Aula 10 - Profilaxia tétano e raiva

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TÉTANO Ocorre a formação de feridas compostas por três elementos 
fundamentais: 
1. Conceito 
Doença infecciosa aguda não contagiosa, causada pela reação 
à neurotoxina produzida pelo Clostridium tetani, um bacilo 
gram-positivo anaeróbio e formador de esporos. Essa bactéria 
é encontrada no solo, na terra, na poeira, nos vegetais e nas 
fezes de animais. Quando a bactéria está em ambientes pobres 
em oxigênio, ela deixa sua forma de esporo e passa a ser 
vegetante, multiplicando-se e produzindo a neurotoxina 
causadora do caso clínico do tétano. 
 
2. Epidemiologia 
A doença acomete mais homens adultos, possui letalidade 
aumentada, de 19 a 22%, de forma que a letalidade está 
relacionada a alguns aspectos: 
• Extremos de idade 
• Forma clínica – neonatal ou acidental 
• Politraumatizados 
• Abortos provocados 
• Focos profundos ou desconhecidos 
• Queimados 
O tétano neonatal teve seu número de casos diminuídos pela 
vacinação que foi iniciada. Em relação aos pacientes 
politraumatizados, com abortos provocados, focos profundos 
ou desconhecidos e queimados são suscetíveis a forma mais 
severa da doença, e os penúltimos, como a limpeza cirúrgica 
não pode ser realizada, não vão ter retirados alguns agentes 
etiológicos de diversas patologias nos tecidos. 
3. Patogênese 
O período de incubação da doença compreende o tempo entre 
o ferimento e o surgimento dos primeiros sintomas, variando 
entre 5 e 15 dias, de maneira que se esse período for menor 
que 7 dias no paciente, pior o prognóstico. 
Período de progressão é o tempo entre o primeiro sintoma ou 
sinal do surgimento de contratura ou de espasmo generalizado, 
de forma que quanto menor esse tempo, pior o prognóstico, 
especialmente se for inferior a 48 horas. 
• Presença de corpo estranho 
• Esporo do C. tetani 
• Tecido desvitalizado 
Como a ferida formada é um local de baixo suprimento de 
oxigênio, o ambiente é favorável para que o esporo assuma a 
forma vegetante e inicie sua multiplicação e produção de 
toxinas – tetanospasmina. Alguns indivíduos já são vacinados, 
mas outros não, de forma que nos últimos a doença ocorre de 
forma mais grave. A toxina é levada ao sistema nervoso central 
por meio dos nervos, onde vai se ligar aos inibidores de 
interneurônios na medula e nos gânglios dos pares cranianos 
motores. Como a toxina realiza inibição nos interneurônios 
inibitórios, há promoção de uma hiperexcitação, causando 
espasmos e contraturas. 
4. Manifestações clínicas 
Como ocorre a hiperatividade neuronal dos pares cranianos 
motores, os sinais e sintomas estão relacionados à essa 
hiperfunção. 
• Hipertonia muscular – manifestação álgica 
• Hiperexcitabilidade nervosa 
• Hiperreflexia 
• Espasmos musculares 
• Trismo 
• Disfagia 
• Fechamento da glote 
É importante ressaltar que não há alteração do nível de 
consciência do paciente. Em casos de febre, deve-se investigar 
a existência de uma infecção secundária (disfagia → 
broncoaspiração → pneumonia), em caso de não existir, indica 
mal prognóstico, como na disautonomia – desequilíbrio das 
funções simpáticas e parassimpáticas do sistema nervoso 
autônomo – que é acompanhado de outros sinais sugestivos, 
como a HAS, sudorese e taquicardia. 
5. Complicações 
• Insuficiência respiratória aguda – não expansão da 
caixa torácica por espasmo generalizado 
• Fratura de vértebras ou costelas – força da contratura 
muscular 
• Deformidade torácica – força da contratura muscular 
• Infecção do trato urinário / pneumonia associada à 
ventilação mecânica (PAV) / infecção de corrente 
sanguínea associada ao cateter – pacientes que são 
hospitalizados e necessitam de ventilação mecânica, 
sondas e cateteres para se manter estável 
 
6. Vacinação 
• Crianças 
• Gestantes 
• Idosos 
• Acidentados sem comprovação de vacinação prévia 
 
Profilaxia tétano e raiva 
Doenças Infecciosas e Parasitárias – aula 10 
Nicole Sarmento Queiroga 
Figura 1. Análise microscópica do C. tetani. 
7. Fatores de risco 
• Aborto provocado 
• Focos dentários 
• Acidentes com fogos de artificio 
• Lesão por Tunga penetrans – bicho de pé 
• Mordedura de cão 
• Acidente ofídico 
• Úlceras crônicas, principalmente não cuidadas 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. Profilaxia 
• Neonatal 
Cuidado adequado com o coto umbilical, de forma que não se 
deve reproduzir costumes antigos de passar estrume e outros 
objetos, porque pode conter o esporo. Além disso, é 
importante que os cuidados higiênicos no parto tenham sido 
realizados. A vacinação é uma ação importante, 
principalmente a materna, porque os anticorpos da mãe irão 
passar para o bebê após o nascimento e são eles que irão 
garantir a imunidade até o período de vacinação do recém-
nascido. 
Vacinação da gestante 
Sem histórico vacinal 2 doses dT e 1 dose DTpa. Intervalo 
de 30-60 dias entre doses 
Esquema vacinal 
incompleto (registrado) 
1 dose registrada: 1dT e 1dTpa 
2 doses registradas: 1 dTpa 
Três doses ou mais 
registradas 
1 dTpa a cada gestação 
A vacina dT é a que abrange imunização para difteria e tétano, 
a dTpa, abrange, além das duas doenças anteriores, a 
imunização contra o componente pertussis acelular – 
coqueluche. É importante atentar que a dT pode ser feita em 
qualquer semana gestacional, mas a dTpa deve ser realizada 
apenas após a 20ª semana gestacional. 
• Acidental 
Em neonatos, a vacinação do tétano por ser feita por meio de 
um tríplice ou associada a demais vacinas que devem ser 
administradas aos neonatos. 
Profilaxia tétano na população geral 
 
 
Lactentes 
DPT ou DPT + HIB + HepB 
(2º, 4º, 6º meses de vida) 
1º reforço: 15 meses 
2º reforço: 4-6 anos de idade 
Reforço: cada 10 anos com 
dT ou TT 
 
 
Escolares e adultos 
Sem vacinação: 3 doses de 
dT ou TT, com intervalo de 2 
meses entre as doses 
Reforço: a cada 10 anos com 
dT ou TT 
 
Todos os pacientes que chegam com suspeita de adquirir 
tétano devem ser classificados de acordo com a lesão para 
determinar o risco. 
• Baixo risco 
Lesão superficial, limpa, sem corpo estranho ou tecido 
desvitalizado. 
Deve ser feito o cuidado com a ferida, além da vacinação (3 
doses para não vacinados e reforço para os vacinados se a 
última dose tiver mais de 10 anos de aplicação). 
• Risco alto 
Presença de tecido desvitalizado e corpo estranho, sujos com 
terra, puntiforme e contuso (vidro, lata, espinho), mordeduras, 
fraturas expostas, politraumatizados, arma de fogo ou branca, 
queimadura. Deve ser feito o cuidado com a ferida e a 
abordagem do paciente conforme à vacinação depende do seu 
histórico. 
Se o paciente não tiver histórico vacinal, deve ser realizada a 
administração de imunoglobulina IGHAT 250UI IM ou soro 
antitetânico SAT 5.000UI IM, a fim de administrar anticorpos 
para proteger o paciente. A escolha entre a imunoglobulina e 
o soro vai ser feita com base no histórico de alergia do 
paciente, de forma que se houve administração de outros soros 
– como o de cavalo – e teve reação, é priorizada a 
imunoglobulina, mas se não houve reação, o soro é a melhor 
opção até por custo. O paciente também deve ser vacinado em 
outra região que não foram aplicados os anticorpos. 
Se o paciente fez a vacinação e está dentro do tempo de anos, 
deve ser feito o reforço vacinal se o período da última dose for 
superior a 5 anos para pacientes imunossuprimidos, idosos ou 
com desnutrição grave, podendo ser uma opção a aplicação de 
soro ou de imunoglobulina. Além disso, deve ser feito o 
cuidado com o curativo. 
Se o paciente fez a vacinação, mas a dose de reforço foi feita 
há mais de 10 anos deve ser feito o reforço vacinal e 
administração de IGHTA ou SAT para grupos de maior risco, 
como idosos, imunocomprometidos e pacientes com 
desnutrição. Além disso, deve ser feito o cuidado com o 
curativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO 1Paciente, 28 anos de idade, atendido em 
PA devido à acidente automobilístico com fratura 
exposta de perna direita. Sem histórico vacinal. 
Paciente com lesão de alto risco, cuidado com a 
ferida, administração do soro ou da 
imunoglobulina e primeira dose da vacina em 
outro grupo muscular. 
CASO 2 Paciente, 12 anos de idade, brincava no 
jardim de casa à noite, quando se desequilibrou 
e colidiu em um mandacaru. Tomou todas as 
vacinas na infância. Última dose de dT aos 4 anos 
de idade. 
Paciente com lesão de alto risco, por ser 
puntiforme profunda e possui tempo maior que 5 
anos da última dose. Cuidado com a lesão e 
administração de outras doses de reforço. 
Figura 2. Lesão por bicho de pé. 
 
RAIVA 
1. Conceito e etiologia 
Doença causada por um vírus da família Rhabdoviridae, do 
gênero Lyssavirus, e de filos I e II, de forma que a vacina para 
um dos filos não garante imunidade para o outro. No Brasil, o 
vírus circulante é o do filo I, cujo material genético é do tipo 
RNA e seu formato é de projétil de bala, com envelope de 
glicoproteína. 
2. Transmissão 
Realizada por meio da mordedura ou arranhadura de animal 
raivoso ou no pródromo, por meio do contato com a saliva, 
feridas ou mucosa do animal. 
No ambiente urbano, os principais transmissores são cães e 
gatos, que eliminam o vírus 2-5 dias antes da doença e morrem 
5 dias após, de modo que a observação do animal deve ser feita 
por um período de 10 dias. 
No ciclo silvestre, o morcego hematófago Desmodus rotundus 
e os não hematófagos são os animais que transmitem o vírus. 
O morcego, ao se alimentar de animais silvestres, rurais e até 
domésticos, transmitem e recebem o vírus. A mordida do 
morcego é elíptica, indolor – substância anestésica e 
anticoagulante na saliva do morcego, 0,5cm no maior eixo, 
com sangramento ativo e ocorre em áreas expostas. 
 
3. Epidemiologia 
Entre os anos de 1998 e 2000 foram identificados 83 casos de 
raiva humana no Brasil, em que 72% dos pacientes não 
receberam profilaxia e dos 19 que foram atendidos, alguns 
tiveram conduta profilática inadequada ou abandonaram o 
atendimento. A doença possui uma alta letalidade, sendo 
100%, de modo que apenas 2 pacientes sobreviveram nos anos 
de 2004 e 2008. 
4. Patogenia 
Após a mordedura, ocorre a replicação viral no músculo – 
momento de maior eficiência da vacina – e liberação no espaço 
extracelular, atingindo as placas mioneural e neurotendinal e, 
por meio da migração pelos axônios dos nervos periféricos, 
atinge os gânglios das raízes dorsais entre 60 e 72 horas. 
Ocorre invasão do SNC através das conexões sinápticas, com 
isso dissemina-se para tecidos glandulares, miocárdio, 
músculos e retina. O período de incubação é, em média, de 45 
dias, com mínimo de 8 dias. 
5. Manifestações clínicas 
• Raiva canina – morte em 1 a 11 dias 
✓ Arredio – isolamento 
✓ Taciturno – poucos latidos 
✓ Caminha sem cessar 
✓ Não atende a solicitações 
✓ Excitabilidade 
✓ Anorexia 
✓ Auto-flagelação 
✓ Perda de seletividade alimentar 
✓ Sialorreia 
✓ Paralisia motora 
✓ Mudança de timbre do latido 
✓ Aerofobia 
✓ Hidrofobia 
 
• Raiva humana 
✓ Parestesias 
✓ Ansiedade, hiperatividade 
✓ Alteração dos sentidos – táctil, auditiva, olfativa, 
térmica, visual 
✓ Respostas intempestivas 
✓ Miofasciculações faciais 
✓ Fácies de pânico 
✓ Olhar brilhante 
✓ Aerofobia/hidrofobia – espasmo da glote 
✓ Convulsão 
✓ Paralisia flácida 
✓ Arritmia respiratória/cardíaca e morte 
 
6. Diagnóstico 
• PCR – detecção e identificação do RNA do vírus 
• Soro ou líquido cefalorraquidiano – detecção de 
anticorpos 
• Prova biológica – inoculação viral 
 
7. Profilaxia 
A ferida deve ser lavada com água e sabão, com uso de 
clorexidina ou álcool iodado, não realizando sutura ou 
desbridamento, mas aproximar as bordas se houver laceração. 
Em seguida, deve ser avaliada a condição do paciente para 
receber a vacina, a imunoglobulina ou o soro. A vacina é de 
cultivo celular, com menos efeitos adversos e maior 
efetividade, devendo ser administrada IM no M. Deltoide do 
adulto, a imunoglobulina humana hiperimune antirrábica 
(20UI/Kg/IM) é indicada para pacientes de alto risco, sendo 
produto de origem humana. O soro heterólogo (40UI/Kg/IM, 
com dose máxima de 3.000UI) também fornece os anticorpos, 
mas a origem é equina, sendo seu uso priorizado em caso de 
ausência de reações anafiláticas quando em contato com 
outros soros equinos e afins. 
Figura 3. Tabela do Guia de Vigilância em Saúde para manejo do paciente 
com tétano. 
Figura 4. Ciclo epidemiológico de transmissão da raiva. 
Deve ser realizada a classificação de alguns quesitos que 
levaram à lesão, bem como analisar o paciente: 
• Local da lesão 
• Profundidade, extensão e número 
• Origem do animal – domicílio, selva 
• Estado aparente de saúde do animal – alteração 
comportamental 
• Atitude durante o evento – animal sentiu-se atacado, 
agressão sem suspeita 
Em caso de mordidas por rato de esgoto, rato de telhado, 
porquinho-da-índia, coelho e hamster não é necessário realizar 
vacinação, porque esses animais não transmitem o vírus para 
o homem. 
• Gravidade do acidente 
✓ Acidente leve 
Ferimentos superficiais, pouco extensos, únicos em tronco e 
membros (exceto em mão, região plantar, cotovelos, 
tornozelo, oco poplíteo) ou se lambedura de pele com lesão 
superficial. 
✓ Acidente grave 
Ferimentos na cabeça, pescoço, mão, região plantar, 
cotovelos, tornozelo, oco poplíteo, profundos, múltiplos, 
extensos, ou lambedura de mucosas, de lesão grave ou 
ferimento profundo por unha de gato. 
 
Deve ser priorizado a lavagem da ferida com água e sabão, e 
vacinação, de acordo com a OMS, com 4 doses da vacina 
antirrábica nos dias 0, 3, 7, e 14 pela via IM ou nos dias 0, 3, 
7 e 28 pela via ID (excetuando-se pacientes imunodeprimidos 
ou em uso de cloroquina para malária), de modo que se a lesão 
for feita por animais domésticos, eles devem ser observados e 
a vacinação pode ou não ser suspensa dependendo das 
manifestações apresentadas pelo animal, bem como pode 
apresentar necessidade de administração de soro ou de 
imunoglobulina em casos de acidentes graves, principalmente, 
se o animal que originou a lesão for silvestre. É importante 
entender que os animais silvestres, ainda que sejam criados em 
ambiente doméstico, não são classificados como domiciliares. 
O SAR – soro antirrábico – deve ser administrado uma única 
vez e o mais rápido possível, de modo que a infiltração seja 
feita ao redor da lesão e, quando não for possível, infiltrar toda 
a dose na região mais próxima, caso sobre algo, a 
administração deve ser feita via IM, podendo ser na região 
glútea, mas sempre em região diferente da aplicação da vacina. 
Se existirem múltiplas lesões, o soro pode ser diluído em SF a 
0,9% para contemplar todas as regiões com feridas. O soro não 
deve ser administrado via EV!! 
Nos casos em que a necessidade de administração do SAR é 
feita tardiamente ou não há soro disponível, deve ser feita a 
aplicação da dose em, no máximo, até 7 dias após aplicação da 
primeira dose da vacina, ou seja, antes da aplicação da 3ª dose, 
não sendo necessário após esse prazo. 
 
Figura 5. Tabela do Guia de Vigilância em Saúde para manejo do paciente 
com raiva. 
CASO 3 Paciente, 10 anos de idade, foi mordido 
por preguiça em mão durante passeio ecológico. 
Qual conduta deve ser tomada? 
Paciente com lesão de acidente grave, por ser 
feita por um animal silvestre e na região da mão. 
Deve ser feita a vacinação das 4 doses, com 
administração do SAR.