Avaliação Laboratorial da Hemostasia

Prévia do material em texto

Objetivos da avaliação laboratorial: 
 Triagem 
 Diagnóstico (hemofilia, por exemplo) 
 Controle Terapêutico (durante uso de 
anticoagulantes, por exemplo) 
Durante uso de Heparina  avaliar via 
intrínseca 
Durante uso de Varfarina  avaliar via 
extrínseca 
 Cada serviço estabelecerá seu perfil. Mas o 
coagulograma mais completo apresenta: 
 TP (RNI) 
 TTPA 
 TT 
 Fibrinogênio 
 Plaquetas 
TP: avalia os níveis de procoagulantes envolvidos na 
fase de iniciação. 
TTPa: avalia os níveis de procoagulantes envolvidos na 
produção de grande quantidade de trombina na 
superfície das plaquetas ativadas, gerada durante a fase 
de propagação. 
Temos testes que vão avaliar a hemostasia primária: 
Tempo de sangramento e contagem de plaquetas. Outros 
testes vão avaliar a hemostasia secundária: Tempo de 
protrombina (TP), Tempo da tromboplastina parcial 
ativada (TTPa), Tempo de trombina (TT) e fibrinogênio. 
OBS: não necessariamente testes da hemostasia 
primária alterados vão estar com exames da 
hemostasia secundária alterados e vice-versa. Eles 
podem estar alterados isoladamente. 
TP avalia bem a vai extrínseca – avalia bem fator VII 
(ativado pelo fator tecidual) e fator X (ativado pelo fator 
VII). 
TTPa avalia via intrínseca – fator IX e VIII. 
OBS: não significa que se o problema for na via 
extrínseca, por exemplo, o TTPa não possa estar 
alterado também e vice-versa. TP e TTPa são mais 
direcionados para essas vias especificas, mas não são 
exclusivos. 
TT é focado na conversão de fibrinogênio em fibrina. 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
TEMPO DE SANGRAMENTO 
Teste de screening in vivo da hemostasia primária, 
indicando, quando prolongado: 
 Anormalidades plaquetária quantitativa ou 
qualitativa. Na trombocitopenia (redução das 
plaquetas), o tempo de sangramento será 
prolongado. Na trombocitose (aumento das 
plquetas), o tempo de sangramento será 
reduzido (cogulação rápida). Alterações 
morfológicas das plaquetas também podem 
alterar esse tempo. 
 Defeitos na interação plaqueta-subendotélio 
(doença de von Willebrand; púrpura de 
Glanzmann)). Problemas de adesão plaquetária 
em geral podem ter tempo de sangramento 
elevado. 
 Doença vascular primária, pois afetam o tecido 
conjuntivo (colágeno), então terá problemas na 
adesão plaquetária, com consequente elevação 
do tempo de sangramento. Ex: vasculite, 
sídrome de Cushing, amiloidose, escorbuto ou 
doenças do tecido conjuntivo. 
 Exceções: 
Doenças autoimunes -Trombocitopenia 
Autoimune. Um exemplo é a Púrpura 
Trombocitopênica Idiopática (PTI). Nessa 
situação há autoanticorpos contra as plaquetas. 
Paciente desenvolve a trombocitopenia, mas a 
medula está funcionando bem, então ela 
começa a produzir plaquetas jovens que são 
muito eficientes na hemostasia primária. Logo, 
mesmo o paciente com trombocitopenia, mas 
com plaquetas jovens (poucas e eficientes), 
consegue apresentar tempo de sangramento 
normal ou não tão alterado. 
Inicialmente, para avaliar o tempo de sangramento, era 
feito o Teste de Duke. Mas ele é pouco padronizado, 
não é muito seguro. 
Posteriormente, veio a Técnica de IVY Modificada, que é 
mais padronizada. 
 A cima de 9/ 10 minutos já é considerado 
tempo de sangramento elevado. 
 
 
 
 
 
 
 A trombocitopenia prolonga o TS quando a 
contagem plaquetária cai abaixo de 
100.000/mm3. Não dá para ter uma exatidão 
entre tempo de sangramento e contagem de 
plaquetas. O que se observa é que em valores 
abaixo de 100.000/ mm3 plaquetas, o tempo de 
sangramento deve se apresentar a cima de 10 
minutos. 
 Indivíduos com trombocitopenias por 
destruição plaquetária (púrpura 
trombocitopênica idiopática-PTI) podem exibir 
tempos de sangramento mais curtos que o 
esperado pela contagem de plaquetas 
 Anemias graves podem provocar 
prolongamento no TS. 
Mecanismos reológicos - deslocando as 
plaquetas lateralmente com relação ao fluxo 
sanguíneo axial, facilitando a interação 
plaqueta-vaso. 
Em anemias graves pode ocorrer alteração 
desse mecanismo reológico, de modo que as 
plaquetas vão se deslocar para o centro do 
vaso, dificultando a interação plaqueta-vaso. 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA (CASCATA DE 
COAGULAÇÃO) 
TT (TEMPO DE TROMBINA) 
Após converter protrombina em trombina, o 
fibrinogênio se converte em fibrina. Ou seja, TT permite 
avaliar indiretamente a conversão da fibrina. 
Uma das formas de ação da heparina é inativar a 
fibrina. 
Concentrações elevadas de imunoglobulinas atuam se 
ligando ao fibrinogênio, o que reduz a disponibilidade 
da fibrina. Imunoglobulinas inativam o fibrinogênio, 
impedindo a conversão em fibrina. Consequentemente, 
o TT vai ficar prolongado. 
Qualquer alteração que curse com alteração na 
quantidade de fibrinogênio e/ou fibrina, vou ter 
alteração no TT. 
Hipofibrinogenemia (como ocorre na cirrose hepática)= 
redução na quantidade de fibrinogênio. 
Pouco fibrinogênio  pouca fibrina  TT longo. 
 Avalia o tempo de coagulação do plasma 
citratado na presença de trombina, permitindo 
testar a conversão de fibrinogênio a fibrina. 
 Interpretação clínica: Está prolongado em na 
presença de heparina; concentrações elevadas 
de imunoglobulinas, como ocorre na 
macroglobulinemia de Waldenstrom (LNH) nas 
disfibrinogenemias e na hipofibrinogenemia. 
Está incoagulável na afibrinogenemia. 
 Referência (DEPENDE DE CADA SERVIÇO): 12 
a 22 segundos 
FIBRINOGÊNIO 
Indicador de inflamação aguda! 
Fibrinogênio e proteína C reativa são proteínas de fase 
aguda. 
Citocinas pró-inflamatórias induzem a produção 
hepática de fibrinogênio 
Em um processo inflamatório exacerbado, esse 
fibrinogênio estará muito elevado. Logo, muita fibrina 
será formada  processo de coagulação intenso  
coagulação intravascular disseminada. 
Dímero D = marcador de fibrinólise. Fornece diagnóstico 
de coagulação intravascular disseminada. 
 Proteína de fase aguda, ou seja, está elevado 
em um processo agudo. 
 Diagnóstico de hipofibrinogenemias ou 
afibrinogenemias primárias ou secundárias. 
Primária – alteração genética que vai gerar um 
fibrinogênio de má qualidade, ineficiente. 
Secundária – consequente de uma doença, 
como uma cirrose hepática que vai 
comprometer tanto o fígado ao ponto de não 
produzir fibrinogênio. 
 Diagnóstico de coagulação intravascular 
disseminada; marcador de fibrinólise. 
 Encontra-se marcadamente elevado durante a 
fase aguda de processos inflamatórios, sendo 
um dos componentes que mais afetam o VHS 
(velocidade de hemosedimentação). 
Durante um processo inflamatório agudo, não vale a 
pena dosar fibrinogênio e nem TT para avaliar 
coagulação, pois ele sempre estará elevado. Mas se 
quiser avaliar a proporção do processo inflamatório, 
pode dosar. 
 TT estará elevado também porque depende do 
fibrinogênio 
Fibrinogênio em excesso, durante o processo 
inflamatório agudo, vai acelerar a velocidade de 
sedimentação das hemácias (VHS) – VHS estará elevado 
(marcador inflamatório). 
Marcadores inflamatórios agudos= VHS, fibrinogênio e 
proteína C reativa. 
AAS (Aspirina) atua nos tromboxanos, que é importante 
para adesão e agregação plaquetária. Por isso, AAS 
reduz agregação plaquetária por uma redução nos 
tromboxanos. 
TP (TEMPO DE PROTROMBNA) 
Mais sensível à via extrínseca (fatores VII, V e X). 
Atenção: sensível, não exclusivo! 
 
Vitamina K funciona como cofator da protrombina, 
fator VI e fator X. 
Anticoagulantes Cumarínicos (Varfarina, por exemplo) 
são inibidoresda vitamina K. Logo, vai haver inativação 
da protrombina, fator VII e X, já que não terá o cofator 
(vitamina K). Por isso TP é usado para controle 
terapêutico de anticoagulantes orais. 
 
O teste pode esta prolongado nas deficiências de: 
 Fatores VII, V, X, protrombina ou fibrinogênio) 
bem como a presença de inibidores desses 
fatores. 
Dos cinco fatores que alteram o TP, três são 
dependentesde vitamina K: 
 Protrombina 
 Fator VII 
 Fator X 
Esses fatores tornam-se diminuídos com o uso dos 
anticoagulantes cumarínicos, motivo pelo qual o TP é o 
exame amplamente usado para monitorização da 
anticoagulação oral. 
 
TP e RNI: 
TP varia muito em cada laboratório, por isso a OMS 
criou o RNI (razão normatizada internacional). RNI é uma 
padronização do TP. 
 Por isso o médico não vai avaliar o TP, vai avaliar 
o RNI. 
 Avalia-se o RNI, principalmente, para avaliar se 
o anticoagulante oral está funcionando 
adequadamente. 
Uniformização dos resultados (leva em consideração a 
sensibilidade do reagente). 
Essa relação é feita através dos valores do TP, 
da média do valor normal de um TP (média 
de 20 valores normais de TP avaliada em um 
laboratório padronizado específico) e o índice 
internacional de sensibilidade (IIS), que é específico 
para cada reagente usado e é sempre informado pelo 
fabricante. 
 
 
 
TTPA (TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 
ATIVADA) 
Mais sensível à via intrínseca (fatores VIII e IX). Atenção: 
sensível, não exclusivo! Não significa que não pode 
alterar em um problema da via extrínseca. 
OBS: Heparina vai atacar fatores VIII e IX 
O TTPa é relativamente mais sensível a deficiências dos 
fatores VIII e IX do que a deficiências dos fatores XI e XII 
ou fatores da via comum, mas, na maioria das técnicas, 
níveis de fatores entre 15% e 30% do normal prolongam 
o TTPa. 
O TTPa é usado para detecção de deficiências ou 
inibidores dos fatores da coagulação da via intrínseca ou 
comum, além de se prestar para monitorização da 
anticoagulação com heparina e para screening do 
anticoagulante lúpico. 
TESTE DA MISTURA: PARA TP OU TTPA 
PROLONGADOS 
TP ou TTPa prolongados = demorou muito para formar 
coágulo. 
O objetivo desse teste é identificar se o motivo do TP/ 
TTPa prolongado é por deficiência de algum fator ou se 
é pela presença de inibidor (geralmente 
autoanticorpos). 
Ao fazer a mistura, em proporções iguais, do plasma do 
paciente com “pool” de plasma normal: 
 Caso o resultado obtido dessa mistura for 
normal, o problema está na deficiência de 
algum fator. Pois o fator deficiente foi reposto 
pelo plasma normal. 
 Caso o resultado obtido dessa mistura for 
alterado (TP/ TTPa continuarem prolongados), o 
problema está na presença de algum inibidor. O 
inibidor está inibindo tanto o fator do paciente 
quanto do plasma normal 
Esse teste permite diferenciar uma coagulopatia por 
autoanticorpos de uma hemofilia. 
 
 
 
CID/ CIVD (COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR 
DISSEMINADA) 
Ao mesmo tempo que o paciente está coagulando, os 
fatores de coagulação estão em queda pois estão sendo 
usados. O que vai refletir no prolongamento do TP e 
TTPa – o que está sendo produzido, está sendo utilizado 
imediatamente! 
Produção dos fatores de coagulação  formação do 
coágulo usando esses fatores  fatores em queda  TP 
e TTPa prolongado. 
O processo inflamatório libera uma série de citocinas, 
em especial o TNF-α e IL-6 que ativa o processo de 
coagulação e pode desenvolver a CIVD. 
TNF-α tem um papel sistêmico. A ideia dele é boa: “vou 
coagular o sangue para conter o patógeno e evitar sua 
disseminação. Também vou atuar no coração reduzindo o 
débito cardíaco, para a pressão cair e reduzir o fluxo 
sanguíneo. ” Porém, a consequência é negativa pois se 
eu começar a coagular o sangue do paciente, pode 
obstruir vasos sanguíneos importantes. Reduzir a 
pressão também é ruim, pois vou reduzir a perfusão 
sanguínea periférica  insuficiência renal. 
Citocina em excesso no corpo  CIVD (associado a 
quadro a sepse). 
 O prolongamento do TP e do TTPa reflete o 
consumo dos fatores da coagulação e, 
portanto, uma fase de ativação franca da 
coagulação. 
O resultado normal destes exames não exclui a 
presença de CIVD! 
 Dosagens seriadas (permite avaliar a evolução do 
quadro e resposta terapêutica). Fazer dosagens 
seriadas é importante para acompanhar a 
evolução do paciente – ele pode estar com TP/ 
TTPa normal, mas daqui a 2 horas cursar com 
prolongamento, pois já começou a gastar os 
fatores. 
 O TT: reflete a hipofibrinogenemia relacionada 
ao consumo de fibrinogênio. Ou seja, TT 
geralmente encontra-se baixo pois o 
fibrinogênio está baixo (consumido). 
 Plaquetas: inicialmente baixa (estão sendo 
gastas) 
 Produtos de degradação da fibrina (Dímero D) 
 Fibrinogênio: pode estar alto (proteína de fase 
aguda). Geralmente está elevado no início e vai 
reduzindo ao decorrer e avançar da CIVD. 
Diminuído em casos graves 
 D-dímero: pode estar normal tendo alto valor 
preditivo negativo para a presença de 
degradação intravascular de fibrina. Dímero D 
pode estar normal, mas o mais comum é ele 
estar elevado. 
 Esquizócitos: devido a trombose microvascular. 
A hemácia vai passar com dificuldade pelo 
vaso, devido ao trombo, tornando a morfologia 
da hemácia esquisita. 
PLAQUETOGRAMA 
 PCT – plaquetócrito, 
 PDW – Amplitude de variação do tamanho das 
plaquetas 
 MPV – volume plaquetário médio 
 P-LCR – percentual de plaquetas grandes (>12 
fL). 
PDW (AMPLITUDE DE VARIAÇÃO DO TAMANHO 
DAS PLAQUETAS) 
“É o RDW da plaqueta” 
 Avalia a variedade do tamanho das plaquetas 
 Valor de referência: 16,3 a 17,9% 
Está elevado em: 
 Trombose 
 Tromboembolismo 
 Trombose Venosa Profunda 
 Produção de plaquetas devido ao consumo 
 CIVD 
 Hipercoagulabilidade 
DISTINGUIR trombocitopenia por destruição (PDW 
aumentado) de uma situação de diminuição de produção 
(PDW normal ou diminuído). 
PDW aumentado reflete maior variedade da população 
plaquetária, o que acontece em situações como 
ativação plaquetária na trombose, produção de 
plaquetas devido ao consumo, trombose venosa 
profunda, tromboembolismo, quadros de 
hipercoagulabilidade e CID. 
MPV/ VPM (VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO) 
Correlação inversa com a contagem de plaquetas, ou 
seja, menor quantidade de plaquetas induz ao aumento 
do volume (VPM) delas para compensar essa 
deficiência. O inverso também ocorre. 
 Plaquetas =  VPM 
 Plaquetas =  VPM 
 VPM está aumentado em paciente infartado. 
Apresenta uma correlação inversa com a contagem de 
plaquetas e representa um importante marcador para a 
atividade e função plaquetárias. 
Avaliação de desordens clínicas de origem 
hematológica ou não, tais como diabetes mellitus, 
infarto agudo do miocárdio, leucemia linfoide aguda, 
leucemia mieloide aguda, entre outras doenças 
oncohematológicas, e resposta medular. 
VPM AUMENTADO: 
 Plaquetas grandes agregam mais facilmente e 
podem formar trombos, o que se torna um 
fator de risco independente para o infarto agudo 
do miocárdio (IAM) 
 Um aumento do VPM seis meses após o IAM é 
associado a maior risco de futuro infarto. 
 Em pacientes grávidas o VPM pode predizer um 
quadro de pré-eclâmpsia 
 Hipertensos, pode indicar estenose de artéria 
renal. 
 VPM aumentado está associado com 
circunferência abdominal, IMC e aumento da 
glicemia de jejum. 
 Pacientes falcêmicos: pode predizer 
complicações 
VPM DIMINUÍDO: 
 Na trombocitopenia, VPM diminuído o 
problema é de origem medular, e aumentado se 
estiver acontecendo destruição periférica. 
 Inflamação: possível marcador inflamatório, 
sendo que o mesmo se mostrou diminuído em 
doenças crônicas como lúpus e artrite em 
atividade em comparação à pacientes 
portadores com doença inativa. 
 Também se mostra diminuído em doenças 
inflamatórias do intestino. 
 
 
 
Paciente do sexo masculino, 19 anos, branco, procurou 
atendimento no serviço de urgência e emergência do 
Hospital Santa Rosa apresentando quadro gripal há três 
dias, sendo tratado com sintomáticos. Evoluiu com 
cefaleia intensa, vômitos, sudorese, taquipneia, paresia 
do membro inferior direito e anisocoria, procurando 
novamente o serviço médico. Exames laboratoriais 
iniciais evidenciaram leucocitosede 163.000/mm3 com 
presença de blastos (89%) e trombocitopenia de 
56.000/mm3. A tomografia computadorizada de crânio 
realizada na ocasião revelou volumosa hemorragia 
intraparenquimatosa à esquerda diagnosticando 
acidente vascular encefálico hemorrágico. O paciente 
foi encaminhado ao serviço de neurocirurgia e na 
admissão apresentava-se com índice de coma de 
Glasgow 4, hemodinamicamente estável, sob ventilação 
mecânica. Ao exame físico apresentava 
linfadenomegalias na região axilar e inguinal, além de 
hepatoesplenomegalia. Havia sinais de sangramentos 
em locais de punção, além de equimoses e petéquias nos 
membros superiores, anisocoria (PE > PD) com reflexo 
fotomotor presente. Foi internado na unidade de terapia 
intensiva. Na investigação laboratorial, apresentava 
hemoglobina de 9,2 g/ dL, hematócrito de 27,5%, 
leucócitos de 93.600/mm3 com presença de blastos 
(56%), e 27% de componentes da linhagem monocítica, 
plaquetopenia de 33.000/mm3 e DHL de 7.850 IU/L e 
após análise do serviço de hematologia foi 
diagnosticado com LMA. O tempo de tromboplastina 
parcial ativada foi de 37 s, o tempo de protrombina foi de 
67,10%, e o RNI de 1,48. Não foram realizadas as 
dosagens de fibrinogênio, VPM, PDF e Dímero D. Foi 
submetido à drenagem do hematoma 
intraparenquimatoso, sem intercorrências, mantendo 
quadro neurológico. Após tratamento quimioterápico 
em doses convencionais, evoluiu com oligúria, 
hipernatremia, hipercalemia e aumento dos níveis 
séricos de ureia e creatinina, sendo necessária terapia 
renal substitutiva. A condição clínica continuou a se 
deteriorar. Constatado óbito no 5º dia de internação 
hospitalar. 
 
Perguntas 
1. Liste as informações que falam a favor do 
diagnóstico de LMA 
2. O paciente não realizou dosagem de 
fibrinogênio, VPM, PDF e Dímero D 
(segunda internação), mas caso ele tivesse 
realizado explique quais seriam os 
resultados esperados. 
DHL= lactato desidrogenase (converte piruvato em 
desidrogenase) – marcador associado a lesão celular e 
também está elevado em doenças hiperproliferativa. É 
muito comum a ativação da enzima lactato 
desidrogenase quando o indivíduo está em anaerobiose 
(privação de oxigênio momentâneo, como atividade 
física) 
DHL é liberado quando há lesão celular (IAM, cirrose, 
Politrauma, hemólise) – aumento do DHL. 
1. Presença de blastos, trombocitopenia, anemia, 
infiltração dos linfonodos, do fígado e do baço. 
Linhagem mieloide está tão comprometida que 
afetou todas as células dessa linhagem. 
Idade é fator de risco para linhagem mielóide 
Bastão de Auer= patognomônico da LMA 
2. TTPa está normal. 
TP pode estar apresentando esse resultado 
alterado devido a deficiência de plaquetas 
(ativação plaquetária precede ativação da via 
extrínseca) 
Tempo de sangramento seria elevado 
Fibrinogênio alto devido ao processo 
inflamatório 
VPM estaria elevado para compensar 
plaquetopenia e também porque na LMA há 
fragmentação errada do megacariócito, liberando 
pedaços grandes  aumento do VPM. 
Leucemia não é um defeito intrínseco na 
formação das hemácias. 
PDF não é mais tão utilizado, mas avalia a 
quebra do coágulo de fibrina. PDF foi 
substituído pelo Dímero D. 
PDF e Dímero D estariam diminuídos, pois o 
paciente não está coagulando adequadamente 
 Teve AVC hemorrágico.