Guia de saude do idoso fragil

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GUIA DE SAÚDE
CUIDA
DORES
DE
IDOSO
S
UMA PARCERIA:
Envelhecer é um processo natural que traz transformações biológicas, psicológicas e sociais. O envelhecimento, quando acompanhado de 
limitações funcionais, demanda cuidados de diversos níveis de complexidade, os quais precisam ser praticados por profi ssionais habilitados, 
garantindo melhor qualidade de vida ao idoso.
Diante desse contexto, a Faculdade Unimed e a Unimed do Brasil, em parceria com o Ministério Público do Trabalho de Belo Horizonte (MG) 
e o Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, desenvolveram o Programa de Formação de Cuidadores de Idosos, cujo propósito é auxiliar 
no desenvolvimento pessoal e profi ssional de pessoas que cuidam de idosos que necessitam de atenção especial.
Fazem parte do programa o curso Cuidadores de Idosos e o kit Cuidador de Idosos (composto pelo livro Fundamentos do Cuidado ao Idoso 
Frágil e pelo Guia de Saúde do Idoso – Dados Mínimos Portáveis para o Idoso). A iniciativa tem o objetivo de contribuir para a formação e o 
aperfeiçoamento dos conhecimentos de cuidadores formais (profi ssionais já remunerados pela atividade) e informais (familiares) a realizarem 
os cuidados diários a pacientes crônicos de maneira segura e assertiva. Cuidadores preparados facilitam as intervenções realizadas pela 
equipe de saúde e tornam-se valiosos parceiros, ao serem fontes de informações de valor, contribuindo com o tratamento e prevenção de 
complicações. 
O curso Cuidadores de Idosos é gratuito e disponibilizado na modalidade educação a distância, o que permite mais fl exibilidade em sua 
realização. Com carga horária de 60 horas, o conteúdo está estruturado em 16 módulos distribuídos em aulas teóricas e práticas (gravados 
em instituições que atendem idosos), com temática abordada por equipe geriátrico-gerontológica especializada, composta por médico, 
enfermeiro, psicólogo, assistente social, fi sioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista e farmacêutico.
Para mais informações, acesse: cuidadoresdeidosos.faculdadeunimed.edu.br.
CUIDADORES DE IDOSOS: OS MELHORES CUIDADOS PARA SE VIVER MAIS E MELHOR.
Diretoria Unimed do Brasil:
Gestão 2013-2017
Eudes de Freitas Aquino - Presidente
Orestes Barrozo Medeiros Pullin - Vice-presidente
João Luís Moreira Saad - Diretor Administrativo
Euclides Malta Carpi - Diretor Financeiro
Edevard José de Araujo - Diretor de Marketing e Desenvolvimento
Valdmário Rodrigues Júnior - Diretor de Integração Cooperativista e Mercado 
Antônio César Azevedo Neves - Diretor de Tecnologia e Sistemas
Diretoria Fundação Unimed:
Gestão 2013-2017
João Batista Caetano – Presidente
Ary Célio de Oliveira – Diretor de Desenvolvimento e Responsabilidade Social
Luiz Carlos Palmquist – Diretor Administrativo Financeiro
Mauri Aparecido Raphaelli - Diretor de Educação Corporativa
Apresentação
O Guia de Saúde do Idoso é uma ferramenta fundamental para o registro e reconhecimento de 
fragilidade no idoso, além de fornecer subsídios para o acompanhamento longitudinal e para a orga-
nização, referenciamento e integração entre os vários níveis de atenção. É um bom instrumento para o 
compartilhamento de informações e para garantir a continuidade do cuidado, garantindo um elo entre 
sequências sucessivas de atendimento, evitando-se, assim, a perda de informações indispensáveis 
para a tomada de decisões no plano de cuidados. Pode ser considerado um “banco” de Dados Míni-
mos Portáveis para o Idoso, podendo ser preenchido pelo idoso, pelo seu familiar ou cuidador e pelos 
profissionais de saúde envolvidos no cuidado.
Sua construção foi baseada na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa (2014), desenvolvida pelo 
Ministério da Saúde, em parceria com a Fiocruz e com o professor Edgar Nunes de Moraes, coordena-
dor do Núcleo de Geriatria e Gerontologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas 
Gerais. As informações contidas no guia são amplamente discutidas no livro texto Fundamentos dos 
Cuidados ao Idoso Frágil, do qual é parte integrante. O binômio guia-livro texto tem como principal fina-
lidade a definição de uma linha de cuidados que deverá ser implementada pelos profissionais de saúde 
(cuidado profissional) juntamente com o idoso e sua família (autocuidado apoiado).
Índice
1. Dados pessoais ........................................................................................................1
2. Pessoas de referência em caso de necessidade ou urgência ..................................2
3. Referências médicas e de outros profissionais de saúde .........................................3
4. Referências de hospital e/ou atendimentos de urgência ...........................................3
5. Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional (IVCF) ..................................................4
6. Grau de dependência nas atividades de vida diária ................................................7
6.1. AVDs Instrumentais ............................................................................................7
6.2. AVDs Básicas ....................................................................................................8
7. Quedas .....................................................................................................................9
8. Velocidade da marcha ..............................................................................................10
9. Dados antropométricos .............................................................................................10
10. Avaliação dos pés ....................................................................................................11
11. Uso de dispositivos de auxílio ...................................................................................12
12. Avaliação ambiental ..................................................................................................13
13. Diagnósticos e internações prévias ..........................................................................14
14. Cirurgias realizadas ..................................................................................................15
15. Transição do cuidado ...............................................................................................16
16. Medicamentos ..........................................................................................................17
16.1. Medicamentos em uso .....................................................................................17
16.2. Medicamentos potencialmente inapropriados para idosos ..............................18
16.3. Medicamentos de alta vigilância ......................................................................19
16.4. Medicamentos associados com reações adversas ou alergias .......................19
17. Pressão arterial .........................................................................................................20
18. Glicemia ....................................................................................................................21
19. Identificação da dor crônica .....................................................................................22
20. Hábitos de vida e alimentação ..................................................................................23
21. Calendário de vacinação ..........................................................................................24
22. Saúde bucal..............................................................................................................25
23. Diretivas antecipadas de vontade .............................................................................26
24. Agenda de consultas/exames ...................................................................................28
25. Lista pessoal de endereços e telefones úteis ...........................................................29
1
Cor/Raça: branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela( ) indígena ( ) outra:_______________
Nacionalidade: brasileiro ( ) naturalizado ( ) estrangeiro ( ) País de nascimento: 
Escolaridade: ( ) Nenhuma ( ) de 1 a 4 anos ( ) 4 a 8 anos ( ) 8 a 12 anos ( ) 12 anos ou mais
Ocupação/profissão: Grupo sanguíneo: Fator RH:
Situação Conjugal: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a)/Convívio com Parceiro ( ) Viúvo(a) Se sim, desde quando:_______ 
 ( ) Divorciado(a)/Separado(a) Se sim, desde quando:_______ ( ) Outros:__________
O idoso recebe aposentadoria ou pensão? ( ) não ( ) sim – Especificar
Tem alguma alergia de maior gravidade? ( ) não ( ) sim – Especificar
Tem alguma deficiência (auditiva, visual, intelectual, cognitiva)? ( ) Não ( ) Sim – Especificar:
1 – Dados Pessoais
Foto do IdosoNome completo:
Apelido/Nome social: Número do Cartão SUS:
Documento de identidade: CPF:
Nome completo da mãe: Data de nascimento: _____/_____/______
Sexo: masculino ( ) feminino ( ) Município de nascimento:
O preenchimento dos campos abaixo deve ser a lápis, para ser alterado sempre que necessário
Endereço residencial: Reside sozinho? ( ) Sim ( ) Não – Com quem reside?______________
Nº: Complemento:
Bairro: Ponto de referência:
CEP: Cidade:
Estado: Telefone:
Celular: E-mail:
O preenchimento deste Guia deve ser anual ou sempre que houver um evento sentinela 
(Exemplo: internação, queda, declínio-funcional)
Data
2
2 – Pessoas de Referência em Caso de Necessidade ou Urgência
Informar abaixo os dados de pessoas que possam ser contatadas em caso de urgência.
Nome: Data de nascimento:
Vínculo: Endereço:
Telefone: Celular:
Esta pessoa mora com você? ( ) sim ( ) não Data desta informação:
Nome: Data de nascimento:
Vínculo: Endereço:
Telefone: Celular:
Esta pessoa mora com você? ( ) sim ( ) não Data desta informação:
Nome: Data de nascimento:
Vínculo: Endereço:
Telefone: Celular:
Esta pessoa mora com você? ( ) sim ( ) não Data desta informação:
Nome: Data de nascimento:
Vínculo: Endereço:
Telefone: Celular:
Esta pessoa mora com você? ( ) sim ( ) não Data desta informação:
Nome: Data de nascimento:
Vínculo: Endereço:
Telefone: Celular:
Esta pessoa mora com você? ( ) sim ( ) não Data desta informação:
( ) Não possui pessoas de referência.
3
3 – Referências Médicas 
e de Outros Profissionais de Saúde
Médico:
Especialidade:
( ) Clínico Geral ( ) Geriatria ( ) Cardiologia
Enfermeiro:
Fisioterapeuta:
Terapeuta Ocupacional:
Fonoaudiólogo:
Psicólogo:
Farmacêutico:
Assistente Social:
Dentista:
Nutricionista:
Outros:
4 – Referências de Hospital 
e/ou Atendimentos de Urgência
Nome:
Endereço:
Telefone de contato:
Serviço de transporte:
Nome:
Endereço:
Telefone de contato:
Serviço de transporte:
Nome:
Endereço:
Telefone de contato:
Serviço de transporte:
Nome:
Endereço:
Telefone de contato:
Serviço de transporte:
4
ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20 (IVCF-20)
Marcadores de Vulnerabilidade Clínico-Funcional
Pontua-
ção
20____ 20____ 20____ 20____
Idade 1 – Qual é a sua idade?
60 a 74 anos 0
75 a 84 anos 1
≥ 85 anos 3
Autopercepção da Saúde
2 – Em geral, comparando com outras pessoas de sua idade, 
 você diria que sua saúde é:
Excelente, 
muito boa ou 
boa
0
Regular ou 
ruim 1
Atividades de 
Vida Diária
AVD 
Instrumental
Respostas positivas 
valem 4 pontos 
cada. Todavia, a 
pontuação máxima é 
de 4 pontos, mesmo 
que o idoso tenha 
respondido sim para 
todas as três ativi-
dades de vida diária 
instrumentais.
3 – Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de fazer compras? Máx. 
4 
ptos
Máx. 
4 
ptos
Máx. 
4 
ptos
Máx. 
4 
ptos
 Sim 4
 Não ou não faz compras por outros motivos que não a saúde 0
4 – Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de controlar o seu dinheiro, 
 gastos ou pagar contas?
 Sim 4
 Não ou não controla o dinheiro por outros motivos que não a saúde 0
5 – Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de realizar pequenos trabalhos 
 domésticos, como lavar louça, arrumar a casa ou fazer limpeza leve?
 Sim 4
 Não ou não faz mais pequenos trabalhos domésticos por outros motivos que 
 não a saúde
0
AVD Básica
Resposta positiva 
vale 6 pontos.
6 – Por causa de sua saúde ou condição física, você deixou de tomar banho sozinho?
 Sim 6
 Não 0
5 – Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20 (IVCF-20) Referente ao livro textoCap. 4; Pág. 69 - 79
5
ÍNDICE DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL-20 (IVCF-20)
Marcadores de Vulnerabilidade Clínico-Funcional Pontuação 20____ 20____ 20____ 20____
Sim Não
Cognição
7 – Algum familiar ou amigo falou que você está ficando esquecido? 1 0
8 – O esquecimento está piorando nos últimos meses? 1 0
9 – O esquecimento está impedindo a realização de alguma 
 atividade do cotidiano?
2 0
Humor
10 – No último mês, você ficou com desânimo, tristeza ou 
 desesperança? 
2 0
11 – No último mês, você perdeu o interesse ou prazer em atividades 
 anteriormente prazerosas?
2 0
Mobilidade
Alcance, 
preensão 
e pinça
12 – Você é incapaz de elevar os braços acima do nível do ombro? 1 0
13 – Você é incapaz de manusear ou segurar pequenos objetos? 1 0
Capacidade 
aeróbica e 
muscular
14 – Você tem alguma das quatro condições abaixo relacionadas?
 • Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou 5% do peso corporal 
 em 1 ano ou 6 kg nos últimos 6 meses ou 3 kg no último mês;
 • IMC menor que 22 kg/m2;
 • Circunferência da panturrilha menor que 31 cm;
 • Tempo gasto no teste de velocidade da marcha (4m) maior 
 que 5 segundos.
2 0
Marcha
15 – Você teve duas ou mais quedas nos últimos 12 meses? 2 0
16 – Você tem dificuldade para caminhar que impeça a 
 realização de alguma atividade do cotidiano?
2 0
Continência 
esfincteriana
17 – Você perde urina ou fezes, sem querer, em algum momento? 2 0
Comunicação
18 – Você tem problemas de visão capazes de impedir a realização 
 de alguma atividade do cotidiano?
 • É permitido o uso de óculos ou lentes de contato
2 0
19 – Você tem problemas de audição capazes de impedir a realização 
 de alguma atividade do cotidiano?
 • É permitido o uso de aparelhos de audição
2 0
Comorbidades Múltiplas
20 – Você tem alguma das três condições abaixo relacionadas?
 • Cinco ou mais doenças crônicas;
 • Uso regular de 5 ou mais medicamentos diferentes, todo dia;
 • Internação recente, nos últimos 6 meses.
4 0
Pontuação Final 40 pontos
6
Gráfi co do Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional-20
Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional
IVCF-20 – www.ivcf20.com.br 
Este site oferece mais informações 
sobre saúde do idoso, com ênfase na 
identificação do idoso de risco, além de 
fornecer orientações para melhorar a 
qualidade de vida.
15 ou mais: AÇÃO
0 a 6 pontos: ACOMPANHAMENTO
7 a 14 pontos: ATENÇÃO
DE ROTINA
0 a 6 pontos: BAIXO RISCO DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL
7 a 14 pontos: MODERADO RISCO DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL 
≥ 15 pontos: ALTO RISCO DE VULNERABILIDADE CLÍNICO-FUNCIONAL
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
20____ 20____ 20____ 20____ 20____
0 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
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16 
17 
18 
19 
20 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
20____ 20____ 20____ 20____ 20____
7
6. Grau de Dependência nas Atividades de Vida Diária (AVDs)
6.1 AVDs Instrumentais
O Idoso (a) 
necessita de ajuda para
Não Sim
Se a resposta for sim, 
desde quando e características
Preparo das refeições
Controlar o dinheiro ou finanças, 
gastos e pagar as contas
Fazer compras
Sair de casa sozinho para lugares distantes
Usar o telefone
Arrumar a casa e fazer pequenos trabalhos domésticosTomar remédios na dose e horário corretos
Lavar e passar a roupa
Referente ao livro texto
Cap. 1; Págs. 6,7,15,16,17
8
6.2 AVDs Básicas
O Idoso (a) 
necessita de ajuda para
Não Sim
Se a resposta for sim, 
desde quando e características
Tomar banho
Vestir-se
Usar o vaso sanitário
Deitar-se e sair da cama 
sozinho (transferência)
Controlar o 
esfíncter
Urinário
Fecal
Alimentar-se sozinho
9
20___ 20___ 20___ 20___
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
O idoso (a) teve alguma queda no último ano?
Especificar:
O idoso (a) tem medo de cair?
Se a resposta for sim, assinalar a intensidade do medo:
1. Pouco 2. Moderado 3. Muito
7 – Quedas
Data
Qual o local 
da queda?
O idoso (a) precisou 
de ajuda para levan-
tar-se?
A queda o (a) levou a 
procurar o serviço de 
saúde?
A queda causou 
fratura de fêmur 
ou quadril?
Teve necessidade de 
cirurgia por causa 
dessa fratura?
O idoso (a) deixou de 
realizar alguma ativida-
de pelo medo de cair 
novamente?
Dentro de 
casa
Fora de 
casa Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Caso tenha caído, responda às seguintes perguntas:
 • Veja o aplicativo “Não deixe a vovó cair” (disponível na Google Play para celulares android).
Referente ao livro texto 
Cap. 6; Pág. 112 - 119
10
Velocidade da marcha 20___ 20___ 20___ 20___
Tempo gasto para percorrer 4 metros (em segundos)
Não se aplica 
(idoso com instabilidade postural ou imobilidade)
≤ 5 segundos
> 5 segundos
8 – Velocidade da Marcha
 20_____ 20_____ 20_____ 20_____
Peso
Estatura
IMC = peso/estatura2
Circunferência da Panturrilha (CP)
9 – Dados Antropométricos
30
15
20
25
31 cm
35
45
40
20____ 20____ 20____ 20____
Circunferência da Panturrilha
< 31 cm: AÇÃO
< 31 cm: AÇÃO
Controle de Peso
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
20___ 20___ 20___ 20___
Controle de Peso
Circunferência da Panturrilha
Referente ao livro texto
Cap. 4; Pág. 74
Referente ao livro texto
Cap. 4; Pág. 75
Cap. 15; Pág. 341
11
1 – Unha encravada? ..........................................( ) sim ( ) não
2 – Unhas espessas e encurvadas? .................( ) sim ( ) não
3 – Joanete? ........................................................( ) sim ( ) não
4 – Sobreposição de dedos? .............................( ) sim ( ) não
5 – Calosidades? ................................................( ) sim ( ) não
6 – Rachaduras? .................................................( ) sim ( ) não
7 – Úlcera/lesão/ferida?. .....................................( ) sim ( ) não
8 – Micose entre os dedos “frieira”? ..................( ) sim ( ) não
9 – Dormência? ...................................................( ) sim ( ) não
10 – Um pé está mais frio que o outro? .............( ) sim ( ) não
11 – Calçado inadequado? ................................( ) sim ( ) não
20____
1 – Unha encravada? ..........................................( ) sim ( ) não
2 – Unhas espessas e encurvadas? .................( ) sim ( ) não
3 – Joanete? ........................................................( ) sim ( ) não
4 – Sobreposição de dedos? .............................( ) sim ( ) não
5 – Calosidades? ................................................( ) sim ( ) não
6 – Rachaduras? .................................................( ) sim ( ) não
7 – Úlcera/lesão/ferida?. .....................................( ) sim ( ) não
8 – Micose entre os dedos “frieira”? ..................( ) sim ( ) não
9 – Dormência? ...................................................( ) sim ( ) não
10 – Um pé está mais frio que o outro? .............( ) sim ( ) não
11 – Calçado inadequado? ................................( ) sim ( ) não
20____
1 – Unha encravada? ..........................................( ) sim ( ) não
2 – Unhas espessas e encurvadas? .................( ) sim ( ) não
3 – Joanete? ........................................................( ) sim ( ) não
4 – Sobreposição de dedos? .............................( ) sim ( ) não
5 – Calosidades? ................................................( ) sim ( ) não
6 – Rachaduras? .................................................( ) sim ( ) não
7 – Úlcera/lesão/ferida?. .....................................( ) sim ( ) não
8 – Micose entre os dedos “frieira”? ..................( ) sim ( ) não
9 – Dormência? ...................................................( ) sim ( ) não
10 – Um pé está mais frio que o outro? .............( ) sim ( ) não
11 – Calçado inadequado? ................................( ) sim ( ) não
20____
1 – Unha encravada? ..........................................( ) sim ( ) não
2 – Unhas espessas e encurvadas? .................( ) sim ( ) não
3 – Joanete? ........................................................( ) sim ( ) não
4 – Sobreposição de dedos? .............................( ) sim ( ) não
5 – Calosidades? ................................................( ) sim ( ) não
6 – Rachaduras? .................................................( ) sim ( ) não
7 – Úlcera/lesão/ferida?. .....................................( ) sim ( ) não
8 – Micose entre os dedos “frieira”? ..................( ) sim ( ) não
9 – Dormência? ...................................................( ) sim ( ) não
10 – Um pé está mais frio que o outro? .............( ) sim ( ) não
11 – Calçado inadequado? ................................( ) sim ( ) não
20____
10 – Avaliação dos pés
Referente ao livro texto 
Cap. 6; Pág. 119 - 123
12
11. Uso de Dispositivos de Auxílio
Não Sim Se a resposta for sim, desde quando e características
Dispositivos de ajuda para marcha
Bengala
Andador
Cadeira de Rodas
Muleta
Prótese ortopédica
Necessidade de ostomia
Gastrostomia
Ileostomia
Jejunostomia
Colostomia
Cistostomia
Urostomia
Traqueostomia
Necessidade de sondas e/ou cateteres
Sonda Nasogástrica
Sonda Nasoentérica
Sonda Vesical de Demora
Sonda Vesical de Alívio
Cateter ou máscara nasal para oxigenioterapia
Hipodermóclise
Outros
Óculos
Aparelho auditivo
Prótese dentária (dentadura)
Referente ao livro texto 
Capítulos 6 e 12 
13
12 – Avaliação Ambiental
Escala Ambiental do Risco de Quedas 20____ 20____ 20____ 20____
Local Avaliação Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Áreas de
Locomoção
1 – Áreas de locomoção desimpedidas
2 – Presença de barras de apoio
3 – Revestimentos uniformes ou tapetes bem fixos
Iluminação
4 – Presença de iluminação suficiente para clarear todo o interior de cada cômodo, incluindo degraus
5 – Interruptores acessíveis na entrada dos cômodos
Quarto 
de Dormir
6 – Guarda-roupa com cabides facilmente acessíveis
7 – Cadeira permitindo se sentar para se vestir
8 – Cama de boa altura (45 cm)
Banheiro
9 – Área do chuveiro com antiderrapante
10 – Box com abertura fácil ou presença de cortina bem firme
Cozinha 11 – Armários baixos, sem necessidade do uso de escada
Escada
( ) Não há escada
12 – Revestimento antiderrapante, com marcação do primeiro e do último degrau com faixa amarela
13 – Corrimão bilateral, sólido e que se prolongue além do primeiro e do último degrau
14 – Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade constante dos degraus 
A avaliação foi realizada no domicílio do idoso ( ) ou foi auto-referida ( ).
Referente ao livro texto 
Cap. 6; Pág. 114 - 118
14
13 – Diagnósticos e Internações Prévias
Condições de Saúde/Diagnósticos
20_____ 20_____ 20_____ 20_____
Diagnóstico Internação Diagnóstico Internação Diagnóstico Internação Diagnóstico Internação
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Condições 
Crônicas 
Sensíveis à 
Atenção 
Primária 
Anemia
Acidente Vascular Cerebral (Derrame/AVC)
Asma
Diabetes mellitus
Doença arterial coronariana/Angina/IAM
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica/Asma
Epilepsia
Hipertensão arterial
Insuficiência cardíaca
Úlcera péptica
Câncer
MamaIntestino
Próstata
Pulmão
Outras 
condições/ 
diagnósticos
Demência (Alzheimer)
Depressão
Doença de Parkinson
Fratura de fêmur
Osteoporose
Osteoartrite (artrose)
Tremor
Outros
Referente ao livro texto 
Capítulo 10
15
Cirurgia Ano Observações
14 – Cirurgias Realizadas Referente ao livro texto Capítulo 10
16
15 – Transição do Cuidado
Data da última internação ou atendimento em urgência:
Local:
Duração:
Diagnósticos:
Intercorrências:
Houve declínio funcional após o atendimento? 
( )não ( )sim Especificar:
Houve mudança na prescrição? 
( )não ( )sim Especificar:
Orientações pós-alta:
Referente ao livro texto 
Cap. 2; Pág. 33
Data da última internação ou atendimento em urgência:
Local:
Duração:
Diagnósticos:
Intercorrências:
Houve declínio funcional após o atendimento? 
( )não ( )sim Especificar:
Houve mudança na prescrição? 
( )não ( )sim Especificar:
Orientações pós-alta:
17
Nome do medicamento e 
concentração
Dose e 
frequência 
Data de início Foi prescrito por médico?
Suspensão
Data Motivo
16 – Medicamentos
16.1 – Medicamentos, fitoterápicos, suplementos e vitaminas em uso
Anotar o nome de todos os medicamentos, fitoterápicos, suplementos e vitaminas em uso, prescritos por médicos ou na forma de 
automedicação. Anotar também os medicamentos suspensos com a justificativa da mudança.
Referente ao livro texto 
Capítulo 14
18
16.2 – Medicamentos Potencialmente Inapropriados para o Idoso
O paciente está em uso de algum dos medicamentos abaixo relacionados?
( ) sim ( ) não Desde quando: Especificar:
Lista de Medicamentos Potencialmente Inapropriados para Idosos
Alprazolam Estazolam Hidroxizine Digoxina > 0,125 mg por dia
Amitriptilina Estrógeno oral Metoclopramida Espironolactona > 25 mg por dia
Amiodarona Etodolac Naproxen Omeprazol ou outros bloqueadores 
da bomba de prótons: duração > 
8 semanas, exceto em condições 
específicas.
Beladona Fenilbutazona Nifedipina
Biperideno Fenobarbital Nitrofurantoína
Carisoprodol Flunarizina Óleo mineral
Ciclobenzaprina Flunitrazepam Orfenadrina
Cimetidina Fluoxetina Oxazepam
Cinarizina Flurazepam Paroxetina
Clomipramina Hidroxizine Pentoxifilina
Clonazepam Hiosciamina Piroxicam
Clonidina Ibuprofen Prazosin
Clordiazepóxido Glibenclamida Prometazina
Clorpromazina Hormônio do Crescimento Reserpina
Clorpropamida Imipramina Teofilina
Codergocrina Indometacina Testosterona
Dexclorfeniramina Levomepromazina Ticlopidina
Diazepam Lorazepam Zolpidem
Diclofenaco Meclizina
Dimenidrinato Megestrol
Dipiridamol Meloxicam
Disopiramida Meperidina
Escopolamina Metildopa
Referente ao livro texto 
Cap. 14; Pág. 329 - 331
19
16.3 – Medicamentos de Alta Vigilância
O paciente está em uso de algum dos medicamentos abaixo relacionados?
( ) sim ( ) não Desde quando: Especificar:
16.4 – Medicamentos associados com reações adversas ou alergias
Medicamento Data Reações Adversas
Lista de Medicamentos de Alta Vigilância
Classes Terapêuticas
Hipoglicemiantes orais
Insulinas, em todas as formulações e tipos de dispositivos de administração
Opióides, em todas as formulações e vias de administração
Medicamentos Específicos
Carbamazepina
Metformina
Propiltiouracila
Varfarina
Referente ao livro texto 
Cap. 14; Pág. 331
20
17 – Pressão Arterial
DATA DATA
Referente ao livro texto 
Cap. 10; Pág. 196 - 202
21
Data Glicemia Data Glicemia Data Glicemia Data Glicemia
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
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( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
( ) jejum ( ) capilar
___________________mg/dL
18 – Glicemia Referente ao livro texto Cap. 10; Pág. 203 - 209
22
19 – Identificação da dor Crônica
Data: _____/_____/_____
Data: _____/_____/_____Data: _____/_____/_____
Data: _____/_____/_____
Referente ao livro texto 
Cap. 10; Pág. 237 - 241
23
20____ 20____ 20____ 20____
Avaliação Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
Tabagismo
Atualmente, o idoso(a) fuma algum produto derivado do tabaco (cigarro, fumo de rolo?)
É ex-fumante?
Se sim, desde quando:_________
Álcool
O idoso(a) faz uso de algum tipo de bebida alcoólica (cerveja, cachaça, uísque, vodka, vinho)?
Se sim, qual quantidade:_________
É ex-alcoolista?
Se sim, desde quando:_________
Atividade 
física
O idoso(a) pratica algum tipo de atividade física?
Se sim, especificar:________________
Interesse 
social 
e lazer
O idoso(a) frequenta grupos de convivência ou grupos de 3ª idade, centros-dia ou clubes?
O idoso(a) realiza algum trabalho voluntário ou em algum hobbie ou atividade de lazer?
Hábitos 
alimentares
O idoso(a) tem o hábito de ingerir cerca de 1,5 a 2 litros de líquidos por dia?
O idoso(a) consume alimentos ricos em proteínasao longo de suas refeições (ovo e carnes 
em geral)?
O idoso(a) come frutas, legumes e verduras nas suas refeições?
O idoso(a) tem o costume de consumir bebidas açucaradas, bolos, biscoitos recheados e 
sobremesas?
No preparo das refeições é utilizado grande quantidade de óleos, gorduras, açúcar e sal?
Sono
O idoso(a) está satisfeito seu sono?
É necessário o uso de tranquilizantes para dormir? 
Desde quando:__________
20 – Hábitos de Vida e Alimentação
24
Vacinas Informações sobre a vacina a ser aplicada
Contra influenza (gripe)
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Contra difteria, 
tétano e coqueluche
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Contra pneumonia 
causada por pneumococo
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
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Dose:
US:
Ass.:
Contra febre amarela
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Contra herpes zoster
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
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Ass.:
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Lote:
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Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Contra hepatite B
Data:
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US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
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Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
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Ass.:
Outras vacinas
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
Data:
Lote:
Dose:
US:
Ass.:
História de reação adversa à vacina? ( ) sim ( ) não 
 Especificar:____________________________________________________________________________
21 – Calendário de Vacinação Referente ao livro texto Cap. 10; Pág. 250 - 251
25
22 – Saúde Bucal
Mini-Avaliação da Saúde bucal
Observar a presença de: SIM NÃO Observação
Diminuição da quantidade de alimentos ou mudança no tipo de alimentação por 
causa dos dentes?
Problemas de mastigação
Sensibilidade exagerada a alimentos ou líquidos nos dentes ou gengivas?
Edentulismo (ausência de dentes)
Prótese dentária
Ponte fixa de mais de 3 dentes
Implante dentário
Xerostomia (boca seca ou falta de saliva)
Feridas ou lesões na mucosa oral ou língua
O idoso(a) está satisfeito com a saúde e aparência dos seus dentes e gengivas
Material esbranquiçado ou amarelado sobre a língua (língua saburrosa)
Halitose ou mau hálito
Dentes ou restaurações quebradas, raízes e outras sobras de dentes
Dentes moles ou se movimentando facilmente
Sangramento gengival frequente
Pus na gengiva
Data da última visita ao dentista:
Observações:
Referente ao livro texto 
Cap. 13; Pág. 308 - 320
26
23 – Diretivas Antecipadas de Vontade
Venho, de livre e espontânea vontade, no pleno gozo das minhas capacidades civis, respaldado pelos princípios constitucionais da 
dignidade da pessoa humana (art. 1o, III) e da autonomia (princípio implícito no art. 5o), bem como a proibição de tratamento desumano 
(art. 5o III), e pelo art. 15 do Código Civil brasileiro, expressar as instruções que devem ser levadas em consideração sobre meus 
cuidados médicos quando, por diferentes circunstâncias derivadas de um quadro irreversível de minha saúde física e/ou psíquica, eu 
não possa manifestar minha vontade. Caso dois médicos entendam que minha condição de saúde encontra-se nas três situações abaixo 
relacionadas:
 • presença de uma doença terminal, incurável e irreversível, e que, portanto, não tenho nenhuma perspectiva de cura ou de melhora;
 • presença de uma demência em estado avançado e irreversível ou de uma enfermidade degenerativa do sistema nervoso ou muscular, 
em fase avançada e irreversível, nas quais eu não esteja mais vivendo com qualidade;
 • presença de estado vegetativo persistente, condição que a medicina tem uma grande certeza de irreversibilidade.
Manifesto aqui os procedimentos e medicamentos aos quais não desejo que sejam administrados ou realizados, como:
a) Ressuscitação cardiopulmonar, entendida como a abstenção da equipe de saúde em me reanimar caso meu coração pare de bater e eu 
pare de respirar;
b) Respiração artificial, que necessite intubação orotraqueal ou traqueostomia;
c) Grandes procedimentos cirúrgicos;
d) Diálise;
e) Quimioterapia;
f) Radioterapia;
g) Pequenas cirurgias que não servirão para me dar conforto ou aliviar minha dor;
h) Exames invasivos;
i) Antibióticos, quando não tiver o objetivo de conforto;
j) Nutrição e hidratação artificiais, pois reconheço que a medicina já comprovou que em graus avançados de doenças terminais, o paciente 
não sente fome nem sede e, mais, muitas vezes estes procedimentos podem trazer desconfortos;
k) Outros: ________________________________________________________
Referente ao livro texto 
Cap. 18; Pág. 384
27
23.1 – Procurador para cuidados de saúde no fim da vida
Caso, no momento em que for constatada alguma das três situações clínicas acima expressadas, seja necessário decidir acerca de 
situações não expressadas por mim em minhas decisões sobre o fim da vida, nomeio:
Nome:_____________________________________________________ CPF: ______________________________
Endereço completo: __________________________________________Telefones de contato: _________________
Se esta pessoa, no momento em que for procurada, não for localizada ou estiver incapacitada de tomar decisões, eu designo um 
procurador substituto, que terá os mesmos poderes do procurador principal:
Nome:_____________________________________________________ CPF: ______________________________
Endereço completo: __________________________________________Telefones de contato: _________________
Outras Disposições
Manifesto expressamente meu desejo de que sejam realizados todos e quaisquer procedimentos cuja finalidade seja, exclusivamente, 
prover meu conforto e amenizar minha dor e/ou angústia, garantindo um final digno de vida, mesmo quando tais procedimentos 
possam prolongar minha vida. Não desejo a realização de nenhum procedimento para tirar minha vida, desejo apenas que ela não seja 
artificialmente prolongada. Tenho plena consciência que este documento vincula meus familiares, meus amigos e a equipe de saúde, que 
devem seguir todas as disposições aqui inscritas. Desejo que, diante da irreversibilidade do quadro médico, eu seja levado para minha 
casa a fim de que desfrute dos últimos momentos de vida junto com a minha família e no meu lar, exceto quando as medidas paliativas 
necessitarem de ambiente hospitalar ou quando não houver condição de oferecer todo o suporte necessário no ambiente familiar.
Este documento foi feito por uma pessoa em pleno gozo de sua capacidade civil que, de acordo com as leis brasileiras e a Resolução 
no 1.995/2012 do Conselho Federal de Medicina, tem a faculdade de recusar procedimentos médicos que tenham a finalidade apenas 
de prolongar a vida biológica, sem garantir-lhe qualidade de vida. Se algum membro da equipe se utilizar de seu direito à objeção de 
consciência e, portanto, não puder cumprir as disposições aqui previstas por razão moral ou religiosa, vocês devem me encaminhar para 
outro profissional a fim de que minha vontade seja cumprida.
Assinatura do outorgante:
Cidade e data completa:
Assinatura do procurados principal:
Assinatura do procurador substituto:
28
24 – Agenda de Consultas / Exames
Data Hora Local Tipo de atendimento Nome do profissional
29
25 – Lista Pessoal de Endereços ou Telefones Úteis
Anotar os endereços ou telefones úteis:
Serviços e Telefones Úteis
 • SAMU: Serviço de Ambulância Móvel de Urgência – 192
 • Corpo de Bombeiro: 193
 • Denuncias de Violência: Disque 100 (tecle a opção 2 para 
denúncia de violência contraa pessoa idosa) ou através de 
mensagem para o email: disquedenuncia@sedh.gov.br e 
também, acessando o site: www.disque100.gov.br
 • Site do Ministério da Saúde: http//www.saude.gov.br
 • Índice de Vulnerabilidade Clínico-Funcional: www.ivcf20.
com.br (acesso por computador com internet ou Google 
Play para celular android)
 • Delegacia de Polícia:
 • Delegacia do Idoso:
 • Ministério Público de Defesa do Idoso:
 • Conselho Municipal do Idoso:
 • Conselho Estadual do Idoso:
 • Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI): ww.sdh.
gov.br
 • PROCON:
Educação a Distância
Curso gratuito
Carga horária: 60 horas
Conteúdo teórico com aulas explicativas:
Temática exposta por profi ssionais de saúde, como médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social, 
fi sioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista e farmacêutico.
Vídeos com práticas que abordam cuidados com os idosos:
Vídeos gravados em instituições que atendem idosos com o auxílio de multiprofi ssionais.
Conteúdo programático:
Introdução – Apresentação do Curso 
Módulo 1 - Envelhecimento e Saúde
Módulo 2 - Legislação e Modalidades de Atendimento ao Idoso 
Módulo 3 - Fisiologia do Envelhecimento
Módulo 4 - Reconhecendo o Idoso Frágil
Módulo 5 - Alterações da Memória, Demência e Depressão: Incapacidade Cognitiva
Módulo 6 - Problemas da Marcha e Quedas: Instabilidade Postural
Módulo 7 - Imobilidade, Incontinência Esfi ncteriana e Problemas de Comunicação
Módulo 8 - Doenças mais Comuns
Módulo 9 - Sinais de Alerta e Principais Urgências
Módulo 10 - Facilitando o Autocuidado
Módulo 11 - Cuidados com Medicamentos: Iatrogenia
Módulo 12 - Alimentação e Distúrbios da Deglutição
Módulo 13 - Resgatando a História do Idoso e seus Anseios
Módulo 14 - Violência e Maus Tratos
Módulo 15 - O Idoso no Fim da Vida
Módulo 16 - Cuidando de Quem Cuida
Considerações Finais
Para mais informações, acesse: 
cuidadoresdeidosos.faculdadeunimed.edu.br.
UMA PARCERIA: