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FPM - Reumato 9 - Osteoporose

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FPM – REUMATO 9 – OSTEOPOROSE
Referências: slides e áudio da aula
Caso Clínico: 
Dona Nair, caucasiana, 72 anos, previamente hígida, foi trazida pelo SAMU ao Pronto Socorro devido à queda da própria altura com queixa de dor intensa em quadril esquerdo e imobilidade. O interno que recebeu a paciente notou que o membro inferior esquerdo estava em rotação externa e suspeitou de fratura de fêmur. Ele prescreveu analgesia e exames gerais e rx de bacia e solicitou avaliação da ortopedia.
Medicação em uso: losartana 100 mg por dia; Puran 75 mcg por dia; Fluir 1 x dia (aerossol); Mometasona 1 x dia (aerossol)
AP: HAS, hipotireoidismo, asma (uso de corticoide oral nas crises). Refere peso de 47 kg e estatura de 160 cm (IMC 18,4).
 Hábitos: Nega etilismo e tabagismo. Bebe 1 garrafa de café por dia. Sedentária.
AF: Mãe teve fratura de fêmur aos 75 anos, Pai faleceu após IAM aos 60 anos.
Ao exame físico:
EF: fácies de dor
AR: FR 24
ACV: PA14x9
Extremidades: MIE (membro inferior esquerdo) em rotação externa e não consegue movimentar MIE.
O ortopedista solicitou sala cirúrgica para realizar fixação da fratura, sendo realizada artroplastia total de quadril esquerdo com sucesso. Prescreveu após profilaxia para TVP e TEP. Porém, no terceiro PO imediato, paciente evoluiu com Pneumonia e sepse. Permaneceu 5 dias em UTI porém, infelizmente, foi a óbito.
Comentários: É comum se deparar com idosos com fratura de fêmur na enfermaria. A fratura de colo de fêmur é uma fratura típica de osteoporose, geralmente o paciente cai da própria altura com baixo impacto, mas fratura o fêmur; não é comum ter fraturas de fêmur ao cair da própria altura, então é necessária uma investigação a cerca de fragilidade óssea nesses casos. No caso dessa paciente, alguns fatores importantes são: sexo feminino, idosa, branca, baio peso, faz uso de corticoide, hipotireoidismo, alta ingesta de café (ingesta máxima recomendada: até três xícaras pequenas por dia; aumento do café aumenta cafeína no organismo que consequentemente eleva a calciúria, perdendo cálcio – descalcificando; em longo prazo essa perda de cálcio é relevante), história familiar (mãe teve fratura de fêmur). A fratura em si não é o fator de maior gravidade, mas sim as morbidades e complicações que a fratura acarreta. 
OSTEOPOROSE
É uma doença da atenção primária, é tratada pelo médico na atenção primária e geralmente só se encaminham os pacientes que apesar de estarem em tratamento estão tendo fraturas, que não respondem a terapêutica estabelecida. Geralmente são encaminhados para o reumatologista, endocrinologista, ginecologista, ortopedista.
É uma doença muito prevalente, não tem como encaminhar todos os pacientes para especialistas.
Prevenção
Na prevenção da osteoporose é importante adquirir uma óssea satisfatória na infância e na adolescência (períodos de formação óssea), tendo uma ingesta de cálcio adequada (leite e derivados), praticando atividade física (atividades de impacto – corrida, musculação - estimulam ganho de óssea; caminhada ajuda a manter a massa óssea e assim diminui a perda). 
O osso esta sempre se refazendo, por volta dos 20 anos atinge-se o pico de massa óssea e a partir dos 40 anos se inicia o processo de perda de massa óssea e essa perda se perpetua até o final da vida. Observa-se que o pico de massa óssea alcançado na adolescência é muito importante. Alguns fatores influenciam esse pico, como: ingesta de cálcio (adolescência e adulto jovem), genética, metabolismo hormonal (principalmente para as mulheres que estão na amenorreia, quando há aumento do risco de osteoporose), peso corporal (magreza - pacientes com menor massa magra, provavelmente fizeram menos atividade física e assim ganharam menos massa óssea), exercício físico.
A todo momento os ossos estão se refazendo, com os osteoblasto produzindo osso e os osteoclastos reabsorvendo osso.
Definição
Osteoporose é uma doença caracterizada pela fragilidade óssea e alterações na sua microarquitetura, tem como desfecho clínico mais importante a ocorrência de fraturas por baixo impacto e afeta mais de 2 milhões de pessoas em todo o mundo.
Há dois tipos de ossos, o osso cortical e o trabecular, sendo a maior porção do esqueleto cortical (80%) e a menor parte trabecular (20%). Porém são nos ossos trabeculares que ocorre a maior parte do metabolismo ósseo, por isso são nesses ossos em que ocorrem as principais fraturas da osteoporose. Em um osso trabecular saudável existem muitas trabéculas, enquanto que nos ossos com osteoporose há uma redução significativa dessas traceculas.
A fragilidade óssea leva a fraturas por baixo impacto e esse quadro gera um alto custo para a sociedade. A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária (desencadeada por outra doença, medicações). Além disso, a primária pode ser divida em tipo 1 e 2, sendo a 1 pós-menopausa e a 2 senil.
Osteoporose primária - Tipo I
A mulher ao entrar na menopausa, é uma fase crítica, em que ela mais perde massa óssea (curva da massa óssea tem uma queda significativa e depois essa perda se mantém menos íngreme). Geralmente as mulheres iniciam a menopausa por volta dos 50 anos, apesar disso a Organização Mundial da Saúde recomenda a realização da densitometria óssea após os 60 anos. Entretanto se a pessoa já possui uma baixa massa óssea, aos 50 anos ela já pode desenvolver osteoporose. Portanto na maioria dos casos, a mulher entrando na menopausa, a pessoa detendo fatores de risco ou o indivíduo que já teve alguma fratura, nesses casos realiza-se a densitometria para avaliar a situação, mesmo que seja antes 60 anos.
A osteoporose tipo 1 é desencadeada por alta reabsorção óssea, decorrente de uma atividade osteoclástica acelerada, geralmente apresentada por mulheres mais jovens a partir de 50 anos. A massa óssea tem uma queda brusca quando a mulher inicia a menopausa e consequentemente há uma queda do estrógeno, após um tempo essa redução da massa óssea continua, porém de uma forma mais lenta. Quanto maior a redução óssea, maior são as chances de fratura.
Osteoporose primária - Tipo II
É a osteoporose senil ou de involução, na qual a reabsorção óssea está normal ou ligeiramente aumentada, associada a uma atividade osteoblástica diminuída, com formação óssea reduzida – mais frequente nas mulheres mais idosas, a partir dos 70 anos, e também no homem. As células envelhecem e assim produzem menos ossos.
As causas para a osteoporose secundária são diversas, como: hipercortisolismo (endógeno ou exógeno; corticoide), hiperparatireodismo primário ou secundário, hipertireoidismo, acromegalia, neoplasias do sistema hematopoético, cirrose biliar primária, doenças inflamatórias intestinais, doença celíaca, pós-gastrectomia, homocistinúria, hemocromatose, doenças reumáticas inflamatórias (AR, Epa, Lúpus).
A principal causa medicamentosa é o corticoide, por isso ao prescrever essa classe de medicamento precisa-se repor cálcio e vitamina D para todo mundo. O corticoide diminui a ação osteoblástica e aumenta a ação osteoclástica, agindo nas duas vias (reduz produção óssea e aumenta sua reabsorção). O uso de mais de 5mg por mais de 3 meses requer suplementação de cálcio e vitamina D, o uso de corticoide por até duas semanas não requer reposição dessas substâncias.
Epidemiologia
É a doença óssea mais comum. A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida. Em mulheres caucasianas, 1 a cada 2 terão uma fratura relacionada a osteoporose. Após a fratura de fêmur, apenas 40% voltam ao nível de independência pré-fratura (idosos ficam com medo de andar, de fazer exercícios e ao reduzir as atividades físicas perdem mais massa óssea, aumentando os ricos de uma nova fratura).
Esse quadro gera um alto custo para a sociedade, após a fratura parcela significativa dos idosos ficam dependentes, cirurgias de próteses são caras, podem ficar acamados, adquirem pneumonia (principal causa de morte dos idosos).
Complicações
A fratura de fêmur é a complicação mais temida na osteoporose. Ela possui uma mortalidade