Aula 1 - Anamnese e exame psiquíco

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PRISCILA HIPÓLITO SILVA REIS | PÁGINA 1 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
❖ Anamnese: história do paciente. Tudo que o 
paciente e sua família relatam. 
❖ Exame (físico ou psíquico): avaliação do 
momento do paciente, o que estamos vendo 
do paciente. 
✓ Nem sempre a anamnese e o exame 
psíquico batem igual. O paciente pode 
relatar que está choroso há 3 meses, mas 
na hora da consulta está bem. 
❖ Paciente eu tímico: humor normal 
❖ O exame psíquico começa quando 
chamamos o paciente, quando entra na sala, 
o bom dia que dá, se ele fala com todo 
mundo, se não fala com ninguém 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
❖ Nome (social*) 
✓ Sempre se lembre de não reforçar o 
preconceito, o nome do paciente e a 
sexualidade é a que ele diz ter. 
✓ Veja como o paciente gosta de ser 
chamado. 
❖ Idade/data de nascimento 
❖ Estado civil 
❖ Religião 
✓ A religião deve ser um aliado da ciência, 
não “bater de frente”. 
❖ Escolaridade 
✓ O EF vai até o 9° ano. Se o paciente não foi 
até lá, você deve saber o porquê. 
✓ Por que só foi até esse ano? 
✓ Um paciente que abandona a escola por 
“não entender nada” pode ser sugestivo 
de retardo mental, tem inteligência abaixo 
do normal, não consegue acompanhar a 
turma em que está. Diferentemente de um 
paciente que abandona a escola para 
sustentar a família. 
❖ “opcionais”: endereço, procedência, se tem 
filhos 
✓ As vezes o endereço influencia por conta 
de vizinhos barulhentos etc. 
❖ Tratar o paciente com DIGNIDADE, como ele 
quer ser tratado. 
 
 
❖ Lembre-se de dar enfoque à promoção a 
saúde do paciente 
❖ Escala SAD PERSONS fatores que estimam o 
risco do paciente de morrerem por suicídio 
✓ Um ESCORE DE 5, ou menos, indica que, 
provavelmente, o paciente pode receber 
alta com segurança; um ESCORE DE 9, ou 
mais, indica a provável necessidade de 
internação psiquiátrica; e ESCORES DE 6, ou 
mais, necessitam de avaliação 
psiquiátrica. 
 Mnemônica score Características 
S Sexo Masculino 1 
A Age (idade) <19 ou >45 1 
D Depressão ou 
desesperança 
Depressão ou 
diminuição da 
concentração, 
apetite, sono e 
libido 
2 
P Prévia tentativa ou 
tratamento 
Atendimento 
ambulatorial ou 
hospitalar 
psiquiátrico prévio 
1 
E Excesso no uso de 
álcool ou drogas 
Estigmas de 
adição crônica ou 
uso frequente 
recente 
1 
R Perda da 
racionalidade 
Síndrome cerebral 
orgânica psicose 
2 
S Separado, viúvo 
ou divorciado 
 1 
O Organização ou 
seriedade da 
tentativa 
Planejamento bem 
feito ou método 
arriscado 
2 
N Não há apoio 
social 
Sem familiares 
próximos, amigos, 
trabalho ou 
engajamento 
religioso 
1 
S Stated future 
intent(declarou 
intenção futura) 
Determinado a 
repetir a tentativa 
ou ambivalente 
2 
PH ANAMNESE PSIQUIÁTRICA E EXAME PSIQUÍCO 
SAÚDE MENTAL 
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❖ O termo COMETER SUICÍDIO não deve ser dito. 
Só reforça o estigma que o paciente e a 
família sofre. Fala-se MORRER POR SUICÍDIO , 
uma vez que o “cometer” nos remete a 
cometer um crime, assassinato etc. 
QUEIXA PRINCIPAL 
❖ Tentar usar palavras do paciente 
❖ Sintoma + tempo 
❖ Ex: “mal-estar” pode ser muita coisa, as vezes 
precisamos perguntar o que é o mal-estar dele 
para pôr na queixa principal. 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (HMA) 
❖ Sintomas + tempo 
❖ História prévia (ANTES DO SINTOMA TINHA 
ALGO?) 
❖ Gatilhos 
✓ O que influencia na saúde mental? 
✓ Saber quando os sintomas pioram 
• Quando está em tal lugar melhora ou 
piora, quando está com tal pessoa 
melhora ou piora 
❖ Momento de melhora e piora 
✓ Varia durante a semana 
✓ Varia em determinadas “festas do ano”, 
como natal etc. 
✓ Varia em determinados períodos do ano, 
como no inverno que há maior taxa de 
suicídio, tristeza, depressão 
❖ Medicações/tempo de uso/resposta 
✓ Ex: Escitalopram 10mg 1-0-0 (1 pela 
manhã) 
• 1-0-0 significa que toma um pela 
manhã, nenhum de tarde e nenhum à 
noite. 
✓ Percebeu melhora ou piora do quadro? 
✓ Ex: Fluoxetina antes da refeição da asia e 
antes de dormir da insônia (1 semana de 
uso é pouco tempo). 
✓ Os efeitos colaterais são muito importantes. 
O quadro do paciente pode piorar ou até 
mesmo se agravar. 
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS 
❖ Medicações que já usou (dose e posologia, 
quando usou, respostam efeitos colaterais) 
❖ Episódios prévios (incluindo internamentos 
psiquiátricos) 
❖ Tentativas prévias de suicídio (COMO, 
QUANDO, INTENÇÃO) 
✓ O paciente as vezes tenta suicídio para ser 
visto, verem que ele está mal e ajudá-lo, as 
vezes ele não consegue falar 
✓ Como ele se sentiu quando ele viu que não 
conseguiu. 
❖ Observar quadros de manias: Já ficou 
eufórico, já gastou o dinheiro que não tinha, já 
teve delírio de realidade) 
ANTECEDENTES MÉDICOS 
❖ Doenças clínicas 
❖ Medicações clínicas em uso 
❖ Cirurgias bariátricas (por quando ocorreu) 
✓ Ligado a quadros de ansiedade, 
depressão, compulsão alimentar 
✓ O SUICÍDIO ATIVO → Quando a pessoa 
“pula na frente do carro andando “ 
✓ SUICÍDIO PASSIVO → A pessoa provoca que 
a morte aconteça. Começa a atravessar a 
rua sem olhar os carros. A pessoa se arrisca 
de propósito. A pessoa deixa de comer 
porque ficar sem comer vai levar ela a 
morte em um determinado período. 
❖ Passado de TCE (traumatismo 
cranioencefálico). 
 As doenças psiquiátricas nem sempre são 
primárias e vem da mente. Doenças físicas 
podem ter sintomas psíquicos. Demências, 
Alzheimer, tireoide, neoplasias, problemas 
renais e hepáticos podem gerar sintomas 
depressivos. 
❖ Alergias 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
❖ Doenças psiquiátricas (alcoolismo*) 
✓ 10 doses por semana para mulher 
✓ 15 doses por semana para homem 
✓ Qual impacto essa bebida tem na 
qualidade de vida do paciente? Afeta as 
relações interpessoais? Afeta o trabalho? 
❖ Hipotiroidismo 
✓ Fator importante entre mulheres 
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❖ Tumores no SNC 
❖ Suicídio 
✓ Família que alguém já morreu por suicídio 
é mais comum que outras pessoas tenham 
esse desfecho 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
❖ Com quem reside, relação familiar 
❖ Uso de SPAs (substâncias psicoativas) 
✓ Usa drogas? Com qual começou? Quanto 
tempo? Qual frequência? Qual ele 
começou a usar primeiro? 
❖ Opção: lazer (o que gosta de fazer no tempo 
livre?) 
✓ Quando o paciente fala que amava tal 
coisa, mas depois de um tempo perdeu o 
prazer (anedonia) pode sugerir sintomas 
depressivos 
❖ Anedonia = negação do edonismo, do prazer. 
❖ Quadros depressivos podemos pensar em 
humor depressivo e anedonia. 
SUSPEITA DIAGNÓSTICA 
❖ Diagnóstico sindrômico 
✓ Síndrome ansiosa? Síndrome depressiva? 
Psicose? 
❖ Diagnóstico etiológico 
✓ Ex: X tem uma síndrome ansiosa secundária 
a um transtorno de ansiedade 
generalizada. 
❖ Suspeita orgânica? 
✓ Doenças mentais são doenças de jovens, 
é estranho que um quadro surja com 40-60 
anos. Quando não aparece nessa faixa 
etária precisa-se investigar 
CONDUTAS 
❖ Solicitar exames 
✓ Principalmente quando quisermos afastar 
causas orgânicas 
❖ Medicamentos 
❖ Orientações 
ORIENTAÇÕES 
❖ Atividades físicas regulares (30 min, 3-5 X na 
semana) 
❖ Exercer espiritualidade 
❖ Exposição ao sol (10-20 min por dia entre 10:00-
15:00) 
❖ Lazer 
❖ Higiene do sono 
❖ Hábitos alimentares saudáveis 
❖ Meditação 
❖ Atenção plena/mindfulness 
❖ Yoga 
❖ Exercícios de respiração 
❖ Acupuntura 
❖ Ventosaterapia 
❖ Auriculoterapia 
❖ Psicoterapia 
❖ PICs = Práticas integrativas complementares 
PLANO TERAPÊUTICO 
❖ Planejamento para próximas consultas 
❖ Exemplos: 
• Avaliar desmame de... 
✓ Avaliar mudanças para tal medicamento 
se não houver melhora da insônia 
RESUMO 
 Identificação 
 Queixa principal 
 HMA 
 Antecedentes psiquiátricos 
 Antecedentes médicos 
 Antecedentes familiares 
 História psicossocial 
 Exame psíquico (não é anamnese)Suspeita diagnóstica 
 Conduta 
 Plano terapêutico 
EXAME PSÍQUICO 
APARÊNCIA 
❖ Idade parente superior a referida 
✓ Será eu X é tabagista? Etilista? 
❖ Ausência de todas as unidades dentárias 
✓ Sugere retardo, nunca cuidou, escovou os 
dentes. 
❖ CID R46.1 – Aparência pessoal bizarra 
❖ Paciente aparenta ter sido submetido a muitos 
procedimentos estéticos 
✓ Paciente pode ter um transtorno dimórfico 
corporal, ele se vê de outra forma 
❖ FALA-SE DE BEM CUIDADA OU MAL-CUIDADA, 
para não correr o risco de se está julgando o 
paciente. 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
❖ Alerta 
✓ Evitar o termo vigil, remete a vigilância, o 
ramo da atenção 
❖ Sonolento 
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PSICOMOTRICIDADE 
❖ Acelerada 
❖ Diminuída 
 OBS: pessoas deprimidas podem esta 
lentificadas, abrem a porta devagar, sentam-
se devagar 
ATITUDE 
❖ Colaborativo 
❖ Ansioso 
❖ Abordável 
 
VIGILÂNCIA (RAMO DA ATENÇÃO) 
❖ ATENÇÃO DO AMBIENTE 
❖ Normovigil (atenção ao ambiente 
preservada) 
❖ Hipervigil (pessoa muito tensa) 
✓ Pessoa o tempo todo olha para o lado o 
tempo todo com medo de alguma coisa 
✓ Sugere quadros ansiosos ou psicóticos. 
❖ Hipovigil 
TENACIDADE (RAMO DA ATENÇÃO) 
❖ ATENÇÃO A CONVERSA, AO FOCO 
❖ Normotenaz 
❖ Hipotenaz 
✓ Sugestivo de quadros ansiosos, déficit de 
atenção, quadros depressivos 
ORIENTAÇÃO 
❖ Autopsiquíca 
✓ o paciente consegue falar sobre a vida 
dele, quem ele é, onde mora, quantos 
animais tem etc. 
❖ Alopsíquica 
✓ Orientação do tempo e do espaço 
✓ O paciente consegue dizer em que dia 
esta, em que horas e data. 
❖ DESCREVE-SE: Paciente orientado auto e 
alopsiquicamente. 
❖ OBS: BEG e LOT não contempla a psiquiatria 
porque o L é sugestivo de lucidez, entretanto, 
o que é lucidez? É atenção? Memória? Nível 
de consciência? Portanto não se usa, uma vez 
que na psiquiatria essa parte é muito mais 
detalhada. 
❖ QUANDO O PACIENTE ESTÁ DESORIENTADO 
PRECISAMOS FALAR QUÃO DESORIENTAOD ELE 
ESTÁ. 
LINGUAGEM 
❖ Adequada 
❖ Pornofonia (xingamentos) 
❖ O paciente também pode apresentar 
neologismos (pode estar inventando palavras) 
PENSAMENTO 
❖ Curso lentificado 
✓ Ocorre latência de reposta. Quando o 
paciente demora mais de 20s para dizer 
quantos anos tem, por exemplo. 
❖ Curso acelerado 
❖ Conteúdo delirante 
✓ O conteúdo é delirante ou não? É um 
delírio bizarro, como por exemplo, 
vampiro? 
❖ Conteúdo sem alteração 
❖ Forma organizado 
❖ Forma desorganizado 
HUMOR 
❖ COMO ESTOU ME SENTINDO . 
❖ Eutímico (bem) 
❖ Deprimido 
❖ Eufórico 
AFETO 
❖ COMO EXPRESSO MEU HUMOR ; 
❖ Sintônico (normal) 
❖ Distanciado 
✓ A pessoa se importa menos que o 
esperado para o normal 
❖ Embotado (0 afeto) 
✓ Ocorre exemplo no serial killer que mata e 
não tem remorso 
SENSOPERCEPÇÃO 
❖ É a função psíquica que interage nossa mente 
com o mundo 
❖ Sem alteração 
❖ Alucinação 
✓ Ouvindo vozes, vendo espíritos 
✓ Soliloquia: falando sozinho. Expressa 
comportamento alucinatório 
✓ Paciente hipervigil, pode estar vendo ou 
ouvindo alguma coisa, sugere que o 
paciente tem comportamento 
alucinatório no momento do exame. 
INTELIGÊNCIA 
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❖ Capacidade de adaptação do paciente, se 
ele consegue entender o que está sendo dito 
❖ Normal 
❖ Abaixo do esperado 
❖ Ex: paciente com retardo não sabe diferenciar 
um passarinho de um avião. 
❖ Pode ser perguntado 100 – 7, 93 – 7 e assim 
sucessivamente por 5 X. 
MEMÓRIA 
❖ Imediata (3 min) 
❖ Recente (ontem) 
❖ De evocação (ontem até a infância) 
 
VONTADE 
❖ Mostra o desejo do paciente, se ele quer fazer 
as coisas 
❖ Normobúlico (quer fazer as coisas) 
❖ Hipobúlico (não quer fazer as coisas) 
PROSPECÇÃO 
❖ Planos para o futuro 
❖ presente/não, exequível/não 
❖ Ex: O paciente fala que tem planos de ir morar 
em marte. Ele tem um plano? Sim. É exequível? 
Por hora não. 
AUTOPATOGNOSE 
❖ É um insight: Se o paciente percebe ou não 
que está adoecido 
❖ Presente 
❖ Ausente 
❖ Parcial 
❖ Ex: Um paciente fala que está bem, mas na 
verdade esta pelado no meio do hospital. Ele 
está com uma Autopatognose parcial, ele 
sabe que ele é portado do transtorno, mas 
não se reconhece naquele momento com 
adoecido. 
EXAME PSÍQUICO NORMAL 
❖ Paciente com aparência bem cuidada, 
calmo, colaborativo. Sem alteração de 
psicomotricidade ou sensopercepção. Alerta, 
normovigil e normotenaz, orientado auto e 
alopsiquicamente, linguagem adequada, 
pensamento lógico, sem alterações de 
conteúdo ou curso. Eutímico, afeto sintônico. 
Memória e inteligência sem alteração. 
Normobúlico, prospecção presente e 
exequível. Autopatognose presente. 
❖ APARÊNCIA + NÍVEL DE CONSCIÊNCIA + 
PSICOMOTRICIDADE + ATITUDE + VIGILÂNCIA + 
TENACIDADE + ORIENTAÇÃO + LINGUAGEM + 
PENSAMENTO + HUMOR + AFETO + 
SENSOPERCEPÇÃO + INTELIGÊNCIA + MEMÓRIA + 
VONTADE + PROSPECÇÃO + AUTOPATOGNOSE .