Anamnese Psiquiátrica EXEMPLO

Prévia do material em texto

ANAMNESE
PSIQUIÁTRICA
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Fernando S.L
Idade: 36 anos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Solteiro
Etnia: Parda
Profissão: Contador
Religião: Católico não praticante
Procedência: Natural de São Paulo
Residência: Salvador-BA
QUEIXA PRINCIPAL
O paciente diz ter alucinações visuais e auditivas há 5 meses.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
O paciente relata que vem ouvindo e vendo coisas há aproximadamente 5
meses. Essas vozes e visões têm persistido muito ultimamente, deixando-o
perturbado, confuso e atrapalhando sua convivência social. No momento em
que vêm essas alucinações, o paciente diz ficar mais agitado, com medo e
suando frio. Esses episódios também têm interferido negativamente na
qualidade de seu sono, acordando assustado várias vezes à noite.
REVISÃO DE SINTOMAS
ASPECTOS GERAIS: Afirma fraqueza, tonturas e alteração no humor;
PELE: Possui coloração normal, sem lesões. Leve aspecto pálido; 
SUBCUTÂNEO: Nem edema ou nódulos;
EXEMPLO
Tatiane Leon
MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Não sente dor ou rubor em articulações ou
músculos. Não apresenta paralisias musculares;
CABEÇA: Não apresenta cefaleia, apenas alterações na acuidade visual. Não
utiliza óculos. A audição apresenta anormalidades, como ouvir vozes. Dentes
e gengivas normais. 
RESPIRATÓRIO: Não apresenta dor torácica, obstrução nasal ou tosse;
CARDIOVASCULAR: Ritmo cardíaco normal;
DIGESTIVO: Normal na data da consulta;
GENITOURINÁRIO: Cor da urina normal, não apresentando alteração do jato
urinário, segundo o paciente;
ENDÓCRINO: Sem alterações.
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PREGRESSA
Foi diagnosticado há mais de 10 anos com esquizofrenia, começou o
tratamento medicamentoso e psicoterapêutico assim que soube do
diagnóstico. No entanto, relatou que fez uso do medicamento e frequentou
as sessões psicoterapêuticas durante, apenas, um ano e meio. Relatou ter
sentido melhoras, parando de ouvir e ver coisas. Porém, depois desse
período abandonou ambos os tratamentos, voltando a ter alucinações,
porém de forma menos frequente do que agora. Relatou ainda que na época
tentou suicídio pelo menos duas vezes.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
A gestação do paciente foi marcada por quadros de muito estresse físico e
psicológico sofrido pela mãe devido as preocupações com o marido. Nasceu a
termo e não consta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Durante a
adolescência não costumava sair muito, tinha apenas um amigo, que hoje
mora fora do país e se falam apenas pelas redes sociais.
HISTÓRIA FAMILIAR
Relatou ainda que seu pai, já falecido durante um acidente de trânsito, há 9
anos, foi diagnosticado desde os 27 anos com esquizofrenia paranoide. Diz
que seu pai nunca foi de ter amizades e que raramente saía, preferindo ficar
em casa assistindo TV. Ele costumava ter crises de ansiedade e de vez em
quando dizia ouvir vozes que davam certas orientações a ele, como por
exemplo, que precisava ir a Estação Espacial da Nasa para enviar uma
mensagem importante aos moradores de Marte. 
Tatiane Leon
Tomava medicamentos de forma irregular. Sua mãe era inconstante, às vezes
parecia muito feliz, outras vezes, muito triste. Porém, não sabia dizer o
motivo dessas mudanças bruscas. Fazia uso de medicamentos para dormir. 
HÁBITOS DE VIDA
O paciente se diz sedentário, bebe socialmente e assume fazer uso de
substâncias Ilícitas (maconha) a fim de esquecer as vozes que o atormentam.
Possui alimentação inadequada, como salgados fritos, refrigerantes,
enlatados e embutidos.
CONDIÇÕES SÓCIO-AMBIENTAIS
Mora em casa localizada no meio urbano, que possui água encanada, rede de
esgoto, luz e conservação boa de alimentos. Moram na casa, além do
paciente, sua mãe. A casa possui 4 cômodos, possui geladeira, fogão,
televisão, computador. As despesas da casa são pagas pela aposentadoria da
mãe e pelo paciente, que ganha em torno de 3.200,00. No entanto, por causa
das crises, está afastado da profissão. 
 
 EXAME DO ESTADO MENTAL
APARÊNCIA E COMPORTAMENTO: aparência bem cuidada, trajando vestes um
pouco amarrotada; comportamento cooperativo;
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO: hipovigil e hipotenaz;
PSICOMOTRICIDADE: inibição psicomotora;
CONSCIÊNCIA DO EU: preservada;
ORIENTAÇÃO: orientado na espaço;
MEMÓRIA: hipomnésia, memória um pouco distorcida da realidade;
LINGUAGEM: coloquial, porém com frases claras e que não prejudicam a
compreensão;
HUMOR: triste;
VONTADE: hipobúlico;
PRAGMATISMO: hipopragmático;
INTELIGÊNCIA: dentro da normalidade.
Tatiane Leon