CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS E MECANISMOS DE HEMÓLISE

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CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS E MECANISMOS DE HEMÓLISE
INTRODUÇÃO
· Uma hemácia possui em torno de 120 dias de vida, que possuem como precursores os reticulócitos com fragmentos citoplasmáticos que já atingem o sangue periférico e se maturam em hemácias;
· As hemácias são liberadas e são, após 3 meses, classificadas como senescentes e perdem a quantidade de oxigênio carreado;
· A fagocitose de eritrócitos não funcionais ou velhos contribui para quase todo o estoque de ferro normalmente encontrado nos macrófagos do fígado, medula óssea e baço.
· Em contraste, as células parenquimatosas do fígado podem captar o ferro oriundo da transferrina ou deixá-lo seguir para a transferrina plasmática. 
ESTRUTURA E METABOLISMO DAS HEMÁCIAS
· A estrutura das hemácias é projetada para otimizar o trânsito através da microvasculatura, com a finalidade de trocar oxigênio;
· A glicose presente na hemácia é 90% utilizada na via glicolítica de Rappaport, gerando um saldo de 2 ATP e 2 NADH, enquanto o restante entra na via da G6PD, ou glicose 6-fosfato.
· A membrana celular do eritrócito é uma estrutura flexível, constituída por uma bicamada lipídica que contém proteínas integrais;
· Estas proteínas ancoram a membrana a um esqueleto proteico subjacente, que mantém a forma discoidal bicôncava da célula;
· As vias metabólicas ativas nas hemácias também sustentam a função de troca gasosa. A geração de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) regula a afinidade entre a hemoglobina e o oxigênio, enquanto outros mecanismos metabólicos dão suporte à sobrevida da hemácia mantendo condições ideais de ambiente redox intracelular e de estabilidade osmótica;
· A membrana lipídica mantém a hiperflexibilidade da hemácia, além da hemoglobina, que deve ser mantida íntegra e não deve ser desintegrada ou oxidada; estas são as principais funções do metabolismo eritrocitário;
HEMOCATERESE
· Os macrófagos localizados junto à medula óssea, ao fígado e ao baço fazem o reconhecimento seletivo e a fagocitose dos eritrócitos senescentes ou danificados. A hemoglobina contida nestes eritrócitos sofre precipitação oxidativa e catabolismo rápido em heme, este especificamente com auxílio do SRE;
· Estas células do sistema reticuloendotelial (SRE) exercem funções específicas e muito diversas relacionadas com as necessidades do momento e as suas localizações específicas;
· Hemácia é degradada em grupos Heme e globina, sendo aquele reutilizado e esta degradada em bilirrubina indireta, para evitar o acúmulo de protoporfirina (tóxica); 
· A haptoglobina é a proteína que transposta hemoglobina, que pode ser convertida em bilirrubina indireta (insolúvel);
· Parte é eliminada nas fezes e outra é eliminada nos rins como uribilinogênio;
· A bilirrubina no fígado será transformada em bilirrubina conjugada ou solúvel, que pode ser eliminada nas fezes ou na urina.
ANEMIA POR SÍNDROME HEMOLÍTICA – MENOR SOBREVIDA 
· A anemia hemolítica ocorre devido a uma menor sobrevida nas hemácias, de tal forma que a medula óssea pode responder ou não: aumentando (acima de 2,0%) a contagem de reticulócitos – hemácias imaturas no sangue – ou, caso estas se encontrem abaixo de 0,5% em sangue periférico, denota-se hipofunção medular.
· A destruição da hemácia pode ser dentro ou fora do vaso:
· Hemólise intravascular: é a lise da hemácia dentro do vaso, de tal forma que a hemoglobina é liberada na urina e os pigmentos Heme são caraterizados pela hemoglobinúria;
· Hemólise extravascular: é o processo fisiológico de forma mais acelerada com o aumento de bilirrubina indireta, laboratorialmente com hiperbilirrubinemia em função da bilirrubina indireta;
· Etiologias: 
· Defeitos intracorpusculares (a transfusão sanguínea pode ser feita):
· Hemoglobinopatias: anemia falciforme;
· Alterações na membrana da hemácia: esferocitose;
· Alterações do metabolismo interacelular da hemácia: defeitos enzimáticos.
· Defeitos extracelulares:
· Imunes: anticorpos dirigidos contra a hemácia (a transfusão sanguínea não pode ser feita);
· Teste de Coombs direto (antiglobulina), Coombs indireto (anticorpos no soro) ou identificação de antígenos no soro do paciente.
· Não imunes: estase, aprisionamento e destruição da hemácia por um baço aumentado; trauma ou toxinas.
SUBTIPO: ANEMIA FALCIFORME
· Etiologia: mutação na cadeia beta da globina da hemácia (heme + globina), mudando o aminoácido de ácido glutâmico por valina;
· A resultante, HbS, em baixas quantidades de oxigênio se precipita em cristais longos dentro da hemácia, adquirindo forma de foice, com pouquíssima flexibilidade comparada às hemácias normais.
· Existem crises de falcização, que pioram os sintomas e estão relacionados à vasoclusão pelo formato de foice de veias ou artérias importantes que repercutem em sintomatologia clínica;
· Os fatores que favorecem essa crise na hemoglobina, quando ela está desoxigenada (deoxihemoglobina), são:
· Baixa concentração de oxigênio;
· Acidose (pH);
· Concentração de HbS/HbA.
SUBTIPO: ESFEROCITOSE
· Doença autossômica dominante: 75% dos chance em caso de pais afetados;
· Não possuem a flexibilidade normal de uma hemácia;
· Alteração na proteína espectrina do citoesqueleto;
· Podem sofrer leve compressão e romper, hemolisando.
· As hemácias se formam pequenas e esféricas, não podendo ser comprimidas no sistema esplâncnico;
· Anemia normocítica ou microcítica.
SUBTIPO: TALASSEMIA
· Talassemia Beta (defeito na formação das cadeias beta):
· Forma mais comum;
· Há um único par de genes na cadeia beta;
· O indivíduo pode ser heterozigoto ou apresentar ambos genes para a talassemia.
· Talassemia Alfa (defeito na formação das cadeias alfa):
· São mais complexas;
· Envolvem o cromossomo 16.
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RN
· Ocorre por incompatibilidade do Rh entre a mãe (- porém sensibilizada pela primeira gestação do feto +) e o segundo feto (-) numa segunda gestação.
· Quando o sangue do bebê for Rh positivo e o sangue da mãe for Rh negativo, existe uma incompatibilidade do fator Rh entre os dois. Assim, o sistema imunológico da mãe com sangue Rh negativo pode determinar que os glóbulos vermelhos do sangue Rh positivo do feto são “estranhos” e produzir anticorpos contra o fator Rh nos glóbulos vermelhos do feto (esse processo é denominado sensibilização ao Rh).
· Os anticorpos da mãe podem atravessar a placenta e chegar ao sangue do feto antes do parto. Os anticorpos mãe se fixam e destroem (causam a hemólise) os glóbulos vermelhos do feto. A destruição rápida de glóbulos vermelhos começa enquanto o feto ainda está no útero e continua após o parto.