Anamnese e Exame fìsico- GO

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Ginecologia e Obstetrícia 
Etapas: 
• Estabelecimento da relação 
• Anamnese 
• Exame físico 
• Sumarização dos achados 
• Condutas 
Habilidades essenciais para a boa comunicação: empatia (linguagem corporal 
adequada, diálogo aberto, conteúdo emocional apropriado, humor e calor), 
escuta qualificada e expertise. 
Agravantes: conversar com a paciente nua ou em níveis diferentes, atrasos 
frequentes. 
Preparação do ambiente: cuidado com a privacidade, elimine barulho e 
distrações, garanta local confortável para paciente- olhos na mesma altura. 
Preparação pessoal: Elimine distrações e interrupções, foco e deixe pensamentos 
intrusivos passarem. 
Observação: perceba a linguagem corporal, atenção para o que é verbalizado e o 
que não é, pratique. 
Saudação: Crie uma forma de começar, apresente-se e confira o nome da 
paciente e a pronúncia. 
Lembrar: garantia de sigilo e pode-se contar com enfermeira/ técnica para auxílio 
no exame físico. 
Anamnese em Ginecologia 
Identificação: 
Nome, idade, estado civil, profissão, naturalidade, escolaridade, raça e religião. 
QP e HMA: 
-Deixe e estimule a falar livremente sobre a QP 
- Complete com perguntas necessárias sem induzir 
- Tente estabelecer fatores causais para a queixa 
- Caracterizar: início e evolução de todo os processos clínicos, tratamentos e 
medicamentos utilizados. 
- Avalie a gravidade da condição e os impactos psíquicos. 
*** Queixa de secreções: característica (cor, cheiro, aspecto), período, 
recorrência, nº de episódios do corrimento, tratamento anteriores, sintomas 
associados. 
***Queixas mamárias: questionar sobre o desenvolvimento das mamas, lactação, 
módulos, dores, processo inflamatórios e traumas mamários prévios. Fase e 
época do desenvolvimento do nódulo existentes e sua velocidade de surgimento 
e de crescimento. Exames de imagens (mamografia, Eco mamária), quando 
realizou, motivo da indicação, e se já realizou biópsia mamária e laudo 
histopatológico, 
História Ginecológica e Obstétrica (HGO) 
• Ginecológica 
-História do desenvolvimento: Telarca, Pubarca e menarca (idade, como foi 
desenvolvimento na puberdade). 
- História menstruais: DUM (data da última menstruação), regularidade e 
irregularidade, duração dos ciclos, duração e volume do fluxo, dismenorreia 
(cólicas fortes - primário ou secundário), sintomas associados pré-menstruais e 
TPM. 
 *** Irregularidade: 
✓ - Hipomenorreia: diminuição do nº de dias e volume 
✓ - Hipermenorreia: aumento do nº de dias e volume 
✓ - Polimenorreia: diminuição do intervalo do fluxo menstrual menor de 21 
até 25 anos 
✓ - Oligomenorreia: aumento do intervalo do fluxo menstrual maior qe 35 
dias. 
✓ - Metrorragia: sangramento irregular e totalmente desperiodizado, 
sangramento irregular e acíclico. 
-Pacientes pós-menopausa: Climatério e Sintomas e tratamentos (terapia de 
reposição hormonal). 
- História sexual e reprodutiva: Início, orientação sexual e parcerias, nº de 
parceiros, tempo com o parceiro atual, dispareunia, libido, orgasmo (Com relação 
a atividade sexual, algo te incomoda?), Métodos contraceptivos (atual, prévias, 
qualidade do uso, satisfação e colaterais), uso de preservativos, tratamento 
anteriores (IST, fertilidade, cirurgias, outros). 
** 5 P’s= parceria (nº no último ano, gênero e duração do relacionamento e FR da 
parceria), práticas, proteção para ISTs (perguntas abertas), passado de ISTs , 
prevenção de gravidez. 
- Citologia oncótica: data da última e resultado. 
• Obstétrica 
- gestação 
- parto: normal/vaginal ou cesariana - vivem, natimorto, morreram na 1º semana, 
morreram após a 1º semana. 
- aborto: espontâneo ou provocado, gravidez ectópica e doença trofoblástica 
gestacional. 
- Peso dos RN, pré-termo ou a termo, intercorrência na gestação, parto e 
perinatal, idade na primeira e última gestação, amamentação. 
História Pregressa 
• Diagnósticos prévios (quanto tempo, se faz controle com o clínico) 
• Cirurgias, internações e hemotransfusões (quanto tempo e 
intercorrência) 
• Alergias medicamentosas 
• Medicamento em uso 
• Vacinas 
• Tabagismo (quanto tempo, quantidade e frequência) 
• Uso de álcool (quanto tempo, quantidade e frequência) 
• Outras drogas ilícitas (quanto tempo, quantidade e frequência) 
Anamnese especial: 
• TGI: queixas gastrointestinais, intolerância gástrica a alimentos ou 
medicamentos, ritmo intestinal, continência fecal, sangramento ou dores 
durante a evacuação. 
• TGU: queixas urinárias, ocorrência e número de infecções urinárias, 
medicações utilizadas e o tempo de uso, incontinência urinária e quadros 
de urgência miccional. 
História psicossocial 
Alimentação 
• Dieta rica em cálcio: importante para climatério 
• Fibras 
• Lipídeos 
• Carboidratos simples 
• Uso de ácido fólico: importante na programação da gravidez 
Atividade física: 
• Tipo: aeróbico (caminhar, correr, nadar, dançar, pedalar), anaeróbico 
(força/musculação), alongamento (Yoga e pilates). 
• Frequência 
História Familiar 
• HAS, DM, cardiopatias, osteoporose 
• Câncer de mama, ovários e intestino. 
• Transtornos mentais 
• Condições endócrinas e metabólicas 
• Importante (idade, falecido ou vivo, causa da morte). 
História Socioeconômica 
• Escolaridade 
• Trabalho 
• Lazer 
• Substâncias ilícitas 
Exame Físico em Ginecologia 
Antropometria 
• Peso 
• Altura 
• IMC 
Antes de examinar 
• É a primeira vez? 
• Tem alguma dificuldade? 
• Sabe como é? Explicar! 
• A paciente está sob controle. 
• Pedir para se trocar e esvaziar a bexiga 
• Não espera-se que seja doloroso 
Com a paciente sentada avaliar: 
• Dados vitais: PA, FR, FC 
• Ectoscopia: avaliação do estado geral, mucosas e presença de edema. 
• Palpação dos linfonodos cervicais: presença ou ausência 
• Palpação da tireoide: consistência, volume e presença de nódulos. 
• Inspeção dinâmica e estática das mamas 
• Palpação dos linfonodos axilares 
• Ausculta: cardíaca e respiratória 
Com a paciente em decúbito dorsal: 
• Observar: distribuição corporal de pelos e presença de acne 
 
• Palpação das mamas 
• Avaliação do abdome: ausculta e palpação superficial e profunda → 
massas, visceromegalias, distensão, ausculta. 
• Palpação de linfonodos inguinais. 
• Pelve 
o Pedi para a paciente relaxar para que o os m. peitorais fiquem relaxados, 
pois a contração destes podem obscurecer discretamente os linfonodos 
aumentados de tamanho. 
o Ao examinar: deve suspender o braço do lado a ser examinado com o 
braço do mesmo lado do examinador (D-D e E-E). Fazer uma concha com 
os dedos da outra mão livre, penetrando o mais alto possível, 
pressionando contra a parede torácica e avaliar em 4 direções (superior, 
inferior e laterais). Mesmo procedimento deve ser realizado na axila 
contralateral. 
o Observar: nº de linfonodos palpáveis, tamanho, consistência e 
mobilidade. 
o Pode examinar na frente da paciente ou por abordagem posterior. 
1. Inspeção estática 
- Avaliar simetria, volume, mobilidade, retrações ou abaulamento 
- Papila e mamilo: desvios, secreções ou áreas descamativas. 
2. Inspeção dinâmica 
-Contração dos m. peitorais permite evidenciar áreas de abaulamento ou 
retrações mamárias, observar sempre assimetria e mamilos. 
A. - Pede ao paciente para colocar as mãos na cintura e jogar o 
tronco levemente para frente. 
B. - Pede para colocar as mãos atrás da cabeça 
C. - Pede para elevar os braços a cima da cabeça, parar e depois 
abaixar de forma lenta. 
3. Palpação 
- Presença de nódulos: localização, características, tamanho e mobilidade. 
- Presença de secreções serosas, lácteas e descarga papilar – positivo, 
coleta do material para análise laboratorial. 
- Pedi para colocar a mão do lado de onde vai ser examinado em atrás da 
cabeça, deixar coberto o outro lado que não está sendo examinado. Lado 
contralateral realizar da mesma forma. 
- Lembra das divisões dos quadrantes e cauda despence 
- Fazer palpação superficial e profunda, pode ser com as duas mãos ou 
uma somente, a palpar realizando círculos ou fazer um movimento de vai 
vem. Pode realizar de forma centrípeta ou centrifuga. 
 
 
 
 
o Observações: nem sempre é necessário e realização de rotina 
questionável. 
o Separar todo o material necessário: lubrificante, soluções, fonte de luz, 
espéculo, luvas, pinças, gaze ou algodão, espátula, lâmina e frasco. 
 
Como examinar? 
- Posicionar a paciente com conforto, respeito ao pudor. 
- Posição de litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à 
borda da mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, descansando os pés ou a 
fossa poplítea nos estribos (perneiras). 
- Importante: paciente despida, coberta por um avental de abertura posterior e 
um lençol para cobrir parcialmente o abdome e os MMII. 
Genitália externa 
Inspeção: 
- Pele, distribuição de pelos, palpar anormalidades, prolapsos. 
- Todas as estruturas: monte pubiano, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, 
uretra, verificando se há ou não procidência das paredes vaginais anterior e 
posterior, corpo do períneo e região anal. Avaliar as glândulas de skene (próximo 
a rima vulvar) e glândulas de bartholin, presença de infecções, cistos e 
tumorações, volume aumentado e sensibilidade dolorosa. 
- Solicita manobra de valsava para acentuar e mostrar procidências e/ou a 
presença de graus diversos de prolapso uterino detectando-se aí se há ou não 
lesão do esfíncter anal. 
 
 
Genitália externa 
o Exame especular 
- Realiza somente quando há ruptura do hímen (perda da virgindade). 
- Avaliação do canal vaginal: trofismo, rugosidade e coloração normal ou alterada, 
presença de lesões e/ou tumorações. 
- Avaliação do colo uterino (exposição com o espéculo) e coleta de material 
cervical. 
- Como examinar? Deve abrir os grandes e pequenos lábios com uma das mãos e 
visualizar o óstio vaginal, assim introduz lentamente o espéculo fechado e 
horizontal, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), antes de ser 
completamente colocado na vagina, rodar de forma que as valvas fiquem 
paralelas às paredes anterior e posterior da vagina. Abrir o espéculo até 
visualizar/expor o colo uterino. 
 
O que observar? Parede vaginal, secreção ou sangramento (aspecto/odor, 
volume), colo uterino (epitelização, nódulos, eversões de endocérvices ou 
irregularidade com lesões vegetantes). 
Fisiológico do colo uterino: aspecto puntiforme nas nulíparas e fenda transversa 
nas multíparas. 
 
 
Presença de secreção vaginal anormal: material 
deve ser coletado para a identificação dos 
agentes, lâmina + soro fisiológico. 
Etiopatologias: Trichimonas vaginalis, fungos do 
gênero Candida, Gardnerella vaginalis, Neisseria 
gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. 
 
 
 
 
 
 
 
- Como coletar a citologia? Visualizar: a junção cervicovaginal, e coletar a 
citologia cervicovaginal, lembrando de coletar a ectocérvices (espátula – ao redor 
do colo, girando 360º gruas) e endocérvices (escova – inserir toda a parte da 
escova no colo uterino e realizar movimento rotacional). Importante não misturar 
os dois epitélios na lâmina. 
 
Teste de Schiller 
• - Realizar a limpeza do colo uterino com solução de ácido acético a 2% 
• - Realizar pincelamento de todo o colo com solução saturada de iodo. As 
células da ectocérvicies deve impregnar com coloração marrom-escura 
(vacúolos de glicogênio presentes no citoplasma) – teste positivo. 
• Teste negativo: quando não há coloração, indica presença de células da 
endocervicais ou neoplásicas (não contém esses vacúolos). 
 
o Toque Bimanual 
- Unidigital (dedo indicador), bidigital (indicador e médio). 
- O que avaliar: 
• Amplitude e características das paredes vaginais (elasticidade e 
rugosidade), do colo (consistência, posição e direcionamento) e do corpo 
uterino. 
** consistência do colo: não-gravido cartilaginosa, gravido amolecido pela 
impregnação hormonal gravídica. 
• Volume dos órgãos 
• Posição e mobilidade 
• Consistência 
• Dor 
- Como realizar? Com a outra mão apoiada sobe o hipogástrico e associado ao 
toque vaginal (bexiga vazia) com os dedos posterior ao colo faz uma leve pressão 
para frente, deve determinar o posicionamento do útero. Depois, deve posicionar 
os dedos nas laterais para avaliar os anexos uterinos (massas tumorais, císticas, 
sólidas ou sólidas-císticas). 
- Localização do útero: anteversofelxão (AVF) – dimensões de aspecto piriforme, 
rijo na consistência; retroversoflexão (RVF); medioversoflexão. 
Aumento do volume do útero: útero grávidos ou com nódulos leiomiomatosos. 
o Toque retal 
• Raro 
• Mulheres virgens: suspeita de massas pélvicas, neoplasias do colo uterino, 
perfeito estadiamento, suspeitas de útero retroverto e fixo, possível 
endometriose pélvica. 
• Indicação: dor pélvica, massa pélvicas identificadas ou sintomas retais.