Anemia ferropriva

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Anemia ferropriva:
METABOLISMO DO FERRO:
Maior fonte = alimentos (carne, vegetais)
· Ferro heme -> liberado pela pepsina (produzida no estômago)
· Ferro inorgânico -> reduzido pelo pH ácido do estômago
Absorção
· Duodeno e jejuno proximais
Excreção
· Fezes
Interferência de várias substâncias
· Facilitam a absorção - vitamina C, ácidos orgânicos, proteínas da carne
· Dificultam a absorção - fitatos (cereais), oxalatos (cacau, tomate), antiácidos, cálcio, drogas
Ferritina
· Apoferritina + núcleo hidroxifosfato de ferro
· Principal reserva de ferro do organismo
· Presente em praticamente em todo o organismo, principalmente na mucosa intestinal
Transporte
 
Hepcidina inibe a ferroportina. Quanto mais hepcidina, menos ferro no plasma. 
Situações em que a hepcidina está diminuída = anemia, hipóxia, etc.
Plasma (Fe + Transferrina -> tecidos do corpo, principalmente a medula óssea)
Medula óssea (Fe -> Hemoglina -> Eritrócitos) / Ferritina
Destruição
· Baço
· Recuperação (Fe e Ferritina)
EPIDEMIOLOGIA:
· Anemia mais comum do mundo
· Baixa renda
· Carência nutricional
· Higiene precária
ETIOLOGIA:
Ingesta menor que a demanda
· Crianças e adolescentes
· Mulheres em fase menstrual
· Gestantes
· Dieta pobre em ferro
Deficiência na absorção (alteração no TGI)
· Enteropatia por glúten
· Cirurgia bariátrica (diminui pH ácido e superfície de absorção)
Sangramento crônico 
· Principal
· Trato gastrointestinal (gastrite, câncer, etc.)
· Uterino (fluxo menstrual intenso)
QUADRO CLÍNICO:
· Só inicia após perda total do estoque ferroso
· Sintomas agravam com a progressão da doença
· Consumo de todo estoque de ferro do organismo
· Anemia microcítica e hipocrômica
· Fadiga
· Palidez de mucosas
· Dispneia aos esforços
· *Lesão na boca (queilite angular)
· *Coiloníquia (unha em forma de colher)
· *Pica (perversão do apetite)
· *Plummer-Vínson ou Paterson-Kelly/disfagia progressiva (membrana entre a hipofaringe e esôfago, mais comum em mulheres idosas)
DIAGNÓSTICO:
· Clínica e laboratório acompanham a progressão da doença
· Investigar suposta causa base
EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma
· Microcitose e hipocromica
· Hemácias em alvo
· Hemácias em forma de lápis
· Ht baixo
· VCM baixo (volume)
· RDW aumentado (grande diferença de tamanho entre hemácias)
Ferritina
· Primeiro marcador a se alterar
· Melhor indicador laboratorial do estoque de Fe
· *Proteína da fase aguda (aumentada em situações inflamatórias)
Ferro
· Ferro sérico baixo
· Saturação de transferrina baixa
· Capacidade total de ligação do ferro (TIBC) alta
MIELOGRAMA COM PESQUISA DE FE MEDULAR:
· Padrão-ouro
· Não muito utilizado, exame invasivo
· Método de Perls
· Azul da Prússia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
· Talassemia
· Anemia de doença crônica
TRATAMENTO:
· Não deve ser tratada somente com dieta
· Ferro via oral + tratar causa base
Ferro via oral
· Sulfato ferroso 200mg/comp
· 67mg de Fe elementar por comprimido
· Adulto = 2-3mg/kg/dia de Fe elementar
· 2-4 cps/dia
· Média: 6 meses de tratamento
· Ingerir com estômago vazio e acompanhado de alguma substância ácida (ex. suco de laranja)
Efeitos colaterais
· Náuseas 
· Dor abdominal
· Constipação/diarreia
· Gosto amargo na boca
Objetivo do tratamento
· Normalizar hemograma
· Normalizar estoque de Fe (Ferritina normal)
Falha no tratamento
· Dose inadequada
· Baixa adesão
· Problema na absorção
· Persistência da causa base da anemia
Ferro parenteral
· Em casos de falha no tratamento
· Ferro-dextran (anafilaxia grave – efeito colateral)
· Gluconato férrico de sódio
· Ferro-sucrose
· Feromoxitol
Anemia megaloblástica
METABOLISMO DA VITAMINA B12 (COBALAMINA):
Estrutura
· Átomo de cobalto no centro de um anel de corina, ligado a uma porção nucleotídica
Fonte
· Alimentos de origem animal: carne, peixe, laticínios
Absorção
· Intestino
Transporte
· Vitamina B12 se liga a proteínas chamadas: Transcobalaminas
· Elas transportam a vitamina B12 no plasma para a medula óssea + outros tecidos
· Principal estoque: Fígado
Função
· Coenzima em 2 reações
· Homocisteína -> Metionina
· CoA -> Succinil-CoA
ETIOLOGIAS DE DEFICIÊNCIA DE B12:
Anemia Perniciosa
· Principal causa de deficiência de vitamina B12
· Mulheres são mais acometidas
· Mais comum a partir dos 60 anos
· Associada a doenças autoimunes (Tireoide)
· H. pilory pode estar associado
· 90% dos pacientes apresenta anticorpos contra células parietais
· 50% dos pacientes apresenta anticorpos inibidores da ligação do fator intrínseco à B12
· A minoria apresenta anticorpos contra ligação do fator intrínseco ao seu receptor no íleo
· Agressão autoimune da mucosa gástrica
· Presença de infiltrado linfoplasmocitário
· Metaplasia intestinal
· Acloridria (ausência de ácido clorídico no estômago)
· Diminuição ou ausência de secreção do fator intrínseco
· 2-3% evoluem para carcinoma de estômago
Dieta sem consumo de alimentos de origem animal (Veganos)
Ausência ou anormalidades congênitas do fator intrínseco
· Início dos sintomas a partir dos 2 anos de idade (após o fim do estoque adquirido intra-útero)
Mutações dos receptores do complexo Fator int + B12 e cubilina
Quadros com queda de B12 sem anemia necessariamente
· Idosos com gastrite atrófica
· Uso prolongado de inibidores de bomba de cátions (queda da acidez, ex. omeprazol)
· Uso de metformina
METABOLISMO DO FOLATO:
· Derivado do ácido fólico (pteroiglutâmico)
Fonte
· Vegetais verdes, fígado, frutas
· Na forma de poliglutamato
Absorvido
· Duodeno e jejuno proximal pela ação das carboxipeptidases
· Converte o folato em monoglutamato e diglutamato
· Serão convertidos no plasma em metiltetra-hidrofolato (metil-THF)
· A metionina sintetase (B12 dependente) remove o grupamento metil, resultando em THF (poliglutamato), forma ativa da vitamina
Função
· Reações bioquímicas com transferência de átomos de carbono
· Interconversões de aminoácidos (Homocisteína -> metionina)
· Síntese de precursores purínicos de DNA
ETIOLOGIAS DE DEFICIÊNCIA DE FOLATO:
Dieta com baixa ingesta
· Principal causa
Aumento de consumo corporal
· Maior necessidade de síntese de DNA:
· Gravidez
· Lactação
· Prematuridade
Maior “turn-over” (renovação) celular
· Doenças onco-hematológicas malignas
· Anemias hemolíticas
· Doenças inflamatórias crônicas (Chron. Artrite Reumatoide e Tuberculose)
Drogas
· Anticonvulsivantes 
· Sulfassalazina
Alcoolismo
QUADRO CLÍNICO
· Anemia de instalação insidiosa 
· Sintomas progridem conforme o avançar da doença
· Icterícia (aumento da bilirrubina indireta devido a hemólise) 
· Glossite (língua careca)
· Perda ponderal
· Neuropatia progressiva
· Deficiência severa de B12
· Degeneração subaguda combinada da medula espinal 
· São afetados os nervos sensoriais periféricos e cordões posterior e lateral da medula
· Neuropatia simétrica dos MMII
· Formigamento dos pés e dificuldade para deambular
· Anemia varia de grave até ausente
· Macrocitose sempre presente
· Maioria reverte com reposição de B12
· Quanto mais precoce, melhor resposta!
· Defeito do tubo neural
· Deficiência de B12 ou folato na gestante
· Pode resultar em anencefalia, espinha bífida ou encefalocele
· Quanto mais baixos os valores de B12 e folato na gestante, maior a probabilidade
DIAGNÓSTICO
Hemograma
· Anemia macrocítica
· Reticulócitos baixos
· Pode haver pancitopenia - leucopenia e plaquetopenia associada
· Neutrófilo hiperseguimentado
Dosagens
· DHL aumentado
· Bilirrubina indireta aumentada
· B12 e/ou folato baixas
· Homocisteína sérica aumentada
· Ácido metilmalônico aumentado (deficiência de B12)
Mielograma
· Medula óssea hipercelular
· Falha na maturação dos eritroblastos (cromatina frouxa + metamielócitos gigantes e anormais)
Investigação da causa
Deficiência de B12:
· História dietética 
· Dosagem de gastrina sérica
· Pesquisa de anticorpos contra fator intrínseco
· Pesquisa de anticorpos contra células parietais
· Endoscopia digestiva alta
· Confirma atrofia gástrica
· Exclui carcinoma gástrico
· Teste de Schilling
· Teste de absorção de B12 marcada
· Não é mais utilizado rotineiramente
Deficiência de folato:
· Dieta é a principal causa
· Testesde má absorção intestinal
· Pesquisa de anticorpos antitransglutaminase
· Pesquisa de anticorpos antiendomísio
TRATAMENTO
Reposição da vitamina deficiente
· Repor ácido fólico em indivíduo com deficiência de B12 concomitante pode agravar a deficiência de B12
· Necessidade imediata -> Repor ambos!
· Vitamina B12
· Via oral - Deficiência leve
· IM ou Parenteral – Preferenciais, pois a maioria dos casos é por problema de absorção
· Hidroxicobalamina ou cianocobalamina
· Laboratório e clínica melhoram rapidamente
· Anemia pode demorar um pouco mais para melhorar
· Quadros neurológicos dependem do tempo de instalação
· Folato
· Via oral – Preferencial
· Defeitos de absorção são tratados com doses altas
· Via parenteral – Pouco utilizada
· A reposição é feita por toda a vida em alguns casos
PROFILAXIA
Reposição de B12
· Gastrectomia total
· Cirurgia bariátrica
· Ressecção ileal
Reposição de ácido fólico
· Diálise crônica
· Anemia hemolítica grave
· Mielofibrose primária
· Prematuros
Gestantes
· Suplementação com ácido fólico
· Mulheres em idade fértil com suplementação de ácido tem menor incidência de doenças do tubo neural.
· *Brasil: fortificação de alimentos (farinha)
Anemia da Doença Crônica
HEPCIDINA
· Hormônio sintetizado no fígado
· Papel central na regulação do metabolismo do ferro (inibe)
· Produção estimulada por
· Ferro 
· Citocinas inflamatórias
· Interleucina I, interleucina VI e TNF
· Produção inibida por
· Hipóxia
METABOLISMO DO FE
· Ferro é ingerido -> intestino -> ferroportina faz a absorção (plasma) OU é eliminado nas fezes
· Hepcidina controla ação da ferroportina (quanto mais hepcidina, menos ferroportina)
· *Hepcidina impede também a liberação de ferro dos seus depósitos
· Associada a citocinas inflamatórias
· Reduz vida média dos eritrócitos
· Reduz produção renal de eritropoetina
· Diminui resposta ao estímulo da eritropoetina
· * Eritropoetina -> hormônio que age na medula óssea estimulando a eritropoiese 
ETIOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
· Sintomas leves
· Relacionados a doença de base
· Anemia de instalação lenta (geralmente leve)
· Associado a outras causas - diagnóstico difícil
· Deficiência nutricional
· Sangramentos crônicos
DIAGNÓSTICO
Exames laboratoriais
· Anemia normocítica e normocrômica
· Mas até 1/3 pode ser microcítica e hipocrômica (como a ferropriva)
· Reticulócitos diminuidos (como a ferropriva)
· Ferro sérico baixo
· Capacidade total de ligação do ferro/TIBC baixa
· Saturação de transferrina normal ou levemente diminuída
· Ferritina normal ou elevada
· Estoque normais 
· Proteína de fase aguda (aumentada – estado inflamatório crônico)
Pesquisa de ferro medular
· Depósito normal ou aumentado nos macrófagos
· Diminuído nos precursores eritroides
Receptor da transferrina solúvel
· Aumentado (ferropriva + crônica)
Marcadores inflamatórios elevados
· VHS
· Proteína C reativa
· Fibrinogênio
TRATAMENTO
· Tratamento da doença de base
· Não responde à reposição de ferro
· Eritropoetina pode ser utilizada em alguns casos
ANEMIA DA INSUFICIÊNCIA RENAL
· Falha /diminuição na produção da eritropoetina nos rins, culminando no menor estímulo da medula óssea e eritropoese insuficiente, causando a anemia e menor oxigenação tecidual/rim, piora do quadro de IRC, gerando um ciclo vicioso.
· Não é causada por citocinas inflamatórias
· Uremia (ureia elevada)
· Inibição da proliferação dos fatores eritróides
· Equinócitos (hemácias com defeito – espiculadas)
· Tratamento: eritropoetina recombinante 
· via subcutânea
· 3x/semana
· 50-150 UI/kg
· Manutenção 75 UI após melhora
· Efeitos colaterais: hipertensão arterial, coagulação na diálise, aplasia eritroide
ANEMIA DA HEPATOPATIA
· Macrocítica
· Presença de hemácias em alvo
· Sangramentos
· Varizes
· Deficiência de coagulação - Vitamina K (Fatores de coagulação vit K dependentes: II, VII, IX, X)
· Dieta inadequada
· Deficiência de ferro e folato associadas
· Efeito tóxico do álcool na hematopoeses (inibe)
· Esplenomegalia congestiva
· Pancitopenia