Cardio Aneurisma OK

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Cirurgia Cardíaca: Aneurisma Aórtico
Introdução
Toda vez que é ejetado um certo volume sistólico, ocorre uma adaptação da tensão da parede da aorta de
acordo com esse volume, provocando uma certa distensão nesse vaso; após esse momento, a aorta volta a
sua posição normal devido a sua capacidade elástica e impulsiona o sangue adiante em forma de ondas.
A tensão da parede aórtica depende da pressão em seu interior (pressão arterial) e capacidade de sua
superfície de tolerar essa pressão, isto é, sua resistência: quanto menor a resistência, mais a parede aórtica
se distende e maior a tensão sobre sua parede – eventualmente podendo romper.
Ao se falar do aneurisma, devemos nos preocupar com 3 pontos:
● Pressão arterial
○ Quando alta, pode “empurrar para fora” o vaso, distendendo-o ou rompendo-o
● Estrutura da parede aórtica
○ Quanto mais capacitada/saudável, mais suporta as distensões
● Tamanho da aorta (raio)
○ Quanto maior a artéria, maior seu diâmetro e maior tensão em sua parede
Segmentos Aórticos
● Torácico
○ Ascendente – da raiz da aorta até o tronco braquiocefálico
○ Croça (ou Arco) – do tronco braquiocefálico até a subclávia
○ Descendente – da subclávia até o diafragma
● Abdominal
○ Supra-renal
○ Infra-renal
Aneurisma Aórtico
São dilatações anormais da aorta que se manifestam em decorrência da alteração dos 3 pontos descritos
acima. Hoje, o diâmetro anormalmente dilatado passa a ser considerado um aneurisma quando está 1,5
vezes o tamanho normal. Aumentos menores que 1,5 vezes da aorta ou imprecisos, são denominados
ectasias.
O paciente com doença da aorta deve ser tratado antes do aneurisma se manifestar – assim como um
paciente com HAS deve iniciar seu tratamento precocemente, e não apenas após um AVE. Esse tratamento
consiste em controlar a pressão arterial sistêmica e a qualidade da parede – distúrbios enzimáticos que
digerem a elastina e a aterosclerose prejudicam essa qualidade, por exemplo, portanto devem ser tratados.
Na disciplina de cirurgia cardíaca o foco é tratar quem já tem o aneurisma, mas não podemos nos esquecer
de que devemos tratar esse paciente anos antes da doença se manifestar.
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Aneurisma Sacular
Aneurisma Fusiforme
Seja qual for, o aneurisma tem as 3 camadas arteriais dilatadas (íntima, média e adventícia). Ainda
podemos classificar o aneurisma como “aneurisma falso” – quando não possui todas as 3 camadas
dilatadas – ou a ectasia como “ectasia anulaórtica”.
Etiologias
A doença é fruto do aumento da pressão arterial, aumento do raio da aorta ou diminuição de sua qualidade –
que em geral acontecem concomitantemente. As doenças que alteram a qualidade da artérias são as
seguintes:
● Aterosclerose, a causa mais comum
● Válvula Aórtica Bicúspide (há também uma alteração histológica da porção ascendente aórtica)
● Necrose cística da média (doença estrutural e genética)
● Doenças inflamatórias: (1) arterite de célula gigante, (2) arterite de Takayasu e (3) doença reumática
● Causas infecciosas: sífilis (fase terciária), fungos e micótico (nome antigo, porém causado por
bactérias)
Necrose cística da média
É uma doença relativamente rara, porém quando acomete um indivíduo, costuma acometer vários
membros dessa mesma família, tornando-se uma etiologia mais relevante. Trata-se de um processo
degenerativo não inflamatório e de cunho genético que leva a fragmentação das fibras elásticas da
camada média das artérias. Existem algumas doenças que podem causar essa condição, como:
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●Síndrome de Marfan – mais comum
●Síndrome de Ehlers-Danlos
●Osteogênese imperfeita
●Síndrome de Hunter e Síndrome de Hurler
Síndrome de Marfan
Causada pela mutação do gene fibrilina, acometendo todos os locais que possuem esse
componente. Pode ter como estigmas (características): dilatação aórtica, aracnodactilia,
hipermobilidade e flexibilidade, desproporcionalidade de membros e dedos, ectopia do cristalino,
palato arqueado, escoliose, peito escavado, regurgitação aórtico e mitral.
Diagnóstico de Aneurisma Aórtico
O paciente pode se apresentar com poucos, médios ou muitos sinais, afinal pode ser diagnosticado enquanto
tem a doença em fases iniciais, avançada ou mesmo em seus últimos minutos de vida.
Anamnese
Doenças prévias e histórico familiar, exames prévios que possam mostrar alterações aórticas, dor pela
expansão do aneurisma (aumenta em exercícios), tosse (compressão do nervo frênico), rouquidão
(compressão do nervo laríngeo recorrente), dispnéia (compressão da traquéia), hemoptise, HAS,
dislipidemia grave, etc.
Exame físico
Características de cada doença genética, pulsos com alteração de amplitude, sibilos, derrame pleural,
processos inflamatórios sistêmicos, etc.
Exames complementares
ECG, RX Tórax, Ecocardiograma transesofágico, TC com contraste e RM – os três últimos são
padrão ouro.
ECG
Pode se mostrar normal ou com sinais de HAS (SVE), sinais de isquemia por aterosclerose de
coronárias, etc. Também pode apresentar achados de complicações, como um aneurisma roto
que gera derrame pericárdico, apresentando complexos QRS de pequena amplitude.
RX Tórax
Aumento do mediastino, aumento do botão aórtico, desvio contralateral da traquéia, derrame
pleural, derrame pericárdico, etc.
Ecocardiograma
Aumento do diâmetro da aorta. O ecocardiograma transtorácico pode não mostrar as alterações.
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TC e RM
A RM é mais precisa, mas demora muito e é muito cara, o que em certos casos pode fazer com
que a TC seja melhor. Pacientes graves não conseguem fazer, pois precisam ser movimentados;
pacientes alérgicos ao contraste precisam fazer a dessensibilização prévia.
Tratamento clínico
● Controle de pressão arterial e frequência cardíaca – tratamento principal
● Mudança de estilo de vida
● Moderação nas atividades físicas
● Tratamento das etiologias (ex.: Sd. Marfan)
● Avaliação anual do diâmetro aórtico por ecocardiografia
● Se houver dor torácica (principalmente) ou crises pressóricas, ir ao hospital
● Operar casos cirúrgicos
Tratamento cirúrgico
● Quando o aneurisma é ≥ 6 cm
● Quando aneurisma é < 6 cm, mas com aumento rápido ao longo do ano
● Quando há dor
● Se for Sd. de Marfan, operar se ≥ 5 cm
Na verdade, a tendência é operar qualquer paciente com aneurisma ≥ 5 cm ou menor, caso esteja
aumentando rapidamente/quando há dor.
Cirurgia
Troca-se a porção dilatada por um tubo de pericárdio bovino ou tubo de tecido sintético (Dacron) – a
preferência atual. Também existe outra cirurgia denominada Bentall e De Bono.