Motilidade Intestinal e Reflexo Evacuatório

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Objetivo 1: Estudar a motilidade intestinal e o reflexo evacuatório: A parede intestinal é
composta por 5 camadas de fora para dentro temos: 1- serosa, 2- muscular lisa longitudinal,
3- muscular lisa circular, 4- submucosa, 5- mucosa. Além dessas camadas, ainda são
encontrados feixes dispersos de fibras de musculo liso nas camadas mais profundas da
mucosa. As funções de motricidade do intestino são realizadas por essas diferentes
camadas de músculos lisos.
O músculo liso do TGI é excitado por uma atividade elétrica intrínseca, contínua e lenta, nas
membranas das fibras musculares. Essa atividade elétrica é dividida em 2 tipos de ondas, 1-
ondas lentas e 2- potenciais em espícula.
As ondas lentas são responsáveis pelas contrações rítmicas do TGI, essas ondas não são
potenciais de ação propriamente ditos, são variações do potencial de repouso da membrana.
A intensidade varia entre 5 e 15 milivolts e a frequência é diferente de acordo com o local do
trato gastrointestinal. O ritmo de contração do corpo do estômago, do duodeno e do íleo é de
3 por minuto, 12 por minuto e 8 a 9 por minuto respectivamente.
Não se conhece exatamente a causa das ondas lentas, mas se acredita que tenha relação
por meio de interações complexas entre as células do musculo liso e células especializadas
que funcionam como marca-passos elétricos, que são chamadas de células intersticiais de
Cajal. As ondas lentas geralmente não causam a contração muscular, exceto talvez no
estomago, mas é devido a essas ondas lentas que os potenciais em espícula disparam e
estes provocam a contração muscular.
Os potencias em espículas são potenciais de ação que ocorrem quando o potencial de
repouso da membrana do músculo liso gastrointestinal fica mais positivo do que cerca de -
40mv. Assim toda vez que as ondas lentas ficam temporariamente mais positivas que -40mv
surgem os potenciais em espícula.
Alguns fatores podem alterar o potencial de repouso da membrana deixando-a mais
excitável como; estiramento do musculo, estimulação pela acetilcolina, liberada pelas
terminações parassimpáticas, e estimulação por hormônios gastrointestinais específicos. Já
outros fatores podem hiperpolarizar a membrana como efeito da norepinefrina ou epinefrina
e estimulação dos nervos simpáticos que secretam principalmente norepinefrina. Com essa
despolarização canais específicos são ativados e a contração muscular ocorre em resposta
a entrada de íons cálcio na fibra muscular
O TGI possui um sistema nervoso próprio denominado de sistema nervoso entérico, que se
inicia no esôfago e vai até o ânus. Esse sistema é composto basicamente por dois plexos: 1
o plexo externo, que se localiza entre a muscular longitudinal e circular chamado de plexo
mioentérico e 2- o plexo interno, denominado plexo submucoso.
O plexo mioentérico controla quase todos os movimentos gastrointestinais e o submucoso
controla basicamente a secreção e o fluxo sanguíneo. Quando o plexo mioenterico é
estimulado seus principais efeitos são: aumento da contração tônica da parede intestinal,
aumento da intensidade das contrações rítmicas, ligeiro aumento no ritmo da contração e
aumento da velocidade de condução das ondas excitatórias ao longo da parede do intestino.
A inervação parassimpática no intestino se divide em cranianas e sacrais. As fibras
cranianas estão quase que em sua totalidade nos nervos vagos, e formam uma extensa
inervação de esôfago, estomago, pâncreas e intestinos.
O parassimpático sacral tem sua origem no segundo, terceiro e quarto segmentos sacrais
da medula e passa pelos nervos pélvicos para o intestino grosso, e daí, até o ânus. Essas
fibras funcionam em especial para executar os reflexos da defecação.
Tipos de movimentos no tgi: Ocorrem basicamente dois tipos de movimentos 1-
movimentos propulsivos e 2- movimentos de mistura.
O movimento propulsivo é o peristaltismo, um anel contrátil ao redor do intestino que surge
em um ponto e se move para adiante, assim movimentando qualquer material à frente do
anel.
O estímulo usual do peristaltismo intestinal é a distensão do trato gastrointestinal. Quando
grande quantidade de alimento se acumula em qualquer ponto do intestino, a distensão da
parede estimula o sistema nervoso entérico a provocar a contração, iniciando o movimento
peristáltico
Os movimentos de mistura diferem nas partes do trato alimentar, em algumas regiões as
próprias contrações peristálticas causam a mistura. Já em outros momentos, contrações
constritivas intermitentes locais ocorrem em regiões separadas por poucos centímetros da
parede intestinal. Essas constrições duram de 5 a 30 segundos e então novas constrições
ocorrem em outros pontos, causando ‘’trituração’’ e separando os conteúdos.
Reflexos da defecação: A maior parte do tempo o reto fica vazio, isso resulta do esfíncter
entre o cólon sigmoide e o reto, e a angulação aguda entre esses dois segmentos, que
contribui com resistência adicional ao enchimento do reto. Quando há passagem de fezes
para o reto, imediatamente surge a vontade de defecar, com contração reflexa do reto e
relaxamento dos esfíncteres anais. Mas a passagem de material fecal pelo ânus é evitada
pela constrição do esfíncter anal interno, que é um musculo liso com vários centímetros de
comprimento, e o esfíncter anal externo, composto por musculo estriado voluntario que
circunda o esfíncter interno.
O esfíncter externo é controlado por fibras nervosas do nervo pudendo, que faz parte do
sistema somático, sendo assim é de controle voluntario, esse esfíncter é mantido contraído
ao menos que sinais conscientes inibam a constrição.
A defecação é iniciada por reflexos de defecação. Um desses reflexos é o reflexo intrínseco,
que é mediado pelo sistema nervoso entérico local do reto. Quando as fezes entram no reto,
a distensão da parede desencadeia sinais aferentes que passam pelo plexo mioentérico
para iniciar as ondas peristálticas no colón descendente, sigmoide e no reto, assim
empurrando as fezes em direção ao ânus.
A medida que a onda peristáltica se aproxima do ânus, o esfíncter anal interno se relaxa,
devido a sinais inibitórios do plexo mioentérico, e se o esfíncter externo estiver relaxado
consciente e voluntariamente, ocorre a defecação.
O reflexo intrínseco mioentérico é relativamente fraco, para que ele seja efetivo em provocar
a defecação, é necessário o reflexo de defecação parassimpático que envolve segmentos
sacros da medula. Quando as fibras nervosas do reto são estimuladas, sinais são enviados
para a medula e de volta ao cólon descendente, sigmoide e ânus, por fibras parassimpáticas
nos nervos pélvicos. Esses sinais descendentes intensificam as ondas peristálticas e
relaxam o esfíncter anal interno, assim intensificando o reflexo intrínseco.
Os sinais de defecção que adentram a medula geram outras respostas como, contrair
músculos da parede abdominal e relaxamento do assoalho pélvico.
Os reflexos de defecação podem ser propositalmente ativados, porém quase nunca são tão
eficazes como os que surgem naturalmente, por esse motivo pessoas que inibem com muita
frequência seus reflexos naturais tendem a ter constipação grave.
Objetivo 2: Caracterizar constipação e os tipos de fezes (escala de Bristol) O conceito
de constipação segundo o consenso de Roma IV define como sendo uma disfunção em que
predomina evacuações dificultosas, pouco frequente e incompleta, com início nos seis
meses precedentes e com presença mais frequente nos últimos três meses e inclui 2 ou
mais das seguintes características: esforço, fezes endurecidas, sensação de eliminação
incompleta, sensação de obstrução anorretal, manobras digitais para facilitar a saída do
conteúdo fecal, menos que 3 evacuações espontâneas por semana e necessidade de
laxativos.
Na escala de Bristol as fezes podem ser classificadas de 1 a 7 sendo os tipos 3 e 4
considerados normais o tipo 1 quando há um transito intestinal lentificado, o que aumenta a
absorção de agua, logo as fezes ficam mais endurecidas, e o tipo 7 quando o transito
intestinal está acelerado e por consequênciahá muita agua nas fezes.
Objetivo 3:
Estudar as diferentes causas de constipação, diagnóstico e tratamento: Dentre as
causas da constipação temos: fatores relacionados a idade, estudos indicam que a
prevalência da constipação aumenta com a idade, estimando afetar cerca de 20 %das
pessoas com mais de 65 anos. Nos idosos o principal sintoma parece ser o esforço
evacuatório. O sexo feminino aparentemente é mais comumente afetado em relação ao sexo
masculino. Nível socioeconômico e educacional também possui sua relevância nessa
condição, indivíduos com menor nível socioeconômico e educacional parecem ser mais
cometidos. Fatores ligados ao estilo de vida são um dos principais causadores como
ingestão inadequada de fibra, que é um dos fatores da Ana do problema. A ingestão baixa
de líquidos também é um problema. O baixo nível de atividade física, entra como um dos
fatores causadores, pois a atividade física afeta diretamente a motilidade colônia. Em idosos
a constipação está relacionada a baixa atividade física, não como fator único já que muitas
vezes existem outros fatores como, dieta inadequada, uso de medicamentos que causam
constipação e depressão, fatores estes que estão presentes no caso de Ana do problema.
Outro fator é a gravidez, estima-se que 11 a 38% das gravidas apresentam constipação
intestinal.
A constipação ainda pode ter suas causas secundarias a distúrbios intestinais e extra
intestinais, como está demonstrado no quadro a seguir.
Alguns fatores merecem destaque pois podem ser correlacionados ao caso da Ana. A
paciente toma analgésicos opioides, antidepressivo tricíclico (amitriptilina) e
anticonvulsivante (gabapentina). Ainda refere depressão, possivelmente devido a
fibromialgia, o que entra nos fatores psicológicos.
No diagnostico, uma história clínica minuciosa e o exame físico completo, incluindo toque
retal, constituem os elementos para a abordagem inicial na constipação.
A maior parte dos casos de constipação enquadra-se no diagnóstico de constipação
funcional que pode ser agregada nos seguintes subgrupos, caracterizada não somente
pelos sintomas, mas também por critérios fisiológicos funcionais: trânsito normal, lento e
evacuação obstruída. Uma parcela desses pacientes podem apresentar um combinação
dessas alterações.
Pacientes com uma constipação com trânsito colônico normal, normalmente melhoram com
o aumento de fibras na dieta ou com laxantes osmóticos. Possivelmente o caso de Ana, já
que após orientações sobre hábitos de vida, prescrição de fibra e laxativo osmótico,
apresentou melhora substancial.
A constipação com trânsito lento é caracterizada pela lentificação do trânsito colônico
relacionada com alterações da atividade motora do colón. O termo inercia colônica pode ser
utilizado em casos mais graves. Na inercia colônica pacientes relatam que permanecem
mais de 10 dias sem evacuar.
A evacuação obstruída funcional é caracterizada pela evacuação retal prejudicada com
trânsito normal ou lento. Pode ser devido a alterações nas forças propulsoras do reto e|ou
aumento da resistência a evacuação.
E consenso que para a maioria dos pacientes não é necessário solicitar vários exames
laboratoriais e de imagem para iniciar o tratamento clinico empírico. Segundo as
recomendações da sociedade americana de gastroenterologia, na ausência de outros sinais
e sintomas acompanhando a constipação, deve ser solicitado apenas um hemograma
completo.
Colonoscopia deve ser solicitada para pacientes com sinas de alarme e com mais de 50
anos. Testes funcionais para estudo do transito colônico devem ser solicitados nos casos de
constipação refrataria ao tratamento convencional.
Objetivo 4 discorrer sobre a abordagem terapêutica da constipação crônica com
ênfase nos diferentes tipos de medicamentos: Agentes hidrofílicos: promovem
aumento de peso, volume e fluidez das fezes, são encontrados no farelo de cereais,
celulose e em produtos sintéticos á base de metilcelulose, carboximetilcelulose e
policarbofila.
Osmóticos: são laxativos indicados na falha dos hidrofílicos. Esses farmacos retem a água
no lumem aumentando o teor hidrico do bolo fecal que é o caso de :sulfatos, fosfatos e
citratos de sódio e magnésio, hidróxido de magnésio, lactulose, sorbitol, manitol e
polietilenoglicol. Deve-se ter cuidado na administração em idosos pois pode causar
desidratação.
Amaciantes: facilitam a interface entre os componentes hidrofílicos e hidrofóbicos, são eles:
óleos minerais e o ducosato de sódio, cálcio e potássio.
Estimulantes: modelo de laxantes mais usados pelos doentes, tanto por prescrição como
por automedicação, derivam de dois grandes grupos: difenilmetano e antraquinona. Os
derivados de difenilmetano: fenolftaléina, biacodil e oxifenizatina, inibem a a absorção de
sódio e glicose, assim aumentando água no lúmen e estimulando sua motilidade. Os
derivados da antraquinona: sene e cascara sagrada, estimulam a secreção de água e
eletrólitos pelo íleo distal e ceco, além de provocar irritação das terminações nervosas do
colón, assim aumentando sua motilidade.
Tópicos: evitar supositórios e enemas é a melhor conduta, embora em idosos possam se
constituir a única forma de estimulo para evacuação.
Na constipação crônica com provável inércia colônica deve-se optar pelo uso de laxantes
osmóticos (leite de magnésia ou lactulose), após o aconselhamento do paciente (mudança
na dieta, mudanças comportamentais, etc).
Cirurgia: inercia colônica podem necessitar de colectomias parciais ou totais, sempre
investigando uma causa maior de disfunção do intestino delgado e ou reto.
Referencias:
1 COELHO, Júlio Cesar Uili. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirurgia. 4°Edição.
São Paulo: Editora Atheneu, 2012.
2 ZATERKA, Schilioma. Tratado de Gastroenterologia: da graduação à pós
graduação. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2016.
3 KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre-RS: AMGH, 2017.
4 HALL, John Edward; GUYTON, Arthur C. Guyton & Hall tratado de fisiologia médica. 13.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017
5 QUILICI, Flávio Antônio. A Gastroenterologia do Século XXI: Manual do Residente
da Federação Brasileira de Gastroenterologia. 1° Edição. Barueri-SP: Editora
Manole, 2019.