Artrite reumatóide

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Reumatologia – Amanda Longo Louzada ARTRITE REUMATÓIDE
DEFINIÇÃO:
· Doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas alterações predominem em estruturas articulares, periarticulares e tendinosas, se manifestando com sinais cardinais de inflamação 
· É uma doença sistêmica, autoimune, crônica e progressiva 
· É caracterizada por sinovite periférica e manifestações extra-articulares
Epidemiologia:
· Doença reumática mais frequente 
· Mais comum entre 30-50 anos 
· Prevalente em mulheres
· Possui grande impacto previdenciário pois as pessoas se tornam incapazes de trabalhar
· Diminui a expectativa de vida em 3 a 10 anos 
· Pessoas com história na família, possui maior risco de adquirirem a doença 
· Possui caráter hereditário, poligênico, não mendeliana e multifatorial
fatores predisponentes:
· Genética 
· Sexo feminino 
· Tabagismo 
· Infecções, periodontite e alterações do microbioma intestinal 
· Exposição a sílica, abesto e madeira 
· Desequilíbrio imunológico
Fisiopatologia:
· Se caracteriza por tecido inflamatório sinovial com hiperplasia e aumento da vascularidade, esse tecido é chamado de PANNUS, este tecido causa lesão articular, do tecido ósseo e da sinóvia 
· Na sinóvia ocorre infiltração leucocitária, aumentando a expressão das moléculas de adesão, enzimas proteolíticas e interleucinas (TNF, IL-6 e IL-17), que ajudam na proliferação do PANNUS 
mANIFESTAÇÕES cLÍNICAS:
· Sinais Sistêmicos: fadiga, astenia, anemia leve, perda de peso, febrícula, sudorese, mal-estar, adinamia, linfadenopatia, trombocitose e disestesias 
· Sinais Articulares:
· Poliartrite aditiva, crônica do tipo inflamatória 
· Com rigidez matinal maior que 60 minutos 
· Podendo ter deformidades e instabilidades
· Estruturas da articulação lesionadas: sinovial, osso subcondral, cápsula e ligamentos 
· Articulações mais acometidas: metacarpofalangianas, interfalangianas proximais, punhos, ombros, joelhos e metatatarsofalangianas.
· Condições Associadas: doença cardiovascular, osteoporose e linfoma difuso de grandes células B 
· Achados Clínicos:
· Mãos:
· Dedo em Pescoço de Cisne: ocorre hiperextensão da interfalangiana proximal e hiperflexão da interfalangiana distal 
· Dedos em fuso: artrite na interfalangianas proximais, são secundárias a tumefação da articulação
· Dedos em Botoeira: ocorre hiperextensão da interfalangiana distal e hiperflexão da interfalangiana proximal
· Dedos em Martelo: hiperflexão da interfalangiana proximal do tarso
· Dedos em Z: é devido a flexão da articulação metacarpofalangiana e hipertextensão da articulação interfalangiana.
· Punhos:
· Punho em dorso de camelo: ocorre tumefação das metacarpofalangianas, com hipotrofia dos músculos interósseos do dorso da mão e tumefação do punho.
· Joelho:
· Sinal da Tecla: ocorre quando há derrame sinovial, evidenciado pela compressão da patela 
· Cisto de Baker: cisto localizado na região poplítea, que pode causar dor devido a compressão nervosa e vascular, caso esse cisto se rompa ocorre pseudotromboflebite
· Pé Reumatóide: o 5º metatarso é mais frequentemente acometido 
· O pé fica plano e com o hálux valgo
 
· Coxo-femural: essa articulação é acometida em casos mais graves e avançados da doença 
· Ombro Reumatóide: ocorre redução da abdução e da rotação interna 
· Coluna Vertebral:
· Acomete mais o esqueleto axial 
· O acometimento lombar é mais raro 
· Luxação Atlanto-axial é raro 
· Articulação Têmporo-mandibular: é praticamente patognomônico da doença. Quando há acometimento dessa articulação o paciente tem dor ao abrir a boca e tem dificuldade de mastigar.
· Ossículo do Ouvido: pode ocasionar surdez 
· Cricoaritenóide: quando acometida causa rouquidão, disfagia, tosse, dor na região anterior do pescoço.
· Sinais Extra-articulares:
· Cutâneas: hipotrofia, eritema, nódulos subcutâneos (20-40% mais comum) vasculite, Raynaud e distrofia ungueal 
· Nódulo Subcutâneo: fator reumatóide positivo, indolor, móvel, sob superfície extensora, podem acometer vísceras (olho, pulmão, cordas vocais), é resultado de uma vasculite de pequenos vasos, formação de histiócito em paliçada. com tecido conjuntivo infiltrado por linfócitos e com necrose fibrinóide central 
· Vasculite: úlcera cutânea, neuropatia periférica e pioderma gangrenoso 
· Cardiológicas: pericardite, miocardite (formação de granulomas\vasculite), endocardite, distúrbios de condução, arterite coronariana e IAM (10 anos antes controle)
· Pulmonares: nódulo, pneumonite (mais comum) com ou sem vasculite e síndrome de Caplan
· Derrame: exsudato (PH menor que 7,3, glicose menor que 50% e DHL maior que 700) e com frequência respiratória elevada 
· Pneumonia intersticial está presente em 50% dos pacientes 
· Fazem nódulos reumatóides dentro do pulmão
· Pleurite e derrame pleural ocorrem mais em homens, fator reumatoide + e nódulos reumatóide 
· Síndrome de Caplan: forma nodular de acometimento pulmonar e fibrose maciça 
· Nefrológicos: síndrome nefrótica secundária a amiloidose (mais comum), AINE ou Paracetamol, pode causar necrose papilar e nefrite intersticial
· Ocular: ocorre em 15-25% dos casos;conjuntivite (mais comum) esclerite, episclerite, paralisia do nervo oculomotor, miosite orbitária, paralisia transitória do músculo oblíquo e uveíte anterior 
· Neurológico: nódulos em meninge, neuropatia cervical e periférica, compressão e vasculite cerebral 
Critérios de Classificação ACR-EULAR PARA ARTRITE REUMATÓIDE – 2010:
· Envolvimento Articular:
· 0 - uma grande articulação (ombro, joelho, quadril, cotovelo e tornozelo)
· 1 - duas a dez grandes articulações 
· 2 - uma à a três pequenas articulações com ou sem grandes articulações 
· 3 – quatro à dez articulações com ou sem grande articulações 
· 5 – mais de articulações, com pelos menos 1 pequena articulação
· Sorologia:
· 0 – fator reumatoide negativo e anti-CCP negativo 
· 2 – Fator reumatoide ou anti-CCP positivo em baixos títulos 
· 3 – Fatore reumatoide ou anti-CCP positivo em altos títulos 
· Reagentes de fase aguda (ao menos 1 teste)
· 0 – VHS e PCR normais 
· 1 – VHS ou PCR acima do normal 
· Duração dos sintomas:
· 0 – menos que 6 semanas 
· 1 - mais que 6 semanas 
Exames Laboratoriais:
· Fator Reumatóide: 70-80% dos paciente com artrite reumatóide
· Autoanticorpo direcionado a fração FC da imunoglobulina G (IgG) humana
· Como teste diagnóstico é limitado pois 30-50% dos pacientes vão ter sorologia negativa
· Pode estar presente em diversas situações de estímulo crônico do sistema imune 
· Estima prognóstico: progressão radiológica e mortalidade
· Diagnóstico diferencial: sjogren (mais comum), LES, AIDS na sarcoidose, Chagas na hepatite, endocardite bacteriana na hanseníase, sífilis em idosos e pessoas sadias
· Fator reumatóide negativo não exclui diagnóstico e o positivo deve ser cuidadosamente interpretado com os achados clínicos
· AntiCCP: anticorpo antiproteína citrulinada 
· Boa aplicabilidade clínica: aparecem precocemente, sensibilidade de 70-80% (70-75% segundo a SBR) e especificidade de 90-98%
· Auxilia nos casos de fator reumatóide negativo 
· Preditor de evolução da artrite indiferenciada para artrite reumatóide ( 93% contra 68% do fator reumatóide)
· Raramente presentes em outras doenças, apenas em casos de tuberculose ativa
· Indicador de progressão e prognóstico
· Hemograma: geralmente é normal, podendo ter uma discreta anemia normo\normo, com leucometria normal ou com leve leucocitose, trombocitopenia e neutropenia 
· Síndrome de Feity: ocorre em pacientes com infecções bacterianas recorrentes. Ocorre esplenomegalia e neutropenia 
· Provas Inflamatórias: estão sempre aumentados quando a doença está em atividade 
· HLA-DR4 e HLA-DR1: estão relacionados com pior prognóstico 
Exames de Imagem:
· Alterações:
· Iniciais: não costuma ter muitas alterações
· Partes moles podem apresentar edema 
· Densidade óssea alterada, osteopenia, diminuição da massa óssea periarticular, devido ao desuso da articulação
· Alterações do espaço articular 
· Alteração das superfícies articulares 
· Tardia:
· Destruição do espaço articular 
· Contraturasem flexão e extensão 
· Anquilose 
· Características radiográficas:
· Simetria 
· Osteopenia (inicialmente periarticular)
· Aumento de partes moles
· Redução do espaço articular
· Erosões ósseas
· Cistos ósseos ou geodas: área translúcida subcondral e deve-se a invasão da cartilagem\osso pelo pannus
· Deformidades e instabilidades
· USG:
· Método não invasivo e de custo acessível 
· Detecta sinovite, derrame articular e erosão 
· Pouco útil na avaliação do acometimento interósseo (edema ósseo)
· Power Doppler: permite avaliar a vascularização sinovial que contribuem para o monitoramento terapêutico (hiperfluxo fase ativa)
· RNM:
· Sinovite: espessamento sinovial pelo meio de contraste e espessura maior que 1 mm
· Erosão óssea: lesão justa-articular regular e visível em dois planos, com ruptura da cortical vista em pelo menos um plano
índice de Atividade da doença:
· Contagem de dor e edema em 28 articulações (ombros, cotovelos, punho MCF, IFP de mãos e joelhos), VHS, avaliação da saúde geral pelo paciente (EVA de 0-100)
· Grande aplicação no monitoramento dos pacientes e em estudos clínicos 
· Reconhece se o tratamento está sendo efetivo 
· Componentes:
· DAS 28: usa somente o número de articulações e o EVA do paciente, está caindo em desuso pois tem paciente que tem fibromialgia associada, que tem dor crônica e hipervaloriza o EVA. 
· CDAI: usa número de articulações, EVA do paciente e do médico
· SDAI: usa o número de articulações, PCR, EVA do paciente e do médico
Diagnóstico:
· Clínico 
· Laboratorial 
· Imagem: raio-x, USG e RNM 
· Edema ósseo na RNM, com erosão óssea
· Sinovite na USG 
· Diagnóstico Diferencial:
· Infecções: virais (dengue, HIV, parvovírus, CMV, hepatites), bacterianas (sífilis e estafilococcicas), micobactérias e fúngicas.
· Espondiloartrites: artrites reativas, EA, Aps, artrites enteropáticas 
· Doenças do tecido conjuntivo: LES, PM\DM, ES, SS, BEÇET, polimialgia reumática e vasculites 
· Artrites Microcristalinas: gota e pirofosfato 
· Neoplasias: metástases, linfomas e SPN
· Outras: tireoideopatias, AO, hemocromatose, amiloidose e sarcoidose
Tratamento:
· Inicial:
· Educação do paciente e familiares 
· Fisioterapia 
· Apoio psicossocial 
· Terapia ocupacional 
· Terapia medicamentosa 
· Abordagem cirúrgica 
· Metotrexate (MTX): 
· Considerada 1ª droga de escolha
· Deve ter muita certeza do diagnóstico, pois é um imunossupressor 
· Droga “âncora para associação com demais MMCD’s (recomenda-se monitorização hematológica, hepática e renal)
· Dose Inicial: 10-15 mg\semana, com dose máxima de 25 mg\semana 
· Efeitos Terapêuticos: 4-12 semanas
· Recomenda-se administrar ácido fólico (1-2 mg\dia ou 5-10 mg\semana) 24-48 após a tomada de MTX
· Contraindicações: gestação, cirrose hepática, idosos (aumenta a toxicidade hematológica e TGI ), lactação 
· Efeitos Adversos:
· TGI: estomatite, mucosite, mielotoxicidade e infecções 
· Pulmonar: mais comum no 1º ano de uso
· Monitoramento através de hemograma completo, TGO e TGP, uréia e creatinina
· Medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD):
· MMCD Sintéticos:
· MMCDsc- Sintético Convencional: MTX, sulfassalazina e leflunomida 
· MMCDsae- Sintetico alvo específico: inibidores da JAK (atuam sobre enzimas responsáveis pela sinalização intracelular da via JAK-STAT), Tofacitinibe (inibidor da JAK1 e JAK3), Baricitinibe (inibidor reversível da JAK1 e JAK2
· MMCD Biológicos: direcionadas para alvo específicos.
· MMCDbo- biológico original: adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumababe, infliximabe, abatacepte, rituximabe e tocilizumabe 
· Adalimumabe: inibe o fator de necrose tumoral alfa, ao se ligar ao receptores de tumor de necrose alfa na superfície celular
· Certolizumabe pegol: inibe o fator de necrose tumoral alfa ao se ligar às formas solúvel e transmembrana do fator de necrose tumoral alfa 
· Etanercepte: inibe o fator de necrose tumoral alfa, ao se ligar à forma solúvel do fator de necrose tumoral alfa e ao fator de necrose tumoral alfa ligado à superfície celular 
· Golimumabe: inibe o fator de necrose tumoral alfa ao se ligar às formas solúvel e transmembrana de fator de necrose tumoral alfa
· Infliximabe: inibe o fator de necrose tumoral alfa ao se ligar às formas solúvel e transmembrana fator de necrose tumoral alfa
· Abatacepte: inibe a ativação dos linfócitos T, ao inibir a sua via de coestimulação 
· Rituximabe: provoca destruição dos linfócitos B, ao se ligar aos marcadores CD20 na superfície dessas células 
· Tocilizumabe: inibe a sinalização mediada pelos receptores de IL-6
· MMCDbb- biológico biossimilar: infliximabe
· Cuidados antes do uso de biológicos:  são recomendados devido o potencial imunossupressor alto, podendo reativar doenças como hepatite e tuberculose.
· Rastreio de Tuberculose Ativa ou Latente (TBL): raio-x de tórax para ver PPD
· PPD maior ou igual a 5 mm com paciente com tuberculose ativa, com alteração radiológica e com tuberculose prévia, faz o uso de Isoniazida 5-10 mg\kg\dia (máximo de 300mg por dia) por 6-9 meses, porém após 1 mês de início da Isoniazida já é permitido o início biológico 
· Pesquisa de HBV\HCV\HIV
· Biológicos e Câncer:
· Mais de 5 anos de tratamento de câncer: pode se utilizar qualquer biológico 
· Menos de 5 anos de tratamento de câncer: o Rituximabe é o biológico recomendado
· Atualizar o cartão vacinal: pneumo, meningo, hepatite B e A, Haemophilus, difteria, tétano e influenza
· HPV partículas semelhantes ao vírus liberada para uso 
· Vacinas com vírus vivo atenuado faz antes do uso de biológicos, pois corre o risco do paciente apresentar a doença
· Retirada de Medicamentos:
· Caso resposta completa (remissão) e sustentada (6-12 meses)
· Retirada gradual e cuidadosa: primeiro AINE, depois corticóide, depois MMCD biológico e manter o sintético 
· Remissão sustentada e livre de medicamentos é rara
Fatores de Mau prognóstico:
· Variáveis demográficas:
· Sexo feminino 
· Tabagismo
· Aumenta a atividade da doença
· Reduz resposta clínica e funcional ao longo do tempo
· Não há evidências de sua influência na progressão radiológica  
· Início da doença em idade precoce 
· Baixo nível socioeconômico e educação formal 
· Variáveis Relacionadas à doença:
· Demora no diagnóstico e início do tratamento 
· Níveis de atividade da doença maior que 2 articulações, VHS\PCR persistentemente elevado, ICAD elevado 
· Fadiga e perda rápida de atividade funcional 
· Proliferação sinovial de início rápido 
· Manifestações extra articulares 
· Alterações radiográficas precoces 
· Fator reumatóide e CCP altos títulos 
· Fatores genéticos: epítopo compartilhado HLADRB1