham seis vezes mais 
risco de desenvolver o transtorno, comparados a 
não usuários. 
Diagnóstico 
A presença de alucinações ou delírios não é 
necessária para um diagnóstico de esquizofrenia, 
sendo sim necessários que o paciente exiba dois 
dos sintomas, delírios (1), alucinações (2), 
discurso desorganizado (3), comportamento 
grosseiramente desorganizado ou catatônico (4), 
sintomas negativos expressão emocional 
diminuía ou abolia] (5). Além disso há a 
necessidade que o funcionamento comprometido, 
os sintomas devem persistir por pelo menos seis 
 
 
meses, além de não haver um diagnóstico de 
transtorno esquizoafetivo ou transtorno de 
humor. 
Especificar a gravidade atual: 
A gravidade é classificada por uma avaliação 
quantitativa dos sintomas primários de psicose, o 
que incluí delírios, alucinações, desorganização 
do discurso, comportamento psicomotor anormal 
e sintomas negativos. Cada um desses sintomas 
pode ser classificado quanto à gravidade atual 
(mais grave nos últimos sete dias) em uma escala 
com 5 pontos, variando de 0(não presente) a 
4(presente grave). 
Subtipos 
Foram descritos 5 subtipos de esquizofrenia, 
sendo eles, paranoide, desorganizado, catatônico, 
indiferenciado e residual. A DSM – 5 não utiliza 
mais essa definição, contudo, ainda há 
significância clínica e ainda é bastante utilizado 
entre os médicos. 
Tipo Paranoide 
Preocupação com um ou mais delírios ou 
alucinações AUDITIVAS frequentes. Marcado 
claramente por delírios de perseguição ou 
grandeza. Os pacientes com esse subtipo de 
delírio costumam ter seu primeiro episódio da 
doença em idade mais avançada do que aqueles 
com o subtipo catatônico ou desorganizado. 
Pacientes nos quais a esquizofrenia ocorre no 
final da segunda ou terceira década de vida em 
geral já estabeleceram uma rede de apoio capaz 
de lidar com essa doença. Demonstram menos 
regressões de suas faculdades mentais, 
respostas emocionais e de comportamento do 
que em outros tipos de transtorno. 
Tendem a ser tensos, desconfiados, cautelosos, 
reservados e as vezes hostis ou agressivos. Sua 
inteligência em áreas que não são invadidas pela 
psicose tende a permanecer intactas. 
Tipo Desorganizado 
 Regressão acentuada para um comportamento 
primitivo, desinibido e desordenado e pela 
ausência de sintomas que satisfaçam critérios 
para o tipo catatônico. Início precoce antes dos 25 
anos de idade. São pessoas ativas, porém de uma 
forma não construtiva, sem objetivo. Seu 
transtorno do pensamento é pronunciado e o 
contato com a realidade é pobre. Aparência 
pessoal desleixada, e comportamento social e as 
respostas emocionais são inadequados, 
frequentemente explodindo em riso sem 
nenhuma razão aparente. 
Tipo Catatônico 
Era comum há algumas décadas atrás, porém 
hoje tem se tornado raro na Europa e América do 
Norte. Distúrbio acentuado na função motora que 
pode envolver estupor, negativismo, rigidez, 
excitação ou posturas bizarras. Alternâncias 
entre excitação e estupor. Com características 
associadas incluindo maneirismos, estereotipias 
e flexibilidade cérea. Mutismo é particularmente 
comum. Durante a excitação catatônica, os 
pacientes necessitam de supervisão 
constantemente para impedir tanto que se 
machuquem quanto machuquem os outros 
Tipo Indiferenciado 
(Diagnóstico preguiçoso) Pacientes que 
claramente tem esquizofrenia e não são 
enquadrados em um subtipo com facilidade. 
Tipo Residual 
Evidências contínuas do transtorno na ausência 
de um conjunto completo de sintomas ativos ou 
de sintomas suficientes para satisfazer o 
diagnóstico de outro tipo de esquizofrenia. 
Embotamento emocional, retraimento social, 
comportamento excêntrico, pensamento ilógico e 
frouxidão leve das associações são comuns 
nesse tipo. Quando ocorrem, delírios ou 
alucinações não são proeminentes nem 
acompanhados de reações afetivas significativas. 
Esquizofrenia de início precoce 
Pequeno número de pacientes manifesta esse 
transtorno na infância. Tais crianças podem 
inicialmente apresentar problemas diagnósticos, 
em particular com a diferenciação de retardo 
mental e de transtorno autista.O diagnóstico se 
baseia nos mesmos critérios do adulto, ou seja, 
delírios, alucinações, discurso desorganizado, 
comportamento desorganizado ou catatônico e 
sintomas negativos. Início insidioso, curso crônico 
e prognóstico em grande parte é desfavorável. 
Esquizofrenia de início tardio 
Clinicamente indistinguível da esquizofrenia, 
porém ocorre após 45 anos de idade. Acontece 
com mais frequência em mulheres e em geral 
associada sintomas paranoides. Prognóstico 
favorável e os pacientes em geral tem bons 
resultados com medicação antipsicótica 
Esquizofrenia deficitária 
 
 
 Caracterizada por sintomas negativos 
persistentes. Considera que pacientes que 
apresentam a doença com a forma de sintomas 
positivos têm esquizofrenia não deficitária. 
Pelo menos duas das seis características a seguir 
devem estar presentes e ter gravidade 
clinicamente significativa: 
▪ Afeto restrito 
▪ Gama emocional diminuída 
▪ Pobreza de discurso 
▪ Restrição de interesses 
▪ Senso de propósito diminuído 
▪ Interação Social diminuída 
 
Apresentam taxa de recuperação menor das 
funções a longo prazo do que os não deficitários, 
mesmo com a diminuição do funcionamento social 
desses indivíduos, pacientes deficitários parecem 
ter risco menor de depressão maior e 
provavelmente também menor risco de suicídio. 
Características Clinicas 
Não há nenhum sinal ou sintoma patognomônico 
para a esquizofrenia. A história do paciente é 
essencial para o diagnóstico do transtorno. 
Os sintomas do paciente mudam ao longo do 
tempo 
Deve se levar em conta o nível de escolaridade do 
paciente, sua capacidade intelectual e sua 
identidade cultural 
Sinais e Sintomas pré- mórbidos 
Aparecem antes da fase prodrômica da doença. O 
que é isso? São indicadores antes do processo 
patológico se tornar evidente e que os sinais e 
sintomas prodrômicos fazem parte da evolução 
do transtorno. Na história pacientes 
apresentavam personalidade esquizoide ou 
esquizotípica, caracterizados como quietos 
passivos e introvertidos. Quando adolescentes 
podem haver um distanciamento social, sem 
amigos, interesses amorosos e evitar contato 
com grupos (esportes, times, equipes, turmas). 
Alguns pacientes podem exibir um início súbito de 
comportamento obsessivo compulsivo como 
parte do quadro prodrômico. 
Outros sinais e sintomas prodrômicos incluem 
comportamento acentuadamente excêntrico, 
afeto anormal, discruso incomum, ideias bizarras 
e experiências perceptuais estranhas 
 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
Aparência mutável, desde uma pessoa totalmente 
desleixada e descontrolada (aos gritos) até uma 
pessoa obsessivamente arrumada silenciosa e 
imóvel. Outros comportamentos estranhos 
incluem tiques, estereotipias, maneirismos e, em 
alguns casos, ecopraxia, na qual imitam a postura 
ou os comportamentos do examinador. 
Humor, sentimentos e afeto 
2 sintomas afetivos comuns na esquizofrenia são 
a responsividade emocional reduzida, às vezes 
grave o bastante para justificar o rótulo anedonia, 
ee emoções exageradamente ativas e impróprias, 
tais como extremos de raiva, felicidade e 
ansiedade. O afeto plano ou embotado pode ser 
um sintoma da própria doença. 
Pacientes emotivos em excesso podem descrever 
sentimentos exultantes de onipotência, êxtase 
religioso, terror devido à desintegração de suas 
almas ou ansiedade paralisante em relação à 
destruição do universo. Outras nuanças de 
sentimento incluem perplexidade, sensação de 
isolamento, ambivalência extrema e depressão. 
Distúrbios perceptuais 
Alucinações, qualquer um dos sentidos pode ser 
afetado nesse transtorno, no entanto, o mais 
comum é o auditivo com vozes de comando 
aterrorizantes, acusadoras, obscenas, 
acusatórias ou ofensivas. Alucinações visuais 
ainda são comuns, porém, táteis, olfativas e 
gustativas devemos excluir causas orgânicas, 
com um quadro clínico ou neurológico podendo 
estar causando toda a síndrome. 
Ilusões são distorções de imagens ou sensações 
reais, enquanto as alucinações não se baseiam na 
realidade. Podem ocorrer tanto durante a fase 
ativa quanto ao longo das fases prodrômicas e 
dos períodos de remissão. 
Pensamento 
Podem ser os sintomas mais centrais da 
esquizofrenia, vamos dividir em 3 eixos, conteúdo 
do pensamento, forma do pensamento e processo 
do pensamento 
Conteúdo do pensamento 
Os transtornos do conteúdo do pensamento 
refletem as ideias, crenças, e interpretações de 
estímulos do paciente. Podem demonstrar um 
interesse profundo por ideias esotéricas, 
abstratas, simbólicas, psicológicas ou filosóficas. 
 
 
Perda dos limites do ego ausência clara de onde 
terminam o corpo, a mente e a influência do 
indivíduo e onde começam os limiares de outros 
elementos inanimados e animados. É comum a 
cosmopolização do corpo do indivíduo em relação 
ao mundo, podendo ele se fundir a objetos, seres, 
materializar em outras instâncias e até mesmo 
referir dúvidas quanto a questões sexuais do 
indivíduo como seu sexo e orientação sexual. 
Estes últimos não devem ser associados com a 
transexualidade ou fluidez de gênero. 
Forma do pensamento 
São observáveis de modo objetivo na linguagem 
falada e escrita do paciente e incluem frouxidão 
de associações, descarrilhamento, incoerência, 
tangencialidade, circunstancialidade, 
neologismos, ecolalia, verberação, salada de 
palavras e mutismo. O pensamento é 
caracterizado simultaneamente por uma 
concretude e simbolismo excessivo. 
Processo do pensamento 
Dizem a respeito ao modo como as ideias e a 
linguagem são formuladas. Incluem fuga de 
ideias, bloqueio do pensamento, 
comprometimento da atenção, pobreza do 
conteúdo do pensamento, baixa capacidade de 
abstração, perseveração, associações 
idiossincrásticas, inclusão excessiva de 
circunstancialidade. É comum a crença que seus 
pensamentos são controlados por forças 
externas, bem como a irradiação de pensamento, 
onde outras pessoas podem ler seus 
pensamentos ou eles podem ser transmitidos 
pela televisão. 
 
Sensório e cognição 
Orientação 
Geralmente os pacientes estão orientados em 
relação a pessoa tempo e espaço. Na ausência 
dessa orientação o médico deve investigar a 
possibilidade de um transtorno de causa médica 
geral ou neurológica. Em alguns casos o paciente 
pode dar respostas bizarras “sou jesus, aqui é o 
paraíso”. 
Memória 
Costuma estar intacta, mas pode haver 
deficiências cognitivas menores, em muitos casos 
é difícil fazer o exame devido a falta de atenção do 
paciente, o que compromete a avaliação. 
Comprometimento cognitivo 
Um ponto importante na compreensão 
psicopatológica da doença é a apresentação do 
seu comprometimento cognitivo. Em pacientes 
ambulatoriais esse comprometimento é usado 
mais para avaliar a funcionalidade do paciente do 
que a gravidade dos seus sintomas psicóticos. Em 
geral os pacientes com esse transtorno exibem 
disfunção sutil na atenção, função executiva, 
memória de trabalho e memória episódica. Esses 
comprometimentos estão fortemente 
relacionados com o desfecho funcional da doença, 
tendo valor clínico como variáveis prognósticas, 
bem como para o planejamento do tratamento. 
Esse comprometimento parece estar presente 
quando os indivíduos apresentam o primeiro 
episódio e aparentemente permanecem. 
Julgamento e insigth 
São descritos com insigth pobre sobre a natureza 
e gravidade de seu transtorno, a falta de insigth 
está relacionada com a baixa adesão ao 
tratamento. Deve se examinar os vários aspectos 
do insigth, consciência dos sintomas, dificuldade 
de se relacionar com as pessoas e as razões para 
tais problemas. Tais informações podem ser 
clinicamente úteis na elaboração da estratégia de 
tratamento individual e teoricamente úteis para 
postular quais áreas do cérebro contribuem para 
a falta de insight observada. 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico mais apropriado para esses casos 
é o transtorno psicótico devido a uma condição 
médica geral, transtorno catatônico devido a uma 
condição medica geral ou transtorno psicóticoinduzido por substâncias. 
Deve se seguir a seguinte diretriz para a avaliação 
de condições não psiquiátricas 
1- Busca ativa de uma condição clínica não 
psiquiátrica não diagnosticada quando o 
paciente exibe sintomas incomuns ou raros ou 
qualquer variação no nível de consciência. 
2- Obter história familiar completa, sendo 
inclusa a história de distúrbios neurológicos e 
transtornos psiquiátricos 
3- Considerar a possibilidade de uma 
condição médica não psiquiátrica mesmo em 
pacientes anteriormente diagnosticados com 
esquizofrenia. 
 
 
 
Outros transtornos psicóticos 
Deve se fazer diagnóstico diferencial com 
transtornos esquizofreniforme, psicótico breve, 
esquizoafetivo e delirantes. 
Esquizofreniforme —> difere no TEMPO, 
uma vez que seus sintomas são de pelo menos 
um mês, mas menos de seis meses. 
Psicótico Breve —> também se difere no 
aspecto de TEMPO, sendo que nele o paciente tem 
os sintomas com duração de pelo menos um dia, 
mas menos de um mês e com o paciente não 
retornando ao estado pré-morbido. Sendo que 
nesse caso pode haver um evento antecessor 
traumático precipitante. 
Esquizoafetivo —> Se dá com o 
desenvolvimento de uma síndrome maníaca ou 
depressiva ao mesmo tempo que os sintomas 
principais da esquizofrenia. 
Delirante —> Delírios NÃO bizarros 
presentes por pelo menos um mês sem outros 
sintomas de esquizofrenia ou transtorno do 
humor justificam esse diagnóstico, 
Transtornos do humor 
Paciente com episódio depressivo maior pode se 
apresentar com delírios e alucinações., tenha ele 
um transtorno de humor unipolar ou bipolar. Em 
geral esses delírios são congruentes com o 
humor e envolvem temas como culpa, 
depreciação, punição merecida e doenças 
incuráveis. em geral se resolve com a depressão. 
Episódios maníacos plenamente desenvolvido 
muitas vezes se apresenta com delírios e as 
vezes com alucinações. Em geral são 
congruentes com o humor e em geral evolvem 
temas de grandeza. A fuga de ideias as vezes se 
confunde com o transtorno do pensamento do 
paciente esquizofrênico. Desse modo, é 
fundamental observar ligações associativas entre 
os temas são conservados. 
Transtorno da personalidade 
Os tipos esquizotípico, esquizoide e borderline 
são os que apresentam sintomas mais 
semelhantes, no entanto, os transtornos de 
personalidade, diferente da esquizofrenia, tem 
sintomas leves e história de ocorrência durante 
toda a vida, eles também não têm uma data de 
início precisa. 
Curso e Prognóstico 
Curso 
Um padrão pré-mórbido de sintomas pode ser a 
primeira evidência da doença, embora a 
importância dos sintomas geralmente seja 
reconhecida apenas de maneira retrospectiva. De 
forma característica, os sintomas começam na 
adolescência e são seguidos pelo 
desenvolvimento de sintomas prodrômicos em 
um intervalo de dias a alguns meses. Alguns 
fatores como mudanças de cidade, alterações 
sociais, uso de substância ou morte de parentes 
pode precipitar os sintomas perturbadores, e a 
síndrome prodrômica pode durar um ano ou mais 
antes do início de sintomas psicóticos manifestos. 
Seu curso clássico é de exacerbações e 
remissões. Depois do primeiro episódio psicótico, 
o paciente se recupera de forma gradual e 
funciona de modo relativamente normal por um 
longo tempo. Recaídas são comuns, e o padrão da 
doença durante os 5 primeiros anos após o 
diagnóstico indicam o curso do paciente. A 
deterioração do funcionamento basal é marcada 
por uma caída cada vez maior após cada recaída 
da psicose. 
O FRACASSO NA VOLTA AO RÍTIMO FUNCIONAL 
DO PACIENTE É O PRINCIPAL PONTO DE 
DIFERENCIAÇÃO DA ESQUIZOFRENIA COM O 
TRANSTORNO DE HUMOR. 
Os sintomas positivos tendem a se tornar menos 
graves com o tempo, mas a gravidade dos 
sintomas negativos ou deficitários socialmente 
debilitantes, pode piorar. Vemos que no quadro 1/3 
dos esquizofrênicos tem algum tipo de existência 
social, porem a maioria tem uma vida 
caracterizada por falta de objetivos, inatividade, 
hospitalizações frequentes e no contexto urbano 
cursam com falta de pobreza e moradia. 
Prognóstico 
Estudos apontam que no período de 5 a 10 anos 
após o diagnóstico da esquizofrenia e sua 
primeira hospitalização apenas 10-20% dos 
pacientes tem um desfecho caracterizado como 
positivo. Em sua maioria os pacientes tem 
resultados insatisfatórios, com hospitalizações 
repetidas, exacerbação dos sintomas, episódios 
de transtorno de humor e tentativas de suicídio. 
Fatores de prognóstico + 
▪ Início tardio 
▪ Fatores precipitantes óbvios 
▪ Início agudo 
▪ Histórias pré-morbidas social, 
sexual, profissional boas 
 
 
▪ Sintomas de transtorno do humor 
(especialmente depressivos) 
▪ Casado 
▪ História família de transtorno do 
humor 
▪ Sistemas de apoio bons 
▪ Sintomas positivos 
 
Fatores de prognóstico Negativo (-) 
▪ Início precoce. 
▪ Ausência de fatores precipitantes. 
▪ Início insidioso. 
▪ Histórias pré-morbidas social, 
sexual, profissional ruins. 
▪ Comportamento retraído, artístico. 
▪ Solteiro, divorciado, viúvo. 
▪ História familiar positiva de 
esquizofrenia. 
▪ Sintomas negativos. 
▪ Sinais e sintomas neurológicos. 
▪ História de trauma perinatal. 
▪ Sem remissões em 3 anos. 
▪ Muitas recaídas. 
▪ História de agressividade. 
 
20-30% dos pacientes podem levar vidas 
relativamente normais.