Anemias: Causas e Diagnóstico

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ANEMIAS
Bárbara Barreto
Hematologia
Tríade de B12: Fraqueza + dor na língua + parestesia
Icterícia e hemoglobinúria → Causa de aumento da destruição 
ETAPAS DE INVESTIGAÇÃO
· Etapa I: Médico - Anamnese Screening Diagnostico presuntivo
· Etapa II: Biomédico - Avaliação especifica 
· Etapa III: Biomédico e médico - Estudos adicionais 
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Etapa 1 → Anamnese → Formula hipótese e solicita o exame 
· História clínica: 
• Idade, sexo, etnia, dieta, período neonatal, herança, uso de drogas, medicamentos (antibióticos: ampicilina, sulfas), infecção (Ex. Infecção pelo vírus de Herpes BA), exposição a tóxico (benzeno, mercúrio), sintomas sistêmicos.
· Exame físico
• Peso, estatura, fáscie icterícia, alt. Pele, mucosa oral, olhos, gânglios, hepatomegalia, esplenomegalia, extremidades.
· Doenças hematológicas
• Renal, tireoide, metabólicas e outras
CLASSIFICAÇÃO
FISIOLOGICA (mecanismo):
· Hipoproliferativa (Baixa produção)
· Hiperproliferativa (Aumento da destruição)
· Hemorrágica
MORFOLÓGICA (V.C.M):
· Microcítica
· Normocítica
· Macrocítica 
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS (Baixa produção)
· Anemia de doença crônica
· Anemia de doente renal crônico
· Anemia megaloblástica
· Anemia ferropriva 
→ Anemia por perda aguda de sangue é hipoproliferativa 
ANEMIAS ASSOCIADA A DOENÇAS CRÔNICAS 
· Normocítica e normocrômica , geralmente de 1 a 2 meses após a instalação da doença de base.
· Doenças reumatológicas e câncer.
· Estados inflamatórios: doença inflamatória ou infecciosa crônico ou processos inflamatórios. 
 Aumento da ferritina e lactoferrina (maior afinidade que a transferrina pelo ferro e o transporta para os macrófagos medulares) 
 Aumento da IL-1 impede a liberação do ferro dos macrófagos para os eritroblastos.
 Hepcidina.
 Transferrina: transportador de ferro 
 Ferritina: reserva de ferro 
ANEMIA DOENTE RENAL
· Paciente com Insuficiência renal crônica (IRC)
· Ocorre diminuição da Eritropoietina (EPO) 
· Apesar do pouco número de eritroblastos formados, os eritrócitos formados são normocíticos, normocrômicos e sem anisocitose
· Tratamento de pacientes com EPO recombinante: aumento de eritrócitos, policromasia e anisocitose 
 Expressão de genes da biossíntese de heme e do receptor da transferrina.
ANEMIAS CARÊNCIAIS:
 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
· Defeito na síntese dos ácidos nucleicos de DNA e em menor grau de RNA, caracterizando células megaloblásticas; 
· Deficiência de vitamina B12 
· Presença de megaloblastos na medula óssea devido à grande redução da divisão dos eritroblastos 
· Precursores eritróides: pro-megaloblastos 
· A medida que os eritrócitos saem da circulação, não há reposição das hemácias.
 Consequentemente a eritropoese fica mais lenta, ocorre redução na proliferação desses eritroblastos, causando uma anemia hipoproliferativa 
· Causada por deficiência /metabolismo da Vitamina B12 ou Ácido fólico 
RESUMO:
 Defeito na síntese do DNA vai culminar na liberação de hemácias grandes (macrocitos)
 Anemia MEGAloblástica: Células GRANDES na medula (megaloblastos) repercute diretamente no sangue periférico, liberando hemácias grandes (blastos ou ovalocitos) 
 Eritroblastos precisa se dividir para gerar novos eritroblastos, que vão sintetizar a hemoglobina e perder o seu núcleo para dar espaço a hemoglobina, se o eritroblasto na medula não consegue se dividir, ele vai crescer de tamanho, vão se preparar para fazer a mitose, mas como não tem o aminoácido (Timina), consequentemente essa divisão não ocorre e essa célula grande vai se diferenciar em hemácia muito grande (macrocítica), ocorre uma perda muito grande de hemácias. 
· Causada por deficiência /metabolismo da Vitamina B12:
 
· Causada por deficiência /metabolismo de Ácido Fólico: 
 
- Gravidez: reposição de ácido fólico 
· Anemia perniciosa: defeito na produção ou por questão imunológica, anticorpos conta fator intrínseco importante na absorção da vitamina B12 
· Gastrectomia (Redução de parte do estômago – Cirurgia bariátrica): Risco de anemia 
· Doença de Crohn: condição inflamatória que altera a absorção de nutrientes e vitamina B12
ABSORÇÃO DA VITAMINA B12
CBL - cobalamina (ligada a proteína animal) → Intestino → secreção de pepsina e HCL (ácido clorídrico) → Liberação da CBL → as células do estômago produzem fator intrínseco essencial na absorção da CBL 
1º passo ocorre no estomago Liberação da CBL da proteína animal, ocorre ligação com a proteína R
Condições que podem interferir na produção do fator intrínseco, digestão da proteína e liberação da CBL, causando anemia:
· Acloria: redução ou parada do ácido clorídrico 
- Exemplo: paciente que toma muito omeprazol (Não ocorre digestão direto, por que inibe a produção de ácido clorídrico)
· Paciente que toma muito antiflamatorio não esteroidal aumenta a predisposição a ulcera grástica Pode desenvolver anemia futuramente 
 
• TRANSPORTADORES PLASMÁTICOS B12: 
· Transcobalamina I 
· Transcobalamina II 
· Transcobalamina II
Cobalamina foi absorvida e agora precisa ser transportada dos enterócitos para os tecidos.
TRASCOBALAMINA I (Tc I): muita afinidade pela vitamina B12, acesso se torna difícil quando ligada a transcobalamina I. 
• Liberada pelos granulócitos 
• Deficiência de Tcl-I não leva as manifestações características da deficiência de Vit B12
• Importância clínica (granulocitose (aumento na proliferação dos granulócitos): falso aumento de B12)
• 15% dos casos de diminuição da concentração de Vit B12 não explicado, foram associados com a diminuição da concentração de Tcl I
TRANSCOBALAMINA II (Tc II): Maior importância na deficiência de B12, transporta B12, mas tem menor afinidade. A maior parte da liberação da Vitamina B12 nos eritrócitos são associados a Tc II.
• Produzida: fígado, macrófagos e enterócitos do íleo 
• Diminuição da Tc II: pode ser gerada por problemas de má absorção, depleção das reservas, danos hepático, dano renal e deficiência congênita 
• Tc II associada: anemia megaloblástica severa na infância, podendo ser encontrado níveis séricos de Vit B12 normais
TRANSCOBALAMINA III (Tc III)
• Síntese e liberação: fibroblastos, macrófagos, enterócitos, células renais, hepatócitos, mucosa gástrica e endotélio. 
• Alguns estudos sugere que a Tc III transporta B12 rápida e exclusivamente para o fígado
VITAMINA B12 
HEMOCISTEÍNA (HCY): quando você tem deficiência de Vit. B12 ou acido fólico, começa a acumular hemocisteína no corpo.
• Fator de risco para aterosclerose e doenças cérebro vasculares: 
· Aumento da geração de espécies reativas de oxigênio e peroxidação lipídica 
• Doença vascular prematura em adultos 
· Coexistência de HHcy e dano vascular degenerativo no cérebro (fator de risco para infarto do miocárdio)
• Fator de risco para demência e transtornos depressivos 
• Estudos in vitro e in vivo sugerem que a Hhcy promove a síntese de varias citocinas pró-inflamatória na parede arterial
· VR= Hcy plasmática (8 e 12 uM) 
· Pequenas elevações (~5uM) no plasma aumentam em 60% os riscos de DAC para homens, e até 80% para mulheres
ANEMIA FERROPRIVA 
· Anemia microcítica e hipocrômica (característica marcante)
· Hipoproliferativa, associada a microcitose 
 
• Ausência de ferro para a síntese de hemoglobina nos eritroblastos medulares. 
- Causas:
• Sangramentos crônicos 
• Necessidades aumentadas de ferro (crescimento, gestação, anemias hemolíticas crônicas) 
• Defeitos de absorção (cirúrgico, parasitário) 
• Falta de ferro na ingesta alimenta
Comum em lugares sem saneamento básico, população carente, países subdesenvolvidos...
Criança com barriga grande, típico de verminose, gestantes anêmicas...
Tem que resolver a doença de base: Verminose...
Características laboratoriais:
• Diminuição da saturação da hemoglobina (Hb) 
• Mitose dos eritroblastos medulares 
• Aumento do número de eritrócitos pequenos e hipocrômicos 
• Aumento do RDW (microcitose heterogênea) 
• Diminuição do VCM e CHCM – gera a microcítose e a hipocrômia 
Na persistência do estímulo ou falta de tratamento poderá haver poiquilocitose (variação no formatodos eritrócitos): eliptócitos hipocrômicos (charutos ou lápis)
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO:
· Região carente
· Abdome distendido
· Dor abdominal
· Fraqueza
· Mucosa pouco corada
· Hemograma com reticulócitos reduzidos 
Tratamento: antiparasitário e suplementação com sulfato ferroso 
 
FASE 1: Diminuição da Ferritina
QUEDA DA FERRITINA (1º marcador)
Cuidado na interpretação da ferritina 
 
• Doenças hepáticas ( ferritina)
• Processos infecciosos e inflamatórios ( ferritina)
• < 12ug/L são fortes indicadores de depleção das reservas de ferro em crianças menores de 5 anos. 
• < 15 ug/L para crianças entre 5 e 12 anos 
FASE 2: Diminuição da eritropoese e do Ferro
 
• Diminuição do ferro 
• Aumento da capacidade total de ligação do ferro à transferrina – TIBC (>250-390ug/dl). 
• Diminuição da saturação da transferrina (ferro sérico/ TIBC) VR: 16% a 50%. (Não esta no gráfico)
• Aumento do Receptor solúvel da transferrina (sTfR): 
• Síntese regulada pelos níveis de ferro teciduais, havendo diminuição do ferro funcional há o estímulo para a síntese de TfR. 
FASE 3: Anemia está estabelecida: Hemoglobina e VCM , RDW
Mecanismo para compensar a redução de ferro: corpo começa a produzir hemoglobina com zinco 
· Diminuição da hemoglobina e do VCM microcitose, hipocrômia
· Aumento da RDW: anisocitose 
Diretrizes: departamento de nutrologia e hematologia-hemoterapia – sociedade brasileira de pediatria 
Site laces 
laces.icb.ufg.br/p/20104-alteracoes-patologicas-serie-vermelha-sangue-periferico