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Cirurgia Cardíaca: Dissecção Aórtica
Definição
Consiste na laceração do endotélio (camada íntima) da aorta, permitindo que o sangue penetre nesta artéria e
crie novos planos, podendo levar a sua dissecção ou a sua rotura. Isso tudo é favorecido por crises
pressóricas muito elevadas ou fragilidades na estrutura da aorta, como úlceras ateroscleróticas – ou mesmo
acidentes automobilísticos, que geram movimentos de cisalhamento da aorta.
Se as camadas são separadas, a parede aórtica fica frágil e suscetível à rotura, sangramento agudo, choque
e morte. Quando isso não acontece, a dissecção das camadas aórticas pode romper ou distanciar outra
artéria que perfundia uma determinada região – o sangue se acumula na falsa luz arterial, isto é, passa a ser
desviado para onde não deveria, diminuindo o débito para o órgão que deveria ser fisiologicamente irrigado.
Se o comprometimento da aorta for na porção ascendente, as coronárias recebem pouco sangue. Se o
comprometimento é na croça da aorta, a circulação cerebral fica deficitária. Se acontecer na aorta torácica, a
artéria de Adamkiewicz fica comprometida: essa artéria tem uma grande importância; seu papel é irrigar as
porções anteriores da medula espinhal, responsável pela força do paciente. Quando comprometida, pode
levar a paresias ou plegias. Se regiões da aorta abdominal forem comprometidas, a perfusão de qualquer
víscera pode se tornar insuficiente, com suas respectivas consequências – fígado, pâncreas, rins, membros
inferiores, etc. Quando acontecem roturas, o paciente pode evoluir com choque e morte: derrame pericárdico,
hemotórax, etc.
Resumo: qualquer nível de laceração da aorta é considerado dissecção – e quanto maior a alteração
anatomopatológica, maior a gravidade clínica. Nos exames diagnósticos, a presença de duas luzes arteriais
faz o diagnóstico. As consequências são: rutura e/ou má perfusão dos órgãos.
Epidemiologia
● Representa 3 a 4% das causas de óbito e 75% dos pacientes morrem em 2 semanas se não tratados
O diagnóstico clínico adequado e precoce é responsável pelo sucesso da cirurgia, uma vez que nessas
condições o paciente será operado com taxas de sucesso maiores – diferente de um paciente com
diagnóstico tardio, que naturalmente tem um quadro mais complicado.
Dissecção de aorta e IAM
A clínica sempre será de dor muito intensa, comparável com a dor do infarto – podendo ser confundidas.
Obviamente, se o paciente é muito jovem ou se relata história prévia de aneurisma, devemos suspeitar
fortemente de dissecção ou rotura de aneurisma.
Pelo IAM ser muito mais prevalente, devemos sempre descartar essa possibilidade com um ECG; se o há dor
torácica e ECG normal, sempre devemos pensar em dissecção aguda de aorta.
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Etiologias da dissecção de aorta
● Aneurismas já estabelecidos
● Aterosclerótica
● Valva Aórtica Bicúspide – afeta também a porção proximal da aorta, enfraquecendo sua estrutura
● Aortite
● Crises hipertensivas
● Traumas
● Síndrome de Marfan e Síndrome de Turner
● Doenças do tecido conjuntivo
● Iatrogenia – punções
Classificação
● Stanford – mais adequada
○ Tipo A – tratamento cirúrgico
■ Envolvimento da aorta ascendente ou croça (arco aórtico)
○ Tipo B – tratamento clínico
■ Sem envolvimento da aorta ascendente ou croça
● De Bakey
○ Tipo I: toda a aorta
○ Tipo II: só a aorta ascendente
○ Tipo III: só a aorta descendente
Diagnóstico
Anamnese, exame físico e exames complementares.
Quadro Clínico
● Alterações estruturais prévias (não obrigatório)
● Dor muito importante
● Assimetria de pulsos – o cisalhamento faz com que em alguns segmentos o sangue vá
principalmente para a luz falsa, resultando em pulso diminuído
● Hipertensão arterial (causa do rompimento) ou hipotensão (complicação do rompimento)
● Complicações: embolia, AVE e IAM, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e hemotórax,
insuficiência respiratória, insuficiência hepática e insuficiência renal, isquemia mesentérica e de MMII
Exame físico
● Assimetria de pulso, hipertensão ou hipotensão, complicações
ECG
Pode ser normal, compatível com patologias prévias (sobrecarga ventricular esquerda, por exemplo) ou
compatível com patologias associadas a dissecção/rotura, como tamponamento cardíaco (QRS de baixa
amplitude) ou IAM .
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Nos casos de IAM, sempre considerar que existe dissecção/rotura concomitante; nessas situações, devemos
pensar se o paciente tem história de alguma condição que poderia levar a dissecção de aorta concomitante,
como Sd. Marfan, aneurismas de aorta, válvula aórtica bicúspide, assimetria de pulsos, etc.
RX Tórax
● Aumento do mediastino
● Aumento do botão aórtico
● Desvio da traquéia
● Derrame pleural
● Derrame pericárdico
Ecocardiograma transesofágico
O transtorácico tem uma sensibilidade baixa (60%), 4 de 10 casos positivos não serão identificados – a
negatividade desse exame não descarta a patologia. Por esse motivo, sempre realizar o ecocardiograma
transesofágico (padrão ouro).
Tomografia computadorizada com contraste
Padrão ouro e dá a extensão da lesão, ajudando na programação da técnica cirúrgica.
Permite a visualização das duas luzes e também da gravidade.
Ressonância magnética
Bom exame, mas demora muito. Inviável em um paciente emergencial.
Aortografia (cateterismo)
Dispensável.
Tratamento
O paciente vai chegar com história prévia de doenças prévias da aorta ou sem, mas com uma história aguda
de crises hipertensivas ou traumas (anamnese). Ao examiná-lo, identificar assimetria de pulsos (entre um lado
e outro, entre MMSS e MMII, etc), avaliar hipertensão ou hipotensão, ou se tem sinais de complicação de
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outros órgãos, como AVC, insuficiência renal, etc. Ao fazer o diagnóstico clínico, a suspeita de dissecção é
forte. Pedir ECG e RX Tórax para descartar outras patologias e TC, que é o padrão ouro para identificar a
dissecção. Ao fazer o diagnóstico, iniciar o tratamento rapidamente – até aqui, devemos fazer tudo em cerca
de 15 minutos.
O protocolo a ser aplicado tem objetivo de estabilizar o paciente (tirar a dor, controlar hemodinamicamente e
evitar complicações):
● Analgesia: morfina ou fentanil
● PAM: 60 mmHg (sistólica + 2x diastólica/3)
○ Média de 80 x 40 mmHg
○ Nitroprussiato de sódio
● FC: 50 a 60 bpm
○ β-bloqueadores: esmolol (EV), metoprolol, propranolol ou atenolol (VO)
■ VO: início de ação 20 minutos
● Controle e tratamento de complicações
Ao fazer isso, quase todo tratamento foi feito. O próximo passo é identificar se o paciente é tipo A ou tipo B,
através da tomografia. Nota: a partir desse momento, o paciente deverá ser mantido hipotenso e
bradicárdico para o resto de sua vida.
Tipo A
Tratamento clínico (medicações) e cirúrgico (aberto), quando ele for definido como tipo A.
Tipo B
Tratamento clínico isolado (medicações) ou associar com colocação de stent de aorta (tubo de dacron em
uma estrutura metálica) colocado via femoral, que hoje em dia é o padrão ouro de tratamento para o tipo B,
mas não invalida o tratamento clínico isolado.
Complicações
● Discrasia sanguínea (alteração da coagulação)
● AVE
● Paraplegia
● IAM
● Insuficiência Renal
● Insuficiência Respiratória
● Isquemia Mesentérica e de MMII