Resumo de Semiologia Vascular

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Semiologia do Sistema Vascular 
O sistema vascular é composto de vasos arteriais (artérias de grande, médio e pequeno calibre e arteríolas), vasos venosos (veias de grande, médio e pequeno calibre, vênulas e capilares venosos) e vasos linfáticos. A função do sistema vascular é transporte de nutrientes para as células e remoção de catabólicos que são levados para órgãos responsáveis por sua eliminação. 
ARTERIAL 
· As camadas da parede das artérias é composta por endotélio, média e adventícia. 
· As artérias da grande calibre são a a. aorta, tronco braquiocefálico, ilíacas comuns, ilíacas externas, femorais comuns e carótidas comuns. 
· As aa. de médio calibre são as aa. subclávias, aa. carótidas internas, aa. axilares, aa. braquiais, aa. femorais superficiais e poplíteas. 
· As demais são de pequeno calibre. 
Anamnese 
· Sexo: tromboangeíte obliterante é mais frequente em homens do que em mulheres; doenças de Takayasu acontece principalmente em mulheres, assim como varizes e afecções vasoespásticas, como doença de Raynaud e o livedo reticular. 
· Idade: as vasculopatias tem suas faixas etárias preferenciais, ex. tromboangeíte obliterante, doença de Takayasu e as doenças vasoespásticas costumam aparecer após os 40 ou 50 anos. Aterosclerose surge após os 40 ou 50 anos. Arterite temporal é mais comum após os 60 anos. 
· Raça: tromboangeíte obliterante mais comum em povos orientais e semitas. Úlcera de perna por anemia falciforme comum em raça negra e pardos. 
· Antecedentes pessoais: pesquisar doenças que possam atingir o sistema vascular. Ex. Lues, tuberculose, doenças cardíacas de um modo geral, colagenoses, febre reumática, diabetes e hipertensão arterial. 
· Deve-se indagar de cirurgias prévias. 
· Ocupação: algumas ocupações podem cursar, agravar ou desencadear doença arterial. Martelo pneumático - que pode ocasionar traumatismo das mãos e desencadear o fenômeno de Raunaud- e câmaras figoríficas – sofrem alterações em extremidades (dedos, nariz e orelhas) devido ao vasoespasmo induzido pelo frio- e trabalhadores em lavoura de trigo que pode sofrer intoxicação pela inalação do esporão de centeio, com aparecimento de alterações isquêmicas nas extremidades, devido a vasoconstrição. 
· Hábitos e vícios: tabaco que tem uma ação deletéria sobre o sistema arterial, causando vasoespasmo e edema da intima, além de aumentar a adesividade plaquetária, essas alterações propiciam o aparecimento de trombose; alimentação hiperlipídica aumenta a incidência de aterosclerose. 
Sinais e Sintomas
· Dor: em afecções arteriais pode se manifestar como formigamento, queimação, constrição ou aperto, caibras, sensação de peso ou de fadiga. A dor mais característica da enfermidade arterial isquêmica crônica é claudicação intermitente que é dor diretamente relacionada com a realização de exercício, relatada como dor, aperto, cãibra ou queimação que surgem durante exercício e que aumenta de intensidade se mantiver o mesmo, podendo obrigar o paciente a interromper o que estiver fazendo. Dor em repouso é uma isquemia agravada. 
Claudicação intermitente pode ser descrita assim: exercício dor repouso alívio da dor exercício dor. 
Se a isquemia agravar-se ainda mais, a dor, que aparecia apenas durante exercício, passa a surgir em repouso, principalmente quando está deitado. E, na tentativa de obter algum alívio, o paciente com dor de repouso costuma dormir com o membro comprometido pendente. A dor em repouso é um sintoma de extrema gravidade, pois traduz isquemia intensa com risco de gangrena. 
· Alterações da cor da pele: depende do fluxo sanguíneo, do grau de oxigenação da hemoglobina e da presença de melanina. A palidez está associada a diminuição acentuada de fluxo de sangue no leito cutâneo, como ocorre na oclusão e espasmo arterial. A cianose relacionado ao fluxo de sangue no leito capilar se torna lentificado, provocando consumo de quase todo o oxigênio, com aumento de hemoglobina reduzida. A eritrocianose é uma coloração vermelho-arroxeada que ocorre nas extremidades dos membros com isquemia intensa, aparece no estágio de pré-gangrena, sendo consequência da formação de circulação colateral. E, o rubor relacionado com doenças vasculares funcionais, quando há vasodilatação arteríolocapilar. 
· Fenômeno de Raynaud: é uma alteração da coloração da pele caracterizada por palidez, cianose e rubor de aparecimento sequencial. Desencadeado pelo frio ou por alterações emocionais. 
1ª fase: vasoespasmo, diminuição do fluxo sanguíneo em rede capilar das extremidades causando palidez. 
2ª fase: desaparece o espasmo das arteríolas e dos capilares arteriais e surge vasoespasmo dos capilares venosos e vênulas, determinado pela estase sanguínea que provoca cianose. 
3ª fase: desaparece o vasoespasmo e ocorre vasodilatação sendo o leito capilar inundado por sangue arterializado, que ocorre o rubor.
*Livedo reticular: é uma alteração da coloração da pele caracterizada por uma cianose em forma de rede, circundado por áreas de palidez. 
O livedo reticular e o fenômeno de Raynaud sofrem grande influencia da temperatura ambiente, aumentando com o frio e diminuindo com o calor. 
 
· Alterações de temperatura da pele: a temperatura da pele depende, basicamente, do menor ou maior fluxo de sangue. As doenças arteriais obstrutivas, ocorre uma redução do aporte sanguíneo que provoca diminuição da temperatura da pele (frialdade local). A frialdade da pele torna-se mais evidente quando cai a temperatura ambiente, pois o frio, poderoso agente vasoconstritor, passa a atuar na circulação colateral, reduzindo-a. 
· Alterações Tróficas: compreendem atrofia da pele, diminuição do tecido subcutâneo, queda de pelos, alterações ungueais (atrofia, unhas quebradiças ou hiperqueratósicas), calosidades, lesões ulceradas de difícil cicatrização, edema, sufusões hemorrágicas, bolhas e gangrena. A pele atrófica torna-se delgada, brilhante, lisa, rompendo-se com pequenos traumatismos. A atrofia da pele costuma estar associada a diminuição do tecido subcutâneo, a queda de pelos e as alterações ungueais. 
· Edema: ocorre em doenças arteriais isquêmicas ocorre por diversos fatores, aumento da permeabilidade capilar por isquemia, tendência dos pacientes manterem os pés pendentes para aliviar a dor, menor retorno venoso, processo inflamatório nas arterites, presença de trombose venosa associada. 
Exame Físico 
Compreende inspeção, palpação, ausculta, PA nos 4 membros, manobras especiais. Necessário observar o tipo de marcha, postura e as fácies. 
1. Inspeção: 
· Pacientes em pé e deitado. 
· Nas manobras especiais, as mudanças de posição e elevação ou abaixamento dos membros são uteis na avaliação das alterações de coloração da pele. 
· A pele deve ser examinada em toda a extensão da superfície corporal, procurando-se alteração de coloração (palidez, cianose, rubor, manchas), assimetria de membros e de grupos musculares, alterações musculares, alterações ungueais, ulcerações, calosidades, gangrenas e micoses interdigitais. 
· Observar eventuais batimentos arteriais que podem sugeris a existência de hipertensão arterial, ateriosclerose, aneurisma ou fístula arteriovenosa. 
2. Palpação 
· Avalia-se a temperatura da pele, comparando-se as áreas homólogas em diferentes níveis do corpo. As modificações de temperatura são mais bem percebidas com o dorso da mão ou dos dedos. 
· Elasticidade da pele: pinçando uma dobra de pele com a polpa dos dedos indicador e polegar. Avalia-se também a consistência e a mobilidade de pele sobre os planos profundos. Ex. LES- lúpus eritematoso e esclerodermia que determinam o espessamento e endurecimento da pele, o que ocorre com as doenças isquêmicas crônicas. 
· Umidade da pele: é avaliada com dorso das mãos ou com as polpas digitais; o aumento ou diminuição da umidade pode ter importância no diagnóstico. Ex. hiperidrose ocorre em moléstias vasculares funcionais, ausência de sudorese em áreas restritas pode levantar suspeita de hanseníase. 
· Frêmito: é uma sensação tátil das vibrações produzidas peloturbilhonamento de sangue ao passar por uma estenose ou dilatação. O frêmito corresponde ao sopro e pode ser sistólico ou contínuo (sistodiastólico). O frêmito pode ser sistólico ocorre nas estenoses e aneurismas e o frêmito contínuo ocorre nas fístulas arteriovenosas. A intensidade do frêmito é variável com o grau de estenose ou dilatação e com a velocidade do fluxo sanguíneo. Pode ser graduado de + a ++++. 
· Palpação dos pulsos periféricos: 
· Sistematizadas e simétrica das artérias possibilita detectar diminuição ou ausência de pulso, viabilizando diagnóstico de estenose ou oclusão. 
· Amplitude graduada em + a ++++. 
· Artérias acessíveis a palpação: carótida comum, temporal superficial, facial, nasal, subclávia, braquial, radial, cubital, aorta abdominal, pediosa, tibial posterior e as digitais de mãos e pés. São examinadas rotineiramente: carótidas, radiais, cubitais, femorais, pediosas e tibiais posteriores. 
· Pulso radial: abrange as seguintes características semiológicas – estado da parede arterial, frequência, ritmo, amplitude ou magnitude, tensão ou dureza, tipos de onda e comparação com artérias homólogas. 
· Pulso carotídeo: 
1. Paciente em pé ou sentado diante do médico, é palpado com a polpa do polegar esquerdo enquanto as polpas do médio e indicador fixam-se sobre as últimas vertebras cervicais. 
2. Paciente em decúbito dorsal com cabeça levemente fletida e o médico a direita, palpam-se os batimentos arteriais com as polpas dos dedos indicador, médio e anular. 
3. Tem que se palpar com delicadeza para não comprimir seio carotídeo, pois pode causar bradicardia, parada cardíaca ou desprendimento de trombos aderidos a placa ateromatosa. 
4. E, palpar uma artéria por vez, para evitar o risco de isquemia cerebral nos paciente que apresentem oclusão. 
 
· Pulso Temporal Superficial: deve ser palpada com o dedo indicador, acima da articulação temporomandibular, logo adiante do trago. Paciente sentado, pé ou em decúbito dorsal. 
· Pulso Braquial: a braquial é palpável em toda a sua extensão, sendo mais acessível no seu terço distal. Paciente fica sentado ou em decúbito dorsal e o médico se posta ao lado do membro a ser examinado; com a mão homolateral, segura o antebraço do paciente, fazendo leve flexão sobre o braço, enquanto os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral sentem as pulsações de artéria no sulco bicipital. Usa-se o polegar como ponto de fixação na face lateral do braço. 
 
· Pulso Cubital: situado entre os mm. flexor superficial dos dedos e flexor ulnar do carpo. Pode ser palpada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. O médico fica na frente ou ao lado do paciente. Utiliza-se o polegar como ponto de apoio no dorso do punho. 
 
· Pulso aórtico abdominal: a aorta é palpada com paciente em decúbito dorsal, fazendo leve flexão das coxas sobre a bacia para promover o relaxamento dos mm. abdominais. O médico, com a mão direita, procura a aorta no espaço compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, pressionando-a sobre a coluna vertebral. A mão esquerda deve apoiar-se sobre a mão direita para ajudar na compressão. A palpação da aorta abdominal costuma ser difícil nos pacientes obesos e musculosos. É necessário considerar a hipótese de aneurisma da aorta abdominal ou das aa. ilíacas comuns quando há pulsações visíveis abaixo da cicatriz umbilical. 
 
· Pulso Femoral: a a. femoral é palpada na região inguinocrural, logo abaixo do ligamento inguinal, em sua porção média. Com o paciente em decúbito dorsal, o médico se posta do lado que será examinado e, com os dedos indicador, médio e anular, procura sentir as pulsações da a. femoral comum no triangulo de Scarpa. Como ela é superficial não se deve fazer sobre ela muita compressão, principalmente em indivíduos magros, pois isso pode provocar estreitamento do lúmen arterial com formação de um “falso” frêmito. Os frêmitos verdadeiros, encontrados nessa região, decorrentes de estreitamento da a. por placas de ateroma, são percebidos a palpação superficial sem qualquer compressão. 
 
· Pulso Poplíteo: é de difícil palpação, principalmente em indivíduos obesos e musculosos. Primeira técnica, é com o paciente em decúbito ventral, o médico se posta a sua direita e, com a mão esquerda, faz leve flexão da perna do paciente; firmando os dedos indicado, médio e anular na face anterior e tenta sentir as pulsações da artéria. A segunda técnica é com o paciente em decúbito dorsal e com a perna a ser examinada semifletida, o médico se posta ao seu lado, abarcando o joelho com as mãos; fixa os polegares na patela e aprofunda os dedos indicador, médio e anular de ambas as mãos no oco poplíteo; enquanto os dedos de uma mão fazem a compressão, os da outra procuram sentir as pulsações da artéria. 
 
· Pulso Tibial Anterior: é palpada no terço distal da perna, entre os m. extensor do hálux e extensor longo dos dedos. O paciente deve estar em decúbito dorsal com leve flexão do joelho. 
· Pulso Tibial Posterior: é palpada na região retromaleolar interna com o paciente em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho. O médico fica ao lado do membro a ser examinado, sustentando o calcanhar do paciente com a mão homologa, com os dedos indicador, médio e anular da mão contralateral, procura sentir pulsações, fixando o polegar na região maleolar externa. 
 
· Pulso Pedioso: a a. pediosa é palpada entre o 1º e o 2º metatarsianos. O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com leve flexão do joelho. O médico fica ao lado do membro a ser examinado e palpa a a. com os dedos indicador, médio e anular de uma das mãos, com a outra, fica o pé do paciente em dorsiflexão. 
 
3. Ausculta: com o objetivo de detectar sopros, a ausculta deve ser feita no trajeto das aa. tronculares do corpo com o objetivo de detectar sopros. Quantificar intensidade em + a ++++. Os sopros pouco intensos tornam-se mais nítidos após a realização de exercícios, tais como saltitar, correr ou abrir e fechar a mão repetidas vezes. 
Podem ser sistólicos ou contínuos: os sistólicos são em razão de estenose ou dilatação da a.; os contínuos ou sistodiastólicos originam-se nas fistulas arterio- venosas. Os sopros arteriais são produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. Em condições normais, o sangue flui de maneira laminar; quando acontece turbilhão (vibrações) o fluxo deixa de ser laminar e surge os sopros (ex. anemia e exercícios intensos). 
Ao auscultar uma a., deve-se tomar cuidado de não comprimi-la fortemente, o que pode ocasionar o aparecimento de um sopro, se descomprimir o sopro desaparece. 
Paciente com hipertensão arterial: auscultar regiões epigástricas e lombares. 
A combinação da ausculta com a palpação possibilita determinar o local de uma estenose. 
VENOSO 
O sistema venoso periférico é constituído por capilares venosos, veias (de pequeno, médio e grande calibre) e vênulas. A elasticidade das paredes venosas é bem maior que a das artérias. E, o sistema venoso funciona como condutor e como reservatório de sangue. 
As veias são providas de válvulas, geralmente bicúspides, exceto veias cavas, os troncos braquicefálicos e as veias da cabeça. As veias superficiais dos MMII como veia safena magna ou interna, veia safena parva ou externa e veias marginais medial e lateral do pé. 
1. Anamnese: 
· Antecedentes Pessoais: 
· Número de gestações: fator importante para surgimento de varizes (útero crescido, ação hormonal a musculatura lisa dos vasos).
· Cirurgias prévias: operações de longa duração, aumento do risco de trombose venosa. 
· Traumatismo 
· Permanência prolongada no leito: pode causar insuficiência cardíaca, AVC, insuficiência respiratória crônica e que podemvir acompanhado de trombose venosa. 
· Imobilização prolongada com gesso ou tração 
· Uso de anticoncepcional ACHO- fator importante para a gênese da trombose venosa e surgimento de varizes de MMII. 
· Estado de choque. 
· Desidratação. 
· Neoplasias. 
· Prática de esportes como basquetebol e voleibol podem ser responsáveis pelo surgimento de varizes de MMII em predispostos. 
· Desidratação, estado de choque, traumatismo e neoplasias também são causas de trombose venosa. 
· Hereditariedade: incidência de varizes. 
· Ocupação: pessoas que trabalham em pé, permanecendo paradas por várias horas, e as que fazem esforço físico intenso, tem maior propensão a apresentar insuficiência venosa crônica e varizes. 
2. Sinais e sintomas 
· Dor: a queixa principal dos pacientes com varizes dos MMII, referida como peso nas pernas, queimação, cansaço, caibras, dolorimento, formigamento, fincada, pontada ou ferroada. 
· Dor intensa + edema+ cianose = levantar hipótese de Trombose Venosa Profunda. 
· O mecanismo da dor da estase venosa é a dilatação da parede das veias. 
· A dor da insuficiência venosa torna-se mais intensa no período vespertino, ao final da jornada de trabalho, após caminhada ou longos períodos na posição ortostática. Ao contrário do que acontece com a insuficiência arterial, a dor da insuficiência venosa melhora com a deambulação, melhora com elevação dos membros e no repouso do leito, com os pés elevados alivia a dor. 
· Alterações tróficas: 
· Edema: o edema da insuficiência venosa crônica costuma surgir em período vespertino e desaparece com repouso, sendo mais intenso em pessoas que permanecem muito tempo sentado, com os pés pendentes. É um edema mole e depressível, localização preferencial é perimaleolar, mas pode alcançar o terço proximal das pernas na insuficiência venosas mais grave. O edema da insuficiência venosa crônica quase sempre predomina em um lado, naquele em que o retorno de sangue estiver mais prejudicado. Mecanismo de formação do edema da insuficiência venosa é o aumento da pressão no interior das veias, das vênulas e dos capilares venosos, fato que ocasiona a saída de líquido para o interstício. 
· Celulite: a medida que o edema se torna crônico ocorre o acúmulo de substancias proteicas no interstício do tecido celular subcutâneo. A manifestação dessas substâncias desencadeia reações inflamatórias da pele e do tecido subcutâneo; a pele adquire coloração castanho avermelhada com aumento de temperatura e dor na região, o que chamamos de celulite subaguda ou crônica. 
· Hiperpigmentação: na hipertensão venosa de longa duração, podem surgir manchas acastanhadas na pele, esparsas ou confluentes, situadas no terço inferior do membro comprometido, mais frequentemente na região perimaleolar interna. A hiperpigmentação se deve ao acúmulo de hemossiderina na pele, há qual provém da migração de hemácias para o interstício que são fagocitadas pelos macrófagos. 
· Eczema ou dermatite de estase: pode apresentar-se de maneira aguda ou crônica. 
· Agudo: pequenas vesículas que secretam liquido seroso, pode ser abundante e se acompanha de intenso prurido. 
· Crônico: aparece no terço distal da perna ou no dorso dos pés.
· O prurido é mais intenso no período vespertino e noturno, admitindo-se que sua causa seja a liberação de histamina pelas células destruídas pela anóxia secundária a insuficiência venosa. 
· Hiperidrose: na insuficiência venosa crônica de longa duração e de grau acentuado que é comum o aparecimento de sudorese profusa no terço distal das pernas. 
· Úlcera: trata-se de uma complicação frequente da insuficiência venosa grave, em razão de varizes ou trombose venosa profunda. Tais ulcerações podem surgir em consequência de mínimos traumatismo, com o ato de coçar em áreas correspondentes a tromboflebite superficial ou nos locais de ruptura de varizes. A localização principal destas ulceras é na região perimaleolar interna. A úlcera é rasa, tem bordas nítidas, apresentando constantemente com secreção serosa ou seropurulenta. É menos dolorosa que a úlcera isquêmica; a dor piora quando membro está pendente, melhorando com a elevação, ao contrário do que ocorre com a ulcera isquêmica. 
· Dermatofibrose: nos pacientes com insuficiência venosa crônica, os múltiplos episódios de celulites e ulceras que cicatrizam e acabam determinando fibrose acentuada no tecido subcutâneo e da pele com redução da espessura da perna (que adquire o aspecto de “gargalo de garrafa”). A fibrose prejudica o retorno venoso. 
· Hemorragias: varizes dérmicas se rompem com frequência, espontaneamente ou a mínimos traumas, causando hemorragias de graus variados. 
3. Exame Físico: deve se realizado com o paciente em primeiro em pé e após, deitado, usando o mínimo de roupa. Inspeção, palpação, ausculta e algumas manobras especiais. 
a) Inspeção
Primeiro, ocorre a inspeção com o paciente em pé (com o médico há 2 metros). Examina- se o paciente de frente, perfil e de costas. Ocorre a inspeção panorâmica verificando deformidades em bacia e tronco e assimetria de membros, caracterizada por diferenças de comprimento e de volume. Ocorrência varizes e sua distribuição dos pés as coxas, circulação colateral na raiz da coxa, na região pubiana, na parede abdominal e torácica. A extensão das manchas, do eczema e das úlceras pode ser avaliada na inspeção panorâmica. E, também uma inspeção próxima ao paciente observando detalhes das lesões verificando eritemas, cianose, púrpuras, telangiectasias. 
b) Palpação 
O médico pesquisa alterações de temperatura, umidade, sensibilidade da pele e do tecido subcutâneo, as características do edema e o estado da parede venosa, que pode ter consistência elástica normal ou estar espessada, de consistências endurecida. 
Ex. a ocorrência de um trombo recente no interior das varizes provoca intensa dor a palpação. 
É indispensável a palpação dos pulsos periféricos dos pacientes com varizes, pois ausência de pulsos pode contraindicar eventual cirurgia. 
c) Ausculta: tem por finalidade detectar sopros espontâneos que podem aparecer nas fistulas arteriovenosas, ou provocados, como ocorre na grande insuficiência da cossa da safena interna. 
LINFÁTICO 
O sistema linfático são compostos por vasos linfáticos e linfonodos. Originam-se na microcirculação, como capilares linfáticos, que se unem, formando vasos linfáticos, os quais correm ao longo do trajeto de veias superficiais ou dos feixes vasculonervosos profundos. Desembocam em linfonodos. 
As principais comunicações entre o sistema linfático e venoso são as desembocaduras do ducto torácico e o ducto linfático direito. Existem vasos linfáticos em quase todos os tecidos, exceto cartilagens, ossos e SNC. As funções desse sistema é remoção de proteínas do líquido intersticial, remoção de bactérias e sua destruição, formação de anticorpos e absorção de nutrientes a nível intestinal. 
Os fatores que determinam o fluxo linfático são a pressão no liquido intersticial, válvulas dos vasos linfáticos, bomba linfática (fibras musculares lisas em coletores linfáticos) e contração dos mm. e movimentação do corpo. 
1. Anamnese
· Antecedentes pessoais: é importante pesquisar a ocorrência de infecções de pele e tecido subcutâneo (erisipela), cirurgia ou traumatismo no trajeto dos principais coletores linfáticos e nas regiões de grupamento de linfonodos. É necessário esclarecer, também, sobre a possibilidade de tuberculose, blastomicose, cromomicose, doença de Hodgkin e radioterapia. Conhecer procedência do paciente (zona endêmica de filariose), suas condições de moradia e de trabalho. 
· Antecedentes familiares: moléstia de Milroy (linfedema congênito). 
· Os hábitos higiênicos do paciente são essenciais, já que as infecções por fungos e a contaminação por bactérias são muito mais frequentes em pessoas de condições higiênicas precárias. 
2. Sinais e Sintomas 
· Edema: o edema linfático pode ser ocasionado por bloqueio ganglionar ou dos coletores linfáticos como consequência de processo neoplásico, inflamatório, parasitário. No bloqueio ganglionar ocorrenas metástases neoplásicas, acompanhando-se de edema unilateral, de evolução rápida e acometendo todo o membro. A princípio o edema é mole e vai se tornando cada vez mais duro, é frio. O edema resultante do comprometimento de coletores linfáticos é uma instalação insidioso, iniciando pela extremidade do membro afetado, ascendendo lentamente com o passar dos meses ou dos anos, é duro, frio, não depressível, leva a deformidade do membro e não diminui ao repouso, mesmo com a elevação do membro. 
· Linfangite: inflamação do vaso linfático, caracterizando-se por eritema, dor e edema no seu trajeto. 
· Adenomagalias: aumento de volume de um linfonodo, as causas são bacterianas, viróticas, neoplásticas, fungos e parasitos. As adenomegalias superficiais são denominadas ínguas e aparecem frequentemente nas regiões inguinais, axilares, cervicais e supraclaviculares. 
3. Exame Físico: 
· Inspeção e palpação: paciente completamente desnudo. 
· Inspeção: paciente em pé, há 2m do examinador. Investigar assimetrias no corpo, principalmente por aumento de volume, presença de lesões de pele como hiperqueratose, hiperpigmentação, úlceras, vesículas, micoses superficiais e eritema. O exame é realizado de frente, de perfil e de costas. 
· Palpação: procura-se alterações de temperatura, da consistência, sensibilidade, elasticidade da pele e do tecido subcutâneo. Os linfonodos e grupos ganglionares devem ser palpados e analisados quanto ao tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade.