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FPM - Reumato 5 - Espondiloartrites

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Espondiloartrites (EpA)
	É um grupo de doenças distintas entre si, que têm características comuns entre si (envolvimento axial inflamatório e/ou artrite periférica e radiológica, levando a sacroilíte e entesopatia, associados a predisposição genética (HLA B27). Dentre elas, temos: espondiloartrite juvenil, espondiloartrite indiferenciada, artrite psoriásica, espondiloartrite anquilosante, uveíte anterior aguda, artrite associada à doença de Crohn ou colite ulcerativa e artrite reativa.
Obs.1 : nem todo paciente que possui HLA B27 possui espondiloartrite; mas quando ele já apresenta a clínica de uma dessas doenças, o HLA serve para fechar o diagnóstico.
Obs.2: todas essas doenças possuem a mesma fisiopatologia, porem possuem diferentes particularidades.
Espondilite anquilosante:
	É uma doença que predomina no sexo masculino (5:1) e raça caucasiana e inicia-se geralmente entre os 20 e 40 anos. O HLA B27 é positivo em 80 a 98% dos pacientes caucasoides com espondiloartrite anquilosante.
	A inflamação acontece na entese (junção entre tendão e osso). Enquanto na artrite reumatoide há erosão óssea, na EpA há inflamação que pode evoluir para calcificação (importante tratar inicial para o paciente não perder mobilidade da coluna).
	É uma doença multifatorial, existem vários genes envolvidos, contato com infecções, alteração da inflamação, entre outros, levam à inflamação, calcificação e anquilose (fusão óssea). 
	Apenas 5% dos indivíduos HLA-B27 + desenvolve EpA, mas indivíduos HLA-B27 – também podem desenvolver a doença (apesar de raro). 
	Com a evolução da doença, as vértebras vão perdendo a angulação (ficam quadradas) e a entese vai calcificando -> coluna em bambu. Perde-se mobilidade de coluna lombar
	É uma doença ascendente, começa na sacroilíaca e “sobe”, portanto, para fazer o diagnóstico, faz-se raio-x (calcificação) ou ressonância (fase inflamatória) da sacroilíaca.
Confere ao paciente a posição de esquiador -> contratura em flexão do quadril e joelhos, incapacidade de virar para os lados.
A EpA pode ter outras manifestações sistêmicas, como uveíte anterior aguda recorrente (risco de cegueira), aortite, bloqueio cardíaco, disfunção miocárdica, fibrose apical nefropatia por depósito de IgA, síndrome da calda equina, entre outras, sendo a mais frequente, a uveíte. Pode também dar artrite periférica de grandes articulações, como joelho, tendão do aquiles. 
A uveíte anterior aguda é de início agudo, unilateral, anterior, tem remissão espontânea (mas mesmo assim é tratada com corticoide e acompanhada por oftalmologista), e é muito relacionada ao HLA-B27. Muitas vezes, o diagnóstico de uveíte é feito pelo oftalmo e, por isso, o paciente é encaminhado ao reumatologista. Outras causas de uveíte são: artrite idiopática juvenil, infecção (CMV, herpes, tuberculose), sarcoidose.
Diagnóstico:
	O paciente precisa referir 4 dos 5 critérios para lombalgia inflamatória do ASAS, são eles: idade de início menor que 40 anos, início insidioso, melhora com exercício e sem melhora com repouso e dor noturna (que melhora ao levantar-se). -> esse critério é novo e objetiva diagnosticar a doença antes que ela esteja verdadeiramente estabelecida.
	Existe também uma graduação da sacroileíte radiológica, em graus: grau (normal); grau 1 (alteações suspeitas); grau 2 (anormalidades mínimas – erosão ou esclerose sem alteração do espaço articular); grau 3 (anormalidades moderadas – um ou mais de erosões, evidência de esclerose ou anquilose parcia); grau 4 (anormalidades graves – anquilose total).
	O exame de imagem geralmente é feito em pacientes que possuem a clínica mas são HLA-B27 negativos.
	Se um paciente tem dor lombar crônica (>3 meses) e primeiros sintomas antes dos 45 anos de idade, você deve encaminhar a um rematologista SE: possuir dor lombar de ritmo inflamatório OU sacroileíte em qualquer imagem OU HLA-B27 +.
Tratamento:
		O tratamento antigo era baseado em AINEs de maneira crônica, porém, além dos efeitos colaterais, alguns pacientes não respondiam a esses fármacos.
		Depois, veio o uso dos bloqueadores de TNF (que a longo prazo atrasa a progressão radiográfica da doença). Recentemente tem surgido biológicos com boa resposta (secukinumab).
	É necessário a prática de atividades físicas, especialmente natação. Glicocorticoide é usado apenas para infiltração e tópico.
	O ASDAS é o índice de atividade de doença para EpA e possui parâmetros para avaliar a doenla em cada paciente. O paciente deve dar uma nota de 0 a 10, referente à última semana, sobre: dor na coluna global; paciente global (o quanto atrapalhou a vida na última semana); dor periférica; duração da rigidez matinal (2h -> 10 pts) e a PCR no exame de sangue. 
	O site calcula um valor final que corresponde a seguinte classificação: 
- <1,3 doença inativa
- <2,1 atividade de doença moderada
- <3,5 atividade de doença elevada 
- >3,5 atividade de doença muito elevada.
Artrite Psoriásica:
	Não possui diferença na prevalência entre homens e mulheres, porem prevalece na raça caucasiana. A idade de início está entre a 4ª e a 6ª década. O HLA-B27 é positivo em 20 a 60% dos pacientes acometidos. 1 a 2% da população geral possui psoríase e, dessa porcentagem, 5 a 40% possui artrite psoriásica.
		No geral, a artrite psoriásica é bastante assimétrica. Existem vários subtipos: poliartrite, oligoartrite, axial e clássica, dactilite, mutilante e entesite.
		O paciente pode apresentar: lesões típicas de psoríase (placas escamosas), alterações ungueais discretas; dactilite e alterações radiológicas (ponta de lápis ou cálice invertido.
	O tratamento difere de acordo com os principais acometimentos em cada paciente. 
Síndrome de Reiter (artrite reativa):
	É uma doença de etiologia infecciosa, desencadeada por uma infecção, e associada ao HLA-B27. Relacionada, principalmente, a infecções por: Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter e Clostridium.
	Diagnóstico: artrite assimétrica predominante em membros inferiores e evidência de infecção precedente. As principais manifestações clínicas são: artrite (oligoartrite assimétrica), uretrite pouco sintomática e conjuntivite leve e autolimitada (Tríade da síndrome de Reiter). Também pode apresentar manifestações mucocutâneas (ceratodermia blenorrágica e balanite circinada).
Doença inflamatória intestinal – artrites enteropáticas:
	Mais comum em mulheres brancas, idade de início entre a 2ª e 3ª décadas, HLA B27 positivo em 10 a 70% dos pacientes. A artrite enteropática acomete 5 a 20% dos pacientes com doença inflamatória intestinal.]
	Formas clínicas: oligoarticular periférica (associada à atividade da doença, pode preceder diagnóstico), poliarticular periférica (não associada à atividade da doença, raramente precede o diagnóstico) e espondilítica (não associada à atividade da doença, geralmente HLA-B27 +).
Obs.: na DII não se pode usar AINEs, o que dificulta o tto da artrite.