A importância da Consulta - RESUMO

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A importância da Consulta 
Odontológica inicial
A anamnese é a base da consulta odontológica inicial, que tem por objetivo colher informações para formar uma ou mais hipóteses diagnósticas. Ao mesmo tempo, permite que o cirurgião-dentista comece a delinear o perfil do paciente que será tratado sob sua responsabilidade profissional. Nessa direção, é recomendável que o paciente seja classificado de acordo com seu estado de saúde geral ou categoria de risco médico. Quando o cirurgião-dentista se defronta com um histórico de múltiplas doenças, deverá avaliar o significado e o peso de cada uma delas para então enquadrar o paciente na categoria ASA mais apropriada.. Quando não for possível determinar a significância clínica de uma ou mais anormalidades, é recomendada a troca de informações com o médico que trata do paciente. Em todos os casos, entretanto, a decisão final de se iniciar o tratamento odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade exclusiva do cirurgião-dentista, pois é ele quem irá realizar o procedimento.
Classificação do paciente em função do estado físico: 
· ASA I: 
Paciente saudável, que de acordo com a história médica não apresenta nenhuma anormalidade. Mostra pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capaz de tolerar muito bem o estresse ao tratamento dentário, com risco mínimo de complicações. São excluídos pacientes muito jovens ou muito idosos.
· ASA II:
Paciente portador de doença sistêmica moderada ou de menor tolerância que o ASA I, por apresentar maior grau de ansiedade ou medo ao tratamento odontológico. Pode exigir certas modificações no plano de tratamento, de acordo com cada caso particular (p. ex., troca de informações com o médico, menor duração das sessões de atendimento, cuidados no posicionamento na cadeira odontológica, protocolo de sedação mínima, menores volumes de soluções anestésicas, etc.). Apesar da necessidade de certas precauções, o paciente ASA II também apresenta risco mínimo de complicações durante o atendimento.
São condições para ser incluído nesta categoria: 
• Paciente extremamente ansioso, com história de episódios de mal-estar ou desmaio na clínica odontológica. 
• Paciente com > 65 anos. 
• Obesidade moderada. 
• Primeiros dois trimestres da gestação. 
• Hipertensão arterial controlada com medicação. 
• Diabético tipo II, controlado com dieta e/ou medicamentos. 
• Portador de distúrbios convulsivos, controlados com medicação. 
• Asmático, que ocasionalmente usa broncodilatador em aerossol. 
• Tabagista, sem doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
• Angina estável, assintomática, exceto em extremas condições de estresse. 
• Paciente com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de 6 meses, sem apresentar sintomas.
· ASA III:
Paciente portador de doença sistêmica severa, que limita suas atividades. Geralmente exige algumas modificações no plano de tratamento, sendo imprescindível a troca de informações com o médico. O tratamento odontológico eletivo não está contraindicado, embora este paciente represente um maior risco durante o atendimento. São exemplos de ASA III:
• Obesidade mórbida. 
• Último trimestre da gestação. 
• Diabético tipo I (que faz uso de insulina), com a doença controlada. 
• Hipertensão arterial na faixa de 160-194 a 95- 99 mmHg. 
• História de episódios frequentes de angina do peito, apresentando sintomas após exercícios leves. 
• Insuficiência cardíaca congestiva, com inchaço dos tornozelos. 
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema ou bronquite crônica). 
• Episódios frequentes de convulsão ou crise asmática. • Paciente sob quimioterapia. 
• Hemofilia. 
• História de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de 6 meses, mas ainda com sintomas (p. ex., dor no peito ou falta de ar).
· ASA IV:
Paciente acometido de doença sistêmica severa, que está sob constante risco de morte, ou seja, apresenta problemas médicos de grande importância para o planejamento do tratamento odontológico. Quando possível, os procedimentos dentais eletivos devem ser postergados até que a condição médica do paciente permita enquadrá-lo na categoria ASA III. As urgências odontológicas, como dor e infecção, devem ser tratadas da maneira mais conservadora que a situação permita. Quando houver indicação inequívoca de pulpectomia ou exodontia, a intervenção deve ser efetuada em ambiente hospitalar, que dispõe de unidade de emergência e supervisão médica adequada. São classificados nesta categoria:
• Pacientes com dor no peito ou falta de ar, enquanto sentados, sem atividade. 
• Incapazes de andar ou subir escadas.
• Pacientes que acordam durante a noite com dor no peito ou falta de ar. 
• Pacientes com angina que estão piorando, mesmo com a medicação. 
• História de infarto do miocárdio ou de acidente vascular encefálico, no período dos últimos 6 meses, com pressão arterial > 200/100 mmHg. 
• Pacientes que necessitam da administração suplementar de oxigênio, de forma contínua.
· ASA V:
Paciente em fase terminal, quase sempre hospitalizado, cuja expectativa de vida não é maior do que 24 h, com ou sem cirurgia planejada. Nesta classe de pacientes, os procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados; as urgências odontológicas podem receber tratamento paliativo, para alívio da dor. Pertencem à categoria ASA V: 
• Pacientes com doença renal, hepática ou infecciosa em estágio final. 
• Pacientes com câncer terminal.
· ASA VI:
Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos serão removidos com propósito de doação. Não há indicação para tratamento odontológico de qualquer espécie.
Anamnese dirigida
Na consulta inicial, quando o paciente relata alguma doença de ordem sistêmica, a anamnese deve ser dirigida ou direcionada ao problema, por meio de ao menos quatro perguntas.
1. Como está o controle atual da sua doença?
Por meio dessa pergunta, são obtidas informações sobre a adesão do paciente ao tratamento, mostrando se tem obedecido às recomendações médicas e comparecido regularmente às consultas de retorno.
2. Você faz uso diário de algum medicamento?
O objetivo dessa questão é saber se o paciente faz uso de medicação de forma contínua e especificar quais são esses medicamentos, para se evitar interações adversas com fármacos empregados na clínica odontológica.
3. Você passou por alguma complicação recente?
Talvez essa seja a mais importante das quatro perguntas. Na anamnese de um paciente que relata história de distúrbios convulsivos, é preciso saber quando ocorreu a última crise, pois um episódio recente de convulsão pode indicar falta de controle da doença. Em outro exemplo, pacientes acometidos de infarto do miocárdio devem ser investigados quanto à ocorrência recente ou repetitiva de dores no peito, que podem caracterizar nova obstrução das artérias coronárias.
4. Você tomou sua medicação hoje?
Não é raro um paciente deixar de tomar sua medicação para o controle da pressão arterial ou o hipoglicemiante oral (ou insulina) para o controle do diabetes, por ocasião das consultas odontológicas. Portanto, essa pergunta deve ser considerada em todas as sessões de atendimento e não apenas na consulta inicial.
Exame Físico
Em sua essência, o exame físico consiste na pesquisa dos sinais da doença, às vezes com o auxílio de exames de imagem ou outros exames complementares. Aliado à história dos sintomas obtida na anamnese, o exame físico completa os elementos necessários para formular as hipóteses de diagnóstico.
O cirurgião-dentista irá utilizar seus próprios sentidos para a exploração dos sinais presentes. As principais manobras são a inspeção, a palpação, a percussão, a auscultação e, eventualmente, a olfação.
A inspeção física deve ser geral e local. Na inspeção geral, que tem início quando o paciente entra no consultório, o primeiro cuidado é observar a expressão fisionômica do paciente, em cuja composição se incluem fatores como a cor da pele, o tamanho e o desenvolvimento dos ossos da face, a tonicidade e a mobilidade da musculatura, a expressão dos olhos, etc. O aspecto geral e o biótipo (relação peso vs. altura) do paciente complementamesta fase do exame.
Na inspeção local, dirigida especialmente à cabeça e ao pescoço, devem ser observados todos os desvios de normalidade que possam constituir dados clínicos relevantes. As estruturas anatômicas relacionadas direta ou indiretamente com a boca, os ossos maxilares, a articulação temporomandibular, as glândulas salivares e as cadeias ganglionares tributárias deverão ser examinadas por palpação.
A inspeção intrabucal, por sua vez, inicia-se pela face interna do lábio e deve terminar com a visualização direta da orofaringe, identificando-se os caracteres das estruturas anatômicas como lábios, gengiva, fundo de sulco, rebordo alveolar, mucosa jugal, língua, assoalho bucal, palato e porção visível da faringe. Segue-se a semiologia dos dentes e a semiologia periodontal, identificando-se as anomalias de desenvolvimento e a presença de cárie e suas decorrências, e o exame físico das estruturas periodontais, finalizando com uma análise inicial da oclusão.
Avaliação dos sinais vitais e interpretação clínica
A avaliação dos sinais vitais faz parte do exame físico, sendo imprescindível durante a consulta odontológica inicial. Os dados relativos ao pulso carotídeo ou radial, a frequência respiratória, a pressão arterial sanguínea e a temperatura devem constar no prontuário clínico. Essa conduta mostra ao paciente que as mínimas precauções estão sendo tomadas para sua segurança, valorizando a relação de confiança com o profissional.
· Pulso Arterial:
O pulso arterial é uma onda de distensão de uma artéria, dependente da ejeção ventricular, podendo ser avaliado por meio de qualquer artéria acessível. Em crianças e adultos, as artérias carotídeas e radiais (localizadas na posição ventral e distal do antebraço) são palpadas sem grandes dificuldades. Em bebês (até 1 ano de idade), é recomendada a avaliação da artéria braquial, que se situa na linha mediana da fossa antecubital.
· Interpretação Clínica
O volume do pulso, quando se mostra forte (cheio), pode estar indicando pressão arterial anormalmente alta, ao contrário do pulso fraco (filiforme), que pode ser indicativo de hipotensão arterial ou, por ocasião das emergências, um sinal de choque. Um pulso normal deve manter o ritmo regular. Obviamente, a simples avaliação do pulso não permite que se faça o diagnóstico de arritmia cardíaca. Entretanto, na presença de alterações do ritmo cardíaco em paciente com história de doença cardiovascular, a consulta médica é recomendada. Outra observação diz respeito ao pulso alternante. Nesse caso, o pulso apresenta um ritmo regular, mas os batimentos ora são fortes, ora são fracos, o que pode sugerir insuficiência cardíaca, hipertensão arterial severa ou doença da artéria coronária. Da mesma forma, o paciente deve ser referenciado para consulta médica. A frequência cardíaca (FC) normal de um adulto, em repouso, situa-se na faixa de 60-100 batimentos por minuto (bpm), sendo geralmente mais baixa em atletas (40-60 bpm) e mais elevada em indivíduos ansiosos ou apreensivos. Sugere-se que toda FC < 60 bpm ou > 100 bpm, com o paciente em repouso, deva ser mais bem investigada. Caso não haja associação com alguma causa lógica (exercício físico, fadiga, tabagismo, uso de cafeína, etc.), o encaminhamento para consulta médica deve ser considerado. A Tabela 1.1 mostra os valores da frequência cardíaca em função da idade.
· Frequência Respiratória
A determinação da frequência respiratória (FR) pode ser errônea se o avaliador disser ao paciente que irá observar sua respiração, pois isso poderá induzi-lo a respirar de forma mais lenta ou mais rápida. Portanto, solicite ao seu auxiliar que avalie a FR enquanto você avalia a FC. Caso esteja sozinho, avalie a FR de acordo com a seguinte técnica:
1. Após a avaliação da FC por 30 s ou 1 min, não retire os dedos da artéria carótida ou artéria radial. 
2. Em vez do número de batimentos cardíacos, você irá contar o número de incursões respiratórias, observando a elevação e o abaixamento da caixa torácica. 
3. Após 1 min (tempo ideal) ou 30 s, anote o número de incursões respiratórias, no último caso multiplicando por 2. 
4. Compare o resultado com os valores normais, expressos na Tabela 1.2.
· Interpretação Clínica
A frequência respiratória anormalmente baixa é denominada bradipneia. Ao contrário, quando é anormalmente alta, denomina-se taquipneia. O termo dispneia é empregado quando se tem dificuldade respiratória, culminando com apneia para a parada respiratória. Nas gestantes, em razão do aumento do volume uterino e das mudanças metabólicas, é comum observar-se alterações na fisiologia da respiração, como dispneia (“falta de ar”) e taquipneia (aumento da FR). A taquipneia também pode ser observada na síndrome de hiperventilação, como consequência do quadro de ansiedade aguda, acompanhada de aumento da profundidade da respiração, formigamento das extremidades (mãos, pés e lábios) e, eventualmente, dor no peito. A respiração rápida e profunda (respiração de Kussmaul), associada a hálito cetônico, náuseas, vômito e dor abdominal, também pode ser um sinal importante do quadro de cetoacidose, em pacientes diabéticos.
· Pressão Arterial Sanguínea
O sangue exerce pressão em todo o sistema vascular, mas ela é maior nas artérias, onde é mensurada e utilizada como indicadora de saúde. A pressão arterial (PA) é a força exercida pelo sangue contra as paredes arteriais, determinada pela quantidade de sangue bombeado pelo coração (pressão arterial sistólica ou máxima) e pela resistência ao fluxo sanguíneo (pressão arterial diastólica ou mínima). 
Para avaliar a PA, o cirurgião-dentista pode empregar o método auscultatório, cujo equipamento consiste no esfigmomanômetro e no estetoscópio, ou o método oscilométrico, que faz uso de aparelhos digitais, adaptados ao braço ou ao pulso, sem o auxílio do estetoscópio. Esses dispositivos detectam o fluxo de sangue através da artéria e o convertem em leitura digital. Além da PA, esses aparelhos também avaliam a frequência cardíaca, em ~ 30 s, após o simples toque de um botão.
· Interpretação Clínica
A Tabela 1.3 mostra a classificação atual da pressão arterial sanguínea para adultos (≥ 18 anos), aplicada a sujeitos que não fazem uso de medicação anti-hipertensiva, com base na média de duas ou mais leituras, tomada em duas ou mais visitas após a consulta inicial.