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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (TRATAMENTO) Introdução Estratificação de risco CV no paciente hipertenso: Baseia-se em duas estratégias. A primeira o objetivo é avaliar o risco global e a classificação depende dos níveis da PA, fatores de risco associados, lesões em órgãos-alvo e presença de DCV ou renal. A segunda objetiva determinar o risco de desenvolver DCV nos próximos 10 anos. Inícios do tratamento: Começa com medidas não farmacológicas, dieta DASH e estimulo a atividade física. O objetivo do tto farmacológico e a diminuição da morbimortalidade por DCVs quando as medidas não farmacológicas não surtem efeito ou quando se faz necessário desde o início do diagnóstico. Fatores de risco associados a lesão de órgão alvo: HVE, angina ou infarto prévio, revascularização meiocárdica prévia, IC, AVE, isquemia cerebral transitória, alterações cognitivas ou demência vascular, nefropatia, doença vascular arterial de extremidades, retinopatia hipertensiva. Pcts com 3 ou mais fatores de risco CV, considerar marcadores mais precoces da lesão em órgãos-alvo: Microalbuminúria, ecocardiograma, USG vascular (espessura do complexo intima-media da carótida), rigidez arterial, função endotelial. Metas pressóricas com o tratamento da HAS: Pacientes com doenças coronarianas: A PA não deve ficar menor que 120x70, pelo risco de hipoperfusão coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares. Observar que pacientes diabéticos ou outras populações especificas como idosos e jovens com ou sem doença de base podem possuir uma meta pressórica diferente. Indicação de estratégia terapêutica: Pcts sem risco adicional: Tto não medicamentoso. Risco baixo: Tto não medicamentoso isolado por 6meses após isso associa tto medicamentoso. Risco médio, alto ou muito alto: Inicia com os dois ttos. Tratamento não farmacológico Nutrição, controle ponderal, atividades físicas, controle do estresse, cessação do tabagismo, dieta DASH, restrição ao sal. Tratamento farmacológico Escolha terapêutica: DM 1 com proteinúria: IECA DM 2: IECA e bloq AT2 ICC: IECA, beta bloq e diuréticos Pós-infarto: Beta bloq e IECA HAS sistólica isolada: Diuréticos e bloq canais de cálcio Negros: Tiazídicos e bloq canais de cálcio Idosos: Tiazídicos + beta bloq, bloq canais de cálcio, IECA e bloq AT2 Gestantes: alfa metildopa, bloq canais de cálcio, beta bloq. Diuréticos: Possuem melhor efeito em negros e idosos e é a primeira escolha para monoterapia ou associação, podem ter benefício na ICC e IRC. Efeitos: Hiperuricemia, hiperglicemia, auento do LDL, rash cutâneo, hipocalemia e impotência. Drogas: Hidroclorotiazida, clortalidona, meticlotiazida, ciclopentiazida. Beta bloqueadores: São os mais utilizados em jovens, possuem benefício a pacientes com angina estável, infarto agudo prévio, ansiedade, enxaqueca e IC. Diminui o cronotropismo, inotropismo e vasoconstrição periférica por agentes adrenérgicos. Devem ser utilizados com cautela em pacientes diabéticos, dislipidêmicos e com BAV e DPOC. Efeitos: Fadiga, indisposição, depressão, broncoespasmo, bradiarritimias, insônia, insuficiência sexual, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, descompensação de IC e arterial periférica, bloqueio da resposta à hipoglicemia e retarda a neoglicogênese. Drogas: Propanolol, atenolol, carvedilol, metoprolol. Bloqueadores dos canais de cálcio: Possuem boa indicação para coronáriopatias, melhor efeito em negros e idosos, controle de HAS leve/moderada. Atua pela diminuição do cálcio intracelular nas células musculares lisas das arteríolas. São divididos em três subclasses: Diidropiridinas: Potente mas aumenta o volume circulante de forma reflexa podendo causar edema periférico. Os fármacos são: anlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino. Fenilalquilominas: Verapamil. Possui ação mais seletiva aos canais de cálcio do miocárdio. Benzotiazepinas: Diltiazem. Efeito moderado, preferido na doença coronariana e na angina de Prinzmetal. Promove edema de mmii. Efeitos: Edema maleolar, cefaleia latejante, tonturas, rubor facial. Inibidores da enzima conversora de angiotensina: Menos eficazes em negros mas melhora quando associados aos diuréticos, são agentes de escolha para pacientes com DM1 com miicroalbuminúria ou proteinúria, assim como disfunção renal. Pode ser indicado também para DM2 com alteração renal e é escolha na IC e disfunção ventricular assintomática. Essa classe de medicamentos não altera glicemia e perfil lipídico. Efeitos: Tosse seca, angioedema, aumento transitório da ureia e da creatinina, principalmente na presença de estenose bilateral das artérias renais. Droga: Captopril, enalapril, lisipropil e ramipril. Bloqueadores do receptor de angiotensina 2: Alternativa aos IECA, não agem sobre as bradicininas. Reduzem o risco CV em hipertensos, diabéticos e IC. Efeitos: Tonturas, hipotensão e hipercalemia. Drogas: Losartana, candesartana e irbesartana. Agentes de ação simpatolítica central: Metildopa e clinidina. Usa-se para hipertensão severa, não controlada com as demais categorias. Possuem uma baixa adesão. Efeitos: Impotência sexual, depressão, anemia hemolítica e coobs positivo. Risco de hipertensão rebote após interrupção abrupta. Vasodilatadores arteriolares diretos: Hidralozina e minoxidil. São associados na HAS de difícil controle principalmente quando em associação com alteração renal. Efeitos: Taquicardia reflexa e quando suspenso pode produzir hipertensão rebote. HAS resistente Definição: O paciente não responde à terapia otimizada combinada de 3 classes diferentes sendo uma delas um diurético. Indicação: Buscar causas secundárias como obesidade, álcool, substancias exógenas que aumentam a PA. Apneia do sono. Na ausência de fatores secundários recomenda-se espironolactona e simpatolíticos centrais assim como beta bloqueadores. Fluxograma tto da hipertensão, conforme resposta terapêutica Esquema de associação medicamentosa para controle da HAS, de acordo com sinergia e mecanismo de ação