Tratamento cirúrgico insuficiência cardíaca

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Fernanda F. Ferreira - TXI
Trat. Cirúrgico da insuf. cardíaca
*todos os caminhos se levam a insuf. cardíaca se acabam se cronificando 
Cardiomiopatia dilatada
· Transplante cardíaco
· Asist. Circ. Mecânica
· Procedimentos paliativos
● A insuficiência cardíaca é o ponto final de todas as doenças cardíacas: IAM, valvulopatias, miocardiopatias dilatadas e é nesse ponto que a cirurgia cardíaca vem ganhando importância, com o transplante cardíaco ou outros dispositivos.
● Existem 4 graus de IC, a IV é o paciente acamado, com dispneia aos pequenos esforços, o III tem aos moderados esforços, o II aos grandes e o I aos extremos esforços.
● Independentemente da causa o paciente com IC tem diminuição da sua expectativa de vida.
↳ Grau III: após 1 ano 90%
↳ Grau II e III: em 6 meses 40% e em 1 ano 20%
● IC é uma doença grave, tem-se menos de um ano para reverter o quadro
Tratamento Cirúrgico
● Transplante cardíaco
● Assistência circulatória mecânica
● Procedimentos paliativos: tratamento de revascularização e tratamento da valvulopatia, esses tratamentos aumentam a expectativa de vida em meses até dar tempo do paciente conseguir um transplante.
Transplante Cardíaco
HISTÓRICO
● 1905: o transplante cardíaco começou com Alexis Carrel com transplante de artérias pois não tinha anticoagulação
● 1940: Vladimir Demikhov fez avanços em transplantes de cabeça e pulmões em cachorros
● 1960: Norman Shumway na universidade de Stanford desenvolveu o transplante cardíaco em humanos
● 1964: James Hardy realizou o primeiro transplante de pulmão
● 1967: Christian Barnard realizou o primeiro transplante cardíaco no mundo seguindo a técnica de Norman Shumway
● 1967: Euriclydes J. Zerbini faz o primeiro transplante cardíaco no Brasil.
INDICAÇÕES
● Avaliar condições clínicas, sociais e familiares: deve-se a valiar presença de familiares, doenças psiquiátricas. O paciente candidato deve passar por psicólogo e psiquiatra, do ponto de vista clínico segue-se a tabela a seguir:
*resistência vascular pulmonar alta e fixa é a principal contraindicação...
Tipos de indicação:
Existem 2 tipos de técnicas:
- Transplante ortotópico: ortotópico = no mesmo lugar 
· Técnica clássica: tiramos o coração, aa. E vv. Canuladas em ECMO, e deixa-se grande parte do AD e AE, depois trazemos o coração doador com parte do AD e AE cortadas, e suturamos, primeiro AE, e depois AD, depois a. aorta e pulmonar
· Técnica bicaval: tiramos todo AD e veia cava e deixamos apenas as saídas das. Pulmonar e a do AD, e coração do doador tem o AD inteiro, e ao AE sem uma parte
(R.V.P. < 5 u Wood/ Peso Doador > Receptor), porque o DC do paciente receptor é menor
Vantagens técnica bicaval x clássica:
· Diminuição insuf. das valvas AV
· Diminuição arritmias de origem atrial
· Maior desempenho hemodinâmico
· Maior sobrevuda (estudos não randomizados_
- Transplante heterotópico = coração é colocada em outra região que não seja onde está o coração do receptor R.V.P. >5 u Wood/ Peso doador < receptor procura-se um coração menor e coloca ele em parelelo , anastomoso pulmonar cm pulmonar, aorta com aorta, etc dos motores em parelo funcionando
Complicações imediatas:
· Falha do enxerto: más condiçõe sdo doador e má presrvação miocárdica
· Falência do VD: RVP elevada
· Rejeição humoral: hiperaguda (horas) e aguda (nas primeiras 2 semanas) origem vasc. Ou celular
· Complicações inespecíficas
Complicações:
· Incompatibilidade imunológico: rejeição, d. vasc. Enxerto
· Imunossipressão não específica: infecções, neoplasias, d. vasc. Enxerto
· Efeitos colaterais das drogas imunossupressoras: d. vasc. Enxerto, nefrotoxicidade, HAS
Rejeição – biópsia endomiocárdica
Diag. De rejeição – métodos não invasivos:
- Baseados nas propriedades fisiológicas:
· Dados clínicos
· ECG/Eletrofisiologia, voltagem, ECG intramiocárdico
· Ecocardiografia
· RM
· Medicina Nuclear: tecnécio, tálio, gálio, anticorpo anti-miosina
· Ativação do sistema imune
· Monitorização citoimunológica
· Outros marcadores: receptor de IL2, receptor de transferrina, neopterina, prolactina sérica, beta-2 microglobulina, poliamina urinária, TNF
· Infecção
ETIOPATOGENIA DA DOENÇA VASCULAR DO ENXERTO
O tratamento é semelhante ao da insuficiência coronariana.
● O transplante cardíaco prolonga a vida do paciente e melhora a qualidade de vida com relação a sono, atividade física, sintomas, alimentação e atividade sexual.
LIMITAÇÕES
● Contra-indicações: médicas e psicossociais
● Falta de doadores: mortalidade na fila de espera, medo de ser doador
● Imunossupressão atual: falta de especificidade e toxicidade
Assistência Ventilatória Mecânica
● Muitas vezes funciona de ponte para o transplante cardíaco e muitas vezes pode ser considerada um tipo de tratamento.
CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO
● CONDIÇÃO CLÍNICA
↳ Choque cardiogênico refratário ao uso de drogas inotrópicas endovenosas
↳ Condições clínicas e psicossociais aceitáveis para a indicação de transplante cardíaco
CRITÉRIOS DE CONTRA-INDICAÇÃO
● Idade > 70 anos?
● Embolia / infarto pulmonar
● Intubação prolongada
● Reanimação cardio-pulmonar recente
● Sequela neurológica
● Insuficiência renal aguda ou crônica
● Disfunção hepática
● Quadro infeccioso ativo
*Indicações e contraindicações são mais direcionadas para o ventrículo artificial
ASSISTÊNCIA MECÂNICA
● BIA: balão intraortico, é o dispositivo mais importante
● Bomba centrífuga
● Bomba axial: bomba que fica dentro do ventrículo ajudando no DC criando um fluxo
● ECMO: faz as vezes de coração e pulmão por uma semana
● Ventrículos artificiais: fica anexado, um dos lados está na ponta do VE e outro na aorta de forma que o sangue que chega no VE já oxigenado é impulsionado para a aorta, o sistema é conectado a um console grande, o paciente precisa estar acamado. Ele não oxigena, apenas bombeia, podem ser paracorpóreos (externo) ou implantáveis (portátil, o console é menor e fica totalmente dentro do tórax)
BALÃO INTRAORTICO
● O balão intra-aortico compreende essencialmente dois componentes:
↳ Cateter contendo um balão cilíndrico em sua extremidade. Coloca-se o cateter geralmente pela artéria femoral
↳ Console capaz de bombear e aspirar um volume de gás no interior do balão
● EFEITO TERAPÊUTICO
↳ Depende da sincronização da inflação e deflação do balão com o ciclo cardíaco
↳ Diástole ventricular: o balão é insuflado
↳ Sístole ventricular: o balão é desinsuflado
↳ A contrapulsação do BIA gera deslocamento do sangue na aorta
↳ A pressão intra-aortica reduz-se diminuindo a resistência à ejeção ventricular (pós-carga)
↳ A pressão diastólica na aorta aumenta e eleva-se a pressão de perfusão coronariana
↳ O débito cardíaco aumenta em aproximadamente 10% e o fluxo coronariano em 60%
↳ Redução da pós-carga
↳ Melhora da perfusão coronariana
● INDICAÇÕES:
↳ Suporte e estabilização
↳ Choque cardiogênico
↳ Desmame da CEC
↳ Alto-risco pré-operatório de revascularização de miocárdio
↳ Angina instável refratária
↳ Falência ventricular refratária
↳ Complicações mecânicas do IAM
● CONTRA-INDICAÇÕES
↳ Absolutas:
→ Insuficiência aórtica moderada / importante
→ Dissecções e aneurismas
→ Obstrução a progressão do cateter
↳ Relativas:
→ Coagulopatia
→ Insuficiência vascular periférica
→ Obesidade mórbida
→ Processos infecciosos locais
● CURVA ARTERIAL NORMAL: Essa curva é vista quando se conecta o monitor dentroda artéria femoral.
↳ Ao insuflar o balão a pressão na aorta aumenta na diástole mais que a pressão sistólica do paciente, o balão
 desinsufla e a pressão cai, cai a resistência formando uma nova curva de pressão, na diástole se consegue pressões suprassistólicas.
↳ Com a diminuição da pós carga o ventrículo bate com pressões menores por conta do obstáculo do balão, isso faz com que o início da ejeção e o final seja com a pressão menor.
Xeno-Transplante
● Transplante entre duas espécies diferentes, nesse caso o doador é um porco
LIMITAÇÕES
● Rejeição hiperaguda
● Rejeição celular mais potente?
● Doenças virais do animal doador (porco)
ABORDAGEM
● Remoção de anticorpos
● Interferência na ativação do complemento,inibidores solúveis do complemento, engenharia genética (animais transgênicos)
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