Transtornos neurocognitivos (síndromes mentais orgânicas)

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Transtornos neurocognitivos (síndromes mentais orgânicas)
						Leonardo Ferreira Antônio
Introdução
As síndromes mentais orgânicas foram reagrupadas nos sistemas diagnósticos atuais (DSM-5 e CID-11) e atualmente são denominadas transtornos neurocognitivos (TNCs)
Os TNCs foram subdivididos em dois grandes grupos:
Delirium – quadros de curta duração
TNCs de longa duração/crônicos – demências, síndrome amnéstica, TNC leve
Introdução
Os TNCs leves estão reunidos em quadros semelhantes aos TNCs maiores, mas com menor gravidade ou em fase inicial
Para serem classificados como TNCs leves, os déficits neurocognitivos não podem interferir na capacidade de ser independente ou nas atividades cotidianas.
O prejuízo deve ser de pouca gravidade
Uma porcentagem maior dos pacientes com TNCs leves, com o tempo, evolui para demência – chamada de conversão de TNC leve para TNC maior
Delirium
É o TNC encontrado com mais frequência no dia a dia
Ocorre frequentemente com alteração da atenção e do nível de consciência, desorientação e pensamento confuso
Vários termos são utilizados para o mesmo tema, por exemplo: estado confusional agudo, paciente confuso, síndrome confusional aguda, síndrome orgânico-cerebral aguda e encefalopatia metabólica
Delirium
Em livros e artigos antigos, muitos autores se referem ao delirium como delírio, o que pode causar certa confusão
Para a psicopatologia contemporânea, o termo delírio designa um sintoma psicopatológico, ideia delirante, que é a alteração do juízo e da realidade
Características principais do delirium
O delirium pode ser causado tanto por distúrbios próprios do cérebro como por distúrbios com origem fora dele
Portanto, no delirium sempre há alteração cerebral, direta ou indireta, funcional e/ou estrutural
Instalação aguda ou subaguda (horas a dias), com duração geralmente de uma semana; de forma menos frequente pode se prolongar até um mês
Características principais do delirium
Do ponto de vista neurobioquímico, na base dos sintomas do delirium há disfunção na interação de vários neurotransmissores, como acetilcolina, dopamina, noradrenalina, glutamato e GABA
A disfunção do tecido cerebral é potencialmente reversível se a causa for tratada com sucesso ou remitir espontaneamente. Entretanto, a possibilidade de quadros de delirium cursarem com sequelas cognitivas mais ou menos notáveis tem sido crescentemente aventada
Características principais do delirium
As manifestações clinicas podem variar de paciente para paciente e de um episodio para outro
No delirium, o traçado do EEG está tipicamente lentificado, com exceção do delirium tremens, situação que o EEG se apresenta acelerado
Quadro clinico do delirium
Rebaixamento do nível de consciência pela sonolência evidente ou por sinais indiretos, como desorientação temporoespacial e alterações da atenção
Orientação e memoria – é muito frequente a desorientação alopsíquica (temporal e espacial)
A desorientação temporal é a primeira a ocorrer, seguida, muitas vezes, por desorientação espacial (por exemplo: paciente confunde o quarto do hospital com seu quarto em casa)
Quadro clinico do delirium
Humor – em geral a ansiedade pode ser intensa e o paciente apresentar estados de perplexidade intensa e patológica, irritação, terror e pavor. Pode haver ideação paranoide. A labilidade afetiva também é frequente no delirium
Psicomotricidade – ocorre mais frequentemente agitação psicomotora, mas também podem ser observadas (na subforma hipoativa) lentificação motora e pouca movimentação, além de hipersonolência
Quadro clinico do delirium
Flutuação ao longo das 24 horas – é muito típica no delirium a flutuação do quadro clinico ao longo do dia
Perturbação do ciclo sono-vigília – é comum haver a inversão do ciclo. Assim, ocorrem insônia e certa agitação no período noturno e sonolência no período diurno
Quadro clinico do delirium
Atenção para o fenômeno chamado de sundowing (por do sol), que ocorre frequentemente em idosos com demência
Em geral, no fim da tarde e inicio da noite. A pessoa fica inquieta, ansiosa, irritada, desorientada e bastante confusa
Os sintomas mais frequentes no delirium são: desorientação, nível de consciência alterado, déficit de atenção e perturbação do ciclo sono-vigília
Evolução temporal do delirium
Nas fases prodrômicas, o paciente pode sentir-se ansioso e apresentar dificuldades para se concentrar; está inquieto, com medo e um tanto perplexo. Com possível hipersensibilidade a luz e sons, dificuldade para adormecer e sonhos ameaçadores ou pesadelos
Com o evoluir do quadro, podem ocorrer fenômenos do sistema nervoso autonômico, como suar profusamente, apresentar febre, taquicardia e tremores, as vezes grosseiros (inclusive flapping e asterixis)
Subtipos de delirium
Delirium hiperativo – forma mais saliente e exuberante e relativamente frequente
Apresenta considerável aumento da atividade psicomotora, com inquietação ou mesmo agitação
Pode ocorrer oscilação do humor, com ansiedade, agressividade, ilusões ou alucinações visuais e discurso confuso
Apesar de aparentemente mais grave, tem prognóstico melhor
Subtipos de delirium
Delirium hipoativo – manifesta-se por redução da atividade psicomotora, sendo a forma menos comum
Pouca expressão motora e afetiva e, geralmente, considerável sonolência
Maior dificuldade diagnóstica e pode ser confundida com depressão grave
Costuma estar associada a encefalopatias metabólicas e lesões neurológicas mais graves
Pior prognóstico e resulta, com mais frequência, na morte do paciente
Subtipos de delirium
Delirium misto – forma mais comum
Períodos em que o nível de atividade psicomotora está hiperativo e em outros em que está hipoativo
Classificação de subtipos de acordo com os fatores causais (etiologia)
Muitas vezes o delirium não tem causa única, mas sim uma somatória de fatores que em seu conjunto agridem o cérebro e causam o quadro
Há fatores predisponentes (fatores já estabelecidos que aumentam o risco) e fatores precipitantes (que desencadeiam o quadro atual)
Classificação de subtipos de acordo com os fatores causais (etiologia)
Fatores predisponentes são idade avançada, presença de demência, declínio cognitivo, historia anterior de um ou mais episódios de delirium, lesões cerebrais previas (TCE, encefalite, AVC...), doença sistêmica grave, déficits sensoriais múltiplos, historia de dependência ou uso pesado prolongado de álcool ou outras drogas
Classificação de subtipos de acordo com os fatores causais (etiologia)
Fatores precipitantes podem ser divididos em alguns grupos – tóxicos, metabólicos e traumáticos
Tóxicos – uso de psicofármacos (anticolinérgicos, benzodiazepínicos, polifarmácia) e de drogas (álcool, alucinógenos). A abstinência também pode precipitar
Metabólicos e traumáticos – redução de aporte energético para o cérebro (hipóxia, hipoglicemia, anemia)
Infecções agudas e estado toxêmico e febril, distúrbios hidroeletrolíticos, estresses operatórios e pós-operatórios (principalmente grandes cirurgias), TCE, carência vitamínica
Pesquisa da etiologia e manejo
Deve-se realizar pesquisa exaustiva de todas as possíveis causas
Não interromper a investigação quando a primeira causa tiver sido identificada
Quatro possíveis fatores etiológicos, que são particularmente importantes, pois podem causar lesões irreversíveis: hipoglicemia, hipóxia ou anóxia, hipertermia (febre) e desidratação, deficiência de vitaminas (B1, B2, etc)
Pesquisa da etiologia e manejo
Hipoglicemia – colher rapidamente a glicemia e repor glicose via intravenosa
Hipóxia ou anóxia – ocorrem por duas causas: hipoperfusão e hipóxia por déficit de oxigenação pulmonar
Hipoperfusão – embora o sangue esteja bem oxigenado, o cérebro é inadequadamente perfundido
Hipóxia por déficit de oxigenação pulmonar – perfusão cerebral normal, mas o sangue não é adequadamente oxigenado 
Pesquisa da etiologia e manejo
Hipertermia e desidratação – pode causar dano cerebral irreversível se prolongada
Deficiências de vitaminas – deficiência de tiamina causa a síndromede Wernicke, que se caracteriza por delirium, ataxia, distúrbios de movimentos oculares, nistagmo e fraqueza muscular
Ocorre frequentemente em alcoolistas crônicos desnutridos, na Hiperêmese gravídica e em quadros de desnutrição grave e/ou consumpção
Diagnóstico diferencial do delirium
Esquizofrenia – surgimento mais lento e insidioso; personalidade pré-mórbida (esquizoide ou esquizotípica); pouca flutuação do quadro clinico; ausência de distúrbio do ciclo sono-vigília nem alteração do nível de consciência; há embotamento afetivo; ausência de flapping ou astexisis
TNCs maiores (demências) – a instalação das demências são geralmente lentos, insidiosos, surgindo em meses ou anos
Caso haja as duas condições (delirium e demência), denomina-se delirium sobreposto à demencia
Diagnóstico diferencial do delirium
Caso haja as duas condições (delirium e demência), denomina-se delirium sobreposto à demência
Nessas situações, o EEG pode ser útil, pois tende a estar lentificado quando há delirium
Afasias – geralmente o paciente utiliza construções gramaticais estranhas, incomuns, além de neologismos. Não há alteração do nível de consciência, e esses pacientes afásicos em geral apresentam outras alterações do exame neurológico (como hemiparesia ou hemiplegia à direita)
Diagnóstico diferencial do delirium
Mania – não há alteração do nível de consciência na mania, e o quadro se caracteriza por euforia, irritabilidade e agitação psicomotora, que são mais estáveis ao longo do tempo em comparação ao delirium. Na mania, a agitação psicomotora desaparece juntamente com à redução do taquipsiquismo
Depressão – o delirium, sobretudo o subtipo hipoativo, com marcante apatia e redução da psicomotricidade, pode ser confundido com quadros depressivos graves
Método de avaliação de delirium
OBRIGADO