Atendimento Nutricional na pandemia

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RESUMO PARA UMA BOA CONSULTA AMBULATORIAL EM ÉPOCA DE PANDEMIA
1º TRIAGEM (peso e altura)
“Bom dia fulana, eu me chamo _____, tudo bem? 
Como tem passado de pandemia? (quebra de gelo)
“A gente vai fazer uma triagem rapidinha de peso e altura e depois faremos a anamnese, ok?”
Ao se dirigir a balança com o paciente, perguntar quanto a mesma pesa normalmente e dar continuidade.
2º ANAMNESE
Nome completo, data de nascimento, idade, telefone, cidade, escolaridade (necessário para saber o tipo de linguagem abordada com a paciente, assim se torna um diálogo agradável), ocupação, estado conjugal, renda familiar mensal (necessário para adequar o plano alimentar a realidade da mesma, cabendo no orçamento e ajudando a paciente a manter o plano);
Quem realiza as compras (se tiver outras pessoas que fazem as compras e o plano alimentar tiver algumas substituições, seria interessante passar para a pessoa que faz as compras que haverá algumas mudanças);
Qual o motivo/objetivo da consulta ?
Quadro clínico: Doença atual, uso de medicamentos;
Histórico de patologia pregressa que é onde vamos falar sobre toda a história patológica, mesmo que não esteja relacionada com a doença atual. 
Se realizou cirurgias, histórico familiar patológico (que pode ser um fator de risco até mesmo para a paciente), tem histórico de internamentos hospitalares;
Sintomas gastrointestinais (presentes por mais de 02 semanas) – náuseas (tontura, enjoo), vômito, diarreia, pirose (ardência ou queimor na região da garganta ou peito), regurgitação (retorno do líquido acompanhado de restos alimentares), flatulência.
Ritmo intestinal /urinário (Nº de bistrol e cor da urina) - 3 e 4 são normais (RIN) 1 e 2 são constipados (RIL) e 5, 6 e 7 são puxados para a diarreia (RIA).
Estilo de vida: Etilismo, tabagismo, pratica atividade física, frequência e duração da mesma, quantas horas dorme por dia, que horas acorda e dorme (a qualidade do sono influencia nas escolhas alimentares de forma positiva ou negativa), quais atividades de lazer.
História alimentar e nutricional: Já teve algum acompanhamento nutricional antes? Apetite atual (em que momento sente mais fome, ou momento que sente menos apetite); Ingestão hídrica, aversões alimentares (quais alimentos você não come de jeito nenhum), preferências alimentares (quais alimentos eu posso colocar com certeza que a senhora vai amar), alergias alimentares (os sintomas surgem na parte externa do corpo, alguma rouquidão, dificuldade de respirar, vômito e diarreia, coceira, formigamento nos lábios), intolerâncias alimentares (o alimento não é digerido de forma correta e os sintomas surgem no sistema gastrointestinal, inchaço, dor nas articulações, dor de cabeça, cansaço, arroto, azia), faz uso de suplementos. 
3º RECORDATÓRIO HABITUAL
Essa é a parte que eu vou precisar de mais detalhes porque vai ser de extrema importância. Qual a primeira refeição que você faz ao acordar ? 
Quais alimentos e o tipo de alimentos que a mesma consome (exemplo do leite, líquido, em pó). 
Você costuma sempre comer isso ou tem outra variação? Ah, então podemos colocar essa opção pra você ? 
Frutas: “Amo kiwi”. E tem outras?
Você prefere jantar ou tomar café?
Você leva comida para o trabalho ou come por lá?
4º ANTROPOMETRIA (verificar o edema durante 0,5 segundos)
Higienizar a fita e o adipômetro na frente do paciente.
Peso habitual, peso ideal, IMC, CB (circunferência do braço), CC (circunferência da cintura), CQ (circunferência do quadril), RCQ (relação cintura – quadril), DCT (dobra cutânea tricipital), DCB (dobra cutânea bicipital), DCSE (dobra cutânea subescapular), DCSI (dobra cutânea supra-ilíaca), 4 D (4 dobras).
5º EXAME FÍSICO (começar de cima para baixo)
Mucosa ocular: Pedimos para o paciente com máscara mesmo, tocar nos seus olhos para vermos como está a mucosa, se estiver vermelhinho (normocrômica), ou meio esbranquiçado, amarelado (hipocrômica).
Cavidade oral (boca) e Dentição: Lábios (observar a coloração da mucosa e presença de lesões), dentes (presença de cárie, uso de prótese, se é bem adaptada, se compromete ou não a mastigação), língua (coloração, integridade papilar), gengiva (edema, sangramento).
Cabelos: O único que dar para a gente tocar na paciente. Observar se tem perda de brilho natural, despigmentado, fino demais, seco e fácil de arrancar um fio sem sentir dor (podendo estar relacionados a deficiência de vitamina A e C). Ocorrência de alopecia (queda de cabelo).
Pele: Cor e pigmentação, se tem turgor (inchaço), presença de edema (acúmulo anormal de líquido), brilho.
Se estiver com desidratação, pode ocorrer secura ocular, diminuição da produção salivar, diminuição de turgor (inchaço) e elasticidade. Até oligúria (diminuição da produção de urina). Para verificar, fazemos um teste rápido nas regiões palmoplantares, puxando a pele para cima por 5 segundos e observamos a velocidade em que a pele do paciente desce. 
Se a pele da mesma, estiver com algum edema, (acúmulo anormal de líquido), pode está relacionada com a deficiência de albumina no sangue. Ocorrendo nas regiões superiores e inferiores.
Sinal de Cacifo: (godet), quando pressionamos uma parte do corpo por 5 segundos e a depressão não se desfaz imediatamente após a descompressão. Classificamos conforme a depressão:
	1+ (2mm)
	2+ (4mm)
	3+ (6mm)
	4+ (8mm)
	Leve, desaparece rapidamente
	Pouco profundo, demora alguns segundos a mais
	Notavelmente profundo, demora quase 1 minuto
	Muito profundo, com membro quase deformado
Unhas: Lembrar de perguntar se as unhas da paciente estão fracas, quebradiças, com manchas esbranquiçadas (proteína, zinco e ferro). Observar também a coloração e formato, se tem coiloníquias (formato de colher), podendo estar relacionada a anemia (falta de ferro), se estiver descamada, (cálcio, zinco, vitamina A).
Abdômen: Observar se é flácido ou tenso, classificar em Globoso (com excesso de reserva calórica), plano (o famoso magro), escavado (retração da parede abdominal) e ascite (acúmulo de líquido relacionada uma possível doença hepática); 
MMII (membros inferiores) e MMSS (membros superiores): Se há atrofia muscular, perda muscular, presença excessiva de tecido adiposo.
6º AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA (se o paciente tiver em mãos)
Hemácias, hemoglobina, hematócritos, VCM (volume corpuscular médio); HCM (hemoglobina corpuscular média); CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média); RDW (distribuição do tamanho das hemácias); Leucócitos totais, Plaquetas, Glicemia em jejum, Hemoglobina glicosada, Colesterol total, Triglicerídeos, VLDL (lipoproteína de densidade baixa); HDL (lipoproteína de alta densidade); LDL (lipoproteína de baixa densidade); TGO/AST (aspartato aminotransferase); TGP/ALT (alanina aminotransferase); Ácido úrico, Ureia, Creatinina, Vitamina D, Cálcio, Ferro, Ferritina, Zinco, Potássio, Sódio, Fósforo, Bilirrubina, Bilirrubina D, Bilirrubina I, Fosfatase alcalina, Gama glutamil. 
7º ORIENTAÇÕES QUALITATIVAS (dizer o IMC e casar com o objetivo da mesma)
Como por exemplo, a ingestão de água, melhorar o sono, alimentação mais natural possível e caso seja necessário, perguntar ao paciente como o mesmo acha que podemos melhorar a situação.
Se o paciente chegar a dizer “só faço 3 refeições por dia” 
Procurar entender o porque disso e propor uma mudança, caso o paciente esteja disposto “se a gente fizer assim, será que dar certo?”
Assim que terminar a consulta, fazer a evolução do paciente na sala com os estagiários:
8º EVOLUÇÃO
Escrever tudo o que obteve de informações do paciente, podendo digitar com termos técnicos, lembrando de por a data do dia da consulta.
“A: (avaliação) Paciente do sexo feminino, 23 anos, portador de DM², procurou o ambulatório com o objetivo de perda de peso/reeducação alimentar, para melhorar os níveis glicêmicos e aumento de massa muscular. Relata histórico familiar materno de DM e HAS. RIN normal com escala de Bristol de 3/4 e RUN com coloração 2/3. Nega etilismo, tabagismo, pratica atividade física, sem alergias e intolerâncias alimentares. Relataapetite atual aumentado e alta ingestão hídrica. Apresentou elevação nos seguintes exames bioquímicos e os demais encontram-se dentro da normalidade. Na avaliação antropométrica verificou-se subnutrição (IMC: ), depleção de massa muscular. Na avaliação alimentar, observa-se dieta com fracionamento reduzido, longos períodos de jejum, monotonia das refeições, baixa ingestão calórica, baixa ingestão proteica, de frutas, hortaliças e água. D: (diagnóstico): Ingestão inadequada de energia e proteína, associada a dificuldade de mastigação e redução das refeições, conforme evidenciado pelo recordatório alimentar. I: (intervenção): Prescrição de 2100 Kcal/dia, com PTN = 25%, LIP = 25% e CHO = 50%, fracionamento 6x/dia, consistência branda, ingestão de água 1,8 L/dia, aumentar a ingestão de frutas e hortaliças. Dadas orientações nutricionais e previsto retorno para 15 dias.”
OBS: Os micronutrientes de grande importância para o caso da paciente, deve bater de acordo com a RDA e o restante dos micronutrientes pode estar dentro da UL.
9º DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
É a descrição das alterações nutricionais encontradas nos indivíduos ou no grupo. A intervenção nutricional, deve resolver o problema, mesmo que o diagnóstico médico ou de enfermagem permaneça. Quando o diagnóstico tiver definido, precisamos identificar a etiologia (é a causa ou os fatores que contribuíram para o surgimento do problema). Já os indicadores são os dados usados para identificar o diagnóstico e também identificam a etiologia do problema.
PROBLEMA _ associado a _ ETIOLOGIA conforme evidenciado por _ INDICADORES. “Ingestão insuficiente de energia, associada a má dentição, conforme evidenciada pelo relato do paciente, exame físico e perda de 3Kg no peso, nos últimos dois meses.”